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CLNICA JUAN N. CORPAS


TIPO DE DOCUMENTO:

GUA PRCTICA CLNICA

AH-GU-13-V1

NOMBRE:

NEUMONA

TIPO DE COPIA

PROCESO O SERVICIO

PEDIATRA

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APROBACIN DEL DOCUMENTO


CRITERIO

NOMBRE

CARGO

ELABOR

GRUPO DE PEDIATRA

CONCENSO DOCENTES
GRUPO
15-09-2012
DE PEDIATR
PEDIATRA

REVIS

GONZALO FRANCO M.D.

JEFE DEL SERVICIO DE


GONZALO
20-09-2012
PEDIATRA
M.D.

OTTO HAMANN
APROB
VICTOR HUGO FORERO

DIRECTOR MDICO
HOSPITALARIO
QUIRRGICO
DIRECTOR PROGRAMA
SEGURIDAD DE
PACIENTE

FECHA

FIRMA
DE
FRANCO

OTTO HAMANN
20 09- 12
VICTOR
FORERO

HUGO

1. METODOLOGA
1.1. GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA
GRUPO DE PEDIATRA CLNICA JUAN N. CORPAS

1.2 GRUPO DE USUARIOS DE LA GUIA PRCTICA CLNICA


1. MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA
2. MDICOS HOSPITALARIOS PEDIATRICOS, MDICOS GENERALES
3. ESTUDIANTES DE PREGRADO EN PEDIATRA
PERSONAL DE ENFERMERIA

1.2. POBLACIN OBJETO DE LA GUA PRCTICA CLNICA


PACIENTES ENTRE EL MES DE EDAD HASTA DIECISIETE AOS, CON CUADRO RESPIRATORIO MENOR DE 15 DAS DE
EVOLUCIN DEFINIDA COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, SIN ANTECEDENTES PREVIOS DE
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA NI ALTERACION ANAT MICA , FUNCIONAL O INMUNOLOGICA.

1.3. OBJETO DE LA GUA PRCTICA CLNICA


GENERAR UN DIAGNSTICO PRECOZ DE LA NEUMONIA, CON UNA IDENTIFICACIN RPIDA DELNIO GRAVEMENTE
ENFERMO, ADECUADA SELECCIN DE LOS METODOS DIAGNSTICOS Y
EL TRATAMIENTO OPORTUNO,
RACIONALIZACIN DEL USO DE MEDICAMENTOS, Y FINALMENTE ENFASIS EN LA PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA
SALUD, DISMINUYENDO ASI LA MORBIMORTALIDAD DE LOS NIOS MENORES DE 5 AOS, ASI COMO EL NMERO DE
HOSPITALIZACIONES EN LOS SERVICIOS DE SALUD POR ESTA PATOLOGIA.

1.4. REVSIN DE LA EVIDENCIA


ADAPTACION DE:
1. GUA DE PRCTICA CLINICA EN EL TRATAMIENTO DEL NIO DE UN MES A DIECISIETE AOS CON
NEUMONIA ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD. A SOCIACIN COLOMBIANA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA.
2. GUAS DE PEDIATRIA BASADAS EN LA EVIDENCIA. U CROS RODRGUEZ- MEJIA GAVIRIA. NEUMONIA
ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD.

1.5. EVALUACIN Y SELECCIN DE LA INFORMACIN PARA LAS RECOMENDACIONES


1. GUA DE PRCTICA CLINICA EN EL TRATAMIENTO DEL NIO DE UN MES A DIECISIETE AOS CON NEUMONIA
ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD., ASOCIACIN COLOMBIANA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA.

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2. GUIAS DE PEDIATRA BASADAS EN LA EVIDENCIA. U CROS RODRGUEZ- MEJIA GAVIRIA. NEUMONIA


3. ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD.
1.6. PROCESO DE ELABORACIN DE LA GUA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PREPARACIN DEL PROCESO DE ADAPTACIN.


DEFINICIN DEL OBJETIVO CENTRAL DE LA GUA.
BUSQUEDA DE DOCUMENTACION ( GUAS ADAPTABLES).
EVALUACION DE GUIAS ADAPTABLES.
SELECCIN DE GUIAS PARA ADAPTAR.
REALIZACIN DEL DOCUMENTO DE TRABAJO.
REVISION DEL DOCUMENTO DE TRABAJO .

elaboracin del documento final.

1.7. FINANCIACIN
ESTA GUA DE PRCTICA CLINICA HA SIDO ELABORADA SIN FINANCIACIN EXTERNA O APORTES, DIFERENTES AL
TRABAJO INDIVIDUAL PARA SU ELABORACIN Y LO DISPUESTO POR LA CLNICA JUAN N CORPAS

1.8. DECLARACIN DE CONFLICTOS


EN NINGUNA DE LAS ETAPAS DE LA PRODUCCION DE ESTA GUIA, LA CLINICA JUAN N. CORPAS, LA PARTICIPANTE EN
LA ADAPTACION DE LA GUIA HAN SUSCRITO O CONTRAIDO COMPROMISO O DE CONFLICTO DE INTERES ALGUNO
CON AGENTES O ENTIDADES RELACIONADOS CON LA INDUSTRIA PRODUCTORA, DISTRIBUIDORA O REPRESENTANTE
DE LOS INSUMOS PARA LA REALIZACIN DE PRUEBAS DE APOYO DIAGNSTICO , NI FARMACUTICO O DE
ELEMENTOS QUE APOYAN LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS RECOMENDADAS EN ESTA GUA.

2. RECOMENDACIONES
2.1. TEXTO
La evaluacin clnica de un paciente previamente sano, cuyos sntomas respiratorios llevan menos de 15 das
caracterizado por uno o varios de los siguientes sntomas como fiebre, malestar general, rinorrea, tos, o
congestin del pecho, se debe considerar los siguientes aspectos:
1. Realizar una historia clnica completa: Se debe realizar una adecuada enfermedad actual
(enfermedad respiratoria menor a 15 das de evolucin.
Realizar un adecuado interrogatorio hacia la deteccin de sntomas respiratorios previos o
antecedentes que hagan sospecha de alguna enfermedad respiratoria de base crnica.
2. Examen fsico en bsqueda de:
a. Compromiso del estado general
b. Taquipnea
c. Dificultad respiratoria
d. Agregados pulmonares
e. fiebre
f. Saturacin de oxgeno
3. Apoyos diagnsticos:
a. Radiografa de trax

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b.
c.
d.
e.
f.

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Cuadro hemtico
Reactantes de fase aguda
procalcitonina
Hemocultivo.
Otros estudios microbiolgicos

4. Tratamiento: Una vez el diagnstico de neumona en el nio este hecha, se deben resolver las
siguientes preguntas:
a. el tratamiento debe ser ambulatorio u hospitalario?
b. Cul es la etiologa ms probable de la neumona: viral, bacteriana o producida por mycoplasma? o
tal vez, es imposible conocer la etiologa?
c. se deben indicar antibiticos en ese caso Cul o cuales?
d. por cual va de administracin?
e. Por cunto tiempo?
La decisin de hospitalizar, no es fcil a veces , pero se basa en parmetros, en general, objetivos:
Los nios con neumona adquirida en la comunidad leve o moderada pueden tratarse en el hogar, aquellos
con enfermedad severa deben ser hospitalizados, La sociedad Britnica de trax ofrece las siguientes
recomendaciones:
Indicaciones para hospitalizar lactantes:
- Cianosis o saturacin menor de 92% al nivel del mar (895 a 2600m)
- Frecuencia respiratoria igual o mayor a 70x`
- Dificultad para respirar (en cualquier grado)
- Pausas respiratorias
- Rechazo significativo al alimento
- Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado
Indicaciones para hospitalizar nios mayores de un ao:
- Cianosis o saturacin menor de 92% al nivel del mar (89% a 2600m)
- Frecuencia respiratoria mayor de 50x
- Dificultad para respirar (en cualquier grados)
- Signos de deshidratacin
- Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado
Indicaciones para traslado a la unidad de cuidado intensivo:
- Incapacidad de mantener una SaO2 mayor de 92% con una Fio2 de 0,6
- Paciente en choque
- Incremento de la FR y el pulso con cuadro de dificultad respiratoria severa con o sin aumento en la
PaCO2
- Apnea o respiracin irregular
MEDIDAS GENERALES:
Oxigenoterapia:
Los nios con saturacin de oxigeno menor de 92% al nivel del mar (88% a 2600m) deben recibir oxigeno
suplementario a travs de una cnula nasal, cmara ceflica o una mascara facial hasta llegar a las cifras
normales de saturacin de 02. La mayora de los pacientes con cuadros no complicados lograran este
objetivo con una cnula con un flujo de 0,5 a 1L/min.
Aporte de Lquidos:
Los pacientes hospitalizados pueden tener una ingesta insuficiente de lquidos, por lo tanto es importante

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asegurar un 80% de los lquidos basales por va venosa mientras el paciente se recupera. En los pacientes
crticamente enfermos es importante hacer un control de electrolitos y estar atentos a la posibilidad de un
sndrome inapropiado de la hormona antidiurtica que es una complicacin reconocida de la neumona.
Fisioterapia de trax:
La percusin del trax, el drenaje postural y los ejercicios de inspiracin profunda en nios con neumona
adquirida en la comunidad, no tienen ningn efecto sobre la duracin de la hospitalizacin, la fiebre o la
evolucin radiolgica de la neumona. (Evidencia alta A, recomendacin fuerte). Solo es benfica para
pacientes con enfermedad supurativa crnica como fibrosis qustica y bronquiectasias y hay poca o ninguna
evidencia que apoye su uso en procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si
se suma a uso de broncodilatadores, espirometra incentiva y maniobras que estimulen la tos.
Antibioticoterapia:
Cuando administrar un antibitico?:
Diferenciar las neumonas virales de las bacterianas no es fcil, y hay una gran preocupacin por la
sobreutilizacin de los antimicrobianos y se dice que solo a travs de un acto mdico conciente ser posible
disminuir la resistencia bacteriana generada por el uso indiscriminado de los antibiticos. La gran mayora de
los nios que se presentan a la consulta con sntomas leves de infeccin respiratoria aguda baja no requieren
antibiticos. En la Neumona adquirida en nios el agente etiolgico casi nunca se conoce y si se decide
utilizar un antibitico se hace con base en los reportes de los diferentes microorganismos en las diferentes
edades y su asociacin con determinados hallazgos clnicos y paraclnicos.
Tratamiento de paciente con neumona viral:
El tratamiento de los pacientes con neumonas virales es prioritariamente de soporte, segn la afectacin y la
gravedad. Incluye medidas de hidratacin, nutricin y oxigenacin para conservar la homeostasis. En caso de
exisistir componente broncoobstructivo se pueden administrar broncodilatadores B2. Los antibiticos no
deben ser utilizados como tratamiento y solo estn indicados en caso de documentar coinfeccin bacteriana.
La prevencin seria el aspecto mas importante , sin embargo sigue siendo un reto, porque hasta ahora, salvo
los cuidados generales y el control de exposision, no hay medidas efectivas para prevenir las neumonas
virales en general. El uso de antivirales no tiene efectividad en la mayora de casos (evidencia moderada B.
recomendacin fuerte).
La ribavirina para el tratamiento de pacientes con VSR no esta indicada en nios inmunocompetentes. La
academia americana de pediatra solo la recomienda para neumonas virales en pacientes:
- Prematuros
- Con displasia broncopulmonar
- Con enfermedad pulmonar preexistente o concomitante
- Con cardiopata congnita
- Inmunodeprimidos
- Con defectos congnitos, metablicos o neurolgicos
- Menores de 6 semanas
Los anticuerpos monoclonales como palivizumab tienen efecto preventivo en la poblacin de riesgo y
fundamentalmente en la poca de alta circulacin de VSR.
En los pacientes con neumona por virus de influenza ha demostrado efectividad la administracin temprana
de oseltamivir, cuyas dosis recomendadas en caso de utilizacin teraputica son:
- Nios menores de 13 aos:
30mg dos veces al da para pacientes de <15kg
45mg dos veces al da para pacientes de 15-23kg
60mg dos veces al da para pacientes de 24-40kg
75mg dos veces al da para pacientes de >40kg
-

Nios menores de un ao
12mg dos veces al da para pacientes de <3meses

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20mg dos veces al da para pacientes de 3-5meses


25mg dos veces al da para pacientes de 6-11meses
La dosis recomendada de oseltamivir en caso de utilizacin profilctica son:
- Nios menores de trece aos
30mg una vez al da para pacientes de <15kg
45mg una vez al da para pacientes de 15-23kg
60mg una vez al da para pacientes de 24-40kg
75mg una vez al da para pacientes de <40kg
Tratamiento para el paciente con neumona bacteriana:
a. La Amoxiclina es la primera eleccin como terapia oral en nios menores de cinco aos porque es
eficaz contra la mayora de los patgenos causantes de NAC bacteriana en este grupo de edad, es
bien tolerada y poco costosa. Los macrolidos tambin pueden ser tiles contra el neumococo pero
esto depende de las tasas de resistencia local que son muy variables y con frecuencia altas, como
alternativas estn las cefalosporinas como el cefuroxime y la ceftriaxona.
b. La Eritromicina aunque es un anbitibitico eficaz con frecuencia tiene mala tolerancia con efectos
gastrointestinales como dolor abdominal, nuseas, vmito, y diarrea lo que ha llevado a que se
prefieran la claritromicina o la azitromicina. . Se ha reportado una asociacin entre la administracin
de eritromicina e hipertrofia pilrica en recin nacidos por lo que no se recomienda la administracin
de este medicamento en menores de 6 semanas.
c. En nios mayores de cinco aos la neumona por Mycoplasma adquiere gran importancia y por este
motivo los macrolidos pueden ser usados como la primera opcin.
d. Los macrolidos deben ser utilizados si se sospecha que la infeccin es causada por mycoplasma o
chlamydia pneumoniae.
e. En el paciente ambulatorio la Amoxiclina es el medicamento de eleccin en cualquier grupo de edad,
si se sospecha que la infeccin es causada por S.pneumoniae. en el paciente hospitalizado con alto
ndice d sospecha de que la neumona sea causada por neumococo la penicilina es el antibitico de
eleccin, la ampicilina puede ser una alternativa.
f. La resistencia del neumococo a la penicilina esta condicionada por cambios en las protenas ligaduras
de las trasnpeptidasas de las bacterias y puede estar asociada con resistencia cruzada a otros beta
lactamicos y carbapenema. Por mecanismos diferentes el neumococo ha desarrollado tambin, en
algunas regiones del mundo, una tasa alta de resistencia a los macrolidos.
g. Las resistencias in vitro no significan necesariamente resistencias in vivo. En un estudio reciente se
encontr que no hay diferencias en la evolucin de los nios con NAC tratados con Penicilina o
Ampicilina, con relacin a si las cepas aisladas eran o no sensibles a la Penicilina. Ante la posibilidad
clnica de resistencia a la penicilina las cefalosporinas de segunda o tercera generacin son la
alternativa.
h. En nios de uno a tres meses tienen mayor relevancia como agentes etiolgicos la chlamydia
trachomatis, bordetella pertussis y un poco mas controvertido el ureaplasma urealyticum. Por este
motivo, en este grupo de edad, los macrolidos juegan un papel importante pues son el antibitico de
eleccin contra estos grmenes.
i. En recin nacidos los gram negativos y el streptococcus del grupo B son los agentes mas frecuentes
de neumona por lo que se debe instaurar terapia antibitica recomendndose la asociacin de
Ampicilina y Gentamicina.
Ver tabla 2. (dosis de antibiticos para el tratamiento de la neumona)
Cuando cambiar la va intravenosa a va oral? Cuntos das de terapia total utilizar?
En estos dos puntos no hay evidencia slida. El cambio puede hacerse cuando existe una mejora clara, los
principales parmetros para evaluarla son la desaparicin de la fiebre y la mejora del estado general del nio.

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La intensidad de la tos y la evolucin radiolgica no deben utilizarse como parmetros de respuesta


temprana, Con frecuencia tres das de terapia IV pueden ser seguidos de 7 das con tratamiento por va oral
pero cada caso debe individualizarse.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores e insistiendo en el hecho de que el medico rara vez decide
con base en una certeza etiolgica, se plantea que se haga un abordaje basado en probabilidades.
Tratamiento de la neumona complicada:
Todo paciente con derrame asociado a neumona debe puncionarse, sin importar el tamao del derrame, con
el fin de identificar el agente causal y distinguir los derrames complicados de los no complicados ya que ni la
clnica ni el estudio radiolgico lo permiten.
Para el tratamiento del paciente con derrame pleural y empiema se debe seleccionar el antibitico adecuado
segn el germen sospechado o confirmado. Una terapia emprica segn la frecuencia de los grmenes
implicados es Oxacilina mas cefalosporina de tercera generacin (Cefotaxima o Ceftriaxona) o Cloranfenicol.
Cefuroxima (Cefalosporina de segunda generacin), cuyo amplio espectro alcanza a cubrir los patgenos ms
frecuentes que causan neumona y efusin pleural en nios, tiene buena actividad contra neumococo y es
resistente a la actividad de varias lactamasas producidas por staphylococcus aureus, haemophilus influenzae
y otras bacterias.

Cefuroxima alcanza concentraciones bronquiales


de 1-5microgramos/ml y aproximadamente
15microgramos/ml en lquido pleural. Tiene eficacia igual que la combinacin de Oxacilina y Cloranfenicol
para el tratamiento de pacientes con empiema.
2.2. TABLAS
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de hallazgos del examen fsico en pacientes con neumona
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Taquipnea
62
81
50
64
75
63
60
68
54
70
Retracciones
35
17
82
84
Crepitos
44
57
43
80
75
77
Apariencia
92
67
1:< 4 meses, 2:3 m - 5 aos, 3: < 17 aos, 4: < 1 ao, 5: < 2 aos
Fuente: asociacin Colombiana de neumologa peditrica, gua prctica en el manejo de la neumona
adquirida en comunidad; adaptada de: the sick child 2 months up to 5 years: assess and classify . Handbook
IMCI. Integrated management of childhood Illiness. WHO, FCH, CAH, 00.12.april 2000: 11-56.

Tabla 2. Dosis de antibiticos para el tratamiento de la neumona

ANTIBITICO

DOSIS

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Penicilina Cristalina

Va iv 200.000 ui/kg/dia divididas en 4 a 6 dosis

Amoxicilina

Va oral 50mg/kg/da divididos en 2 a 3 dosis

Ampicilina

Va iv 200mg/kg/da divididos en 4 dosis

Claritromicina

Va oral 15mg/kg/da divididos en 2 dosis. Mximo 1g/da

Azitromicina

Va oral dosis da 1 de 10mg/kg seguida de 5mg/kg dia en 1 dosis


por 4 das

Ceftriaxona

Va iv 50-75mg/kg/da en 1 dosis

Cefuroxime

Va oral 30mg/kg/da divididos en 2 dosis


Va iv 150mg/kg/da divididos en 3 dosis

Oxacilina

Va iv 150mg/kg/da divididos en 4 dosis

Amoxicilina /clavulanato

Va oral 40mg/kg/da de amoxicilina

Eritromicina

Va oral 30-40mg/kg/da divididos en 4 dosis

Gentamicina

Va iv 7,5mg/kg/da divididos en 3 dosis

Vancomicina

Va iv 40-60mg/kg/da divididos en 4 dosis

Fuente: tomado de Guias de pediatra practica basadas en la evidencia. Ucros Rodrguez-Mejia Gaviria.
Neumona adquirida en la comunidad. Cap 15 pg195

2.3. CUADROS
NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)

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CUADRO RESPIRATORIO
AGUDO (NO MAYOR A 15
DAS)

NEUMONA ATPICA:
Inflamacin infecciosa del
parnquima pulmonar
ocasionada por algunas
bacterias, especialmente
Mycoplasma pneumoniae Y
algunos virus

NEUMONA COMPLICADA:
Infeccin del parnquima
pulmonar cuyo curso tiene
otros efectos patolgicos
sumados a la inflamacin
alveolar, como el empiema o
el absceso pulmonar

MANIFESTACIONES
CLNICAS

A
menudo
afebril,
componente frecuente de
obstruccin
bronquial,
respuesta sistemtica que
suele ser moderada, en
contraste
con
el
curso
habitual de las neumonas
clsicas o tpicas.

2.4. FLUJO-GRAMAS

Absceso: coleccin de material


purulento dentro del parnquima
pulmonar
con
borde
bien
definido y reaccin inflamatoria
perilesional.
Derrame
paraneumnico:
Inflamacin de la pleura con
coleccin de lquido pleural en
el contexto de una neumona.
Empiema: coleccin de material
purulento en la cavidad pleural

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Fuente: asociacin colombiana de neumologa peditrica, gua de manejo de la neumona adquirida en


comunidad, Pg 90.

2.5. PUNTOS CLAVE


a. Frecuencia respiratoria: la organizacin mundial de la salud (OMS), basa sus guas para la deteccin
de infeccin respiratoria aguda principalmente en la frecuencia respiratoria (FR). Se considera
taquipnea una Fr mayor de 60/min en nios menores de 2 meses, mayor de 50/min en nios de 2 a

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12 meses y de 40/min en nios mayores de 12 meses. Este indicador tiene un valor predictivo positivo
de 45% para evidencia radiolgica de consolidacin neumnica y un valor predictivo negativo de 83%,
con una sensibilidad y especificidad de 74% y 67% respectivamente. Para evaluar la taquipnea es
indispensable el conteo de la frecuencia respiratoria con el nio tranquilo (sin llanto) y durante un
minuto completo para que estos parmetros tengan plena validez, dada la irregularidad habitual de la
frecuencia respiratoria en los nios. La fiebre puede producir incremento en la frecuencia respiratoria
(estimada en 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centgrado de aumento) y no interfiere en
forma significativa en el resultado de la taquipnea observada en los nios con neumona. (evidencia
moderada)
Dificultad Respiratoria (retracciones). Segn estudio realizado por Lozano y col en Bogota reporto que
la presencia de retracciones tuvo una sensibilidad de 81% en la prediccin de neumona.
Auscultacin Pulmonar: en los lactantes y nios pequeos los signos clsicos de la neumona
bacteriana estn con frecuencia ausentes. Las crepitancas pueden auscultarse uno a dos das
despus del diagnostico inicial pero es comn que no se encuentren en la evaluacin inicial. En el
estudio de Lozano y col las crepitancas tuvieron una sensibilidad de 80% para el diagnstico de
neumona radiolgica. Puede tambin auscultarse disminucin de lo ruidos respiratorios, soplo
tubarico o sibilancias. Este ltimo signo se acompaa con cierta frecuencia a las neumonas por
Mycoplasma (30% de los casos), y debe diferenciarse del asma, debindose pensar en aquel nio
mayor de cinco aos sin antecedentes de asma que ingrese con sibilancias. Las sibilancias por otro
lado, son raras en el cuadro inicial de una neumona bacteriana.
Fiebre: la fiebre como dato nico no es un criterio til para diagnstico de neumona, pero la ausencia
de fiebre tiene valor predictivo negativo que puede llegar a 97% en nios hasta de diecisiete aos, si
la temperatura no ha sido modificada por antipirticos. (evidencia moderada)
Dolor Abdominal: en nios mayores la neumona puede acompaarse de dolor abdominal por dolor
referido, y ser el principal motivo de consulta, tambin puede presentar dolor torcico como
manifestacin de compromiso pleural.
Saturacin de Oxgeno: varios autores catalogan la cianosis (indicador de hipoxemia) como signo de
mxima gravedad y predictivo de muerte en pacientes con neumona. La pulsoximetra proporciona
estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial, por lo cual se debe tomar en todo nio con
neumona que sea admitido en el hospital. (evidencia moderada, recomendacin fuerte)

De todos los signos clnicos en nios menores de cinco aos, la taquipnea como la defini la OMS, tiene la
ms alta sensibilidad y especificidad para neumona comprobada con radiografa pero es menos sensible y
especifica en los primeros tres das de la enfermedad. (ver tabla 1)
Apoyos Diagnsticos.
a. Radiografa de trax: infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares
b. Cuadro hemtico: Aunque como parmetro nico el cuadro hemtico no es suficiente para
hacer con certeza la diferenciacin entre neumona viral y bacteriana, se recomienda tomarlo en
el paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente
evaluar mejora. (evidencia alta A. recomendacin fuerte)
c. Protena C Reactiva: mtodo utilizado para identificar infeccin bacteriana en pacientes febriles,
por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte para diferenciar
enfermedad viral de bacteriana, pero hasta el momento no es posible establecer un valor que
ofrezca alto nivel de sensibilidad y especificidad. Solo tiene significancia estadstica en los
menores de dos aos. (evidencia a. recomendacin fuerte)
d. Procalcitonina: Es un polipptido idntico a una prohormona de la calcitonina que se ha
postulado como marcador de enfermedad bacteriana. Esta es casi indetectable en condiciones
fisiolgicas pero se eleva en forma muy llamativa por encima de 1ng/ml, en respuesta a la
bacteriemia o fungema y parece estar relacionada con la gravedad de la infeccin. El recuento de
leucocitos mayor de 15.000/mm es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre

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neumona bacteriana y viral cuando los valores de procalcitonina estn por encima de 1ng/ml,
pues tiene sensibilidad de 86%, con valor predictivo positivo de 90,2% y el valor predictivo de
80%.Todos los casos de neumona con hemocultivo positivo para neumococo, tienen valores
siempre de procalcitonina por encima de 2 mg/ml, confirmando observaciones anteriores de que
se eleva aun ms en enfermedad invasiva. Reactantes de fase aguda. Un conteo total de
leucocitos > 15.000/mm, un conteo total de neutrfilos > 10.000/mm, De bandas 5%, protena c
reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1ng/ml, analizados en conjunto, son los parmetros mas
tiles para diferenciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilizacin
para la evaluacin de los pacientes hospitalizados por neumona. (evidencia alta A.
recomendacin dbil).
e. Hemocultivos: son positivos en 10-30 % de los pacientes con neumona, aun con tcnicas de
recoleccin y procesamiento adecuadas. Sin embargo prestan grandes servicios porque la
identificacin del agente causal es muy til para definir la conducta teraputica. Los hemocultivo
se recomiendan en el paciente con evolucin desfavorable, con formas graves de neumona, con
sospecha de grmenes resistentes o con formas inusuales. Su utilidad disminuye cuando ya el
paciente ha recibido antibiticos. En el paciente hospitalizado sin las condiciones previamente
descritas y el paciente ambulatorio no se justifica la toma
de hemocultivo de rutina,
especialmente por costos.
f. Otros estudios microbiolgicos: Es posibles hacer estudios virales por inmunofluorescencia
indirecta, de muestra nasofarngea. Esta prueba tiene sensibilidad mayor de 90% y especificidad
variable. Evidencia moderada B. recomendacin fuerte. Este examen es especifica para la
deteccin del VSR, virus dela parinfluenza de la influenza y adenovirus siendo til en el
diagnostico etiolgico. La limitacin de estos estudios, es que tiene valor epidemiolgico, pero la
positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde a los grmenes causales de la
neumona en estudio, debido a que muchos de ellos pueden estar habitualmente en la
nasofaringe del nio. Cuando la neumona se acompaa de la presencia de lquido pleural en
suficiente cantidad para obtener una muestra, debe realizarse una toracentesis para el respectivo
anlisis microbiolgico.

3. ANEXOS

3.1. MARCO TERICO


DEFINICIN:
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como un cuadro respiratorio agudo (no mayor a 15

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das) en un nio previamente sano, dado por un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar
asociado a uno o varios de los siguiente sntomas y signos : fiebre, malestar general, rinorrea, tos, congestin
del pecho, compromiso del estado general, polipnea, dificultad respiratoria, soplos tubarico, roncus, sibilancias
y radiolgicamente infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares con signos de
compromiso de la va area. Cuando se adquiere afuera del mbito hospitalario se denomina neumona
adquirida en la comunidad
NEUMONA ATPICA:
Es la inflamacin infecciosa del parnquima pulmonar ocasionada por algunas bacterias, especialmente
Mycoplasma pneumoniae Y algunos virus. Las manifestaciones clnicas corresponden a un complejo
sintomtico que incluye curso clnico a menudo afebril, componente frecuente de obstruccin bronquial,
respuesta sistemtica que suele ser moderada, en contraste con el curso habitual de las neumonas clsicas
o tpicas.
NEUMONA COMPLICADA:
Es la infeccin del parnquima pulmonar cuyo curso tiene otros efectos patolgicos sumados a la inflamacin
alveolar, como el empiema o el absceso pulmonar. Puede incluir:

Absceso: coleccin de material purulento dentro del parnquima pulmonar con borde bien definido y
reaccin inflamatoria perilesional.
Derrame paraneumnico: Inflamacin de la pleura con coleccin de lquido pleural en el contexto de
una neumona.
Empiema: coleccin de material purulento en la cavidad pleural.

Epidemiologia:
La NAC es una de las causas mas importantes de morbimortalidad en los nios en todo el mundo,
ocasionando cerca del 25% de las 13 millones de muertes que ocurren anualmente en nios entre los 0 y 4
aos. La mayora de estas muertes ocurren en pases en subdesarrollados. En menores de 5 aos se
encontr un predominio del sexo masculino en una proporcin de 2 a 1 en especial por una mayor incidencia
dela neumona causada por s. pneumoniae. En un estudio de Finlandia se logro discriminar la incidencia
segn el patgeno causante de la siguiente manera: menores de 5 aos el estreptococos pneumoniae, con
una incidencia De 8,6/1000/ao, mycoplasma pneumoniae de 1,7/1000/ao, y las especies de clamydia de
1,7/1000/ao, y para los nios entre los 5 y 15 aos las incidencias respectivas fueron de 5,4/1000, 6,6/1000,
y 3,9/1000.
El s: penumoniae es entonces la principal bacteria causante de NAC en nios.
Etiologa:
Uno a tres meses:

Chlamydia trachomatis
VSR (virus sincital respiratorio)
Virus de parainfluenza tipo 3
Metapneumovirus
Bacterias gramnegativas
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertussis
Staphylococcus aureus

Tres meses a cinco aos:

VSR

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Metapneumovirus
Virus de parainfluenza
Virus de influenza
Adenovirus
Rinovirus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable
Mycoplasma pneumoniae
Clhamydophila pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis

Cinco a diecisiete aos:

Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Clhamydophila pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis

Cnica:
Sntomas respiratorios de menos de 15 das de evolucin, caracterizados por uno o varios de los siguientes
sntomas como fiebre, malestar general, rinorrea, tos, o congestin del pecho.
signos:
a. frecuencia respiratoria: la organizacin mundial de la salud (OMS), basa sus guas para la deteccin
de infeccin respiratoria aguda principalmente en la frecuencia respiratoria (FR). Se considera
taquipnea una Fr mayor de 60/min en nios menores de 2 meses, mayor de 50/min en nios de 2 a
12 meses y de 40/min en nios mayores de 12 meses. Este indicador tiene un valor predictivo positivo
de 45% para evidencia radiolgica de consolidacin neumnica y un valor predictivo negativo de 83%,
con una sensibilidad y especificidad de 74% y 67% respectivamente. Para evaluar la taquipnea es
indispensable el conteo de la frecuencia respiratoria con el nio tranquilo (sin llanto) y durante un
minuto completo para que estos parmetros tengan plena validez, dada la irregularidad habitual de la
frecuencia respiratoria en los nios. La fiebre puede producir incremento en la frecuencia respiratoria
(estimada en 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centgrado de aumento) y no interfiere en
forma significativa en el resultado de la taquipnea observada en los nios con neumona. (evidencia
moderada)
b. Dificultad respiratoria (retracciones). Segn estudio realizado por Lozano y col en Bogota reporto que
la presencia de retracciones tuvo una sensibilidad de 81% en la prediccin de neumona.
c. Auscultacin pulmonar: en los lactantes y nios pequeos los signos clsicos de la neumona
bacteriana estn con frecuencia ausentes. Las crepitancias pueden auscultarse uno a dos das
despus del diagnostico inicial pero es comn que no se encuentren en la evaluacin inicial. En el
estudio de Lozano y col las crepitancias tuvieron una sensibilidad de 80% para el diagnostico de
neumona radiolgica. Puede tambin auscultarse disminucin de lo ruidos respiratorios, soplo
tubarico o sibilancias. Este ltimo signo se acompaa con cierta frecuencia a las neumonas por
Mycoplasma (30% de los casos), y debe diferenciarse del asma, debindose pensar en aquel nio
mayor de cinco aos sin antecedentes de asma que ingrese con sibilancias. Las sibilancias por otro
lado, son raras en el cuadro inicial de una neumona bacteriana.
d. Fiebre: la fiebre como dato nico no es un criterio til para diagnstico de neumona, pero la ausencia
de fiebre tiene valor predictivo negativo que puede llegar a 97% en nios hasta de diecisiete aos, si
la temperatura no ha sido modificada por antipirticos. (evidencia moderada)

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e. Dolor abdominal: en nios mayores la neumona puede acompaarse de dolor abdominal por dolor
referido, y ser el principal motivo de consulta, tambin puede presentar dolor torcico como
manifestacin de compromiso pleural.
f. Saturacin de oxigeno: varios autores catalogan la cianosis (indicador de hipoxemia) como signo de
mxima gravedad y predictivo de muerte en pacientes con neumona. La pulsooximetra proporciona
estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial, por lo cual se debe tomar en todo nio con
neumona que sea admitido en el hospital. (evidencia moderada, recomendacin fuerte)
De todos los signos clnicos en nios menores de cinco aos, la taquipnea como la defini la OMS, tiene la
ms alta sensibilidad y especificidad para neumona comprobada con radiografa pero es menos sensible y
especifica en los primeros tres das de la enfermedad. (ver tabla 1)
Apoyos Diagnsticos:
a. Radiografa de trax: infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares
b. Cuadro hemtico: Aunque como parmetro nico el cuadro hemtico no es suficiente para
hacer con certeza la diferenciacin entre neumona viral y bacteriana, se recomienda tomarlo en
el paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente
evaluar mejora. (evidencia alta A. recomendacin fuerte)
c. Protena C reactiva: mtodo utilizado para identificar infeccin bacteriana en pacientes febriles,
por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte para diferenciar
enfermedad viral de bacteriana, pero hasta el momento no es posible establecer un valor que
ofrezca alto nivel de sensibilidad y especificidad. Solo tiene significancia estadstica en los
menores de dos aos. (evidencia a. recomendacin fuerte)
d. Procalcitonina: Es un polipptido idntico a una prohormona de la calcitonina que se ha
postulado como marcador de enfermedad bacteriana. Esta es casi indetectable en condiciones
fisiolgicas pero se eleva en forma muy llamativa por encima de 1ng/ml, en respuesta a la
bacteriemia o fungema y parece estar relacionada con la gravedad de la infeccin. El recuento de
leucocitos mayor de 15.000/mm es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre
neumona bacteriana y viral cuando los valores de procalcitonina estn por encima de 1ng/ml,
pues tiene sensibilidad de 86%, con valor predictivo positivo de 90,2% y el valor predictivo de
80%.Todos los casos de neumona con hemocultivo positivo para neumococo. Tienen valores
siempre de procalcitonina por encima de 2 ng/ml, confirmando observaciones anteriores de que
se eleva aun ms en enfermedad invasiva. Reactantes de fase aguda. Un conteo total de
leucocitos > 15.000/mm, un conteo total de neutrfilos > 10.000/mm, De bandas 5%, protena c
reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1ng/ml, analizados en conjunto, son los parmetros mas
tiles para diferenciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilizacin
para la evaluacin de los pacientes hospitalizados por neumona. (evidencia alta A.
recomendacin dbil.
e. Hemocultivos: son positivos en 10-30 % de los pacientes con neumona, aun con tcnicas de
recoleccin y procesamiento adecuadas. Sin embargo prestan grandes servicios porque la
identificacin del agente causal es muy til para definir la conducta teraputica. Los hemocultivos
se recomiendan en el paciente con evolucin desfavorable, con formas graves de neumona, con
sospecha de grmenes resistentes o con formas inusuales. Su utilidad disminuye cuando ya el
paciente ha recibido antibiticos. En el paciente hospitalizado sin las condiciones previamente
descritas y el paciente ambulatorio no se justifica la toma de hemocultivos de rutina,
especialmente por costos.
f. Otros estudios microbiolgicos: Es posibles hacer estudios virales por inmunofluorecencia
indirecta, de muestra nasofarngea. Esta prueba tiene sensibilidad mayor de 90% y especificidad
variable. Evidencia moderada B. recomendacin fuerte. Este examen es especifica para la
deteccin del VSR, virus dela parainfluenza de la influenza y adenovirus siendo til en el
diagnostico etiolgico. La limitacin de estos estudios, es que tiene valor epidemiolgico, pero la

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positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde a los grmenes causales de la


neumona en estudio, debido a que muchos de ellos pueden estar habitualmente en la
nasofaringe del nio. Cuando la neumona se acompaa de la presencia de lquido pleural en
suficiente cantidad para obtener una muestra, debe realizarse una toracentesis para el respectivo
anlisis microbiolgico.
CLASIFICACIN PRACTICA SEGN LA GRAVEDAD (OPS/OMS)
Gravedad en nios de dos meses a cuatro aos de edad con tos o dificultad para respirar.
Una clasificacin prctica de la gravedad (OPS/OMS) es:

Enfermedad muy grave (neumona en el paciente sptico): El paciente no puede beber, tiene
convulsiones, estridor en reposo o desnutricin grave o esta anormalmente somnoliento.
Tiene mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensin o cianosis.
Estridor en reposo: El paciente obstruccin de la va area superior.
Neumona grave: el paciente tiene tiraje subcostal con taquipnea o sin ella.
Neumona: el paciente tiene taquipnea pero sin tiraje subcostal: hasta dos meses: > 60/min,
de 2-11 meses: > 50/min, de 12-47 meses: > 40/min.
No es neumona (tos o resfriado): el paciente no tiene tiraje, respiracin rpida, taquipnea.

Gravedad en nios de una semana hasta dos meses


En esta edad los signos respiratorios cuyo rendimiento es efectivo para detectar posible infeccin
bacteriana, incluyendo neumona grave son:

Frecuencia respiratoria elevada: >60/min (normal: hasta 60/min)


Tiraje subcostal grave
Aleteo Nasal
Quejido o estridor

Los nios de esta edad pueden enfermar y morir rpidamente, por lo cual en la clasificacin considerada toda
neumona es grave y en razn de la vulnerabilidad de este grupo se tienen en cuenta otros datos, cuya
presencia denota posible infeccin bacteriana, como cualquiera de los siguientes:
Convulsiones

Dejar de comer bien

Estar anormalmente somnoliento o con dificultad para despertarse

Fiebre o Hipotermia

Fontanela abombado tensa

Drenaje purulento por odo

Eritema periumbilical extendido y/o pues en el ombligo

Pstulas drmicas y disminucin de los movimientos

Los nios de este grupo etario que no tengan signos de peligro enunciados anteriormente y que no tengan
frecuencia respiratoria elevada, tiraje grave, quejido o aleteo nasal peri que tengan algn signo con tos o

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rinorrea no tienen neumona ni ningn resfriado comn.


tratamiento:
Una vez el diagnstico de neumona en el nio este hecha, se deben resolver las siguientes preguntas:
1. el tratamiento debe ser ambulatorio u hospitalario?
2. Cul es la etiologa ms probable de la neumona: viral, bacteriana o producida por
mycoplasma? o tal vez, es imposible conocer la etiologa?
3. se deben indicar antibiticos en ese caso Cul o cuales?
4. por cual va de administracin?
5. Por cunto tiempo?
La decisin de hospitalizar, no es fcil a veces , pero se basa en parmetros, en general, objetivos:
Los nios con neumona adquirida en la comunidad leve o moderada pueden tratarse en el hogar, aquellos
con enfermedad severa deben ser hospitalizados, La sociedad Britnica de trax ofrece las siguientes
recomendaciones:
Indicaciones para hospitalizar lactantes:
- Cianosis o saturacin menor de 92% al nivel del mar (895 a 2600m)
- Frecuencia respirtoria igual o mayor a 70x`
- Dificultad para respirar (en cualquier grado)
- Pausas respiratorias
- Rechazo significativo al alimento
- Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado
Indicaciones para hospitalizar nios mayores de un ao:
- Cianosis o saturacin menor de 92% al nivel del mar (89% a 2600m)
- Frecuencia respirtoria mayor de 50x
- Dificultad para respirar (en cualquier grados)
- Signos de deshidratacin
- Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado
Indicaciones para traslado a la unidad de cuidado intensivo:
- Incapacidad de mantener una SaO2 mayor de 92% con una Fio2 de 0,6
- Paciente en choque
- Incremento dela FR y el pulso con cuadro de dificultad respirtoria severa con o sin aumento en la
PaCO2
- Apnea o respiracin irregular
medidas generales:
Oxigenoterapia:
Los nios con saturacin de oxgeno menor de 92% al nivel del mar (88% a 2600m) deben recibir oxgeno
suplementario a travs de una cnula nasal, cmara ceflica o una mascara facial hasta llegar a las cifras
normales de saturacin de 02. La mayora de los pacientes con cuadros no complicados lograran este
objetivo con una canula con un flujo de 0,5 a 1L/min.
Aporte de Lquidos:
Los pacientes hospitalizados pueden tener una ingesta insuficiente de lquidos, por lo tanto es importante
asegurar un 80% de los lquidos basales por va venosa mientras el paciente se recupera. En los pacientes
crticamente enfermos es importante hacer un control de electrolitos y estar atentos a la posibilidad de un
sndrome inapropiado de la hormona antidiurtica que es una complicacin reconocida de la neumona

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Fisioterapia de trax:
La percusin del trax, el drenaje postural y los ejercicios de inspiracin profunda en nios con neumona
adquirida en la comunidad, no tienen ningn efecto sobre la duracin de la hospitalizacin, la fiebre o la
evolucin radiolgica de la neumona. (Evidencia alta A, recomendacin fuerte). Solo es benfica para
pacientes con enfermedad supurativa crnica como fibrosis qustica y bronquiectasias y hay poca o ninguna
evidencia que apoye su uso en procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si
se suma a uso de broncodilatadores, espirometra incentiva y maniobras que estimulen la tos.
Antibioticoterapia:
Cuando administrar un antibitico?:
Diferenciar las neumonas virales de las bacterianas no es fcil, y hay una gran preocupacin por la
sobreutilizacin de los antimicrobianos y se dice que solo a travs de un acto medico conciente ser posible
disminuir la resistencia bacteriana generada por el uso indiscriminado de los antibiticos. La gran mayora de
los nios que se presentan a la consulta con sntomas leves de infeccin respiratoria aguda baja no requieren
antibiticos. En la Neumona adquirida en nios el agente etiolgico casi nunca se conoce y si se decide
utilizar un antibitico se hace con base en los reportes de los diferentes microorganismos en las diferentes
edades y su asociacin con determinados hallazgos clnicos y paraclnicos.
Tratamiento de paciente con neumona viral:
El tratamiento de los pacientes con neumonas virales es prioritariamente de soporte, segn la afectacin y la
gravedad. Incluye medidas de hidratacin, nutricin y oxigenacin para conservar la homeostasis. En caso de
exisistir componente broncoobstructivo se pueden administrar broncodilatadores B2. Los antibiticos no
deben ser utilizados como tratamiento y solo estn indicados en caso de documentar coinfeccin bacteriana.
La prevencin seria el aspecto ms importante, sin embargo sigue siendo un reto, porque hasta ahora, salvo
los cuidados generales y el control de exposicin, no hay medidas efectivas para prevenir las neumonas
virales en general. El uso de antivirales no tiene efectividad en la mayora de casos (evidencia moderada B.
recomendacin fuerte).
La Ribavirina para el tratamiento de pacientes con VSR no esta indicada en nios inmunocompetentes. La
academia americana de pediatra solo la recomienda para neumonas virales en pacientes:
- Prematuros
- Con displasia broncopulmonar
- Con enfermedad pulmonar prexistente o concomitante
- Con cardiopata congnita
- Inmunodeprimidos
- Con defectos congnitos, metablicos o neurolgicos
- Menores de 6 semanas
Los anticuerpos monoclonales como palivizumab tienen efecto preventivo en la poblacin de riesgo y
fundamentalmente en la poca de alta circulacin de VSR.
En los pacientes con neumona por virus de influenza ha demostrado efectividad la administracin temprana
de Oseltamivir, cuyas dosis recomendadas en caso de utilizacin teraputica son:
- Nios menores de 13 aos:
30mg dos veces al da para pacientes de <15kg
45mg dos veces al da para pacientes de 15-23kg
60mg dos veces al da para pacientes de 24-40kg
75mg dos veces al da para pacientes de >40kg
-

Nios menores de un ao
12mg dos veces al da para pacientes de <3meses
20mg dos veces al da para pacientes de 3-5meses
25mg dos veces al da para pacientes de 6-11meses

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La dosis recomendada de Oseltamivir en caso de utilizacin profilctica son:


- Nios menores de trece aos
30mg una vez al da para pacientes de <15kg
45mg una vez al da para pacientes de 15-23kg
60mg una vez al da para pacientes de 24-40kg
75mg una vez al da para pacientes de <40kg

Tratamiento para el paciente con neumona bacteriana:


a. La Amoxiclina es la primera eleccin como terapia oral en nios menores de cinco aos
porque es eficaz contra la mayora de los patgenos causantes de NAC bacteriana en este
grupo de edad, es bien tolerada y poco costosa. Los macrolidos tambin pueden ser tiles
contra el neumococo pero esto depende de las tasas de resistencia local que son muy
variables y con frecuencia altas, como alternativas estn las cefalosporinas como el
Cefuroxime y la Ceftriaxona.
b. La Eritromicina aunque es un anbitibitico eficaz con frecuencia tiene mala tolerancia con
efectos gastrointestinales como dolor abdominal, nauseas, vomito, y diarrea lo que ha llevado
a que se prefieran la claritromicina o la Azitromicina. . Se ha reportado una asociacin entre la
administracin de eritromicina e hipertrofia pilrica en recin nacidos por lo que no se
recomienda la administracin de este medicamento en menores de 6 semanas
c. En nios mayores de cinco aos la neumona por Mycoplasma adquiere gran importancia y
por este motivo los macrolidos pueden ser usados como la primera opcin.
d. Los macrolidos deben ser utilizados si se sospecha que la infeccin es causada por
mycoplasma o chlamydia pneumoniae.
e. En el paciente ambulatorio la amoxicilina es el medicamento de eleccin en cualquier grupo
de edad, si se sospecha que la infeccin es causada por S.pneumoniae. en el paciente
hospitalizado con alto ndice d sospecha de que la neumona sea causada por neumococo la
Penicilina es el antibitico de eleccin, la ampicilina puede ser una alternativa.
f. La resistencia del neumococo a la penicilina esta condicionada por cambios en las protenas
ligadoras de las trasnpeptidasas de las bacterias y puede estar asociada con resistencia
cruzada a otros beta lactamicos y carbapenema. Por mecanismos diferentes el neumococo
ha desarrollado tambin, en algunas regiones del mundo, una tasa alta de resistencia a los
macrlidos.
g. Las resistencias in vitro no significan necesariamente resistencias in vivo. En un estudio
reciente se encontr que no hay diferencias en la evolucin de los nios con NAC tratados
con Penicilina o Ampicilina, con relacin a si las cepas aisladas eran o no sensibles a la
penicilina. Ante la posibilidad clnica de resistencia a la penicilina las cefalosporinas de
segunda o tercera generacin son la alternativa.
h. En nios de uno a tres meses tienen mayor relevancia como agentes etiolgicos la chlamydia
trachomatis, bordetella pertussis y un poco mas controvertido el ureaplasma urealyticum. Por
este motivo, en este grupo de edad, los macrolidos juegan un papel importante pues son el
antibitico de eleccin contra estos grmenes.
i. En recin nacidos los gram negativos y el streptococcus del grupo B son los agentes mas
frecuentes de neumona por lo que se debe instaurar terapia antibitica recomendadose la
asociacin de ampicilina y gentamicina.
Ver tabla 2. (dosis de antibiticos para el tratamiento de la neumona)
Cuando cambiar la va intravenosa a va oral? Cuntos das de terapia total utilizar?
En estos dos puntos no hay evidencia solida. El cambio puede hacerse cuando existe una mejora clara, los
principales parmetros para evaluarla son la desaparicin de la fiebre y la mejora del estado general del nio.

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La intensidad de la tos y la evolucin radiolgica no deben utilizarse como parmetros de respuesta


temprana, Con frencuencia tres da de terapia IV pueden ser seguidos de 7 das con tratamiento por va oral
pero cada caso debe individualizarse.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores e insistiendo en el hecho de que el medico rara vez decide
con base en una certeza etiolgica, se plantea que se haga un abordaje basado en probabilidades.
Tratamiento de la neumona complicada:
Todo paciente con derrame asociado a neumona debe puncionarse, sin importar el tamao del derrame, con
el fin de identificar el agente causal y distinguir los derrames complicados de los no complicados ya que ni la
clnica ni el estudio radiolgico lo permiten.
Para el tratamiento del paciente con derrame pleural y empiema se debe seleccionar el antibitico adecuado
segn el germen sospechado o confirmado. Una terapia emprica segn la frecuencia de los grmenes
implicados es oxacilina mas cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) o cloranfenicol.
Cefuroxima (cefalosporina de segunda generacin), cuyo amplio espectro alcanza a cubrir los patgenos ms
frecuentes que causan neumona y efusin pleural en nios, tiene buena actividad contra neumococo y es
resistente a la actividad de varias lactamasas producidas por staphylococcus aureus, haemophilus influenzae
y otras bacterias.
Cefuroxima alcanza concentraciones bronquiales
de 1-5microgramos/ml y aproximadamente
15microgramos/ml en lquido pleural. Tiene eficacia igual que la combinacin de oxacilina y cloranfenicol para
el tratamiento de pacientes con empiema.
Prevencin:
La inmunizacin con vacunas contra Haemophilus influenzae tipo B y vacuna heptavalante (contra siete
serotipos) conjugada de neumococo protegen de la enfermedad invasiva causada por estos grmenes hasta
el punto de que Haemophilus influenzae ha sido virtualmente eliminado como causa de neumona en nios
pequeos en Estados Unidos como resultado de la inmunizacin rutinaria. Tambin el uso rutinario de la
vacuna contra neumococo ha disminuido la incidencia de la neumona por este germen.

3.2. BIBLIOGRAFA
1. Asociacin colombiana de neumologa peditrica. Gua de prctica clnica en el tratamiento del nio
de un mes a diecisiete aos con neumona adquirida en la comunidad
2. Ucros Rodrguez-Mejia Gaviria. Guas de pediatra prctica basadas en la evidencia. 2da edicin.
Editorial panamericana, capitulo 15.neumonia adquirida en la comunidad.
3. Rev. Chhil-infec 2003; 20(supl-1), s59-s62, neumona adquirida en la comunidad en nios.
Aplicabilidad de las guas clnicas.
4. Benguigui Y. manual de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia OPS
Organizacin Panamericana de la salud. Serie HCTP/AIEPI. Washington. 2004.
Benguigui Y: estrategia de atencin a enfermedades prevalentes de la infancia, reto para Latinoamrica.
Reyes M Aristizabal G, Leal F. Neumologa peditrica. 2006. Panamericana. Bogota. 5Ed; 19; 118-127. 5 5 5
5 Andrs Martn, A.; Moreno-Prez, D.; Alfayate Migulez, S.; Couceiro Gianzo, J.A.; Garca Garca, M.L.;
Korta Murua, J.; Martnez Len, M.I.; Muoz Almagro, C.; Obando Santaella, I.; Prez Prez, G. Etiologa y
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CLNICA JUAN N. CORPAS


TIPO DE DOCUMENTO:

GUA PRCTICA CLNICA

CDIGO
AH-GU-13-V1

NOMBRE:

NEUMONA

TIPO DE COPIA

PROCESO O SERVICIO

PEDIATRA

CONTROLADA

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