HISTORIA CLNICA

La historia clnica es la recopilacin ordenada de la biografa de un

paciente, relativa a su enfermedad o enfermedades.
Relato (escrito o verbal) de la enfermedad de un paciente.
Se trata de un episodio de la Biografa mdica del paciente.
Suele ampliarse a los antecedentes mdicos de la familia del enfermo, y
abarca todos los aspectos humanos de la existencia

Comprende las siguientes partes:

Anamnesis o interrogatorio
Exploracin
Curso o evolucin
Epicrisis

ANAMNESIS
1. Comienza con la ficha personal del enfermo.
2. Preguntas clsicas que se refieren al motivo principal de consulta
Unas veces ser un sntoma o sensacin subjetiva de enfermedad, otras veces
ser un trastorno o hallazgo objetivo; los signos fsicos o clnicos que se
recogen en la exploracin. La fecha de comienzo, de los mismos.
3. Anamnesis o Historia Familiar: Padres, hermanos. Cul es su estado de
salud y enfermedades que sufrieron o sufren. Si han muerto, causa de la
muerte. Con ello se buscan afecciones que puedan suponer una
disposicin hereditaria o adquirida en un mismo ambiente

4. Anamnesis o Historia personal y social:

- Antecedentes personales fisiolgicos: Referentes al nacimiento, desarrollo,
crecimiento, vida sexual, hbitos txicos, tipo de trabajo, estrs, historia
psicolgica mnima
- Antecedentes personales patolgicos: Enfermedades propias de la infancia y
de la edad adulta, tanto agudas como crnicas.
5. Historia de la Enfermedad actual:
- Interrogatorio
- La actitud del mdico: El mdico dirige el interrogatorio, pero debe dejar
hablar al enfermo y escucharle:
A lo largo de toda la anamnesis el mdico debe de esforzarse en interpretar
correctamente el lenguaje del paciente.
6. Anamnesis sistemtica actual: Revisin por aparatos.

Pautas para la anamnesis del sntoma dolor:

I. Notas espaciales: 1. Topografa del dolor
2. Extensin
3. Irradiacin
II. Notas temporales: 4. Antigedad
5. Duracin
6. Frecuencia
7. Horario
8. Calendario
9. Ritmo evolutivo
III. Aspecto cuantitativo: 10. Intensidad
IV. Relacin intensidad-tiempo: 11. Curva
V. Notas cualitativas: 12. Carcter
ASPECTOS IMPORTANTES PARA LA REALIZACIN DE UNA BUENA
HISTORIA CLNICA:
Lugar y tiempo adecuados
Lenguaje correcto
Expresin corporal cariosa y amable
Hacer ver al enfermo lo importante que es lo que nos est contando
Procurar mirar al paciente y ponernos en su lugar
Intentar establecer un dilogo entre ambas partes
Respeto a la intimidad de los pacientes
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLNICA
1 DATOS DE FILIACION
2 ENFERMEDAD ACTUAL
a) El sntoma principal
b) Caractersticas o descripcin del sntoma
c) Intensidad del sntoma
d) Inicio, localizacin e irradiacin
e) Factores que desencadenan, empeoran o alivian los sntomas
f) Sntomas acompaantes
3 ANAMNESIS POR APARATOS O SISTEMAS
Circulatorio, Respiratorio, Nervioso, Digestivo. Nefrourolgico. Locomotor ....
4 ANTECEDENTES PERSONALES
5 ANTECEDENTES FAMILIARES