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AH-GU-13-V1
NOMBRE:
NEUMONA
TIPO DE COPIA
PROCESO O SERVICIO
PEDIATRA
CONTROLADA
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NOMBRE
CARGO
ELABOR
GRUPO DE PEDIATRA
CONCENSO DOCENTES
GRUPO
15-09-2012
DE PEDIATR
PEDIATRA
REVIS
OTTO HAMANN
APROB
VICTOR HUGO FORERO
DIRECTOR MDICO
HOSPITALARIO
QUIRRGICO
DIRECTOR PROGRAMA
SEGURIDAD DE
PACIENTE
FECHA
FIRMA
DE
FRANCO
OTTO HAMANN
20 09- 12
VICTOR
FORERO
HUGO
1. METODOLOGA
1.1. GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA
GRUPO DE PEDIATRA CLNICA JUAN N. CORPAS
CDIGO
AH-GU-13-V1
NOMBRE:
NEUMONA
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1.7. FINANCIACIN
ESTA GUA DE PRCTICA CLINICA HA SIDO ELABORADA SIN FINANCIACIN EXTERNA O APORTES, DIFERENTES AL
TRABAJO INDIVIDUAL PARA SU ELABORACIN Y LO DISPUESTO POR LA CLNICA JUAN N CORPAS
2. RECOMENDACIONES
2.1. TEXTO
La evaluacin clnica de un paciente previamente sano, cuyos sntomas respiratorios llevan menos de 15 das
caracterizado por uno o varios de los siguientes sntomas como fiebre, malestar general, rinorrea, tos, o
congestin del pecho, se debe considerar los siguientes aspectos:
1. Realizar una historia clnica completa: Se debe realizar una adecuada enfermedad actual
(enfermedad respiratoria menor a 15 das de evolucin.
Realizar un adecuado interrogatorio hacia la deteccin de sntomas respiratorios previos o
antecedentes que hagan sospecha de alguna enfermedad respiratoria de base crnica.
2. Examen fsico en bsqueda de:
a. Compromiso del estado general
b. Taquipnea
c. Dificultad respiratoria
d. Agregados pulmonares
e. fiebre
f. Saturacin de oxgeno
3. Apoyos diagnsticos:
a. Radiografa de trax
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c.
d.
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Cuadro hemtico
Reactantes de fase aguda
procalcitonina
Hemocultivo.
Otros estudios microbiolgicos
4. Tratamiento: Una vez el diagnstico de neumona en el nio este hecha, se deben resolver las
siguientes preguntas:
a. el tratamiento debe ser ambulatorio u hospitalario?
b. Cul es la etiologa ms probable de la neumona: viral, bacteriana o producida por mycoplasma? o
tal vez, es imposible conocer la etiologa?
c. se deben indicar antibiticos en ese caso Cul o cuales?
d. por cual va de administracin?
e. Por cunto tiempo?
La decisin de hospitalizar, no es fcil a veces , pero se basa en parmetros, en general, objetivos:
Los nios con neumona adquirida en la comunidad leve o moderada pueden tratarse en el hogar, aquellos
con enfermedad severa deben ser hospitalizados, La sociedad Britnica de trax ofrece las siguientes
recomendaciones:
Indicaciones para hospitalizar lactantes:
- Cianosis o saturacin menor de 92% al nivel del mar (895 a 2600m)
- Frecuencia respiratoria igual o mayor a 70x`
- Dificultad para respirar (en cualquier grado)
- Pausas respiratorias
- Rechazo significativo al alimento
- Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado
Indicaciones para hospitalizar nios mayores de un ao:
- Cianosis o saturacin menor de 92% al nivel del mar (89% a 2600m)
- Frecuencia respiratoria mayor de 50x
- Dificultad para respirar (en cualquier grados)
- Signos de deshidratacin
- Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado
Indicaciones para traslado a la unidad de cuidado intensivo:
- Incapacidad de mantener una SaO2 mayor de 92% con una Fio2 de 0,6
- Paciente en choque
- Incremento de la FR y el pulso con cuadro de dificultad respiratoria severa con o sin aumento en la
PaCO2
- Apnea o respiracin irregular
MEDIDAS GENERALES:
Oxigenoterapia:
Los nios con saturacin de oxigeno menor de 92% al nivel del mar (88% a 2600m) deben recibir oxigeno
suplementario a travs de una cnula nasal, cmara ceflica o una mascara facial hasta llegar a las cifras
normales de saturacin de 02. La mayora de los pacientes con cuadros no complicados lograran este
objetivo con una cnula con un flujo de 0,5 a 1L/min.
Aporte de Lquidos:
Los pacientes hospitalizados pueden tener una ingesta insuficiente de lquidos, por lo tanto es importante
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asegurar un 80% de los lquidos basales por va venosa mientras el paciente se recupera. En los pacientes
crticamente enfermos es importante hacer un control de electrolitos y estar atentos a la posibilidad de un
sndrome inapropiado de la hormona antidiurtica que es una complicacin reconocida de la neumona.
Fisioterapia de trax:
La percusin del trax, el drenaje postural y los ejercicios de inspiracin profunda en nios con neumona
adquirida en la comunidad, no tienen ningn efecto sobre la duracin de la hospitalizacin, la fiebre o la
evolucin radiolgica de la neumona. (Evidencia alta A, recomendacin fuerte). Solo es benfica para
pacientes con enfermedad supurativa crnica como fibrosis qustica y bronquiectasias y hay poca o ninguna
evidencia que apoye su uso en procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si
se suma a uso de broncodilatadores, espirometra incentiva y maniobras que estimulen la tos.
Antibioticoterapia:
Cuando administrar un antibitico?:
Diferenciar las neumonas virales de las bacterianas no es fcil, y hay una gran preocupacin por la
sobreutilizacin de los antimicrobianos y se dice que solo a travs de un acto mdico conciente ser posible
disminuir la resistencia bacteriana generada por el uso indiscriminado de los antibiticos. La gran mayora de
los nios que se presentan a la consulta con sntomas leves de infeccin respiratoria aguda baja no requieren
antibiticos. En la Neumona adquirida en nios el agente etiolgico casi nunca se conoce y si se decide
utilizar un antibitico se hace con base en los reportes de los diferentes microorganismos en las diferentes
edades y su asociacin con determinados hallazgos clnicos y paraclnicos.
Tratamiento de paciente con neumona viral:
El tratamiento de los pacientes con neumonas virales es prioritariamente de soporte, segn la afectacin y la
gravedad. Incluye medidas de hidratacin, nutricin y oxigenacin para conservar la homeostasis. En caso de
exisistir componente broncoobstructivo se pueden administrar broncodilatadores B2. Los antibiticos no
deben ser utilizados como tratamiento y solo estn indicados en caso de documentar coinfeccin bacteriana.
La prevencin seria el aspecto mas importante , sin embargo sigue siendo un reto, porque hasta ahora, salvo
los cuidados generales y el control de exposision, no hay medidas efectivas para prevenir las neumonas
virales en general. El uso de antivirales no tiene efectividad en la mayora de casos (evidencia moderada B.
recomendacin fuerte).
La ribavirina para el tratamiento de pacientes con VSR no esta indicada en nios inmunocompetentes. La
academia americana de pediatra solo la recomienda para neumonas virales en pacientes:
- Prematuros
- Con displasia broncopulmonar
- Con enfermedad pulmonar preexistente o concomitante
- Con cardiopata congnita
- Inmunodeprimidos
- Con defectos congnitos, metablicos o neurolgicos
- Menores de 6 semanas
Los anticuerpos monoclonales como palivizumab tienen efecto preventivo en la poblacin de riesgo y
fundamentalmente en la poca de alta circulacin de VSR.
En los pacientes con neumona por virus de influenza ha demostrado efectividad la administracin temprana
de oseltamivir, cuyas dosis recomendadas en caso de utilizacin teraputica son:
- Nios menores de 13 aos:
30mg dos veces al da para pacientes de <15kg
45mg dos veces al da para pacientes de 15-23kg
60mg dos veces al da para pacientes de 24-40kg
75mg dos veces al da para pacientes de >40kg
-
Nios menores de un ao
12mg dos veces al da para pacientes de <3meses
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ANTIBITICO
DOSIS
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Penicilina Cristalina
Amoxicilina
Ampicilina
Claritromicina
Azitromicina
Ceftriaxona
Va iv 50-75mg/kg/da en 1 dosis
Cefuroxime
Oxacilina
Amoxicilina /clavulanato
Eritromicina
Gentamicina
Vancomicina
Fuente: tomado de Guias de pediatra practica basadas en la evidencia. Ucros Rodrguez-Mejia Gaviria.
Neumona adquirida en la comunidad. Cap 15 pg195
2.3. CUADROS
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ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)
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CUADRO RESPIRATORIO
AGUDO (NO MAYOR A 15
DAS)
NEUMONA ATPICA:
Inflamacin infecciosa del
parnquima pulmonar
ocasionada por algunas
bacterias, especialmente
Mycoplasma pneumoniae Y
algunos virus
NEUMONA COMPLICADA:
Infeccin del parnquima
pulmonar cuyo curso tiene
otros efectos patolgicos
sumados a la inflamacin
alveolar, como el empiema o
el absceso pulmonar
MANIFESTACIONES
CLNICAS
A
menudo
afebril,
componente frecuente de
obstruccin
bronquial,
respuesta sistemtica que
suele ser moderada, en
contraste
con
el
curso
habitual de las neumonas
clsicas o tpicas.
2.4. FLUJO-GRAMAS
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12 meses y de 40/min en nios mayores de 12 meses. Este indicador tiene un valor predictivo positivo
de 45% para evidencia radiolgica de consolidacin neumnica y un valor predictivo negativo de 83%,
con una sensibilidad y especificidad de 74% y 67% respectivamente. Para evaluar la taquipnea es
indispensable el conteo de la frecuencia respiratoria con el nio tranquilo (sin llanto) y durante un
minuto completo para que estos parmetros tengan plena validez, dada la irregularidad habitual de la
frecuencia respiratoria en los nios. La fiebre puede producir incremento en la frecuencia respiratoria
(estimada en 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centgrado de aumento) y no interfiere en
forma significativa en el resultado de la taquipnea observada en los nios con neumona. (evidencia
moderada)
Dificultad Respiratoria (retracciones). Segn estudio realizado por Lozano y col en Bogota reporto que
la presencia de retracciones tuvo una sensibilidad de 81% en la prediccin de neumona.
Auscultacin Pulmonar: en los lactantes y nios pequeos los signos clsicos de la neumona
bacteriana estn con frecuencia ausentes. Las crepitancas pueden auscultarse uno a dos das
despus del diagnostico inicial pero es comn que no se encuentren en la evaluacin inicial. En el
estudio de Lozano y col las crepitancas tuvieron una sensibilidad de 80% para el diagnstico de
neumona radiolgica. Puede tambin auscultarse disminucin de lo ruidos respiratorios, soplo
tubarico o sibilancias. Este ltimo signo se acompaa con cierta frecuencia a las neumonas por
Mycoplasma (30% de los casos), y debe diferenciarse del asma, debindose pensar en aquel nio
mayor de cinco aos sin antecedentes de asma que ingrese con sibilancias. Las sibilancias por otro
lado, son raras en el cuadro inicial de una neumona bacteriana.
Fiebre: la fiebre como dato nico no es un criterio til para diagnstico de neumona, pero la ausencia
de fiebre tiene valor predictivo negativo que puede llegar a 97% en nios hasta de diecisiete aos, si
la temperatura no ha sido modificada por antipirticos. (evidencia moderada)
Dolor Abdominal: en nios mayores la neumona puede acompaarse de dolor abdominal por dolor
referido, y ser el principal motivo de consulta, tambin puede presentar dolor torcico como
manifestacin de compromiso pleural.
Saturacin de Oxgeno: varios autores catalogan la cianosis (indicador de hipoxemia) como signo de
mxima gravedad y predictivo de muerte en pacientes con neumona. La pulsoximetra proporciona
estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial, por lo cual se debe tomar en todo nio con
neumona que sea admitido en el hospital. (evidencia moderada, recomendacin fuerte)
De todos los signos clnicos en nios menores de cinco aos, la taquipnea como la defini la OMS, tiene la
ms alta sensibilidad y especificidad para neumona comprobada con radiografa pero es menos sensible y
especifica en los primeros tres das de la enfermedad. (ver tabla 1)
Apoyos Diagnsticos.
a. Radiografa de trax: infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares
b. Cuadro hemtico: Aunque como parmetro nico el cuadro hemtico no es suficiente para
hacer con certeza la diferenciacin entre neumona viral y bacteriana, se recomienda tomarlo en
el paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente
evaluar mejora. (evidencia alta A. recomendacin fuerte)
c. Protena C Reactiva: mtodo utilizado para identificar infeccin bacteriana en pacientes febriles,
por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte para diferenciar
enfermedad viral de bacteriana, pero hasta el momento no es posible establecer un valor que
ofrezca alto nivel de sensibilidad y especificidad. Solo tiene significancia estadstica en los
menores de dos aos. (evidencia a. recomendacin fuerte)
d. Procalcitonina: Es un polipptido idntico a una prohormona de la calcitonina que se ha
postulado como marcador de enfermedad bacteriana. Esta es casi indetectable en condiciones
fisiolgicas pero se eleva en forma muy llamativa por encima de 1ng/ml, en respuesta a la
bacteriemia o fungema y parece estar relacionada con la gravedad de la infeccin. El recuento de
leucocitos mayor de 15.000/mm es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre
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neumona bacteriana y viral cuando los valores de procalcitonina estn por encima de 1ng/ml,
pues tiene sensibilidad de 86%, con valor predictivo positivo de 90,2% y el valor predictivo de
80%.Todos los casos de neumona con hemocultivo positivo para neumococo, tienen valores
siempre de procalcitonina por encima de 2 mg/ml, confirmando observaciones anteriores de que
se eleva aun ms en enfermedad invasiva. Reactantes de fase aguda. Un conteo total de
leucocitos > 15.000/mm, un conteo total de neutrfilos > 10.000/mm, De bandas 5%, protena c
reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1ng/ml, analizados en conjunto, son los parmetros mas
tiles para diferenciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilizacin
para la evaluacin de los pacientes hospitalizados por neumona. (evidencia alta A.
recomendacin dbil).
e. Hemocultivos: son positivos en 10-30 % de los pacientes con neumona, aun con tcnicas de
recoleccin y procesamiento adecuadas. Sin embargo prestan grandes servicios porque la
identificacin del agente causal es muy til para definir la conducta teraputica. Los hemocultivo
se recomiendan en el paciente con evolucin desfavorable, con formas graves de neumona, con
sospecha de grmenes resistentes o con formas inusuales. Su utilidad disminuye cuando ya el
paciente ha recibido antibiticos. En el paciente hospitalizado sin las condiciones previamente
descritas y el paciente ambulatorio no se justifica la toma
de hemocultivo de rutina,
especialmente por costos.
f. Otros estudios microbiolgicos: Es posibles hacer estudios virales por inmunofluorescencia
indirecta, de muestra nasofarngea. Esta prueba tiene sensibilidad mayor de 90% y especificidad
variable. Evidencia moderada B. recomendacin fuerte. Este examen es especifica para la
deteccin del VSR, virus dela parinfluenza de la influenza y adenovirus siendo til en el
diagnostico etiolgico. La limitacin de estos estudios, es que tiene valor epidemiolgico, pero la
positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde a los grmenes causales de la
neumona en estudio, debido a que muchos de ellos pueden estar habitualmente en la
nasofaringe del nio. Cuando la neumona se acompaa de la presencia de lquido pleural en
suficiente cantidad para obtener una muestra, debe realizarse una toracentesis para el respectivo
anlisis microbiolgico.
3. ANEXOS
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das) en un nio previamente sano, dado por un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar
asociado a uno o varios de los siguiente sntomas y signos : fiebre, malestar general, rinorrea, tos, congestin
del pecho, compromiso del estado general, polipnea, dificultad respiratoria, soplos tubarico, roncus, sibilancias
y radiolgicamente infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares con signos de
compromiso de la va area. Cuando se adquiere afuera del mbito hospitalario se denomina neumona
adquirida en la comunidad
NEUMONA ATPICA:
Es la inflamacin infecciosa del parnquima pulmonar ocasionada por algunas bacterias, especialmente
Mycoplasma pneumoniae Y algunos virus. Las manifestaciones clnicas corresponden a un complejo
sintomtico que incluye curso clnico a menudo afebril, componente frecuente de obstruccin bronquial,
respuesta sistemtica que suele ser moderada, en contraste con el curso habitual de las neumonas clsicas
o tpicas.
NEUMONA COMPLICADA:
Es la infeccin del parnquima pulmonar cuyo curso tiene otros efectos patolgicos sumados a la inflamacin
alveolar, como el empiema o el absceso pulmonar. Puede incluir:
Absceso: coleccin de material purulento dentro del parnquima pulmonar con borde bien definido y
reaccin inflamatoria perilesional.
Derrame paraneumnico: Inflamacin de la pleura con coleccin de lquido pleural en el contexto de
una neumona.
Empiema: coleccin de material purulento en la cavidad pleural.
Epidemiologia:
La NAC es una de las causas mas importantes de morbimortalidad en los nios en todo el mundo,
ocasionando cerca del 25% de las 13 millones de muertes que ocurren anualmente en nios entre los 0 y 4
aos. La mayora de estas muertes ocurren en pases en subdesarrollados. En menores de 5 aos se
encontr un predominio del sexo masculino en una proporcin de 2 a 1 en especial por una mayor incidencia
dela neumona causada por s. pneumoniae. En un estudio de Finlandia se logro discriminar la incidencia
segn el patgeno causante de la siguiente manera: menores de 5 aos el estreptococos pneumoniae, con
una incidencia De 8,6/1000/ao, mycoplasma pneumoniae de 1,7/1000/ao, y las especies de clamydia de
1,7/1000/ao, y para los nios entre los 5 y 15 aos las incidencias respectivas fueron de 5,4/1000, 6,6/1000,
y 3,9/1000.
El s: penumoniae es entonces la principal bacteria causante de NAC en nios.
Etiologa:
Uno a tres meses:
Chlamydia trachomatis
VSR (virus sincital respiratorio)
Virus de parainfluenza tipo 3
Metapneumovirus
Bacterias gramnegativas
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertussis
Staphylococcus aureus
VSR
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Metapneumovirus
Virus de parainfluenza
Virus de influenza
Adenovirus
Rinovirus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable
Mycoplasma pneumoniae
Clhamydophila pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Clhamydophila pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Cnica:
Sntomas respiratorios de menos de 15 das de evolucin, caracterizados por uno o varios de los siguientes
sntomas como fiebre, malestar general, rinorrea, tos, o congestin del pecho.
signos:
a. frecuencia respiratoria: la organizacin mundial de la salud (OMS), basa sus guas para la deteccin
de infeccin respiratoria aguda principalmente en la frecuencia respiratoria (FR). Se considera
taquipnea una Fr mayor de 60/min en nios menores de 2 meses, mayor de 50/min en nios de 2 a
12 meses y de 40/min en nios mayores de 12 meses. Este indicador tiene un valor predictivo positivo
de 45% para evidencia radiolgica de consolidacin neumnica y un valor predictivo negativo de 83%,
con una sensibilidad y especificidad de 74% y 67% respectivamente. Para evaluar la taquipnea es
indispensable el conteo de la frecuencia respiratoria con el nio tranquilo (sin llanto) y durante un
minuto completo para que estos parmetros tengan plena validez, dada la irregularidad habitual de la
frecuencia respiratoria en los nios. La fiebre puede producir incremento en la frecuencia respiratoria
(estimada en 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centgrado de aumento) y no interfiere en
forma significativa en el resultado de la taquipnea observada en los nios con neumona. (evidencia
moderada)
b. Dificultad respiratoria (retracciones). Segn estudio realizado por Lozano y col en Bogota reporto que
la presencia de retracciones tuvo una sensibilidad de 81% en la prediccin de neumona.
c. Auscultacin pulmonar: en los lactantes y nios pequeos los signos clsicos de la neumona
bacteriana estn con frecuencia ausentes. Las crepitancias pueden auscultarse uno a dos das
despus del diagnostico inicial pero es comn que no se encuentren en la evaluacin inicial. En el
estudio de Lozano y col las crepitancias tuvieron una sensibilidad de 80% para el diagnostico de
neumona radiolgica. Puede tambin auscultarse disminucin de lo ruidos respiratorios, soplo
tubarico o sibilancias. Este ltimo signo se acompaa con cierta frecuencia a las neumonas por
Mycoplasma (30% de los casos), y debe diferenciarse del asma, debindose pensar en aquel nio
mayor de cinco aos sin antecedentes de asma que ingrese con sibilancias. Las sibilancias por otro
lado, son raras en el cuadro inicial de una neumona bacteriana.
d. Fiebre: la fiebre como dato nico no es un criterio til para diagnstico de neumona, pero la ausencia
de fiebre tiene valor predictivo negativo que puede llegar a 97% en nios hasta de diecisiete aos, si
la temperatura no ha sido modificada por antipirticos. (evidencia moderada)
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e. Dolor abdominal: en nios mayores la neumona puede acompaarse de dolor abdominal por dolor
referido, y ser el principal motivo de consulta, tambin puede presentar dolor torcico como
manifestacin de compromiso pleural.
f. Saturacin de oxigeno: varios autores catalogan la cianosis (indicador de hipoxemia) como signo de
mxima gravedad y predictivo de muerte en pacientes con neumona. La pulsooximetra proporciona
estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial, por lo cual se debe tomar en todo nio con
neumona que sea admitido en el hospital. (evidencia moderada, recomendacin fuerte)
De todos los signos clnicos en nios menores de cinco aos, la taquipnea como la defini la OMS, tiene la
ms alta sensibilidad y especificidad para neumona comprobada con radiografa pero es menos sensible y
especifica en los primeros tres das de la enfermedad. (ver tabla 1)
Apoyos Diagnsticos:
a. Radiografa de trax: infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares
b. Cuadro hemtico: Aunque como parmetro nico el cuadro hemtico no es suficiente para
hacer con certeza la diferenciacin entre neumona viral y bacteriana, se recomienda tomarlo en
el paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente
evaluar mejora. (evidencia alta A. recomendacin fuerte)
c. Protena C reactiva: mtodo utilizado para identificar infeccin bacteriana en pacientes febriles,
por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte para diferenciar
enfermedad viral de bacteriana, pero hasta el momento no es posible establecer un valor que
ofrezca alto nivel de sensibilidad y especificidad. Solo tiene significancia estadstica en los
menores de dos aos. (evidencia a. recomendacin fuerte)
d. Procalcitonina: Es un polipptido idntico a una prohormona de la calcitonina que se ha
postulado como marcador de enfermedad bacteriana. Esta es casi indetectable en condiciones
fisiolgicas pero se eleva en forma muy llamativa por encima de 1ng/ml, en respuesta a la
bacteriemia o fungema y parece estar relacionada con la gravedad de la infeccin. El recuento de
leucocitos mayor de 15.000/mm es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre
neumona bacteriana y viral cuando los valores de procalcitonina estn por encima de 1ng/ml,
pues tiene sensibilidad de 86%, con valor predictivo positivo de 90,2% y el valor predictivo de
80%.Todos los casos de neumona con hemocultivo positivo para neumococo. Tienen valores
siempre de procalcitonina por encima de 2 ng/ml, confirmando observaciones anteriores de que
se eleva aun ms en enfermedad invasiva. Reactantes de fase aguda. Un conteo total de
leucocitos > 15.000/mm, un conteo total de neutrfilos > 10.000/mm, De bandas 5%, protena c
reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1ng/ml, analizados en conjunto, son los parmetros mas
tiles para diferenciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilizacin
para la evaluacin de los pacientes hospitalizados por neumona. (evidencia alta A.
recomendacin dbil.
e. Hemocultivos: son positivos en 10-30 % de los pacientes con neumona, aun con tcnicas de
recoleccin y procesamiento adecuadas. Sin embargo prestan grandes servicios porque la
identificacin del agente causal es muy til para definir la conducta teraputica. Los hemocultivos
se recomiendan en el paciente con evolucin desfavorable, con formas graves de neumona, con
sospecha de grmenes resistentes o con formas inusuales. Su utilidad disminuye cuando ya el
paciente ha recibido antibiticos. En el paciente hospitalizado sin las condiciones previamente
descritas y el paciente ambulatorio no se justifica la toma de hemocultivos de rutina,
especialmente por costos.
f. Otros estudios microbiolgicos: Es posibles hacer estudios virales por inmunofluorecencia
indirecta, de muestra nasofarngea. Esta prueba tiene sensibilidad mayor de 90% y especificidad
variable. Evidencia moderada B. recomendacin fuerte. Este examen es especifica para la
deteccin del VSR, virus dela parainfluenza de la influenza y adenovirus siendo til en el
diagnostico etiolgico. La limitacin de estos estudios, es que tiene valor epidemiolgico, pero la
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Enfermedad muy grave (neumona en el paciente sptico): El paciente no puede beber, tiene
convulsiones, estridor en reposo o desnutricin grave o esta anormalmente somnoliento.
Tiene mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensin o cianosis.
Estridor en reposo: El paciente obstruccin de la va area superior.
Neumona grave: el paciente tiene tiraje subcostal con taquipnea o sin ella.
Neumona: el paciente tiene taquipnea pero sin tiraje subcostal: hasta dos meses: > 60/min,
de 2-11 meses: > 50/min, de 12-47 meses: > 40/min.
No es neumona (tos o resfriado): el paciente no tiene tiraje, respiracin rpida, taquipnea.
Los nios de esta edad pueden enfermar y morir rpidamente, por lo cual en la clasificacin considerada toda
neumona es grave y en razn de la vulnerabilidad de este grupo se tienen en cuenta otros datos, cuya
presencia denota posible infeccin bacteriana, como cualquiera de los siguientes:
Convulsiones
Fiebre o Hipotermia
Los nios de este grupo etario que no tengan signos de peligro enunciados anteriormente y que no tengan
frecuencia respiratoria elevada, tiraje grave, quejido o aleteo nasal peri que tengan algn signo con tos o
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Fisioterapia de trax:
La percusin del trax, el drenaje postural y los ejercicios de inspiracin profunda en nios con neumona
adquirida en la comunidad, no tienen ningn efecto sobre la duracin de la hospitalizacin, la fiebre o la
evolucin radiolgica de la neumona. (Evidencia alta A, recomendacin fuerte). Solo es benfica para
pacientes con enfermedad supurativa crnica como fibrosis qustica y bronquiectasias y hay poca o ninguna
evidencia que apoye su uso en procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si
se suma a uso de broncodilatadores, espirometra incentiva y maniobras que estimulen la tos.
Antibioticoterapia:
Cuando administrar un antibitico?:
Diferenciar las neumonas virales de las bacterianas no es fcil, y hay una gran preocupacin por la
sobreutilizacin de los antimicrobianos y se dice que solo a travs de un acto medico conciente ser posible
disminuir la resistencia bacteriana generada por el uso indiscriminado de los antibiticos. La gran mayora de
los nios que se presentan a la consulta con sntomas leves de infeccin respiratoria aguda baja no requieren
antibiticos. En la Neumona adquirida en nios el agente etiolgico casi nunca se conoce y si se decide
utilizar un antibitico se hace con base en los reportes de los diferentes microorganismos en las diferentes
edades y su asociacin con determinados hallazgos clnicos y paraclnicos.
Tratamiento de paciente con neumona viral:
El tratamiento de los pacientes con neumonas virales es prioritariamente de soporte, segn la afectacin y la
gravedad. Incluye medidas de hidratacin, nutricin y oxigenacin para conservar la homeostasis. En caso de
exisistir componente broncoobstructivo se pueden administrar broncodilatadores B2. Los antibiticos no
deben ser utilizados como tratamiento y solo estn indicados en caso de documentar coinfeccin bacteriana.
La prevencin seria el aspecto ms importante, sin embargo sigue siendo un reto, porque hasta ahora, salvo
los cuidados generales y el control de exposicin, no hay medidas efectivas para prevenir las neumonas
virales en general. El uso de antivirales no tiene efectividad en la mayora de casos (evidencia moderada B.
recomendacin fuerte).
La Ribavirina para el tratamiento de pacientes con VSR no esta indicada en nios inmunocompetentes. La
academia americana de pediatra solo la recomienda para neumonas virales en pacientes:
- Prematuros
- Con displasia broncopulmonar
- Con enfermedad pulmonar prexistente o concomitante
- Con cardiopata congnita
- Inmunodeprimidos
- Con defectos congnitos, metablicos o neurolgicos
- Menores de 6 semanas
Los anticuerpos monoclonales como palivizumab tienen efecto preventivo en la poblacin de riesgo y
fundamentalmente en la poca de alta circulacin de VSR.
En los pacientes con neumona por virus de influenza ha demostrado efectividad la administracin temprana
de Oseltamivir, cuyas dosis recomendadas en caso de utilizacin teraputica son:
- Nios menores de 13 aos:
30mg dos veces al da para pacientes de <15kg
45mg dos veces al da para pacientes de 15-23kg
60mg dos veces al da para pacientes de 24-40kg
75mg dos veces al da para pacientes de >40kg
-
Nios menores de un ao
12mg dos veces al da para pacientes de <3meses
20mg dos veces al da para pacientes de 3-5meses
25mg dos veces al da para pacientes de 6-11meses
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3.2. BIBLIOGRAFA
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Editorial panamericana, capitulo 15.neumonia adquirida en la comunidad.
3. Rev. Chhil-infec 2003; 20(supl-1), s59-s62, neumona adquirida en la comunidad en nios.
Aplicabilidad de las guas clnicas.
4. Benguigui Y. manual de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia OPS
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Reyes M Aristizabal G, Leal F. Neumologa peditrica. 2006. Panamericana. Bogota. 5Ed; 19; 118-127. 5 5 5
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diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas .An Pediatr (Barc). 2012;76:162.e1-e18. vol.76 nm 03
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