Vous êtes sur la page 1sur 8

Extrait de

1993 ; 23 : 808 815

7e CONFRENCE DE CONSENSUS
EN THRAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE
Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mre, la mineure
Mercredi 3 novembre 1993 - Grenoble
Sous lgide de la
Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF)
Avec la participation :
du Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais,
de la Socit Franaise de Dermatologie et Vnrologie,
de la Socit Franaise de Mdecine Lgale,
de la Socit Franaise de Microbiologie,
de la Socit Franaise de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent,
et du Groupement Franais de Gyncologie de lEnfant et de lAdolescente.
Comit dorganisation
Prsident : J.P. Stahl - Grenoble - Pathologie infectieuse.
Membres : E. Baccino - Brest, Mdecine lgale ; J. Bessire - Le Touvet, Mdecine gnrale ; J.M. Bohbot - Paris,
Biologie clinique ; M. Gniaux - Bordeaux, Dermatologie ; J. Lansac - Tours, Gyncologie-obsttrique ; J. Orfila Amiens, Microbiologie ; D. Peyramond - Lyon, Pathologie infectieuse ; J.Y. Riou - Paris, Microbiologie.
Bureau des confrences de consensus de la SPILF
Coordonnateur : H. Portier (Dijon).
P. Choutet (Tours), D. Peyramond (Lyon), A.G. Saimot (Paris), C.J. Soussy (Crteil), J.P. Stahl (Grenoble).
Experts
E. Baccino - Brest, Mdecine lgale ; C. Bbar - Bordeaux, Microbiologie ; B. Blanc - Marseille, Gyncologieobsttrique ; F. Catalan - Paris, Microbiologie ; F. Coste - Lyon, Magistrature ; M. Gniaux - Bordeaux,
Dermatologie ; J. Henry-Suchet - Paris, Gyncologie-obsttrique ; J.M. Huraux - Paris, Microbiologie ;
M.C. Mazeron - Paris, Bactriologie-Virologie ; P. Nottin - Vierzon, Gyncologie-obsttrique ; J. Orfila - Amiens,
Microbiologie ; D. Peyramond - Lyon, Pathologie infectieuse ; F. Pierre - Tours, Gyncologie-obsttrique ;
G. Putet - Lyon, Ranimation ; J.H. Soutoul - Tours, Mdecine lgale ; A. Taeb - Bordeaux, Dermatologie.
Jury
Prsident : J.Y. Lacut - Bordeaux, Pathologie infectieuse.
Membres : L. Barret - Grenoble, Mdecine lgale ; F. Eb - Amiens, Microbiologie ; F. Freymuth - Caen,
Virologie ; M. Garr - Brest, Pathologie infectieuse ; J.Y. Gillet - Nice, Gyncologie-obsttrique ; R. Laurent Besanon, Dermatologie ; G. Lenoir - Paris, Pdiatrie ; M.J. Migne - Grenoble, Svce Mdical - C.N.A.M. ;
J. Molina - Avignon, Mdecine gnrale ; E. Thibaud - Paris, Gyncologie pdiatrique ; avec lclairage spcialis
de R. Soulayrol - Marseille, Pdo-psychiatrie.
Lorganisation de cette runion a t rendue possible grce laide apporte par les laboratoires suivants que nous
tenons remercier : Abbott, Bayer Pharma, Beecham Institut, Bristol Myers Squibb, Diamant, Glaxo, Lederl, Lilly,
Marion Merrel Dow, Pfizer, Pharmuka, Roche, Roger Bellon, Roussel, Spcia, Wellcome, Zeneca Pharma.
Coordination logistique : 2M2, 7, rue Bastienne 95160 Montmorency - Tl. (1) 39 64 88 83.

808

INTRODUCTION
Une confrence de consensus consacre aux MST de la femme, de la mre et de la mineure (hormis linfection
VIH et lhpatite B) a pour objectif de clarifier les comportements prventifs et thrapeutiques devenus ncessaires
en fonction de lvolution de leurs aspects pidmiologiques et cliniques. Pathologies interdisciplinaires, elles
concernent dans le monde mdical aussi bien les microbiologistes que les cliniciens, que ceux-ci soient gnralistes
ou spcialistes (notamment dermato-vnrologues, gyncologues-obsttriciens, infectiologues, internistes,
mdecins lgistes, pdiatres, psychiatres).
Les salpingites sont essentiellement des MST et toucheraient plus de 100 000 jeunes femmes en ge de procrer
chaque anne en France. Accompagnant le libre accs la contraception, elles concernent plus particulirement
chez nous les adolescentes pour lesquelles les risques sont de 1 sur 10 alors quils sont de 1 sur 80 chez les femmes
de plus de 25 ans. Les formes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques, qui sont les plus frquentes et dues
Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), sont malheureusement trop souvent diagnostiques loccasion de
bilans de strilit, squelle de ces infections. Cest rappeler lintrt de leur diagnostic prcoce, quelles soient
aigus, subaigus ou latentes. En effet, il existe des thrapeutiques antibiotiques efficaces. Dautre part, on peut
esprer stopper leur transmission par leur dpistage chez les adolescentes, les jeunes femmes en activit sexuelle et
leur(s) partenaire(s), ainsi que par des mesures prventives.
Les MST chez la mineure dues essentiellement C. trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) sont
heureusement rares ; elles doivent toujours faire rechercher la possibilit dun abus sexuel. Il convient de signaler
cet gard que les abus sexuels sur les mineurs sont plus particulirement frquents vers lge de 6-7 ans et vers
lge de 13-14 ans et quils concernent 8 filles pour 10 enfants. Outre leur frquence relle considrablement sousvalue, ils se singularisent beaucoup plus par leurs rpercussions psycho-sociales que par les problmes mdicaux
quils posent.
Les MST survenant chez les femmes enceintes peuvent tre responsables dinfections materno-foetales par voie
transplacentaire ou dinfections nonatales lors de laccouchement. La syphilis materno-foetale parat bien
maitrise dans les pays o le dpistage systmatique lors des examens prnataux est ralis ; cependant il convient
de garder une vigilance vis--vis dune ventuelle contamination tout au long de la grossesse, un traitement ayant
pour but de gurir la mre et lenfant devant tre rapidement institu. Le traitement antibiotique des infections
nonatales N. gonorrhoeae et C. trachomatis est efficace ; il doit entraner conjointement un traitement chez la
mre.
Par contre, les infections virales cytomgalovirus humain (HCMV), qui peuvent tre des infections sexuellement
transmises, virus Herpes simplex (HSV) (essentiellement lorsquelles ralisent une primo-infection gnitale)
risquent davoir des consquences catastrophiques pour lenfant alors que chez la mre, linfection HCMV est en
rgle asymptomatique et que la primo-infection HSV est le plus souvent pauci-symptomatique. Les traitements
anti-HCMV actuellement disponibles nont pas encore t valus dans les infections congnitales et nonatales
HCMV, alors que laciclovir semble avoir une certaine efficacit dans lherps nonatal.

QUESTION N 1 : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT MDICAL DES SALPINGITES


La frquence des infections gnitales hautes et en particulier des salpingites est en augmentation. Celle-ci est lie
essentiellement laccroissement des maladies sexuellement transmises en particulier chez les adolescentes et les
jeunes femmes souvent nullipares : deux agents pathognes de MST sont le plus souvent en cause, C. trachomatis
(30-50 %) et N. gonorrhoeae (15-20 %). Les salpingites qui voluent le plus souvent bas bruit sont la cause
principale des strilits tubaires dorigine infectieuse. Seul un diagnostic et un traitement prcoces permettraient de
rduire la frquence des squelles (strilit) et des complications (grossesse extra-utrine).
1. DIAGNOTIC DES SALPINGITES
1.1. Dmarche clinique
Les salpingites conscutives aux MST peuvent se prsenter sous trois formes :
1 - la forme aigu associant douleur annexielle, leucorrhe, mtrorragies et fivre,
2 - les formes attnues, les plus frquentes, se rsumant 1 ou 2 signes cliniques,
809

3 - les formes dites silencieuses se rvlant loccasion dune consultation de strilit ou dune complication
(grossesse extra-utrine).
Il faut penser lventualit dune salpingite chez une adolescente ou une femme jeune risque de MST venant
consulter pour une vulvo-vaginite, de la fivre, une douleur pelvienne ou des mtrorragies. Il convient alors
dorienter le dialogue vers la recherche dun changement dhabitudes sexuelles, dantcdents de MST (personnels
ou du partenaire) et de faire prciser la date des dernires rgles et la notion dune manoeuvre endo-utrine
rcente. Lexamen gyncologique comporte dabord un examen au spculum avec prlvement endocervical puis
un toucher vaginal.
1.2 Prlvement endocervical et examens cytobactriologiques
Le prlvement endocervical doit tre ralis avant toute toilette vaginale et traitement anti-infectieux local ou
gnral :
deux ou trois couvillonnages de lendocol sont ncessaires pour rechercher N. gonorrhoeae, les bactries
arobies et anarobies, et C. trachomatis ; il faut utiliser les milieux de transport adapts et respecter les dlais
dacheminement au laboratoire ;
la recherche de C. trachomatis (sur culture cellulaire ou par dtection antignique : immunofluorescence,
ELISA) doit tre mentionne sur la demande dexamen ;
des bactries pathognes non sexuellement transmises peuvent tre retrouves : entrobactries, streptocoques du
groupe B, entrocoques et anarobies ;
les rsultats bactriologiques des prlvements cervico-vaginaux nont quune valeur dorientation, les germes
isols ntant pas obligatoirement en cause dans linfection gnitale haute.
1.3 Examens biologiques
On fera en premire intention une numration formule sanguine, une vitesse de sdimentation (VS), une srologie
de C. trachomatis et un dosage des HCG. Dans un contexte vident de MST, on propose des srologies de
linfection VIH, de lhpatite B et de la syphilis.
1.4 Srologie de C. trachomatis
Les rsultats en sont difficilement interprtables. La prsence dun taux danticorps 1/64, vocatrice dune
infection gnitale haute, nen constitue pas cependant une preuve. Il est rare de pouvoir dtecter une sroconversion
ou une augmentation significative du taux des anticorps (multiplication x 4 du taux initial) dans un second srum
prlev 15 jours plus tard.
La persistance des anticorps aprs traitement, souvent simple cicatrice srologique, ne justifie pas elle seule le
changement dattitude thrapeutique.
1.5 Echographie
Elle ne permet pas elle seule daffirmer la ralit dune infection gnitale haute ; son intrt rside
essentiellement dans la mise en vidence de modifications de lappareil gnital, en particulier la prsence de masses
annexielles htrognes (collections liquidiennes).
Elle est utile dans certains diagnostics diffrentiels (grossesse extra-utrine, kyste ovarien, etc...).
1.6 Coelioscopie
Elle nest pas systmatique.
Quand elle est ralise, elle affirme le diagnostic dinfection pelvienne aigu, permet un inventaire prcis des
lsions annexielles, des prlvements et des gestes thrapeutiques.
Elle nest pas systmatique en urgence, mais les indications actuelles pourraient tre ainsi dfinies :
1 - situation de doute diagnostique,
2 - chec ou insuffisance dune antibiothrapie dpreuve,
3 - terrain, en particulier chez une nulligeste ou une femme dsireuse de maternit.
2. TRAITEMENT MDICAL DES SALPINGITES
2.1 Base des schmas thrapeutiques
Le choix des antibiotiques est bas sur deux notions :
- la frquence de C. trachomatis et N. gonorrhoeae,
810

- la surinfection habituelle par une flore diverse associant des bactries Gram positif et ngatif souvent scrtrices
de btalactamases et des anarobies.
Le traitement doit donc comporter obligatoirement une association dantibiotiques actifs sur lensemble de ces
bactries (traitement probabiliste).
2.2 Propositions thrapeutiques (tableau I)
La triple association classique (amoxicilline-gentamicine-mtronidazole) relaye par cycline est quasiment
abandonne au profit dune association plus maniable : amoxicilline-acide clavulanique + cycline, utilise per os en
ambulatoire, ou en intra-veineuse dans les formes aigus hospitalises. Les autres associations constituent une
prescription de deuxime intention et doivent tre rserves aux formes svres ou rcidivantes.

TABLEAU I : Traitement mdical des salpingites


Antibiotiques

Posologies et voies
dadministration

Dures

Remarques

1) amoxicilline-acide clavulanique

3-6 g/jour IV
puis 2-3 g/jour per os

4-6 jours
5-10 jours

cycline (doxycycline, minocycline)

200 mg/jour per os

3 semaines

- traitement de premire
intention
- voie orale demble dans les
formes ambulatoires
voie intra-veineuse dans les
formes aigus hospitalises

2) amoxicilline-acide clavulanique

3-6 g/jour IV
puis 2-3 g/jour per os

4-6 jours
5-10 jours

Traitement efficace mais coteux

ofloxacine

400 mg/jour per os

3 semaines

3) cphalosporines
(2e et 3e gnrations)

2-3 g/jour IV
puis ceftriaxone
2 g/jour IM

4-6 jours
5-7 jours

+
mtronidazole*
+
cycline
(doxycycline, minocycline)

0,5 g x 2/jour IV
4-6 jours
puis 1 2 g/jour per os 10 jours
200 mg/jour per os

4) clindamycine + gentamicine

* mtronidazole inutile en cas


de cfoxitine ou de cfottan

3 semaines

- traitements types aux USA


- recommands par lOMS
- peu coteux mais tolrance
discute : colite pseudomembraneuse (clindamycine)

ou
clindamycine + doxycycline

811

2.3 Suivi volutif


Lefficacit du traitement mdical est apprcie sur des critres cliniques (chute de la fivre, disparition des
douleurs, rgression clinique et chographique des signes utro-annexiels) et biologiques (retour la normale de la
NFS et de la VS). En cas dinfection C. trachomatis, la srologie na aucune valeur de surveillance volutive car
les anticorps peuvent persister un taux lev pendant plusieurs mois. En labsence damlioration constate aprs
3-4 jours de traitement, lindication dune coelioscopie doit tre pose si elle na pas t ralise de premire
intention.
2.4 Traitements mdicaux associs
Lutilisation des anti-inflammatoires non strodiens et corticodes, de mme que les oestroprogestatifs est
recommande par la plupart des auteurs bien que leur apport dans le traitement des salpingites ne soit pas
dmontr.
2.5 Traitement du partenaire
Lexamen et le traitement du partenaire doivent tre proposs systmatiquement. Le traitement consiste en une
association amoxicilline + acide clavulanique (2 g/jour pendant 4 jours) et cycline pendant au moins 10 jours.
2.6 Prvention
Si on peut envisager le dveloppement du dpistage prcoce en particulier chez les adolescentes (Loi Calmat du
23 janvier 1990), il apparat primordial de privilgier linformation des jeunes sur les facteurs de risque des MST
et leurs consquences, et sur les moyens de les viter (rapports protgs, prservatif).

QUESTION N 2 : CONDUITE TENIR DEVANT UNE MALADIE SEXUELLEMENT


TRANSMISE CHEZ LES MINEURES DE MOINS DE 15 ANS
1. DIAGNOSTIC
Trois situations peuvent conduire rechercher une MST chez une mineure de moins de 15 ans : des manifestations
cliniques (ulcrations gnitales, condylomes ano-gnitaux, leucorrhes), la rvlation dun abus sexuel et une
activit sexuelle volontaire prcoce. Le diagnostic repose sur lexamen clinique :
- pratiqu dans des conditions adaptes lge de lenfant (ddramatisation de lexamen, position allonge,
jambes replies, genoux carts, talons au niveau des fesses, sans utilisation systmatique dendoscopie) ;
- complt en cas de leucorrhes dorigine vaginale par des prlvements pour tude microbiologique (1 couvillon
adapt pour la recherche de C. trachomatis, et 1 autre pour les autres germes dont N. gonorrhoeae). Les autres
examens (srologie, prlvements au niveau dune lsion) vont dpendre du contexte clinique.
Le diagnostic dune MST ncessite une identification du mcanisme de transmission compte tenu de ses
implications thrapeutiques, psycho-affectives et mdico-lgales.
1.1 Modes de transmission
Trois modes de contamination sont possibles :
- la contamination accidentelle de tgument tgument, par les sous-vtements, objets de toilette, ou par autoinoculation ;
- la contamination par rapport ou contact sexuel volontaire (environ 10 % des filles ont leur premire relation
sexuelle avant lge de 15 ans) ;
- la contamination lors dun abus sexuel qui est cependant peu frquente (4 17 % des abus sexuels sont
responsables dinfection C. trachomatis), alors que la prvalence de labus sexuel dans la population gnrale est
importante (voisine de 5 %).
Parmi les germes responsables de MST, seul C. trachomatis semble avoir une transmission sexuelle exclusive ; pour
N. gonorrhoeae, Treponema pallidum et HSV, celle-ci est trs probable mais les autres modes de contamination
peuvent tre voqus. Enfin pour HPV, la contamination est souvent accidentelle.
812

1.2 Identification et prise en charge dun abus sexuel


Lvocation dun possible abus sexuel ncessite de la part du mdecin :
La recherche par linterrogatoire et par une observation attentive du contexte familial et personnel, de signes
dappel (anomalies ou modification du comportement gnral et sexuel, signes de dysfonctionnement de la cellule
familiale...).
La recherche par lexamen clinique de lsions traumatiques gnitales (hymen, fourchette vulvaire, prine)
rcentes ou cicatricielles qui sont les meilleurs indices dabus sexuel, aprs avoir limin des lsions traumatiques
accidentelles de topographie habituellement diffrente. Les autres aspects (bance ou irrgularit des contours de
lhymen) sont dinterprtation difficile tant donn la grande variabilit physiologique.
La suspicion ou a fortiori la certitude dun abus sexuel oblige le mdecin prendre les dispositions utiles la
prservation de lquilibre psychologique de lenfant et de sa sant physique. En cas durgence, il est fond saisir
le Procureur de la Rpublique. Les autres recours sont reprsents par le Juge des enfants et les services de
protection maternelle et infantile. La gestion de telles situations ne peut, en effet, tre le fait dune seule personne.
La dclaration une autorit est utilement prcde et accompagne dun soutien psychologique.
2. THRAPEUTIQUE
La thrapeutique de la MST va dpendre uniquement de la nature du germe. Les principes de traitement sont
identiques ceux de ladulte, les rgles particulires de la pharmacologie pdiatrique nayant pas lieu dtre
appliques dans cette circonstance aigu ncessitant habituellement un traitement court.
Le guide de traitement suivant est propos :
Infection N. gonorrhoeae :
- urtrite/vaginite : Recommand : ceftriaxone : 5 mg/kg IM ou IV, 1 dose
Alternative :
amoxicilline : 50 mg/kg per os + probncide 25 mg/kg, 1 dose
- rectite, bactrimie, arthrite :
ceftriaxone : 1 g IM ou IV/jour (50 mg/kg/jour chez la jeune enfant)
ou cfotaxime : 25 mg/kg/12 h
pendant 7 10 jours (14 jours pour larthrite)
Syphilis prcoce :

Recommand : benzathine pnicilline : 2 400 000 u. IM en 2 sites diffrents


(50 000 u/kg chez la jeune enfant).
Alternatives : doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises
ou rythromycine per os : 40 50 mg/kg/jour en 2 4 prises
ou roxithromycine per os : 5 8 mg/kg/jour en 2 prises pendant 14 jours

Syphilis de dure suprieure un an : Recommand : benzathine pnicilline : 2 400 000 u. IM en 2 sites


diffrents par semaine pendant 3 semaines (50 000 u/kg chez la jeune enfant)
Alternatives : doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises
ou rythromycine per os : 50 mg/kg/jour en 2 4 prises
ou roxithromycine per os : 5-8 mg/kg/jour en 2 prises pendant 30 jours
Infection C. trachomatis : Recommand : doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises pendant 7 jours
Alternatives rythromycine per os : 50 mg/kg/jour en 2 4 prises
ou roxithromycine per os : 5-8 mg /kg/jour en 2 prises pendant 7 10 jours
Herps gnital :

Recommand :
aciclovir per os : 30 mg/kg/jour en 5 prises sans dpasser 5 comprims
200 mg par jour pendant 5 7 jours
ou dans les formes graves aciclovir IV : 5 mg/kg toutes les 8 heures en perfusions
de 1 heure pendant 5 7 jours
En traitement complmentaire ventuel : aciclovir crme dermique 5 %, 5 applications/jour.
813

QUESTION N 3 : CONSQUENCES NONATALES DES MALADIES SEXUELLEMENT


TRANSMISES (HORMIS INFECTION VIH ET HPATITE B) : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Les MST au cours de la grossesse et particulirement durant la priode prinatale peuvent tre lorigine
dinfections materno-foetales par voie transplacentaire ou de contaminations lors du passage du foetus dans la filire
gnitale. Toutefois les agents des MST ne sont pas la cause la plus frquente des infections materno-foetales. Le
diagnostic microbiologique doit toujours privilgier la recherche bactrienne et virale directe et large
(N. gonorrhoeae, Treponema pallidum, Mycoplasma, C. trachomatis, virus Herpes simplex (HSV),
cytomgalovirus humain (HCMV) et papillomavirus humains (HPV).
Concernant les infections bactriennes, il semble que leurs consquences soient mieux maitrises par un usage
contrl des antibiotiques actifs adapts la situation de grossesse ou de la priode post-natale.
Concernant les infections virales, leur survenue sous forme de primo-infection ou leur ractivation au cours de la
grossesse, posent des problmes complexes et proccupants en raison des difficults dinterprtation des srologies
et en raison des formes asymptomatiques. Celles-ci restent la cause possible dembryofoetopathies graves. La
mesure du risque de donner naissance un enfant gravement infect (mort prinatale possible, ou squelles
neuro-sensorielles graves avec handicaps multiples), est la fois difficile, mal connue, non matrise et trs
coteuse. Le dpistage des MST chez la femme enceinte ou le nouveau-n nest pas justifi a priori. La prvention
des consquences obsttricales et nonatales des MST passe par la validation des diffrentes attitudes obsttricales
proposes.
1. INFECTIONS BACTRIENNES
1.1 Linfection Neisseria gonorrhoeae
Chez la femme enceinte, linfection N. gonorrhoeae est souvent silencieuse et associe C. trachomatis (30
60 % des cas). Le rsultat positif du prlvement endocervical est largument dcisif. Les risques sont la rupture
prmature des membranes et ses consquences pour lenfant la naissance. Linfection amniotique, lendomtrite
et la salpingite doivent tre traites par voie parentrale ; chez le nouveau-n, le risque dophtalmie purulente
justifie la prvention systmatique lgale par linstillation de collyres lrythromycine, la ttracycline ou la
rifampicine, et impose, si elle survient, un traitement parentral.
1.2. Linfection Treponema pallidum
Il ne faut pas mconnatre actuellement le diagnostic de syphilis. Chez la mre, la syphilis peut tre une dcouverte
srologique ou rvle par une ulcration gnitale. La transmission lenfant est hmatogne aprs la 16e semaine
de grossesse. Tous ces lments plaident en faveur dun diagnostic et dun traitement prcoces par la pnicilline en
dbut de grossesse, pour la mre seule, et en fin de grossesse en visant la fois la mre et lenfant.
1.3. Linfection mycoplasmes gnitaux
Les mycoplasmes gnitaux sont responsables de chorio-amniotites (Ureaplasma urealyticum) et de bactrimies
(Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) du post partum. Leur rle pathogne, mme sil est admis, reste
valuer la fois chez la mre et lenfant.
1.4. Linfection Chlamydia trachomatis
La recherche systmatique directe de C. trachomatis est ncessaire devant une cervicite, et une endomtrite de
survenue tardive aprs laccouchement. Elle lest aussi chez le nouveau-n atteint aprs une latence de plusieurs
jours, dune conjonctivite bilatrale ventuellement associe une pneumopathie alvolo-interstitielle. Le concept
de femmes risque dinfection C. trachomatis nest tay par aucune donne valide, et pourtant il serait
ncessaire de disposer dlments objectifs pour prner dans ce cas un dpistage systmatique.
2. INFECTIONS VIRALES
2.1 Linfection virus Herpes simplex
Lherps nonatal, trs grave, par son risque ltal et ses squelles neuropsychiques est heureusement trs rare : la
contamination de lenfant in utero rsulte dune primo infection gnitale vraie du pr partum. Compte tenu de la
gravit de cette atteinte, le diagnostic virologique de la contamination maternelle ou de latteinte de lenfant, repose
sur la mise en vidence directe du virus par isolement en cultures de cellules.
814

Quatre situations sont retenir :


2.1.1. En prsence dune primo infection gnitale vraie survenant chez une femme enceinte, la csarienne
simpose ; le traitement par aciclovir IV doit tre administr au nouveau-n ainsi qu la mre lorsquune hpatite
herptique est craindre chez elle.
2.1.2 Il existe malheureusement des primo-infections asymptomatiques maternelles qui correspondent 2/3 des
herps nonataux actuels, ce qui limine toute possibilit de prvention. Chez le bb, le diagnostic est souvent
voqu demble devant des signes de septicmie nonatale et des atteintes multiviscrales. Le traitement par
aciclovir IV simpose galement chez le nouveau-n.
2.1.3. La situation est moins proccupante dans les autres formes de contamination. Une rcidive dherps gnital
dans la semaine prcdant le terme, impose certainement la csarienne, mais la prescription daciclovir est discute.
2.1.4. Le cas le plus frquent est celui dune femme enceinte (ou de son partenaire) ayant des antcdents dherps
gnital. Laccouchement par voie basse est licite. Dans ces deux cas, il faut rechercher une excrtion virale
asymptomatique chez la mre (grandes et petites lvres, endocol), et entreprendre une dsinfection la polyvidone
iode des voies gnitales avant laccouchement, et du revtement cutan de lenfant la naissance selon une
mthode tablie.
2.2. Linfection cytomgalovirus humain
Linfection HCMV est la premire cause des infections virales congnitales (0,4 2,3 %). Lenfant est contamin
in utero par voie hmatogne, et les plus grands risques dembryofoetopathies avec ses squelles graves, sobservent
au cours de primo-infections maternelles du premier trimestre de la grossesse (transmission dans 31 % des cas contre
2 % dans les infections secondaires). Il ny a pas actuellement de schma valid pour le dpistage et le diagnostic
systmatiques de linfection HCMV au cours de la grossesse. Le risque de primo-infection maternelle est grand
puisque plus dune femme sur deux nest pas immunise, et que cette population semble en augmentation. Linfection
congnitale passera le plus souvent inaperue en labsence habituelle de signes chez la mre, ou danomalies
chographiques patentes chez le foetus. Il faut par contre y penser dans certaines populations exposes : personnel des
crches, des services de nonatalogie ... La surveillance mdicale des femmes enceintes sropositives ne simpose
gure, mme si les rinfections ou les ractivations sont trs frquentes, car leur retentissement pathologique chez
lenfant est rduit. Linfection post-natale trs frquente elle aussi, est sans consquence pour lenfant.
Lidentification dune primo infection et le diagnostic ant-natal sont prioritaires dans le diagnostic virologique.
Dans le premier cas aucune mthode nest entirement satisfaisante. La recherche danticorps IgM anti-HCMV
simple et peu coteuse, peut tre prise en dfaut : faux positifs et faux ngatifs, et la dtection dune virmie ou
dantignmie leucocytaire plus sophistique ne diffrencie pas linfection primaire dune infection secondaire. Le
diagnostic ant natal est possible et mme recommand. La cordocentse pour la srologie, et surtout
lamniocentse, moins risque pour la recherche du virus, peuvent apporter la preuve de linfection in utero. Les
traitements anti-HCMV (ganciclovir et foscarnet) administrs de faon ponctuelle dans les infections congnitales
HCMV nont pas fait lobjet dvaluation et ils nont pas reu dAMM dans cette indication.
2.3. Linfection papillomavirus humain
Linfection gnitale HPV est un marqueur de lactivit sexuelle. En situation de grossesse, sa frquence augmente,
mais surtout les lsions pr-existantes peuvent voluer pour prendre un caractre gant, source ventuelle de
dystocie. Il faut alors essayer un traitement sans risque pour le foetus : applications dacide trichloractique en
solution 33 %, 3 fois par semaine pendant 3 semaines ; applications dazote liquide, 3 fois par semaine pendant
4 semaines. Pour les lsions rsistantes et surtout gnantes laccouchement, les traitements physiques sont tenter,
mais le plus recommand (laser CO2) impose une anesthsie gnrale. Lors de son passage dans la filire gnitale
maternelle, lenfant expos aux HPV peut se contaminer par inhalation et risque, surtout avec les gnotypes 6 et 11,
demble et plus frquemment, une infection pharyngo-larynge que gnitale. Un risque majeur, rare, est reprsent
par la papillomatose larynge rcidivante justifiant une prise en charge en milieu spcialis, tandis que la survenue
de condylomes acumins dans la petite, voire la grande enfance, est difficile rattacher a priori une infection
materno-foetale : plus lenfant est g, plus il faut dans cette situation poser la question dventuels svices sexuels,
mme si des contacts rpts domestiques peuvent en dfinitive en tre raisonnablement lexplication relle.

Edit par S.F.E.M., 75013 Paris - Dpt Lgal 4e trimestre 1993 - CPPP 51460 - Directrice de la Publication C. Gallula - Imprimaine Le Mans.

815