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(Pgina 1 de 5)
SOLICITUD
RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIN DE DEPENDENCIA Y DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES DEL SISTEMA PARA
LA AUTONOMA Y ATENCIN A LA DEPENDENCIA
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia
N EXPEDIENTE
ZTS/UTS (A cumplimentar por la Administracin Local)
(A cumplimentar por la Administracin Autonmica)
(Antes de cumplimentar la solicitud, lea atentamente las instrucciones consignadas en la ltima hoja)
NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
DNI/NIE/NIF/PASAPORTE:
NACIONALIDAD:
TARJETA SANITARIA:
N HISTORIA DE SALUD DE ANDALUCA:
SEXO:
HOMBRE
MUJER
ESTADO CIVIL:
SOLTERO/A
CASADO/A
DIVORCIADO/A
VIUDO/A
NO
TIPO DE DOMICILIO:
PARTICULAR
CENTRO DE ACOGIDA
DOMICILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA:
HOSTERA
CENTRO RESIDENCIAL
VIVIENDA TUTELADA
CONVENTO
VA PBLICA
CENTRO PENITENCIARIO
KM. VA:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
TELFONO 1:
TELFONO 2:
PAREJA DE HECHO
PAS:
CORREO ELECTRNICO:
NO
TITULAR
MUGEJU
MUFACE
C. POSTAL:
ISFAS
APELLIDOS:
DNI/NIE/NIF/PASAPORTE:
NACIONALIDAD:
TELFONO 2:
NIF:
APELLIDOS:
TIPO DE REPRESENTACIN:
LEGAL (En este caso, indique si acta en representacin de:
Persona incapacitada.
Persona presuntamente incapacitada. (guardador/a de hecho)
Hijo/a menor de edad.
Menor de edad sometido a tutela ordinaria.
Menor en situacin de desamparo, sometido a tutela administrativa.
VOLUNTARIA.
HOMBRE
CORREO ELECTRNICO:
SEXO:
DNI/NIE:
MUJER
CDIGO IDENTIFICATIVO
ANEXO
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KM. VA:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
PAS:
C. POSTAL:
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
RELACIN CON LA
PERSONA SOLICITANTE
y ao
NO
NO
y ao
Tipo (con carcter voluntario):
NO
- Tiene reconocida la necesidad de asistencia de tercera persona para los actos esenciales de la vida diaria:
NO
Puntuacin obtenida:
NO
TELFONOS DE CONTACTO
y ao
DATOS DE RESIDENCIA
NO
y ao
NO
NO
- De esos cinco aos, dos han sido inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud:
NO
001263/1D
PERIODOS
LOCALIDAD
PROVINCIA / COMUNIDAD
SERVICIOS PROFESIONALES :
- Se encuentra atendido/a en un centro de da o de noche:
NO
NO
Temporal
Permanente
CDIGO IDENTIFICATIVO
ANEXO
(Pgina 3 de 5)
NO
NO
NO
NOMBRE:
APELLIDOS:
DNI/NIE/NIF/PASAPORTE:
SEXO:
HOMBRE
DOMICILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA:
KM. VA:
LOCALIDAD:
TELFONO 1:
MUJER
PROVINCIA:
TELFONO 2:
C. POSTAL:
CORREO ELECTRNICO:
001263/1D
La persona solicitante AUTORIZA, como medio de notificacin preferente, la notificacin telemtica en la direccin de correo electrnico recogida en la presente
solicitud (Plataforma NOTIFICA de la Junta de Andaluca). (Para ello debern disponer de Certificado de Persona Fsica de firma electrnica reconocido).
CDIGO IDENTIFICATIVO
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ANEXO
- Que queda enterada de la obligacin de comunicar a la Delegacin Territorial de la Consejera competente en materia de promocin de la autonoma personal y
atencin a las personas en situacin de dependencia, correspondiente a su domicilio, cualquier cambio en las circunstancias declaradas en la presente solicitud que
pudiera producirse en lo sucesivo. Particularmente, de la obligacin de comunicar inmediatamente el ingreso en un centro hospitalario o asistencial que no suponga
coste, en caso de producirse.
- Que asume el compromiso de facilitar el seguimiento y control de las prestaciones, incluyendo el acceso al domicilio, cuando fuera necesario.
- Que la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andaluca tiene competencia, si media autorizacin, para realizar las verificaciones y consultas de datos
necesarios para el reconocimiento del derecho a las prestaciones del SAAD, que obren en los ficheros de la Agencia Estatal de Administracin Tributaria, Agencia
Tributaria de Andaluca, Instituto Nacional de la Seguridad Social, Instituto Nacional de Estadstica o Direccin General de la Polica, por lo que:
AUTORIZA a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de identidad.
AUTORIZA a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de residencia.
AUTORIZA a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de renta.
AUTORIZA a esta Agencia para que realice las verificaciones y consultas de patrimonio.
AUTORIZA a la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andaluca para que solicite el Informe del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca sobre la
- Que
salud de la persona solicitante, a los efectos previstos en el artculo 27 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a
las personas en situacin de dependencia.
(Si no desea autorizar a la Agencia escriba NO en los puntos suspensivos).
a
En
de
de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE
Fdo.:
001263/1D
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Agencia de Servicios Sociales y
Dependencia de Andaluca le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento y dems que se adjuntan, van a ser
incorporados para su tratamiento en un fichero parcialmente automatizado constituido en dicha Agencia denominado Gestin de la Depedencia, sin que puedan ser
utilizados para finalidades distintas o ajenas al Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede
ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andaluca, Avda. de
Hytasa, 14 -41006- Sevilla.
CDIGO IDENTIFICATIVO
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ANEXO
001263/1D
El apartado correspondiente a la Documentacin acreditativa de la representacin se cumplimentar siempre que la solicitud se firme por persona distinta de la
solicitante, segn las indicaciones siguientes:
- Sentencia judicial de incapacitacin que designe a la persona representante o resolucin judicial que nombre a dicha persona, en su defecto. Documentacin a
presentar en caso de que se acte en representacin de una persona incapacitada judicialmente.
- Declaracin de guardador/a de hecho. En los casos en que se acte como representante de una persona presuntamente incapacitada, se adjuntar dicha
declaracin, segn documento facilitado al efecto.
- Libro de familia o documento acreditativo de la guarda y custodia. Ser necesario aportarlo en el caso de menores de dieciocho aos representados por su padre o
madre.
- Sentencia judicial de constitucin de tutela ordinaria y designacin de tutor/a. Documentacin a aportar en el caso de menores de edad sometidos a tutela
ordinaria.
- Resolucin por la que se asume la tutela administrativa. A presentar en caso de menores en situacin de desamparo tutelados por la Administracin de la Junta de
Andaluca.
- Autorizacin para la representacin voluntaria o poder notarial. Documentos a presentar en caso de representacin voluntaria, firmados por la persona
representante y representada.
- Declaracin de mandato verbal. Firmada por la persona representante, se presentar cuando la persona solicitante no pueda firmar por s misma (ni mediante la
estampacin de su huella dactilar). Esta declaracin carecer de efectos sin la ratificacin posterior de la persona en cuya representacin se declara actuar.