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CAPTULO 8.2
Perimetra Octopus
Carmen Mndez Hernndez, Julin Garca Feijo
1.HISTORIA Y DESARROLLO
DELOSPERMETROS OCTOPUS
En 1970 Franz Fankhauser, Pierre Koch y
Alfred Roulier iniciaron el desarrollo de la perimetra automatizada (1). El primer permetro
automatizado fue el Octopus 201 que se comercializ por primera vez en 1975, con una
duracin de la prueba de unos 20 minutos por
ojo. La segunda generacin de Octopus lleg en
1980 con el Octopus 2000. Tres aos despus se
desarroll el Octopus 500, un permetro independiente y compatible con los primeros PCs. El
Octopus 1-2-3 se desarroll con posterioridad,
en 1989. Entre las ventajas que ofrece el Octopus 1-2-3 es la ausencia de cpula, que lo hace
ms manejable que otros permetros. Con l se
implement el uso de la perimetra automatizada en la prctica clnica diaria y adems se
consigui reducir significativamente el tiempo
de exploracin a menos de 3 minutos por ojo.
En 1994 se introdujo otra nueva versin de
los permetros Octopus, el Octopus 101 en el
que el ordenador forma parte del permetro, y
en 2001, se comercializa el Octopus 300 que
introduce mejoras ergonmicas y en la capacidad de la red.
Por ltimo, se ha desarrollado el Octopus
900, un permetro con cpula de 90, con actualizaciones de software peridicas.
TABLA I. Caractersticas tcnicas, programas y perimetras especiales disponibles para Octopus 300 y 900
OCTOPUS 300 OCTOPUS 300 OCTOPUS 900 OCTOPUS 900
BSICO
PRO
BSICO
PRO
Rango perifrico
30
30
90
90
Perimetra esttica DS, NS
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Control de fijacin/dimetro pupilar
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Identificacin de posicin de la mirada/
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
parpadeo
Sensor de no contacto de la cabeza
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Sistema automtico de eyetracking
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Conexin Ethernet
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Tamao del estmulo III, V
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Tamao del estmulo I-V
Disponible
Disponible
Test de Esterman
Disponible
Disponible
Portalentes automatizado
Disponible
Disponible
Control de la distancia a la lente
Disponible
Disponible
Programa Eyesuite
Pro
Opcional
Disponible
Disponible
Disponible
Programa Eyesuite Advance
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Figura 3: Permetro Octopus 600, enfocado a diagnstico precoz de glaucoma porque incorpora perimetra
blanco-blanco y Pulsar en un slo permetro.
195
TABLA II. Caractersticas de los sistemas pticos de los permetros Octopus 300 y 900
OCTOPUS 300
OCTOPUS 900
Generacin del estmulo
Sistema de proyeccin directa
Sistema de proyeccin en espejo
Rango perifrico (distancia)
30 (infinito)
90 (cpula de Goldmann 30cm)
Iluminacin de fondo (asb)
31/314
0/4/31/314
Tamao del estmulo (Goldmann)
III y V
I, II, III, IV y V
Duracin del estmulo
100, 200 y 500 ms
100, 200, 500, 1.000 ms
Intensidad del estmulo
(asb, rango dinmico)
0,48-4.800 (40 dB)
0,2-10.000 (47 dB)
TABLA III. Tipos de programa, rea de campo visual que exploran y su utilidad en la clnica
PROGRAMAS
rea de exploracin
Utilidad
G1/G2
30/60
Glaucoma y uso general
32
30
Glaucoma y uso general
M1/M2 (0,7)
M1: 4-10-26
Examen macular
M2: 60
08 (2)
10
Examen macular
N1
4-26-70
Neurolgico
Macula y mancha ciega
LVC
30
Exploracin de baja visin (CV central)
LVP
90
Exploracin de baja visin (CV perifrico)
ST/STX
30
Screening de glaucoma. Patologas retinianas perifricas
56
07
30-80
Neurolgico
BT
50 nasal
Blefaroptosis
82 temporal
60 superior
Esterman
80
Funcin visual
D1
2652
Diabetes
GKP
10-30-90
Perimetria cintica Goldmann
Azul amarillo
30-60-90
Diagnstico precoz
Flicker
30
Diagnstico precoz
196
TABLA IV. Tipos de examen del campo visual, estrategias y tipos de perimetras especiales para Octopus 300 y 900
OCTOPUS 300 OCTOPUS 300 OCTOPUS 900 OCTOPUS 900
BSICO
PRO
BSICO
PRO
TIPO DE EXAMEN
Perimetra Blanco-blanco
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Perimetra Azul-amarillo
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Perimetra Flicker
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Perimetra Rojo-Blanco (en tests personalizados)
Opcional
Disponible
Perimetra cintica manual
Opcional
Disponible
Perimetra cintica automatizada
Opcional
Disponible
ESTRATEGIAS
TOP (2-3 min)
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Dinmica (5-8 min)
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Normal (Bracketing 4-2-1, 8-12 min)
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
LVS, 2-LT, 1-LT
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
TESTS DISPONIBLES
G- test de glaucoma
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
M- test macular, 5/12/30
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
32, ST, LVC
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
07, LVP, D1, N1, 30-2, 24-2, 10-2
Disponible
Disponible
BT, BG, FG, Esterman
Disponible
Disponible
2-LT: supraumbral de dos niveles, 1-LT: supraumbral un nivel.
6. NDICES PERIMTRICOS
a) Sensibilidad media (mean sensitivity o MS)
Es la media aritmtica de las sensibilidades
de todos los puntos estudiados.
TABLA V. Programas y estrategias perimtricas que ayudan a comparar las exploraciones realizadas con Humphrey
y Octopus
OCTOPUS
HUMPHREY
OBSERVACIONES
ESTRATEGIAS
Normal
Umbral completo
Trabaja con todos los tests de umbral
Dinmica
Fastpac
Trabaja con todos los tests de umbral
Dinmica o TOP
SITA Standard
TOP trabaja con malla G, 32 y M
TOP
SITA Fast
TOP trabaja con malla G, 32 y M
1-LT
Zona-2
Limitado para programas especiales
2-LT
Zona-3
Programas de screening que pueden
extenderse con estrategia dinmica o
normal para cuantificar defectos
PROGRAMAS
30-2 o 32
30-2
Usar Programa 30-2 o 32 para anlisis
de progresin
24-2/32/G
24-2
Usar Estrategia 24-2 para
anlisis de progresin
10-2/M
10-2
Usar Programa 10-2,
estrategia Dinmica para
anlisis de progresin
07 con Estrategia Dinmica
60-4
07 con estrategia 2-LT
Test de screening
130 puntos de 0-70
Programa G de 0-60
Escaln nasal
El patrn G puede continuarse con los
30 centrales. Se aaden 14 puntos de
los 30-60 aadiendo el escaln nasal
y un anillo perifrico
Esterman
Esterman monocular/
monocular/binocular
binocular
c) Varianza de prdida
La varianza de prdida (loss variance o LV)
es el resultado de dividir la suma de las diferencias cuadrticas entre el defecto medio y el
defecto encontrado en cada punto en concreto,
por el nmero de casos menos uno. Representa
la variabilidad del campo visual. A mayor variabilidad, mayor ser el valor de la varianza.
Una varianza de prdida elevada indicar irregularidad en el campo visual. Sin embargo una
Figura 5: Campo visual con disminucin de DM de 6,1 dB (5-a). La disminucin difusa de la sensibilidad es de aproximadamente 3dB. Se aprecia un defecto difuso y un arciforme en el hemicampo inferior. El campo visual de la figura 5-b
sin embargo, no presenta defecto difuso atribuible a opacidad de medios y la curva de defectos es normal.
Figura 6: Paciente con glaucoma asimtrico que presenta un escotoma profundo inferior en el ojo derecho. El valor de
sLV es 9,4dB.
199
e) Curva de Bebie
En presencia de un defecto difuso es a menudo difcil cuantificar un defecto local adicional.
Para resolver este problema, Bebie introdujo una
curva de defectos acumulativos. El principio de
la curva de Bebie consiste en ordenar los valores de los defectos focales de menor a mayor, es
decir, los puntos estudiados del campo visual se
distribuyen en relacin a la profundidad de su
defecto o desviacin con respecto al nivel normal esperado en un sujeto de la misma edad.
Los puntos se colocan en el eje de las x y los de-
Figura 8:Campo visual con escotoma inferior y disminucin de sensibilidad generalizada de aproximadamente 1 dB. La curva de Bebie presenta una disposicin
horizontal por una prdida de sensibilidad muy parecida en todos los puntos del campo visual. A la izquierda
se aprecia una pendiente por el escotoma inferior que se
inicia en la mancha ciega.
Figura 7: Modificacin de la curva de Bebie por la presencia de un defecto focal. La curva de defectos tiene
una pendiente marcada, por la presencia de unos puntos con valores de sensibilidad normal, en el centro del
campo visual (a la izquierda de la curva) y otros que
presentan defectos superiores a 15dB.
200
Figura 9: Campo visual con curva de defectos con patrn mixto. El paciente presenta una disminucin generalizada del campo visual y un escotoma inferior. El defecto difuso es de 1,6dB. Los puntos del campo visual
superior son los responsables de la pendiente en la parte
derecha de la curva de defectos, con puntos que presentan defectos de 25 dB.
7. ESTRATEGIAS PERIMTRICAS
males. El umbral se cruza slo una vez y el umbral de cada punto concreto se calcula como la
media entre el ultimo punto visto y el ltimo no
visto. Esta estrategia permite un ahorro de tiempo de aproximadamente un 45% por lo que el
tiempo de realizacin de la prueba es de unos
6-7 minutos. Con esta estrategia se aprecia un
descenso en el defecto medio cuando se compara con la estrategia de umbral completo, probablemente debido a la disminucin del efecto
fatiga por lo que los resultados seran quiz ms
fiables. El tiempo de exploracin es algo mayor
en el caso de pacientes con defectos profundos.
En sujetos normales y con glaucomas moderados su precisin es similar a la estrategia de umbral completo y podra ser menor en los pacientes con defectos avanzados.
d. Estrategia TOP
La estrategia TOP, es una estrategia perimtrica corta, usada en los permetros Octopus desde
1997 que se basa en el hecho de que los puntos
del campo visual estn relacionados entre s, sobre todo los adyacentes. Teniendo en cuenta esto,
cada punto del campo visual es examinado una
sola vez, y su respuesta es aplicada no slo a ese
punto en concreto, sino tambin a los adyacentes
(7). La estrategia ha sido adaptada para las mallas
32 (regular) y G1 (irregular) del permetro Octopus y macular (8). Las mallas son divididas en 4
sub-matrices con puntos repartidos de manera
regular en el caso de 32 y simtrica en el caso
de G1. Para ganar simetra en el caso de la malla
G1, se han aadido ocho puntos paracentrales.
La estrategia comienza con el examen de la primera sub-matriz. Para ello, se utilizan intensidades de estmulo equivalentes a la mitad del valor
normal, corregido para la edad del sujeto. Tras el
examen de la primera sub-matriz, se crea un vector o escaln igual a 4/16 del valor de umbral
normal, corregido para la edad del sujeto en ese
punto. Segn la respuesta del paciente (visto o no
visto), el vector desplazar la estimacin del umbral hacia arriba o hacia abajo. Los vectores son
a su vez aplicados a las tres sub-matices restantes, usando un proceso de interpolacin linear.
c. Estrategia dinmica
Esta estrategia fue diseada para disminuir
el tiempo de examen utilizando pasos mayores
en las zonas donde el defecto es mayor y conservando los pasos de 2dB para las zonas con
defectos moderados o las zonas con valores nor202
8. PROGRAMAS BSICOS
El permetro OCTOPUS tiene diferentes programas para el estudio del glaucoma. Los ms
empleados son el programa 32 y el programa
G1. Ambos programas pueden realizarse con la
estrategia de umbral completo, la estrategia dinmica o la estrategia TOP.
e) Estrategias supraumbrales
Con el desarrollo de las nuevas estrategias rpidas estas estrategias pueden considerarse obsoletas (10). Sin embargo los permetros todava
disponen de estas opciones.
Los permetros OCTOPUS incorporan dos
posibilidades:
a) Programa 32
Este programa, diseado en 1976 posee una
malla en rejilla de 76 localizaciones equidistan-
203
b) Programa G1
El programa G1 fue diseado por Flammer
en 1987 (11). Pretenda obtener un programa
ms sensible para el diagnstico del glaucoma
analizando menos puntos que el programa 32.
De este modo se estudian 59 puntos distribuidos en los 30 centrales (fig.11). En este programa los puntos a estudiar no son equidistantes y
hay una mayor densidad en la zona central del
campo visual. De esta manera la resolucin en
la zona foveal es de 2,8, mayor que la de la
malla 32 (6). Adems posee un punto especfico central para estudiar la sensibilidad (12).
Con la estrategia de umbral completo, los puntos se exploran en 4 fases. Los ms importantes
son explorados en las 2 primeras, de forma que
cuando se ha completado el 50% del campo
visual, se dispone ya del 80% de la informacin, dejando los puntos que dan menos informacin para el final de la prueba, cuando el
paciente est ms cansado.
El programa G2 aade al G1 otros 14 puntos que estudian la zona nasal del campo visual (entre los 30 y los 60). Con esta variacin el nmero total de puntos estudiados es
de 73.
204
205
b) Efecto fatiga
Es un factor importante a considerar ya que
altera la estabilidad de los ndices estadsticos
del CV, especialmente de la LV. Ello es debido
al deterioro del umbral causado por el agotamiento de la funcin retiniana al contemplar el
fondo de una cpula perimtrica uniforme y sin
contrastes. No slo disminuye la SM, sino que
altera la LV debido a la diferencia de umbrales
existentes entre el principio y el final de la prueba. Adicionalmente, cuando el paciente est
cansado, presenta defectos de atencin momentneos (efecto hipnosis) que provocan cadas
transitorias y bruscas del DM, que van a tener su
traduccin en la LV final (14).
11.ANLISIS DE PROGRESIN
CONPRIMETRA OCTOPUS
El programa EyeSuite (15) permite el anlisis
de progresin siempre que se use el mismo patrn en todas las exploraciones, con la excepcin de los programas 30-2 y 32. Ambos programas slo se diferencian en los dos puntos de
localizacin de la mancha ciega y estos no son
incluidos en el anlisis de progresin.
Octopus gracias a su programa EyeSuite permite hacer tres modos de anlisis de progresin,
tendencia de progresin global del defecto medio y varianza de prdida, progresin por sectores o clusters y progresin de cada punto del
campo visual o Polar Trend. Proporciona un
anlisis de progresin global, prdida de dB/ao
y progresin por sectores. Este programa puede
ser adaptado a versiones anteriores de Octopus
como los de la serie 300.
Anlisis de progresin calculado en dB por
ao incluyendo niveles de probabilidad de to-
Figura 14:Iconos que muestran el grado de significacin de la progresin en el anlisis de progresin mediante Global Trend y Cluster Trend.
207
En la parte superior del grfico, se identifica una zona gris que corresponde a los valores
de DM situados dentro de la normalidad para el
95% de la poblacin normal para la edad. Adems, se representa una lnea de color rojo que
corresponde a una prdida de sensibilidad de
15dB y que ayudara a identificar los defectos
graves que implicaran una limitacin funcional
severa. Tambin se muestra el punto que corresponde a una prdida de 25dB o ceguera legal
en el punto de origen del eje de ordenadas.
El aparato permite adems comparar la representacin grfica de lnea de regresin de la
progresin con los campos visuales que se han
realizado al paciente (fig. 15). La tendencia de
la progresin es analizada para el defecto medio
Figura 15: Anlisis de tendencia de la progresin. En este caso, se muestra la tendencia de progresin para el defecto
medio (DM) y raz cuadrada de la varianza (sLV) de los campos visuales realizados por el paciente desde 2005 a 2010.
La tendencia de la progresin para el ojo izquierdo (OS) estn a la izquierda de la imagen y la del ojo derecho (OD),
a la derecha. La serie de campos visuales seleccionados para analizar la progresin se muestra en la parte inferior de la
imagen, la serie del ojo izquierdo es la superior y la del ojo derecho la inferior. En este paciente se aprecia una progresin significativa en el ojo izquierdo mientras que el ojo derecho no presenta progresin y los valores del DM y sLV se
mantienen dentro de la normalidad durante todo el seguimiento.
208
Figura 16: Anlisis de la tendencia de progresin del mismo paciente de la figura 15 escogiendo nicamente los campos visuales realizados en los ltimos 3 aos del seguimiento, desde 2009 a 2012.
Figura 18: Imagen del anlisis de progresin por cluster de un paciente en el que se aprecia progresin en 8 de los 10
sectores del ojo derecho y aumento de la fluctuacin al sector correspondiente al haz papilomacular superior. En el ojo
izquierdo no se aprecia progresin.
210
(fig.19). En el grfico los puntos son representados con los cambios que han experimentado
durante el seguimiento. Los puntos que han empeorado son representados con lneas rojas y los
que han mejorado (por ejemplo por aprendizaje) son representados en verde. La parte central
del grfico presenta un crculo coloreado en gris
que corresponde con los cambios en dB situados en el rango de la normalidad (defectos de 4
a +4dB). Los anillos concntricos azules identifican los defectos de 10, 20 y 30dB.
Los puntos del campo visual con mayor progresin sern representados por trazados rojos
de mayor longitud. La parte ms externa de la
lnea representar el estado actual de ese punto
(su prdida de sensibilidad en dB). Los puntos
que han mejorado se representan en color verde, cuanto ms largo sea el trazado ms mejora
Figura 19: Representacin del esquema de progresin mediante Polar trend, en la que se puede apreciar los puntos del
campo visual que han empeorado durante el seguimiento del paciente (representados como lneas rojas) y los que se
mantienen estables o han mejorado (puntos de color verde), si no han cambiado, o lneas de color verde si ha mejorado
la sensibilidad (ejemplo, efecto aprendizaje).
211
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