Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Temas a desarrollar
NEUROLOGIA
Enfermedad cerebrovascular
Cefalea
Demencia
Enfermedades desmielinizantes
Desordenes neurocutaneos
Neoplasias del sistema
nervioso
Desordenes del movimiento
Enfermedades de la union
neuromuscular
Enfermedades musculares
Nervios perifericos
Dolor neuropatico
Epilepsia
Mareo y vertigo
Sincope
Alteraciones del sueno
Infecciones del sistema
nervioso
Enfermedades de la medula
espinal
Tipos
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ARTERIAL
VENOSO
ISQUEMICO
HEMORRAGICO
Hemorragia
intraparenquimal
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia subaracnoidea
TROMBOSIS DE SENOS Y
VENAS CEREBRALES
13/10/2014
Modificables
Cardiopatia emboligena
Hipertension arterial
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Ateromatosis carotidea
Tabaco, alcohol, drogas
Hiperviscosidad
Sindrome de Gertsmann :
desorientacion derecha/izquierda;
agnosia dactilar; discalculia; dislexia
13/10/2014
Hemiparesia contralateral
Deficit sensitivo contralateral
Hemianopsia
No reconocimiento de su
hemicuerpo
(hemiasomatognosia)
Apraxia de construccin
Anosognosia de la enfermedad
Otros territorios
Arteria Cerebral Anterior
Debilidad de miembro
inferior contralateral
Arteria Cerebral Posterior
Hemianopsia o
cuadrantopsia
Arteria Vertebral
Disfuncin de cerebelo y
tronco encefalico
PICA + frecuente
13/10/2014
TPA intra-arterial
Por infusin regional o local directamente en el trombo
empleando catteres supraselectivos.
Dentro de las 6 horas de iniciado el cuadro
13/10/2014
Hipercoagulibiladad
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
HOMOCISTEINEMIA/HIPERCISTINURIA
DEFICIENCIA CONGENITA PROTEINA C , S y
ANTITROMBINA III
ASOCIADO A CANCER
Hemorragia epidural
Trauma fractura temporal y/o
parietal
Laceracin arteria/vena menngea
media
Espacio o Tiempo libre de Petit
Evolucin rpidamente progresiva
Focalizacin + HTE + Alteracin
conciencia
Urgencia neurolgica TAC cerebral
Tratamiento : Ciruga
Hemorragia subdural
Puede ser Aguda o Crnica
Antecedente de trauma craneal leve
Adultos mayores, anticoagulacin,
OH
Laceracin venosa - Autolimitada
Cefalea, apata, confusin,
alteracin del comportamiento
(demencia ?), convulsin
TAC : hiperdensidad (agudo)
isodensidad hipodensidad
(cronico)
Tratamiento : ciruga
13/10/2014
Hemorragia intraparenquimal
15% de ACVs
Ruptura de vaso intracraneal
Presentacin sbita o
rpidamente progresiva
Hipertensin intracraneana,
vmitos, Alteracin de la
conciencia
Crisis convulsivas
Hemorragia intraparenquimal
Etiologia
HTA (Microaneurismas de Charcot-Bouchard)
Angiopata amiloide
Malformac. vasculares
Drogas y alcohol
Tumores
Anticoagulacin
Alter. Hemostasia
Trauma
Neuroimgenes
TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE
Muy til fase aguda (< 7 das)
Hiperdensidad espontnea
intraparenquimal
RMN CEREBRAL
Hiposeal T1 y T2 (< 7 das)
Hemorragia
intraparenquimal
Espontnea
HTA
HIP
hipertensiva
Traumtica
No-HTA
Angiopata
amiloide
HIP posttraumtica
13/10/2014
Tratamiento
Medidas generales
Manitol 20%
Corticoides
Plasma, vitamina K, sulfato protamina
Hipotensores arteriales
Anticonvulsivantes
Quirrgico
Etiologa de TVC
Sptica 8-20%
Asptica 80 90%
Postparto
Anticoncepcin
Alt. hemostasia
Colagenopata
Hemopata
Cuadro Clnico
Cefalea
Edema papilar
Deficit focal
Convulsiones
Alt. conciencia
Alt. nervio craneal
Signos corticales
50 %
50 %
35%
35%
30%
13/10/2014
Examenes auxiliares
TAC cerebral
Signo delta
Captacin contraste en
hoz/tentorio/corteza
Alt. tamao ventriculos
Hiper o hipo densidad
RMN
LCR PL
Tratamiento
Etiolgico
Sintomtico
Anticonvulsivantes, antiedematosos,
acetazolamida
Anticoagulacin
PIC, sangre
Angiografa
Hemorragia subaracnoidea
Irrupcin de sangre en espacio subaracnoideo por
ruptura de vaso sanguneo.
80% de casos por ruptura espontnea de
aneurismas saculares de arterias basales
Puede ser traumtica
Etiologa desconocida: 10-20%
25% pacientes fallecen dentro 24 horas
Mas 50% pacientes quedan con secuela
neurolgica
Edad pico: 50 60 aos
Raro en nios : < 0.5%
13/10/2014
Cuadro Clnico
PRODROMOS (incluyendo warning leak)
Cefalea explosiva
Nauseas y vmitos
Rigidez de nuca
Con/sin prdida de conciencia
Focalizacin: afasia, hemiparesia, III unilateral,
etc
Sntomas pueden ser sutiles o catastrficos
Escala FISHERRRRRR
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Sangre intraparenquimatosa o
intraventricular
HSA - Diagnstico
Sospecha clnica ++++
TAC cerebral (sin/c)
Sensitividad : 90% (antes 24 horas)
Puncin Lumbar
Si sospecha clnica ++ y TAC (-) o no disponible
Angiografa 4 vasos
Forma y Numero de aneurismas, y vasoespasmo
Sensibilidad 90%
Angio RMN
Angio - TEM
13/10/2014
Angiografa
Angio-TEM
Resangrado
Hidrocefalia
Vasoespasmo
Convulsiones
Hiponatremia
Arritmias Edema pulmonar
Complicaciones en HSA
Complicaciones en HSA
RESANGRADO
HIDROCEFALIA
RESANGRADO
Riesgo mximo : 1 14
da
20% primeras dos semanas
50% primeros seis meses
Muy alta mortalidad ( 78%)
Mantener PA cifras adecuadas
Tratamiento conservador
Terapia endovascular con coils
intraluminales
H. Aguda (25%)
Bloqueo de vent/cisternas
por cogulos sanguin.
H. Crnica (20-60%)
Cicatriz granulacion.
aracnoideas mala
absorcin LCR
10
13/10/2014
VASOESPASMO
Tratamiento Vasoespasmo
1a causa de dficit
Clnica : 14-40%
,
Angiografa : 60 75%
Presentacin entre 4 al 21 da con pico entre 5 al 9 da
Remocin quirrgica
cogulo
Nimodipina
BCC atraviesa BHE
Dosis profilctica : 60 mg
c/4 hrs. v.o. por 21 das
Terapia hemodinmica
Mantener estado de
hipervolemia
Hemodilucin
CEFALEAS
1.- Migraa
2.- Tensional
3.- Cefalea en racimos y otras
cefaleas trigeminoautonmicas
4.- Otras cefaleas primarias
11
13/10/2014
MIGRAA
Prevalencia de la migraa
Clasificacin de la migraa
M. sin aura (comn 80%)
M. con aura (clsica 20%)
Prevalencia
(%)
Mujeres
Hombres
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0
10 15 20 25 30
35 40
45 50 55
M. Retiniana
M. Complicada
aos
12
13/10/2014
Cuadro clnico
Prodromos
Aura
Crisis
Postdromos
Aura
Fenmenos neurolgicos focales que preceden o
acompaan a la crisis de migraa.
Mayora se desarrollan entre 5 - 20 min. y dura < 60
minutos y la cefalea se inicia dentro de los 60 minutos
Visual : escotoma, fotopsia, formas geomtricas,
espectro de fortificacin, objetos rotatorios u oscilatorios
Distorsin visual: alucinacin, metamorfopsia, visin en
mosaico
Sensitiva: parestesias migratorias periorales
Motora: debilidad o ataxia
Lenguaje: disartria o afasia
Delusiones: deja v
13
13/10/2014
Cuadro clnico
Localizada en la mitad o toda la cabeza
Tipo latido o punzada
Nauseas y vmitos
Intensidad moderada severa
Empeora con el ejercicio, Valsalva o cambios
posturales
Sonofobia, fotofobia, malestar general
Duracin : varias horas a tres das
Migraa y Gentica
Migraa hemipljica
familiar : 3 genes
Canales de calcio tipo P/Q
voltaje dependiente
subunidad 1 CACNA1A
Subunidad alfa2 de la
bomba Na-K
Subunidad alfa1 de canales
sodio neuronales
Factores desencadenantes
Cambios hormonales
Ejercicios
Medicamentos
Estrs
Tabaco, alcohol
Ayuno
Ciertos alimentos
otros
Fisiopatologa de la Crisis
Hiptesis Vascular :
Vasodilatacin menngea y
activacin nerviosa trigeminal
sensitiva perivascular
Hiptesis Neurognica:
Liberacin de pptidos por
estimulacin de fibras sensitivas
exacerba vasodilatacin
Integracin: Alteracin neural
central causa disfuncin en
mecanismos sensitivos, vasculares
y vas de control del dolor
14
13/10/2014
Posibles Generadores
Centrales de Migraa
Meta:
frecuencia, duracin e intensidad de crisis
ERGOTAMINA TRIPTANES
5 HT 1A
++++
Nauseas, emesis
5 HT 1B/1D
+++
+++
Antimigraa
5 HT 1E Y 1F
5 HT 2A Y 2B
+++
5HT 3
ALFA 1 Y 2
+++
Tratamiento profilctico
Efecto vascular
perifrico
Calcioantagonistas :
Flunarizina, Nimodipina, Verapamilo, Diltiazem.
Anticonvulsivantes:
Ac Valproico, Valproato, Gabapentin, topiramato
Betabloquadores :
Propranolol, timolol, nadolol, atenolol
15
13/10/2014
Cefalea racemosa
CEFALEA RACEMOSA
CEFALEA RACEMOSA
Criterios diagnsticos
Al menos 5 ataques
Unilateral, retro-ocular o
supraorbitaria o temporal,
gran intensidad, punzante,
duracion de 15 a 180
minutos (sin tratamiento).
Cefalea trigemino-autonmica
6-8 veces mas frecuente en varones
Suele iniciarse entre los 20 50 aos
Ataques frecuentemente nocturnos
Racimos: 1 3 meses de duracin
Puede ser crnico
Examen neurolgico normal
CEFALEA RACEMOSA
Acompaada de al menos
uno de los siguientes:
Inyeccion conjuntival o
lagrimeo,
congestion nasal ipsilateral o
rinorrea,
Sudoracion ipsilateral facial
y de frente
Miosis o ptosis ipsilateral
Ansiedad o agitacion
16
13/10/2014
CEFALEA RACEMOSA
Tratamiento abortivo:
Oxigeno (8 - 15 Ltx 100% por 15 min.)
DHE (im)
Triptanes (sumatriptan s.c. o zolmitriptan oral)
CEFALEA TENSIONAL
Tratamiento profilactico :
Metlsergide
Litio
Corticoides : PDN 60 mg/do DXMT 8 mg/d
Verapamilo :240 360 mg/d
Cefalea tensional
Cefalea primaria ms frecuente
Episodica o Cronica (diarias)
2/3 poblacin ha presentado CTE.
Distribucin en banda, holocranea, opresiva
Horas a das
Leve a moderada intensidad
No sntomas acompaados
Se incrementa al progresar el da
Asociado o no a estres/depresin
Etiologa no definida
Con o sin hipersensibilidad pericraneal/cervical
Tratamiento : AINEs, miorelajantes, triciclicos
( Contraccion muscular )
Pseudotumor cerebri
Se desarrolla en semanas o meses
Frecuentemente en mujeres, jovenes o adolescentes
con sobrepeso o alteraciones menstruales o consumo de
hormonas, vitamina A, tetraciclina, etc.
Cefalea fluctuante
Vision borosa : riesgo de perdida de la cision por
compresion de fibras del nervio optico y/o venas retinales
centrales
Papiledema (unilateral o bilateral)
Examen neurologico normal
Presion del LCR esta elevada (250 450 mmH20) , resto
normal
Ausencia de lesion estructural (TAC-RMN)
17
13/10/2014
Tratamiento
Evacuaciones periodicas de LCR a traves de PLs
Reduccion del sobrepeso
Corticoides, acetazolamida, diureticos
Fenestracion de la envoltura del nervio optico
Demencias
DEMENCIA
18
13/10/2014
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad neurodegenerativa
mas frecuente.
Causa mas frecuente de demencia
en personas > 65 a.
5 - 20% de personas > 65 a.
Prevalencia se duplica cada 5 aos.
40-50% de personas > 85 a.
Factores de riesgo
Edad
Gnero
Historia familiar
Mutacin de proteina precursora de amiloide,
presenilina 1 y 2, Apolipoprotena 4
Trisoma 21
Factores de riesgo cardiovascular
Depresin (?)
Pobre educacin
Gentica
90 % de casos : formas espordicas
5- 10% de casos: formas familiares
Autosmico-dominante de inicio temprano
Mutaciones de los genes de:
Protena precursora de amiloide (Cr 21)
Presenilina 1 (Cr 14)
Presenilina 2 (Cr 1)
Degeneracin neuronal
19
13/10/2014
Neuropatologa
Clnica
Placas seniles
Ovillos neurofibrilares
Caractersticas Clnicas
Alteracin de la memoria
Deterioro cognitivo (apraxia, afasia, agnosia,
etc)
DEMENCIA CORTICAL
Interferencia significativa con el trabajo
o actividades sociales (DSM IV)
Alucinaciones, agitacin, paranoia, etc
Postracin, incontinencia y mutismo
tardiamente
Diagnstico
Diagnstico definitivo por estudio histopatolgico
Diagnstico de INCLUSION, no de exclusin
EA puede ser diagnosticada incluso en formas
leves
Test de Folstein o Mini-mental Test
Investigar causas de demencia reversible
Desafortunadamente solo se dx. correctamente el
60% de casos y se trata el 50% de ellos.
OJO: DETERIORO COGNITIVO MINIMO
20
13/10/2014
Neuroimgenes
Tratamiento
Causas de demencia
potencialmente reversibles
Neuroquirrgicas:
Hidrocfalo a presin normal,
hidrocfalo obstructivo, hematoma
subdural, tumor cerebral
Nutricionales:
Def. vitamina B12 y acido flico
Endocrinas: hipotiroidismo
Metablicas: hiponatremia
Alcoholismo
Farmacolgicas:
anticolinrgicos, bzd
Vasculitis , infecciones
Psiquiatricas: depresin severa
Tratamiento
No cura para la enfermedad.
Tratar co-morbilidades
Tratar complicaciones relacionadas con la
enfermedad
Tratamiento farmacolgico sintomtico
Inhibidores Acetilcolinesterasa
Antagonista NMDA
21
13/10/2014
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Tacrine (Cognex)
Donepezilo (Aricept, Carencil)
Rivastigmine (Exelon)
Galantamina (Reminyl)
(FDA)
descontinuado
5-10 mg/d
6-12 mg/d
16-24 mg/d
Demencia Frontotemporal
Enf Pick, etc
Cambios de conducta y personalidad
Apata
Desinhibicin
Hiperfagia-hiperoralismo
Afasia
Depresin, ansiedad
Deterioro cognitivo progresivo
Disturbios motores (parkinsonismo?)
Mutacin Tau y Progranulina
ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
22
13/10/2014
Enfermedades desmielinizantes
del SNC
Esclerosis mltiple
Mielinolisis pontina central
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Esclerosis Multiple
PATOGNESIS
Predisposicion genetica + factor ambiental (viral?)
Tendencia familiar (40% gemelos homocigotos)
Riesgo mayor en hemisferio norte
Proceso autoimnmune.
Primariamente mediada por clulas T.
Organo blanco: Vaina de mielina de los axones del SNC.
Desmielinizacin focalizada, en placas.
Sustancia blanca profunda: alrededor de los ventrculos.
Varios estadios de las placas
Esclerosis Multiple
Esclerosis diseminada (UK), esclerosis en
placas (FRA).
Enfermedad crnica y
desmielinizante
primaria del sistema nervioso central.
Comienza en los adultos jvenes.
Patolgicamente se caracteriza por la
afectacin de la sustancia blanca de mltiples
reas del SNC donde se produce inflamacin,
desmielinizacin y esclerosis.
Caractersticas clnicas
Areas
de
desmielinizacin
producen enlentecimiento o
bloqueo de conduccin.
Los sntomas dependen de la
extensin y de su localizacin.
Sntomas
ms
comunes:
debilidad muscular y trastornos
sensitivos.
20% trastornos visuales :
neuritis ptica retrobulbar
15% ataxia.
Efecto
de
masa:
Forma
concntrica de Balo
23
13/10/2014
Curso clnico
Esclerosis Multiple
LQUIDO CEREBROESPINAL
24
13/10/2014
Terapia
Terapia sintomtica:
Fatiga, espasticidad, trastornos conductuales,
dolorosos, disfuncin vesical y cerebelosa.
Farmacos orales
25
13/10/2014
Enfermedad de Marchiafava-bignami
1903: Descrita por Marchiafava-Bignami.
Degeneracin primaria del cuerpo calloso,
caracterizado por alteracin del estado mental,
convulsiones
y
signos
neurolgicos
multifocales.
Desmielinizacin del cuerpo calloso
inflamacin, luego afecta a otras reas.
Causa: Desconocida.
desnutricin.
Vino
rojo.
sin
Alcohol,
Enfermedad de Marchiafava-bignami
Sntomas y signos: Inicio
insidioso. Mixtura de signos
difusos y focales: Demencia,
prdida de la memoria,
confusin, mana, paranoia,
estados
delusionales.
Raramente
apata
y
depresin.
Diagnstico: La TAC y RMN
cerebral muestra las lesiones
desmielinizantes.
Curso: Progresin lenta que
lleva a la muerte en 3-6 aos.
Desordenes Neurocutaneos
DESORDENES
NEUROCUTANEOS
26
13/10/2014
Neurofibromatosis tipo I
Enf. de von Recklinhausen
Una de las condiciones geneticas mas frecuentes
1 / 3000 individuos
Gen NF1 (17q y transmision AD)
Neurofibromina : supresor tumoral
Expresin clinica variable
100% penetrancia
Alto riesgo de neoplasias
Neurofibromatosis tipo I
Criterios clinicos
Manchas caf-au-lait (6 o
mas, 1.5 cm de diametro)
2 neurofibromas
Hiperpigmentacion
inguinal o axilar
Tumor del nervio optico
2 Nodulos de Lisch (iris)
Neurofibromatosis tipo II
Neurofibromas
Celulas de Schwann y
fibroblastos
N. cutaneos
N. subcutaneos
N. nodular
N. plexiforme
Autosmico dominante
Gen con gran penetrancia
Cromosoma 22
1/ 35000 (1/200,000)
Neurinomas del acstico bilateral
(Schwannoma vestibular)
Tinnitus unilateral, hemiataxia,
vrtigo, sordera, paresia del VII
27
13/10/2014
Esclerosis Tuberosa
Esclerosis Tuberosa
Autosmica dominante (Cr. 9q y 16p)
Frrecuentemente por mutacion
espontanea
Hamartomas en cerebro, piel,
corazon, pulmones, riones y otros
Piel:
Manchas hipopigmentadas
Angiofibromas faciales (adenomas sebaceos)
Manchas en piel de cerdo (Shagreen)
Hamartomas retinianos
Rabdomiomas cardiacos
Angiomiolipona renal
Lingangiomiomatosis pulmonar
Sindrome de Sturge-weber
Angioma venoso color
rojo vinoso en rostro
Correspondiente a
cualquier rama del
trigmino
Puede ser bilateral e
incluso comprometer
tronco y extremidades
Angioma intracraneal
Calcificaciones en los
surcos
Epilepsia
Retardo o disfuncin
cognitiva
Signos neurolgicos
focales
28
13/10/2014
29