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La neuroarthropathie de Charcot : mise au point.


Charcot neuroarthropathy : Focus.
Imane El Mezouar, Fatima Ezzahra Abourazzak, Latifa Tahiri, Taoufik Harzy
Service de Rhumatologie, CHU Hassan II, Universit Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fs - Maroc.
Rev Mar Rhum 2013; 23: 37-42

Rsum

Abstract

La neuroarthropathie de Charcot est une cause


frquente de morbidit chez les personnes atteintes
de diabte sucr et de neuropathie sensitive.

Charcot neuroarthropathy the is a common


cause of morbidity in people with diabetes
mellitus and sensory neuropathy.

Bien que la neuroarthropathie de Charcot soit


rare, elle va probablement devenir plus prvalente
conjointement avec laugmentation de lincidence
du diabte sucr. La prvention de la progression
de la maladie demeure le pilier du traitement, en
rservant habituellement lintervention chirurgicale
aux cas rfractaires. Les dformations tardives sont
souvent compliques par une ulcration chronique,
une infection et une ostomylite.

Although Charcot neuroarthropathy is rare, it is


likely to become more prevalent in conjunction
with the increased incidence of diabetes
mellitus. Prevention of disease progression
remains the mainstay of treatment, reserving
surgery usually refractory cases. Deformations
are often complicated by late chronic ulceration,
infection and osteomyelitis.

Le tableau clinique est mieux rsum grce la


classification de Eichenholtz, et lvolution se fait
souvent selon un mode prvisible.
Les progrs du traitement chirurgical ont rvl de
nouvelles possibilits de sauvetage des membres.
Les thrapies pharmacologiques orientes vers
la diminution de la rsorption osseuse taient
galement prometteuses, mais leur application
clinique reste thorique.

Mots cls :

neuroarthropathie de charcot,

traitement.

La neuroarthropathie de Charcot est une maladie progressive,


non infectieuse et destructrice des os et des articulations
touchant les sujets affects dune neuropathie sensitive.
Un retard au traitement conduit une instabilit et des
dformations srieuses, et secondairement lapparition
de prominences osseuses et dulcrations. Lulcration
chronique entrane son tour une infection des parties
molles et de los, aboutissant quelquefois lamputation [1].
Cette volution naturelle de la maladie impose un traitement
prcoce dans le but de prvenir toutes ces complications qui
engagent lourdement le pronostic fonctionnel.

Rappel physiopathologique
La pathognie de cette affection est incertaine, mais elle
est probablement due une combinaison de facteurs

The clinical picture is best summarized by


the Eichenholtz classification, and evolution
is often in a predictable pattern. Progress
of surgical treatment have revealed new
opportunities limb salvage.
Pharmacological therapies directed towards
the reduction of bone resorption were also
promising, but clinical application remains
theoretical.

Key words :

charcot neuroarthropaty,

treatment.

mcaniques et vasculaires rsultant de la neuropathie


diabtique priphrique (fig.1) [28-30]. titre dexemple,
le manque de proprioception secondaire une neuropathie
priphrique peut entraner une laxit ligamentaire,
augmenter la porte du mouvement des articulations,
linstabilit et les dommages causs par un traumatisme
mineur. Une autre thorie suggre que les changements
vasomoteurs et la formation de shunts artrio-veineux
entranent des rductions de la peau et de la circulation
sanguine des os. Une autre hypothse est quune rponse
inflammatoire locale exagre un traumatisme est
mdie par des cytokines pro-inflammatoires. Un effet
de cytokines associ est suggr par la dcouverte de
lactivit ostoclastique accrue dans les prlvements
chirurgicaux de patients atteints de Charcot [31].

Correspondance adresser : I.El Mezouar


Email : sirin_elm@hotmail.com
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I. El Mezouar et al.

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Le clinicien peut souvent suspecter soit une infection


profonde soit une cellulite, tant donn le gonflement
marqu et lrythme. Une mthode simple permettant de
distinguer la rougeur relevant dune neuroarthropathie
de Charcot de celle qui sinscrit dans le cadre de
linfection, consiste en llvation de la jambe la
recherche dune diminution de lrythme [6].

Diabte sucr

Neuropathie

Vascularite

Instabilit

- Le stade 1 ou stade de fragmentation : Il correspond


une inflammation aigu avec destruction osseuse et
articulaire avec luxations. Cliniquement, on retrouve
une hyperhmie, une rougeur, une chaleur, un dme
et un panchement articulaire.

Biothrapie

Neuroarthropatie diabtique

Traumatisme mineur

Fracture de stress

- Le stade 3 ou stade de consolidation : Il correspond


une consolidation osseuse, souvent avec dformations
rsiduelles. Cliniquement, on retrouve un pied froid,
non dmateux.

Dformation

Les diffrentes dformations possibles au cours de lvolution


de la maladie ont t dcrites par Brodsky en se basant sur la
localisation anatomique. Cette description a galement une
implication thrapeutique. Dans un but dorienter le traitement,
Brodsky a identifi un modle spcifique deffondrement se
produisant au cours de la neuroarthropathie de Charcot
bas sur la localisation anatomique [6] :

Obsit

Ulcration et infection
figure 1 : Pathognie de la neuroarthropathie diabtique

Prsentation
classification

clinique

et

La neuropathie diabtique constitue la cause la plus


frquente de la neuroarthropathie de Charcot, le pied et
la cheville tant les sites les plus communment affects
[2,3]. On distingue deux phases ; la phase aigue et la
phase chronique :

- Le stade 2 ou stade de coalescence : avec dbut du


processus de rparation, avec rsorption osseuse
et formation de cal. Cliniquement, on retrouve une
diminution de ldme, de la chaleur locale et de
lrythme.

La phase aigue de la neuroarthropathie de Charcot se


caractrise par une tumfaction et une augmentation
de la chaleur locale du pied ou de la cheville, avec des
pouls distaux bondissants.

La

progression de cette maladie suit le plus souvent


un schma clinique et radiographique prvisible, et
la classification largement reconnue dEichenholtz
continue daider guider le praticien travers les
procds de traitement (tableau1) [4] :

- Le stade 0 se rfre des conclusions fondes sur


lexamen clinique seul, avec radiographies normales [5].

- leffondrement de type 1 survient au niveau de


larticulation
tarsomtatarsienne ; il sagit de la
localisation la plus courante de la neuroarthropathie
de Charcot reprsentant environ 60% des cas [7].
Laffaissement de la vote plantaire conduit souvent
un pied en piolet fixe avec une angulation en valgus. Les
patients prsentant un effondrement de type 1 tendent
galement dvelopper des exostoses osseuses, facteur
de risque dulcrations rcidivantes.
- leffondrement de type 2 survient au niveau de
larticulation sous talienne et celle de chopart, soit
sparment soit conjointement, et reprsente jusqu
10% des cas de neuroarthropathie de Charcot [7].
Cette dformation est souvent instable et peut ncessiter
des priodes dimmobilisation de 2 ans en moyenne.
- leffondrement de type 3A affecte larticulation de la
cheville. Les dformations tardives incluent un affaissement
svre en varus ou en valgus, conduisant lulcration
rcidivante et lostomylite au-dessus des malloles.

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La neuroarthropathie de Charcot : mise au point

Tableau 1 : Version mise jour de la classification dEichenholtz relative aux tapes volutives de la Neuroarthropathie de Charcot

Stade
0

Rsultats cliniques et radiographiques

Options thrapeutiques

*Radiographies normales

*Suivi frquent avec radiographies en srie pour

*Perte de sensation protectrice avec tumfaction et

contrler le dveloppement du stade I

rythme

*Mise en marche protge

*Instabilit clinique

*Education des patients aux soins du pied


diabtique

I (fragmentation ou dissolution)

*Ostopnie, fragmentation priarticulaire,

*Mise en dcharge ou mise en charge protge

fracture, subluxation

laide dun pltre de contact total

*Persistance de la chaleur locale et de la

*Suivi frquent et valuation radiographique,

tumfaction, augmentation de la laxit

avec srie de changements de pltre jusqu

ligamentaire

la rsolution de lrythme, de la chaleur, et de


linflammation

II (coalescence)

*Rsorption des dbris, fusion prcoce, et sclrose

*Mise en charge protge avec un pltre de

*Diminution de la chaleur et la tumfaction

contact total, orthse (CROW) (orthse de marche


et de stabilisation pour pied de Charcot), ou
orthse cheville-pied ( clapet) (clamshell)

III (reconstruction)

*Arthrose articulaire, ostophytes, sclrose sous

*Pied plantigrade : chaussures inlay personnalises

chondrale
*Pied non plantigrade ou ulcration rcidivante :
*Absence dinflammation, stable lexamen

dbridement, exostectomie, correction, ou fusion


avec fixation interne
*ostomylite : dbridement avec ou sans
reconstruction progressive par fixation interne ou
externe, ou amputation

- la dformation de type 3B survient la suite dune


fracture de la tubrosit calcanenne, avec dformation
tardive aboutissant des remaniements distaux du pied
ou une migration proximale de la tubrosit.

et la contention par un pltre de contact total (fig.2) [32]

Prise en charge thrapeutique

rduire le gonflement et permet dviter le problme du

La conduite tenir est fonde sur divers facteurs,


comprenant la localisation, le stade volutif de la
maladie, la dformation, la prsence dinfection,
ainsi que les comorbidits. Le traitement doit viser des
objectifs aussi bien spcifiques que ralistes, en fonction
de la gravit des dgts et de la capacit fonctionnelle
des patients. Ceci peut aller de la modification simple
des chaussures jusquau cas extrme damputation du
membre. De ce fait le traitement de la maladie causale et
la prvention de la progression de la maladie demeure
le pilier du traitement.

rembourrage excessif [6].

est le procd le plus largement utilis et le plus accessible


pour le maintien de la stabilit et la diminution de lenflure.
Le changement rgulier du pltre rpond au besoin de

1- Limmobilisation
Limmobilisation est la cl de vote du traitement au cours
des phases instables de la neuroarthropathie de Charcot,

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Figure 2 : Un pltre de contact total.

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I. El Mezouar et al.

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La neuroarthropathie de Charcot au stade I dEichenholtz
est traite par limmobilisation et la mise en dcharge
du pied au moyen dun pltre de contact total qui sera
maintenu jusqu ce que le praticien estime que larticulation
concerne soit en mesure de supporter les contraintes
physiologiques (2 4 mois) [8].

La localisation anatomique influe galement sur


lalgorithme du traitement. Une immobilisation plus
longue, allant de 90 jours 1an, est conseille lorsque les
articulations de larrire - pied et la cheville sont touches ;
les articulations du mdio pied ncessitent gnralement
une priode dimmobilisation moins longue [6].

2- Le traitement pharmacologique
Une ostopnie prononce a t constate chez les
patients prsentant une neuroarthropathie de charcot. Les
traitements actuels sont dcevants et ne parviennent pas
aborder les processus de la maladie sous-jacente. Afin
de tenter denrayer la rsorption osseuse sous-jacente,
plusieurs travaux ont tudi laction des bisphosphonates.

Figure 3 : Orthse CROW.

Le stade II est trait en rgle gnrale au moyen dune


orthse moule cheville-pied, de contact total et base
de propylne (orthse CROW) (fig.3) [33] ou au moyen
dune orthse bivalve cheville-pied [6,9].
Au cours du stade III, le patient peut progresser vers des
chaussures et des semelles appropries et accommodatives.
Les dformations survenant au cours la neuroarthropathie
de Charcot peuvent tre corriges par un pneumatic
walker boot et le TCC-EZ [10].

Ces derniers ont montr des rsultats prometteurs


court terme dans la prvention de la rsorption osseuse.
Leur mcanisme consiste favoriser lapoptose des
ostoclastes et inhiber leur activit [11]. Une tude
contrle randomise dune seule perfusion de 90 mg
de pamidronate a montr une rduction significative des
marqueurs du remodelage osseux et de la temprature
cutane dans le groupe trait, comparativement aux sujets
tmoins [12]. Une autre tude a randomis 20 patients pour
recevoir chaque semaine lalendronate par voie orale ou
un placebo pendant 6 mois. Ceux recevant lalendronate
ont montr des amliorations significatives des marqueurs
du remodelage osseux, de la densit minrale osseuse
et des scores sur lchelle de douleurs [13]. Une autre
tude a randomis 39 patients pour recevoir 3 perfusions
intraveineuses de 4 mg dacide zoldronique, mais aucun
effet bnfique na t obtenu sur la rsolution clinique de
neuroarthropathie de Charcot [14].
La calcitonine a elle aussi t tudie par rapport aux
processus de la neuroarthropathie de charcot. Une tude
a suivi 32 patients la phase aigue sur une priode
de 6 mois. Une diminution statistiquement significative
des marqueurs du remodelage osseux a t not chez
des patients ayant reu une dose quotidienne de 200 UI
de calcitonine intranasale pour les 3 premiers mois de
traitement, mais aucune signification statistique ntait
vidente au bout de 6 mois [15].

3- le traitement chirurgical

Pneumatic walker boot

Le TCC-EZ

La dcision dune intervention chirurgicale est


multifactorielle et elle est gnralement influence par
les comorbidits des patients et leur observance, par la
localisation et la gravit de la dformation, ainsi que par
la prsence de linfection, de la douleur, ou de linstabilit.

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La neuroarthropathie de Charcot : mise au point

3-1- Exostectomie
En prsence dune ulcration survenant aprs lchec
dun traitement non chirurgical, lexostectomie dune
prominence osseuse gnratrice dulcres pourrait
tre envisage. Typiquement, ces prominences ne
proviennent pas de los nouvellement form, mais plutt
des os tarsiens qui se sont dplacs dans une position
non anatomique, entranant lulcration chronique.
Lexostectomie suivie dappareillage de protection et dun
traitement antibiotique, si ncessaire, peut aboutir un
bon rsultat.

qui peut ne pas tre mme de tolrer une intervention


chirurgicale complexe ou des priodes prolonges
de mise en dcharge ou bien qui a peu de chance de
pouvoir marcher mme avec une procdure de sauvetage
du membre.

Conclusion

Lexostectomie est gnralement plus efficace pour Brodsky


de type 1 [16]. Lallongement du tendon dAchille devrait
tre envisag pour les patients prsentant une ulcration
plantaire rcidivante avec une contracture en quin [17].

La neuroarthropathie de Charcot est un processus


destructif des os et des articulations. Sans une valuation
adquate et une prise en charge rapide, des consquences
potentiellement dvastatrices, telles que lamputation
peuvent survenir. Dans lattente dtudes large chelle
dans le but de dvelopper un arsenal thrapeutique
efficace et bien codifi, la prvention primaire surtout
dans un contexte diabtique reste une mesure essentielle.

3-2- Arthrodse

Dclaration dintrt

En prsence de plus de dformations graves, la fusion peut


constituer la seule alternative possible permettant dviter
lamputation [18]. La procdure de slection dpend
de la localisation de larthropathie et des prfrences
du chirurgien. Le moment choisi pour la chirurgie a
t habituellement rserv au stade de coalescence
dEichenholtz ou aux phases de reconstruction.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrt.

Les techniques de fixation interne efficace comportent la


vis, la broche et la plaque de fixation. Il peut sagir de
procdures simples ou par tapes, fondes sur la prsence
dinfection, et pouvant ncessiter une ostotomie avec
autogreffe [19,20]. Les dispositifs intramdullaires tibiocalcanens offrent une alternative pour les dformations
Brodsky de type 2 ou 3 [21,22]. Avec la fixation interne, le
dlai moyen de fusion est de 11 22 semaines [23,22].
La fixation externe a rcemment gagn en popularit en
tant que traitement moins invasif des dformations de
Charcot. Les indications comprennent les ulcres avec
ostomylite sous-jacente, la mauvaise enveloppe des
tissus mous, la mauvaise qualit osseuse et lobsit
morbide [24,25].
3-3- Amputation
Lamputation du membre est gnralement rserve
lchec dune intervention chirurgicale antrieure et est
effectue en raison dune arthrodse instable ou dune
ulcration rcidivante ou encore dune infection non
contrle [19, 21, 26, 27].
Le chirurgien doit prendre en considration plusieurs
facteurs avant de se rsoudre procder une
amputation primaire. Ceux-ci incluent, entre autres, ltat
de sant gnral ainsi que le statut fonctionnel du patient
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