Vous êtes sur la page 1sur 6

Secia: Obstetric Ginecologie

Spitalul Municipal de obstertrica si ginecologie.

Date de identificare a pacientei/ parturientei:


Nume i prenumele pacientului: A. D.
cum prefer s i se spun: Adriana
vrsta 37, sex: F
data internrii 08.01.2013, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 10.01.2013
secia unde e internat O.G I asistenta medical care v e mentor
nlime*1160 cm greutate*55 kg temperatur* 36,9 C puls* 80/min respiraie* 11/min TA* 115/65
mmHg

Date generale despre pacient/parturient:


motivele spitalizrii: metroragie masiva , dureri pelvino lombare ,
boli recente: neaga
operaii recente: Colecistectomie - 2009
alte probleme de sntate (boli, malformaii): neaga
fumat: da numr de igri/ zi: max 10 de ci ani fumeaz: 12
alergii: alimentare: capsuni
medicamentoase: Eritromicina si derivati
alte alergii (ln, sintetice, etc.) neaga

Repere ale strii de sntate:


Greutatea: normoponderal
apetit: normal inapeten selectiv pentru: peste
grea:

vrsturi absente

dentiie: carii:

protez absente

tegumente: calde paloare


edeme: absente, de tip cardiac cu urmtoarele caractere diet special: nu
balonare:
scaun: numr:

zgomote intestinale:
consisten: I

folosete acas laxative:

antidiareice

Se completeaz la primul contact cu pacientul


se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientei

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

12

miciuni/ zi: 3 miciuni/ noapte: 0 disurie

nicturie

enurezis

, alte modificri

urin normocrom
respiraie: frecven 10 tip regulat
transpiraii somn: numr de ore/ zi 6-7 insomnii
capacitatea de a comunica: modificat
tulburri de vorbire

auz

somn alterat , superficial , cosmaruri frecvente


modificare tendinta la autoizolare sociala

vedere

precizai care sunt

Gradul de independen:
total independent , se mbrac sigur, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

inferior drept

i efectueaz igiena personal: singur

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: nemodificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei buna , relatii intrerupte cu mama (recasatorita )
cu ceilali pacieni normale
cu personalul sanitar corespunzatoare
nivel de educaie: studii superioare economice
gradul de igien personal: corespunzator

Caracteristici specifice2:
Tulburri menstruale: oligomenoree menoragia

metroragie

Menarha 14 ani Data ultimei menstruaii aprox 8.12.2013


Leucoree: fiziologic da patologic
Dureri abdominale

lombare

Creterea n volum a abdomenului: nesemnificativa


Ciclul menstrual da , neregulatdurata intre 1 si max 3 zile abunden redus dismenoree f rar
Bufeuri rare mastodinii rare secreii mamare nu
Nateri 1 sarcini 2 avorturi 1
Senzaie de arsur i jen vulvar nu
2

se completeaz innd cont de starea fiziologic (sarcin) sau patologic

13

Masc gravidic
Vergeturi

pigmentarea areolelor i mameloanelor

polakiurie

cretere n greutate n timp scurt

Lohii -

Diagnostic:
Medical: Avort spontan complet. Anemie usoara secundara
Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate
Leucocite
Hematocrit
Hemoglobina
Fibrinogen
Glicemie

Data cnd valoarea


s-a normalizat

9200
34
25
198
98

Valori
normale

a. explorri radiologice: b. investigaii complementare c. medicaie Analgetice ( neopioide sau opioide ) , antispastice , antihemoragica ,solutii
perfuzabile coloidale , sedative la nevoie
d. regim alimentar hipercaloric , hiperproteic
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D

Alterarea nevoii de a elimina prin aparitia metroragiei masive

Restabilirea capacitatii eliminatorii fiziologice

I:

proprii

Monitorizarera functiilor vitale , monitorizarea cantitativa si calitativa a


metroragiei ,efectuarea abordului venos periferic, recoltarea de analize de
singe specifice

delegate

Administrarea de medicatie specifica antihemoragica ,prin administrare IV


sau IM ( Adrenostazin , Fitomenadion )

2. D

Alterarea echilibrului hidroelectrolitic prin metroragia masiva

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

14

I:

proprii

Supravegherea si monitorizarea aparitiei eventualelor stari lipotimice , de


confuzie , vertij , somnolenta nespecifica , astenie , fatigabilitate
accentuata ,adoptarea de catre pacienta a unei pozitii confortabile si
corespunzatoare etapei , supravegherea si/sau instituirea unui regim hidric si
alimentar corespunzator , adecvat situatiei , monitorizarea diurezei si a
scaunului , efectuarea abordului venos periferic in vederea administrarii de
solutii perfuzabile ,

delegate

Administrarea de solutii de reechilibrare hidroelectrolitica indicate de medic


(Ser fiziologic , Ringer , Glucoza 5% )

3. D

Alterarea starii generale datorita prezentei durerilor pelvino lombare

Imbunatatirea starii generale a pacientei

I:

proprii

Supravegherea pacientei si monitorizarea acesteia in privinta aparitiei


episoadelor dureroase si a functiilor vitale , instituirea unei pozitii antalgice,
asigurarea unui microclimat fizic si psihic in salon

delegate

Administrarea de medicatie analgetica , antispastica la indicatia medicului

4. D

Alterarea bioritmului prin prezenta insomniilor

Refacerea bioritmului prin restabilirea echilibrului somn / veghe

I:

proprii

monitorizarea repaosului si activitatii cotidiene , educarea pacientei in


privinta instituirii unui regim adecvat de munca si repaus , instituirea unui
microclimat fizic si psihic de confort si liniste in salon ,

delegate

insotirea pacientei la eventualul consult de specialitate sau consiliere indicate


de medic , administrarea de sedative la nevoie si la indicatia medicului

5. D

Alterarea echilibrului psiho emotional prin trauma psihica suferita in urma avortului
spontan

Refacerea echilibrului psihoemotional

I:

proprii

Constientizarea de catre pacienta prin informarea acesteia asupra naturii


accidentale a traumei suferite , asupra efectelor reversibile , a posibilelor
cauze declansatoare , in vederea evitarii acestora pe viitor , a lipsei oricaror
urmari de natura juridica si sociala , a mentinerii rolului si locului acesteia in
societate , asupra necesitatii de a nu se izola si autoblama pt trauma suferita ,
adoptarea unei atitudini de intelegere si compasiune pt trauma psihica
suferita ,

delegate

Insotirea pacientei la consultul sau consilierea psihologica indicate de catre


medic , informarea si indrumarea membrilor familiei asupra atitudinii
suportive si de intelegere pe care trebuie sa o adopte fata de pacienta in
vederea restabilirii rapide a echilibrului emotional si psihic
15

6. D

I:

proprii

delegate

7. D

I:

proprii

delegate

8. D

I:

proprii

delegate

9. D

I:

proprii

delegate

10. D

I:

proprii

delegate

Evaluare Pacienta in varsta de 37 de ani , se prezinta de urgenta in spital , adusa de ambulanta , pt


metroragie masiva , instalata insidios de cca 9 ore , accentuata semnificativ de cca 2 ore , insotita de
dureri puternice pelvino lombare , usoara hiperestezie cutanata abdominala inferioara , vertij de
ortostatism , paloare tegumentara , anxietate cu agitatie psihomotorie , stare generala alterata
semnificativ. Examenul clinic general si local ginecologic , coroborat cu cele de laborator stabilesc
diagnosticul de Avort spontan complet ; Anemie usoara secundara.
Sub tratament specific analgetic , antispastic , antihemoragic si hemostatic , de reechilibrare
hidroelectrolitica specifica , se externeaza in stare - vindecata , cu recomandarile:
- control de specialitate OG peste 14 zile , insotit de efectuarea analizelor de singe : HLG ,
Hematocrit , Fibrinogen , Hemoglobina , Glicemie
- repaus sexual timp de 45 - 60 de zile de la data producerii metroragiei
- regim alimentar hiper caloric si hiper proteic timp de 14 zile , hidratare corespunzatoare
- consult de specialitate hematologic in vederea stabilirii unui eventual dg de anemie si instituirea
eventualului tratament de specialitate
- consiliere de specialitate psihologica , eventual consult psihiatric in vederea evaluarii starii
psihoemotionale si eventuala instituire de tratament specific
- regim de viata echilibrat cu respectarea ritmului de somn/veghe, fara efort fizic sau exercitii fizice
intense timp de 2 saptamini

16

17