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RMR-821; No. of Pages 16

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Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxxxxx

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ScienceDirect
www.sciencedirect.com

SRIE LES VOIES ARIENNES DISTALES DANS LA BPCO


Coordonne par D. Dusser et N. Roche

La kinsithrapie respiratoire du poumon


profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme
Chest physical therapy of the distal lung. Mechanical basis of a
new paradigm
G. Postiaux 1,
Groupe dtude pluridisciplinaire, service des soins intensifs site Notre-Dame (GHDC),
Haute cole Condorcet Hainaut, section kinsithrapie, Grand Hpital de Charleroi,
Charleroi, Belgique
Rec
u le 21 janvier 2013 ; accept le 25 novembre 2013

MOTS CLS
Kinsithrapie ;
Poumon profond ;
Voies ariennes
distales ;
Rsistance
inspiratoire ;
Dcubitus latral

Rsum La littrature mdicale rcente tmoigne dun regain dintrt pour les atteintes
des voies ariennes distales imbriques dans le tissu pulmonaire. Alors quelles reprsentent
llment prcoce des maladies pulmonaires broncho-scrtantes, les affections du poumon
profond nont pas fait lobjet dune proposition kinsithrapeutique spcique. La classication fonctionnelle des techniques manuelles de kinsithrapie, rapporte dans un modle
mono-alvolaire de larbre arien, permet, en dpassant leurs appellations images ou historiques, dtablir la nomenclature des techniques de kinsithrapie et didentier leurs effets
aux quatre tages de lappareil respiratoire. Les limites des techniques expiratoires usuelles
dont les effets concernent les voies ariennes proximales et moyennes imposent une approche
diffrentielle pour le poumon profond qui doit devenir la cible prioritaire de la kinsithrapie respiratoire. Sur la base du comportement mcanique spcique du poumon profond, un
nouveau paradigme privilgiant une inspiration lente, rsiste et positionnelle est propos. Le
recueil de paramtres stthacoustiques objectifs constitue la pierre angulaire de la validation
et du suivi clinique de la kinsithrapie du poumon profond.
2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Cet article a donn lieu une communication au congrs de la SPLF, Lille, France, janvier 2010.
Boulevard Joseph II, no 4 bte 072, 6000 Charleroi, Belgique.
Adresse e-mail : guy.postiaux@gmail.com
Groupe dtude pluridisciplinaire stthacoustique.

0761-8425/$ see front matter 2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009

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G. Postiaux

KEYWORDS
Chest physical
therapy;
Deep lung;
Small airways;
Inspiratory
resistance;
Lateral position

Summary Recent medical literature has shown that there has been renewed interest focused
on the small airways deep in the lung tissue. Although there is involvement of the distal airways
at an early stage in mucus secreting lung diseases, no specic chest physical therapy (CPT)
manoeuver has been proposed for small airways clearance. A four-tier classication of CPT has
been established with identication of its benets at each level of a monoalveolar respiratory
tract model. The usual expiratory techniques directed towards the upper and middle respiratory
tract are not applicable to the small airways and new paradigm is proposed appropriate to their
specic mechanical characteristics. This comprises a slow resistive inspiratory manoeuver in
the lateral position. Clinical auscultation of the lung is the cornerstone of the validation and
follow-up of the technique.
2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abrviations
Avec leur correspondance franc
aise anglaise (appellation
dorigine en italique) :
ACBT
AFE

active cycle of breathing technique


acclration, augmentation du ux expiratoire,
IET : increased exhalation technique
cCPT
conventional chest physical therapy
CMC
clairance mucociliaire
CPT
chest physical therapy
DA
drainage autogne, AD : autogenic drainage
DRR
dsobstruction rhinopharynge rtrograde
EDIC
exercice dbit inspiratoire contrl
ELTGOL expiration lente totale glotte ouverte en infralatral, slow expiration glottis opened in lateral
position
ELPr
expiration lente prolonge, PSE : prolonged slow
expiration technique
FET
forced expiration technique, TEF : technique de
lexpiration force
IS
incentive spirometry, SI : spiromtrie incitative
PD
postural drainage, DP : drainage postural
PEP
positive expiratory pressure, PEP : pression expiratoire positive
PP
poumon profond, Deep : peripheral Lung
RIM
resistive inspiratory maneuver
SL
surface liquidienne des voies aeriennes
TBV
toux bas volume pulmonaire
THV
toux haut volume pulmonaire
technique insufatoire de leve datlectasie
TILA
TP
toux provoque, PC : provoked coughing
VAD
voies ariennes distales, small airways

Introduction
Au cours des dcennies 19601970, lobstruction des voies
ariennes distales (VAD) fut lobjet dune attention particulire des physiopathologistes. Des kinsithrapeutes
partageaient cet intrt et leurs spculations aboutirent
proposer les manuvres expiratoires lentes an dliminer
les scrtions en excs de cette rgion cruciale du poumon. Les tudes de clairance mucociliaire (CMC) isotopique
identient leurs effets dans les bronches moyennes mais

trouvent cependant leurs limites au niveau des VAD en atteignant leur capacit la fermeture [13]. En outre, aucune
mthode classique de kinsithrapie des atteintes restrictives comme les pneumopathies au stade de consolidation
na pu tre dmontre. Le dfaut dune mthodologie spcique cette rgion de lappareil respiratoire constitue
donc encore le point lacunaire de la kinsithrapie. Le
rcent regain dintrt de la littrature pour les VAD justie que la kinsithrapie sintresse nouveau au poumon
profond partir des lments mcaniques qui caractrisent
son comportement dynamique. Cela requiert que toutes les
techniques et mthodes manuelles de kinsithrapie ainsi
que leurs effets aux diffrents tages de lappareil respiratoire soient identis. Un inventaire historique contribue
cette classication.

Inventaire historique des techniques


manuelles de kinsithrapie
Ce rappel historique nappelle en rfrences que les articles
princeps qui concernent chaque technique de kinsithrapie ; il na pas pour objet den apprcier le niveau de preuve.
Les premires publications scientiques relatives aux
techniques manuelles de dsobstruction bronchique apparaissent en Nouvelle-Zlande au dbut des annes 1970
partir dune proposition de Thompson et al. qui ont dcrit la
forced expiration technique (FET) applique la mucoviscidose [4]. La spiromtrie incitative (SI) (incentive spirometry
[IS]) pour traiter les atteintes restrictives postopratoires
abdominales apparat ensuite [5,6]. La FET se voit assortie de percussions/vibrations et de positions de drainage
supposes faire appel la gravit pour faire migrer les
scrtions des VAD vers les troncs bronchiques proximaux
o la toux prend le relais [79]. Cette mthode composite devient la conventional chest physical therapy (cCPT)
qui reste le gold standard du monde anglo-saxon. La cCPT
gagne lEurope continentale o elle est plus rarement prescrite sous la forme de clapping et de drainage postural,
alors quaucun argument scientique ntaye cette mthode
considre aujourdhui comme obsolte [10].
La cCPT volue vers lappellation dactive cycle of breathing techniques (ACBT) qui fait appel, au cours dune seule
sance, tous les modes ventilatoires et continue dintgrer
la position de drainage auquel les effets principaux de la

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
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Kinsithrapie du poumon profond


mthode sont attribus [11,12]. En ralit, cest la FET
quil faut attribuer les effets principaux du protocole qui
concerne principalement larbre arien proximal [13]. Ainsi,
lorsque lon compare des protocoles dans lesquels la FET est
associe la position de drainage ou une pression expiratoire positive (PEP), on observe que les deux protocoles
ont des effets identiques sur la clairance trachobronchique
[14]. La FET reste donc llment dterminant du traitement, mais nentrane pas de rsultats sur le long terme
[15]. Il convient de rappeler que ce sont les rgions dpendantes du poumon, cest--dire les plus basses donc les
plus compliantes, qui contribuent le plus llimination des
scrtions en vertu de la relation signicative qui lie la qualit de la CMC limportance de la ventilation rgionale
[16,17]. Cette donne de la physiologie, conforte par des
mesures isotopiques, plaide donc pour une mobilisation des
scrtions contre la gravit linverse de la conception
commune anglo-saxonne de la cCPT et de lACBT. Ce fait est
galement vri chez le nourrisson [18].
Dautres manuvres viennent complter larsenal des
techniques : en France, lacclration du ux expiratoire
(AFE) (increased exhalation technique [IET]) [19] et la technique insufatoire de leve datlectasie (TILA) [20], en
Belgique, lexpiration lente totale glotte ouverte en infralatral (ELTGOL) (slow expiration glottis opened in lateral
decubitus) [21], lexpiration lente prolonge (ELPr) [22]
(prolonged slow expiration technique [PSE]), le drainage
autogne (DA) (autogenic drainage [AD]) [23], et lexercice
dbit inspiratoire contrl (EDIC) [24,25], en Angleterre plus
rcemment la resistive inspiratory maneuver (RIM) [26].
EDIC et RIM sont en fait des applications particulires de
la SI.
Toutes ces techniques sont assorties de toux haut (THV)
ou bas (TBV) volume pulmonaire, de toux dirige (TD) ou
provoque (TP) chez le nourrisson, de mobilisations thoraciques localises [27], de pressions positives expiratoires
(PEP) (jamais inspiratoires !), et de vibrations manuelles ou
instrumentales. Chez le nourrisson, la dsobstruction rhinopharynge rtrograde (DRR), qui est un reniement rexe,
est utilise de manire empirique pour permabiliser les
voies ariennes extrathoraciques.
Devant cet arsenal de techniques, comment composer
une nomenclature pdagogique autant quanalytique, pour
en prciser les modes et les lieux daction ? La confrence
de consensus de Lyon (1994) sest livre cet exercice mais
na pas pu dpasser le stade des appellations multiples
caractre historique et les recommandations qui sen suivirent sont restes peu prcises. Plusieurs techniques y sont
prsentes comme diffrentes alors quelles sont similaires,
dautres ont t amalgames alors quelles diffrent fondamentalement sur le plan fonctionnel. Par exemple la toux,
la FET et lAFE ont t distingues alors quelles relvent du
mme mcanisme dexpiration force. Sur le plan fonctionnel, toute expiration force se caractrise par lapparition
dun point dgale pression sur le trajet bronchique. En aval
de ce point, le calibre du segment dit ux limit se
rduit, donnant lieu un accroissement local de la vitesse
des gaz et des forces de friction (interaction gazliquide)
favorisant le dcrochage des scrtions [28]. On retrouve
cette confusion fonctionnelle entre AFE IET et ELPr PSE
dans une rcente revue Cochrane dont la conclusion est ds
lors critiquable [29]. Ces confusions peuvent tre vites

3
en procdant une analyse fonctionnelle des diffrentes
techniques.

Classication fonctionnelle des techniques


de kinsithrapie
La fonction pulmonaire reconnat quatre modes ventilatoires : des inspirations et des expirations, lentes
et forces, reconnaissables sur un spirogramme et une
courbe dbit/volume. Leurs effets aux diffrents tages
de lappareil respiratoire peuvent tre rapports dans un
modle mono-alvolaire du poumon, driv du modle
morphomtrique de Weibel [30] (Fig. 1A). Chaque tage
se caractrise par un type de ux, turbulent dans les
voies ariennes proximales, laminaire dans les bronches
moyennes et quasi-absence de ux en priphrie .
Lanalyse de lensemble de la littrature contribue prciser cette localisation [31].
Il convient de remarquer que le modle mcanique
mono-alvolaire auquel il est fait rfrence est trs simplicateur. En effet dans lacinus, les alvoles ne sont
pas que des bulles terminales des canaux alvolaires mais
des chambres latrales o les bres axiales stendent
lintrieur du compartiment alvolaire, ce qui confre
la qualit de tensegrity structure au poumon profond
(E. Weibel, communication personnelle, dcembre 2012).
De mme, quil est rducteur dafrmer que le ux est
absent en priphrie o la diffusion de loxygne est plus
rapide que le ux dair. Quoique trs faible, un ux existe
dans les canaux alvolaires mais il est trs faible dans les
alvoles (E. Weibel, communication personnelle, fvrier
2013) [32]. Au niveau alvolaire, le mouvement des gaz est
plutt de type brownien. Ce modle est nanmoins fcond
sur le plan mcanique car il permet dapprhender la notion
quadri-tage des effets de la kinsithrapie respiratoire
dans larbre naso-tracho-broncho-alvolaire.
On peut ainsi reporter dans ce modle les effets des
quatre modes ventilatoires sur la clairance des scrtions
(Fig. 1B) :
les techniques expiratoires forces sont FET, TP, TD,
et AFE. Leur lieu daction dominant se situe dans les
voies ariennes proximales, soit dans les 4 5 premires
gnrations. Elles prennent le relais des techniques expiratoires lentes lorsque les scrtions ont migr des
bronches moyennes vers les conduits bronchiques proximaux ;
les techniques expiratoires lentes sont ELTGOL, ELPr, DA
qui obtiennent une action prfrentielle dans larbre
arien moyen et dont laction se situe principalement
au-del des bronches proximales et jusqu la 8-10e gnration. Ces techniques prcdent chronologiquement les
techniques expiratoires forces ;
les techniques inspiratoires forces sont la DRR et le
reniement actif qui favorisent le dsencombrement des
voies ariennes extrathoraciques, nasopharynges ;
les techniques inspiratoires lentes sont : SI, EDIC et RIM qui
sadressent au poumon profond au-del de la 10e gnration (Fig. 1B).
Entre ces quatre modes ventilatoires standards
peuvent exister des valeurs de ux intermdiaires, moduls

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G. Postiaux

Figure 1. Nomenclature des techniques manuelles de kinsithrapie. A. Le modle morphomtrique de Weibel (1968, 2009) distingue les
zones de conduction et des changes. B. ce modle peut tre schmatiquement associ un modle physico-mathmatique mono-alvolaire
de lappareil respiratoire et de la kinsithrapie respiratoire qui est une application de lquation du mouvement du poumon. Quatre tages
et quatre groupes de manuvres peuvent tre identis en rapport au type local dcoulement gazeux. Les encadrs tracent les limites
du poumon profond et du lieu daction des inspirations lentes. Ppl : pression pleurale, V : volume, E : lastance, V : dbit, R : rsistance.
SI : spiromtrie incitative, EDIC : exercice dbit inspiratoire contrl, RIM : resistive inspiratory maneuver, ELTGOL : expiration lente
totale glotte ouverte en infra-latral, ELPr : expiration lente prolonge, DA : drainage autogne, FET : forced expiration technique, AFE :
acclration du ux expiratoire, TD : toux dirige, TP : toux provoque, DRR : dsobstruction rhinopharynge rtrograde.
Avec les permissions de Springer Science. Business Media-Verlag et de Erwan Weibel pour la partie A de la gure.

en quelque sorte. Cette classication fonctionnelle permet


de dpasser les appellations historiques mais faut-il pour
autant les abolir ? Sans doute pas car elles participent
dun langage commun, prcisent des choix positionnels,
sappliquent de prfrence une tranche dge et prsentent quelques variantes dapplications. Nanmoins,
quelle que soit la procdure, leur identit fonctionnelle
aide la comprhension de leur mcanisme daction et
permet une classication simplie intressante sur le plan
pdagogique.

Techniques de kinsithrapie et
mcanismes de dfense du poumon
Ces techniques doivent tre considres comme les techniques principales de kinsithrapie et les techniques
instrumentales comme complmentaires ou adjuvantes
[33]. Les secondes ne peuvent en effet galer les premires
parce que celles-ci reproduisent des actes physiologiques mis en place par lvolution dont elles ne sont
quune application ou une reproduction. Certains contextes

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Kinsithrapie du poumon profond


pathologiques font exception. Ainsi, dans les affections neuromusculaires, les techniques instrumentales comme les
aides la toux ou la ventilation mcanique jouent un rle
essentiel [3436].
Lappareil respiratoire est en effet la seule fonction de
lorganisme en contact direct avec lenvironnement et
chaque mouvement ventilatoire, ltre humain inhale des
millions darocontaminants, substances exognes microbiologiques, organiques et inorganiques. Cependant,
partir de la 7e gnration, larbre arien est strile
grce des mcanismes de dfense particulirement efcaces qui font appel des lments structuraux (cellules
cilies, cellules sreuses ou muqueuses, neuroscrtoires,
glandes bronchiques, surfactant. . .), des lments de
souche hmatologique (tissus lymphodes, plasmocytes,
mastocytes, macrophages, leucocytes. . .), immunologiques,
enzymatiques, au systme phagocytaire et la prsence de
surfactant.
La ventilation per se et ses divers modes constituent un
lment puratif essentiel en stimulant la CMC [3739].
La stase des secrtions observe en priode postopratoire
et chez les malades porteurs daffections neuromusculaires est une illustration dune puration dcitaire lie
linsufsance ventilatoire [40]. Ces processus ventilatoires
sont inns comme le fait de tousser, soupirer, renier, expirer lvres pinces ou gmir comme le font spontanment
les malades. La parole, le chant, les cris et les pleurs
chez le nourrisson produisent des vibrations et contribuent
galement la clairance des scrtions. Lencombrement
bronchopulmonaire peut donc tre vu comme la consquence de la dfaillance momentane ou dnitive des
mcanismes de dfense dbords . Cette situation est
rencontre dans quatre circonstances :
lorsque le volume des scrtions est trop important ;
lorsque laltration des proprits rhologiques des scrtions les rend trop adhrentes ;
en prsence dune altration de la fonction ciliaire ou
encore ;
lorsque leffecteur musculaire est incomptent.

La kinsithrapie trouve alors sa justication mais elle


na dautre choix que de reproduire les vnements naturels, de mimer la nature en quelque sorte, ce qui justie
encore de rednir les techniques de leurs points de vue
fonctionnel et mcanique, ce qui permet didentier leurs
effets sur la CMC.
Les pleurs du nourrisson en fournissent un exemple
composite :
ladduction des cordes vocales constitue un puissant frein
qui allonge lexpiration et gnre des pressions intrathoraciques importantes, linstar dune pression positive
expiratoire. La bance bronchique distale rsultante tend
galiser les constantes de temps des units pulmonaires
qui rend lexpiration homogne favorable de meilleurs
changes gazeux et contribue la mobilisation des scrtions distales ;
les pleurs sont un phnomne sonore produisant des vibrations mcaniques de grande amplitude transmises toute
la structure thoracopulmonaire. Elles pourraient favoriser
le transport mucociliaire par rsonance ciliaire et interaction gazliquide en faisant osciller la colonne dair. Le

5
mme mode danalyse peut tre appliqu toutes les
techniques composites comme le DA, lACBT, la cCPT.

Les analyses fonctionnelle et mcanique rapportent


les techniques manuelles de kinsithrapie aux
quatre modes ventilatoires : des inspirations et
expirations, lentes ou forces.
Il convient de rappeler que les effets de la kinsithrapie se limitent aux atteintes rversibles causes par
des scrtions ou exsudats muco-inammatoires dorigine
infectieuse. Les atteintes structurales dues notamment
linammation chronique, au bronchospasme [41] ou
encore aux atteintes anatomiques comme dans les maladies
de systme relvent de traitements mdicaux spciques
[42].

Le poumon profond cible prioritaire de la


kinsithrapie
Larborescence bronchique, de type dichotomique,
comporte 23 gnrations. Les bronchioles terminales
commencent la 810e gnration et jusqu la 1416e
gnration auxquelles succdent, lentre de lacinus,
les bronchioles transitoires puis les bronchioles respiratoires qui contiennent des units alvolaires dans leur
paroi. Plus prcisment, les bronchioles transitoires,
cest--dire la premire bronchiole respiratoire qui suit
ce que lon appelle la bronchiole terminale, se situent
en moyenne dans la 14e gnration, mais avec une certaine distribution entre 10 et 18 gnrations cause du
branchement irrgulier de larbre bronchique qui doit
distribuer lair dans tout le poumon de forme irrgulire
(E. Weibel, communication personnelle, dcembre 2012).
Des lments de division apparaissent encore dans le
tissu pulmonaire jusqu la 23e division. Les VAD sont
habituellement dnies comme les voies ariennes dun
diamtre interne infrieur ou gal 2 mm et elles sont
dpourvues de cartilage [43,44]. Leur bance est assure
par la tension lastique du tissu environnant [45]. Elles se
caractrisent par leur collapsibilit et le tissu pulmonaire
par lhystrsis. Limbrication des lments breux des
bronchioles avec ceux du parenchyme pulmonaire en un
maillage interdpendant en font une entit anatomofonctionnelle unique dnie ici comme le poumon profond
o se situent les vnements majeurs de la fonction
respiratoire [46] (Fig. 1A, B). Chez le sujet sain, les VAD
prsentent une faible composante de la rsistance totale,
au contraire des sujets malades chez qui elle est rpartie
de manire htrogne [47]. Elles constituent le point
critique de la permabilit globale des voies ariennes
altre par des exsudats muco-inammatoires ou des
bouchons muqueux. Les VAD sont le point de dpart et le
site principal de lobstruction de la plupart des maladies
broncho-scrtantes [4853].
La permabilit des VAD peut tre apprcie au moyen
de divers tests fonctionnels. La mesure de leur rsistance
requiert un plthysmographe ou, de manire invasive, la

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G. Postiaux

mesure de la pression sophagienne. La mesure du VR et


de son rapport la CPT permet dvaluer lhyperination
tmoignant dune fermeture prmature des VAD et de lair
emprisonn. Tandis que les mesures de lazote expir et du
volume de fermeture sont rserves aux laboratoires spcialiss. La morphologie de la courbe dbit-volume (partie
droite concave en cas dobstruction) et la mesure des dbits
entre 25 et 75 % de la CVF peuvent tre plus aisment mesures en routine.
Le poumon profond est galement le sige des
pathologies respiratoires restrictives, pneumopathies et
atlectasies. leur stade aigu de consolidation ne correspond aucune proposition physio-technique, lexception
de quelques dmonstrations exploitant le positionnement
comme en ranimation nonatale. Les quelques rares tudes
qui concernent la kinsithrapie dans les consolidations
pulmonaires chez lenfant aussi bien que chez ladulte invalident la kinsithrapie dans ces affections [54,55]. Cette
absence de rsultat dcoule de trois facteurs :
la solution physio-technique propose est classiquement
de type expiratoire et ne concerne donc que larbre trachobronchique proximal ou moyen ;
les tests fonctionnels qui recueillent la bouche un signal
global ne rendent pas compte dune modication locorgionale obtenue lors dune sance de kinsithrapie ;
lobservation stthacoustique gographiquement plus
proche et plus slective est nglige.
Le rapport de proportionnalit rvle limportance relative des voies ariennes proximales et moyennes versus le
poumon profond. Les techniques usuelles, de type expiratoire, ne concernent que la zone de conduction (lieu
des ux et de la rsistance), dont le volume total nest
que de 150 mL et la surface de 0,5 m2 , tandis que la zone
dchange (lieu des volumes et de la compliance) reprsente
un volume 20 fois suprieur denviron 3 000 mL et sa surface
est denviron 100 130 m2 [56]. Les scrtions bronchiques
sigeant dans les voies ariennes proximales ne sont souvent
que lmergence lointaine dune atteinte distale. Chez certains malades, cette migration peut durer plusieurs heures
voire plusieurs jours [57]. En cas dobstruction pathologique des VAD, la ventilation des espaces ariens alvolaires
en amont du lieu de lobstruction peut tre quelque peu
conserve grce la ventilation collatrale assure par les
pores de Khn, les canaux de Lambert et de Martin. Le
jeune enfant en est dpourvu. Ce mcanisme de protection prvient ou retarde lapparition datlectasies [5860].
Quoique dun point de vue fonctionnel, latlectasie rtroobstructive et la consolidation pneumonique soient des
syndromes restrictifs, leur tiologie et leur tiopathognie diffrent : la restriction atlectasique correspond une
rduction du volume alvolaire par affaissement des units, la restriction pneumonique rsulte dune occupation
du volume alvolaire par des liquides et des matriaux
divers. Dun simple point de vue mcanique, il parat
donc logique de tenter dappeler lair dans les espaces
ariens priphriques quel quen soit le mcanisme causal.
Tel est le concept sur lequel devrait reposer le traitement physique : le recrutement alvolaire inspiratoire,
sur la base de choix positionnels qui tiennent compte de
la localisation prcise de laffection. Le terme de dsencombrement bronchopulmonaire qui sadresse au poumon

profond, plus spcique, doit tre prfr celui plus restrictif de dsobstruction qui ne concerne que larbre de
conduction.
Le poumon profond possde des caractristiques
particulires qui le dsignent comme la cible
prioritaire de la kinsithrapie :
les voies ariennes distales constituent le point
de dpart de la plupart des maladies bronchoscrtantes,
les voies ariennes distales sont peu accessibles
aux techniques expiratoires usuelles qui trouvent
leurs limites dans leur capacit la fermeture,
lencombrement bronchique proximal nest que
lmergence lointaine dune atteinte distale,
latteinte des voies ariennes distales est
llment dominant de lobstruction,
le rapport de proportionnalit entre voies de
conduction et poumon profond attire lattention
sur limportance relativement faible des voies
ariennes versus le poumon profond.

Bases mcaniques de la kinsithrapie du


poumon profond
Les rfrences fonctionnelles les plus utiles la dmonstration sont lquation du mouvement du poumon appliqu un
modle mono-alvolaire, la notion dasynchronisme ventilatoire, les notions de compliances rgionales diffrentielles,
la mcanique ventilatoire en dcubitus latral, le concept
de fractale appliqu au poumon et les effets des contraintes
mcaniques sur la CMC.

quation du mouvement du poumon applique


un modle mono-alvolaire
Ce modle (Fig. 1B) subit un ensemble de contraintes
mcaniques lors des manuvres de kinsithrapie qui modient le signal dentre du systme, la pression pleurale,
suivant la relation Ppl = E.Va + R.Vbr + I.V . Cest un systme mcanique linaire bas sur le concept thorique
dcrit par Rohrer en 1915 et par Otis en 1956 [61,62] o
Ppl reprsente la pression pleurale, E llastance dynamique, Va le volume, R la rsistance, Vbr le dbit mesur
la bouche, I.V la composante inertielle (ngligeable)
[63,64]. Cette quation distingue la zone de convection
de la zone dchange. Ce modle a t prsent comme
un possible modle de rfrence pour la kinsithrapie
lors du congrs de lEuropean Respiratory Care Association (Stresa, Italie 2009) [65,66]. Car toute manuvre de
kinsithrapie, inspiratoire ou expiratoire, lente, rapide,
saccade ou fractionne, active ou passive exploite ce principe fondamental : il sagit toujours dappliquer au systme
des contraintes diffrentielles via les variations de pression pleurale motrice , pour produire dbits et volumes
pulmonaires. Les principes mcaniques des techniques des
atteintes obstructives et restrictives gurent dans cette
quation :

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Kinsithrapie du poumon profond

le premier lment de droite de lquation indique la


solution de la restriction : faire appel la distension pulmonaire E pour rcuprer les volumes perdus Va, au
moyen de manuvres inspiratoires ;
le second lment de droite de lquation indique la
solution de lobstruction : les dbits bronchiques Vbr
sollicitent des forces de friction lies R (interaction
gaz-liquide) au moyen de manuvres expiratoires lentes
ou rapides.
On pourrait crire : le poumon profond est volume
inspiratoire-dpendant , larbre de conduction est dbit
expiratoire-dpendant . Ou encore, le poumon profond est
le lieu de la distension, larbre bronchique est le lieu des
frictions.
En lappliquant linspiration, lnonc serait : une diminution de la pression pleurale (Ppl) a pour but (signe =)
damener un certain volume dair dans les alvoles (indic
Va) qui dpend (signe X) de llasticit du tissu pulmonaire
(E ou de son inverse la compliance C) et pour ce faire doit
aussi (signe +) produire des dbits bronchiques (indics Vbr)
eux-mmes sous la dpendance (signe X) des rsistances
lcoulement (R).
Lquation du mouvement du poumon contient le
principe dune inspiration pour traiter les atteintes
du poumon profond.
On retrouve la somme dans llment de droite des deux
pressions, rsistive et lastique, que Ppl doit vaincre. Chez
le nourrisson par exemple, on peut dire que R sexprime au
dtriment de E et inversement. Cela signie que si une toilette bronchique distale est recherche, on va privilgier les
expirations lentes sollicitant E pour obtenir V et minimisant R (1). linverse, si lon veut expulser les scrtions
sigeant dans la trache, on aura recours une expiration
force sollicitant R pour obtenir un dbit au dtriment de
E par exemple au moyen de la toux provoque (2). Le choix
technique est donc toujours une comptition entre R et
E. On peut alors crire en comparant par exemple chez le
jeune enfant ELPr la FET ou la TP :
ELPr : Ppl = [VxR] () + [VxE] () pour
le drainage distal

(1)

FET : Ppl = [VxR] () + [VxE] () pour le drainage proximal


(2)
Cependant, le nourrisson reprsente un cas particulier : laction des expirations lentes est vraisemblablement
limite aux 4 ou 5 premires gnrations et nagit pas directement sur les petites bronches. De surcrot, une expiration
force aboutit rapidement au collapsus trachal en raison de
la compliance particulire des voies ariennes proximales
avec la squestration de lair et des scrtions rsultante
[67].
La rfrence un modle mcanique valid permet
galement dviter certaines erreurs techniques dont la

Figure 2. Reprsentation du systme ventilatoire comme un caisson dformable deux compartiments, thoracique (Th) souple et
abdominal (Abd) liquidien. Les pressions manuelles (F1, F2) doivent
tre appliques simultanment sur les deux compartiments pour
viter les transferts intra-pulmonaires des gaz. Les manuvres
manuelles sont une application de lquation de la pression alvolaire : PA : pression alvolaire, Ppl : pression pleurale, Pl : pression
de recul lastique.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant,
les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
Boeck univ. 2005. 353 pp.

plus frquente consiste exercer des pressions manuelles


lectives sur la paroi thoracique antrieure ou latrale
pour aider la toux ou encore pour accompagner des
manuvres expiratoires forces ou lentes. La reprsentation mcanique du systme ventilatoire comme un caisson
dformable deux compartiments, thoracique souple, et
abdominal liquidien (incompressible), permet didentier
cette erreur technique (Fig. 2). Dun point de vue mcanique, on peut en effet considrer que les poumons
possdent deux sorties : la premire, physiologique,
emprunte la voie laryngo-trachale plus rsistive notamment au niveau des cordes vocales ; la seconde, le
diaphragme, auquel correspond souvent une musculature
abdominale antagoniste peu tonique. Le nourrisson sain
en est un exemple. Lors de lapplication dune pression
thoracique isole, la protrusion de la masse viscrale vers
lavant correspond un volume pulmonaire quivalent
dtourn des sommets vers les bases. Grossirement,
une surface diaphragmatique de 2 dm2 qui sabaisse de
2 cm pousse vers les bases un volume dair de 400 mL. Ce
mcanisme de transfert apico-basal des gaz tait craint
chez ladulte lors des examens bronchographiques car il
comportait le risque de chasser le produit de contraste vers
les voies ariennes basales. Une pneumonie chimique par
bourrage alvolaire pouvait en rsulter. Lors de pressions
thoraciques exclusives, le risque thorique de favoriser la
migration dagents pathognes vers le poumon profond est
prsent. De plus, le volume dair ainsi dtourn ne participe
pas lvacuation des scrtions bronchiques par friction
(interaction gazliquide) vers la sortie physiologique
souhaite, cest--dire la trache, ce qui rduit lefcacit
de lintervention. On tente parfois de contourner cette
difcult par la pose dune sangle abdominale de contention. Mais lusage, on constate que ces sangles nexercent

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009

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G. Postiaux

quune contention statique et ne sont jamais sufsamment


rigides pour sopposer la descente diaphragmatique
qui, mme discrte mais porte au cube, correspond
un volume de gaz important. Les pressions thoraciques
expiratoires doivent donc sexercer simultanment sur les
deux compartiments, thoracique et abdominal.

Lasynchronisme ventilatoire
La distribution ingale de la ventilation, encore appele asynchronisme ventilatoire, caractrise les atteintes
du poumon profond (Fig. 3). Sa reprsentation au moyen
dun modle bi-alvolaire permet den apprhender le
mcanisme. Lasynchronisme spatio-temporel est la consquence des diffrences entre les constantes de temps des
units pulmonaires priphriques rsultant des rsistances
rparties de fac
on htrogne. La constante de temps
dune unit pulmonaire est le temps requis pour faire
varier son volume dans un systme o les lments possdent chacun leur propre compliance C et leur propre
rsistance R, places en srie. Elle est le produit dune
variation de pression rapporte au dbit (3) par une variation de volume rapporte la pression, et est donc bien un
temps (4).
R = P/V et (2) C = V/P de sorte que :

(3)

Cste Tps = R X C = (cmH2 O/1/s) X (1/cmH2 O) = sec

(4)

Une manire lgante de mesurer lasynchronisme


rsidait dans lanalyse de la morphologie des courbes
dgalisation des pressions alvolo-buccales, obtenues
par des interruptions itratives (10 et 100 ms) du dbit
arien [68]. Cette mesure tayait certaines manuvres
de kinsithrapie [69]. Lasynchronisme ventilatoire
dpend de la frquence respiratoire : une frquence
respiratoire leve laggrave, une frquence basse
lamliore.
Toute manuvre de kinsithrapie qui sadresse au poumon profond devrait tenter de rduire lasynchronisme,
tout le moins de ne pas laggraver. On voit ici lintrt dune
inspiration lente suivie dune apne tl-inspiratoire qui
favorisent lgalisation des constantes de temps, assurent
la distribution homogne de lair inspir et tiennent compte
de lhystrsis. Une inspiration rapide exposerait les rgions
saines voisines des rgions malades des lsions par distension tissulaire soudaine.
Les notions dasynchronisme ventilatoire et
dhystrsis posent le principe dune inspiration
lente suivie dune apne tl-inspiratoire pour
obtenir une inspiration homogne favorable au
recrutement des units priphriques.

Compliances diffrentielles des voies


ariennes
La compliance bronchique nest pas identique sur tout
le tube respiratoire axial (Fig. 4). Le calibre des voies
ariennes proximales et moyennes, qui possdent une
armature cartilagineuse, varie dans une moindre mesure

que celui des VAD dpourvues de cartilage. Leur compliance est donc plus leve, aussi bien linspiration qu
lexpiration et les expose davantage au collapsus en n
dexpiration. Les PEP exploitent cette proprit. Elles favorisent lhomognit expiratoire en rduisant la rsistance
des VAD. Mais cest linspiration rsiste au moyen
dun frein buccal qui obtient la meilleure distension des
units priphriques et leur meilleur recrutement. En
effet, la plus importante dpression pleurale quimpose
linterposition dun frein buccal sexerce sur les gaz qui,
au contraire des liquides, sont expansibles. Cette distension
prfrentielle sexerce donc principalement sur les territoires distaux, et le poumon profond. Cette explication
mcanique a chapp aux auteurs de la RIM (voir infra).
Le frein buccal inspiratoire contribue galement ralentir
linspiration.
Les compliances diffrentielles dans larbre
bronchique montrent lintrt dune rsistance
inspiratoire qui accentue la distension du poumon
profond.

La mcanique ventilatoire en dcubitus latral


Plus leffort inspiratoire est soutenu, cest--dire au plus
basse est la pression pleurale qui conditionne le remplissage des units priphriques, plus on favorise lappel dair
dans les rgions obstrues. Les pressions pleurales statiques
les plus basses sont observes dans les rgions pulmonaires les plus leves, en raison de la gravit qui agit
sur le tissu pulmonaire : lapex en position rige, au
niveau des rgions postro-basales en dcubitus ventral,
au niveau du poumon suprieur (supra-latral) en dcubitus latral [70]. Le dcubitus latral se prsente comme
une situation particulire o lination du poumon suprieur est accentue par la plus grande largeur du thorax,
par la chute du mdiastin vers le plan dappui et par
la position inspiratoire de lhmi-diaphragme suprieur,
ce qui reprsente une situation unique des trois actions
conjointes (Fig. 5). Une inspiration lente et llvation
du gril costal homolatral augmentent lexpansion du poumon suprieur (supra-latral) en largissant le diamtre
transversal du thorax et accentue la distension tissulaire. Le dcubitus latral devrait tre adopt lorsque une
action cible ou lective est recherche comme dans les
pneumopathies ou les atlectasies, lorsque le contexte clinique lautorise. Dans les pathologies scrtantes comme
la mucoviscidose par exemple, on observe sur le plan
clinique quune plus grande quantit dexpectorations
est recueillie lorsque les techniques inspiratoires lentes
unilatrales prcdent les manuvres expiratoires. Des
mesures physico-acoustiques localises peuvent rvler ces
modications sur une rgion pulmonaire densie (voir
infra).

Le poumon est un objet fractal


Un objet fractal est un objet dont la structure est invariante par changement dchelle [71,72]. Le poumon est

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Figure 3. Notion dasynchronisme ventilatoire. La partie I de la gure reprsente trois situations possibles de deux compartiments
pulmonaires distaux. A. Le modle comprend deux compartiments (1 et 2) dont les constantes de temps sont gales, leurs rsistance et
compliance propres sont identiques. En cas dinspiration lente ou rapide, cest--dire basse ou haute frquence respiratoire, les deux
compartiments vont afcher des temps de remplissage gaux (galit temporelle) et se remplir de quantits de gaz quivalentes (galit
spatiale). Dans cette situation, la ventilation est dite synchrone homogne. B. Le compartiment 2 du modle prsente une difcult au
passage de lair au niveau de la voie arienne qui lalimente, cest--dire qu compliance (lasticit) quivalente de chaque compartiment,
la rsistance au passage de lair en 2 est plus leve quen 1. La constante de temps du compartiment 2 va donc saccrotre et le processus
inspiratoire est celui dcrit en II, suivant que linspiration est rapide ou lente. La partie II de la gure reprsente le comportement du
modle affect par une rsistance augmente dans un secteur et soumis une inspiration rapide. Au dbut de linspiration (A), les deux
compartiments (1 et 2) commencent se remplir dair, mais la rsistance la pntration de lair en 2 est telle quen n dinspiration
(B), lunit 1 a ni de se remplir, dinspirer, alors que lunit 2 na pas termin son inspiration. Le retard de lunit 2 est dailleurs tel, ou
sa constante de temps est tellement allonge, quelle continue dinspirer alors mme que lunit 1 a dj commenc son expiration (C).
De lair issu de 1 peut pntrer dans 2, lappauvrir en oxygne et lenrichir en CO2 avec pour consquence une perturbation des changes
gazeux. En n dexpiration (D), lunit 1 sest vide dans le temps requis du volume dair correspondant une expiration normale alors que
2 continue expirer au point que son expiration peut ne pas tre acheve lorsque 1 recommence inspirer. Lunit 2 peut ce moment
expirer une partie de son air dans lunit 1 qui inspire alors un mlange appauvri en oxygne, enrichi en CO2 , ce qui aggrave davantage
le trouble des changes gazeux. On voit donc apparatre un dphasage dans les temps de remplissage et de vidage de certains territoires
pulmonaires par rapport dautres. Cest dans ce cas que la ventilation est dite asynchrone inhomogne pour cause daugmentation de
rsistance. Le processus dune ventilation inhomogne par modication de la compliance qui augmente par exemple dans lemphysme
nest pas envisag ici. Dans ce cas, la constante de temps du tissu pulmonaire est anormalement courte et lorigine dun trouble de
distribution diffrent. En cas dobstruction complte, la ventilation nest distribue qu lunit ouverte, mais le compartiment 2 peut tre
aliment par la ventilation collatrale condition que cette unit possde des canaux collatraux comme reprsent sur la Fig. 1C, ce qui
nest pas le cas du nourrisson et du jeune enfant. Comme on vient de le voir, lunit 2, partiellement obstrue est toujours en retard par
rapport aux units saines, continuant se remplir quand les units saines ont commenc se vider. Il en rsulte que le gaz pntre dans
cette rgion partir des units pulmonaires voisines. Ce phnomne de va-et-vient est dit de lair pendulaire . Lorsque la frquence
respiratoire augmente, le volume courant de lunit 2 partiellement obstrue, devient proportionnellement de plus en plus petit et participe

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constitu dun labyrinthe de bifurcations auto similaires
sur des chelles de plus en plus petites, il est une fractale naturelle [73,74] (Fig. 6). Cette structure a un but
doptimisation, dans le sens o, occupant peu de place dans
lorganisme, sa surface dchange est extrmement grande.
La notion de fractale rend bien compte de limbrication
des VAD dans le tissu pulmonaire environnant qui garantit leur bance. Weibel la qualie de tensegrity structure,
locution quil propose de traduire par intgrit structurelle par tension (communication personnelle dcembre
2012). Cette architecture spatiale du poumon profond permet de proposer quen dcubitus latral une inspiration
lente rpartit lair dans toutes les rgions du poumon supralatral une vitesse quasi-identique, parce que toutes
les units alvolaires voisines de la plvre suprieure et
celles qui sont proches du hile sont la mme distance
de lentre du poumon. Le faible gradient de pression
pleuro-hilaire est ngligeable en raison de la courte distance qui spare la plvre sous-paritale de la rgion
para-hilaire. Lalvole proche du hile (Fig. 6A) se remplit
quasiment la mme vitesse quun alvole sous-pleural
(Fig. 6B), les chemins parcourir par lair inspir tant
quasi-identiques. Les alvoles A et B sont quidistants
du hile. Toutes les rgions du poumon suprieur sont
donc concernes par la mme inspiration lente, qui distend lensemble du poumon supra-latral quasi la mme
vitesse.

Contraintes mcaniques et clairance


mucociliaire
Des contraintes mcaniques induites par les mouvements
ventilatoires sexercent sur lpithlium des voies ariennes
et sur les cellules alvolaires qui produisent le surfactant.
Ces sollicitations mcaniques stimulent le transport mucociliaire (Fig. 7).
La clairance mucociliaire est un important mcanisme
de protection du poumon lgard des aro-contaminants.
Elle suppose lintgration et la coordination du transfert
ionique, de la rgulation en eau des scrtions, de la scrtion de mucines, de laction des cils et de la toux. Dans
ce processus, lhydratation du mucus et ses proprits viscolastiques sont dterminantes. Deux couches de mucus
(phase sol-priciliaire uide et phase gel-supercielle visqueuse) forment la surface liquidienne des voies ariennes.
Son quilibre hydrique est sous la dpendance de rcepteurs
et de canaux rgulant les ux de chlore Cl et de sodium Na+

G. Postiaux
travers la membrane pithliale. Ces ux membranaires
sont rguls par le canal ENaC (absorption de uides) et
le rgulateur CFTR (scrtion de uides) [75]. Le rcepteur
P2Y2 activ par lATP favorise la sortie de chlore par le canal
CaCC. Le rcepteur A28 activ par lADO stimule le canal
CFTR galement responsable dune sortie dions chlore. Ces
deux canaux activs inhibent lentre de sodium par le canal
EnaC, permettant ainsi de maintenir lhydratation de la
surface des voies ariennes. Lpaisseur idale du liquide
priciliaire est denviron 7 m, de sorte que lextrmit
suprieure des cils soit au contact du versant infrieur de la
phase gel. La couche supercielle agit comme un rservoir
deau.
La ventilation per se et ses divers modes constituent
un lment puratif essentiel en stimulant la CMC [38,76].
De rcentes tudes mettent en vidence la relation entre
la physiologie du transport mucociliaire et les mouvements
alterns dinspiration et dexpiration durant la ventilation
de repos, associs des inspirations grand volume (soupirs, billements). Ces mouvements alterns constituent
un facteur cl de protection et de bance alvolaire [77].
Il existe donc une relation entre les contraintes mcaniques induites par les mouvements ventilatoires, surtout
inspiratoires, lhydratation de la couche muqueuse et la
qualit du transport mucociliaire via laction rgulatrice
de lATP. La production dATP par les cellules pithliales
est trs sensible aux variations de contraintes mcaniques.
Celles-ci interviennent ainsi dans la rgulation de lpaisseur
de la surface liquidienne, son hydratation, ses proprits
viscolastiques et sa clairance [78]. Ces contraintes mcaniques induisent des gradients de pression transpithliaux
et transparitaux qui se font sentir tous les tages de
lappareil respiratoire.
Outre ses proprits tensio-actives et antimicrobiennes,
le surfactant participe galement au transport mucociliaire
[79,80]. Le surfactant est produit par les cellules alvolaires
de type II. Il est recycl au niveau alvolaire, mais une
partie gagne les voies ariennes o il participe la CMC :
il favorise le transport unidirectionnel des scrtions (effet
stop & go), agit comme lubriant en rduisant les forces
adhsives entre les phases sol et gel (effet anti-glue) et
modie la viscosit du liquide pri-ciliaire en prvenant
le transfert hydrique vers la phase sol par diffrence de
pression osmotique entre les deux phases [8183]. Les
perturbations de la fonction du surfactant contribuent
la physiopathologie du syndrome de dtresse respiratoire
aigu de ladulte [84]. Les inspirations profondes, de type
soupir, billements, hyperination et lamplication du

de moins en moins aux variations du volume courant total ; la compliance pulmonaire totale diminue. des frquences respiratoires basses,
ce phnomne peut tre masqu et la compliance parat normale. Augmenter la frquence respiratoire peut donc avoir pour consquence
de mettre en vidence une compliance pathologique grce la mesure de la compliance dynamique. On voit limportance de la frquence
respiratoire qui en slevant, aggrave le phnomne dasynchronisme. La partie III de la gure montre quune frquence respiratoire basse
contribue galiser les constantes de temps des units partiellement obstrues et des units saines. Une frquence respiratoire basse,
cest--dire en pratique la ralisation dune inspiration lente suivie dune apne tl-inspiratoire vont permettre aux constantes de temps
des diverses units saines et pathologiques de sgaliser : une inspiration lente (A) permet lunit 2 de se remplir quasi en mme temps
que lunit 1 ; en n dinspiration, alors que 1 a ni dinspirer, une apne tl-inspiratoire (B) permet 2 dachever son inspiration. la
n de lapne (C), lunit 1 et lunit 2 contiennent des volumes de gaz quivalents et lexpiration peut avoir lieu. Il semble quun temps
dapne de 5 s soit un temps optimal, surtout si lair doit sintroduire dans les rgions denses dune pneumopathie.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant, les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
Boeck univ. 2005. 353 pp.

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Kinsithrapie du poumon profond


volume courant stimulent lexcrtion de surfactant par
distorsion des cellules alvolaires et favorisent la migration
de surfactant alvolaire vers le rseau bronchiolaire o les
cellules cilies sont moins nombreuses [85].

Proposition dun nouveau paradigme


La proposition dun nouveau paradigme physio-technique
sappuie sur des lments anatomiques, mcaniques et physiologiques tablis. En revanche, et except pour la RIM ou
pour les techniques positionnelles utilises en soins intensifs dans le traitement du syndrome de dtresse respiratoire
aigu ou en nonatologie pour rsoudre les atlectasies,
les lments ou indices de validation sont peu nombreux,
pars, anecdotiques et sans lien apparent. Cest prcisment leur conjonction qui leur confre un sens commun
lappui de la prsente proposition. Celle-ci est galement alimente par de trs nombreuses observations
stthacoustiques et les publications relatives la gense
des bruits respiratoires. Linuence du dcubitus latral
dans lapparition prfrentielle des craquements au niveau
du poumon infra-latral fut un primum movens suivi par
dautres travaux portant notamment sur les pneumonies
[86].
Tandis que la convection assure le transport des gaz dans
larbre arien proximal et moyen, elle savre inoprante
dans le poumon profond o les ux sont faibles voire inexistants et o le rinc
age de la CRF requiert plusieurs cycles
ventilatoires [87,88]. Le renouvellement de lair alvolaire
se fait principalement par diffusion ou mouvement brownien des particules. Les techniques expiratoires, forces et
lentes y trouvent leurs limites. La kinsithrapie du poumon profond requiert un autre paradigme qui peut tre
thoriquement tabli sur les bases nonces : la ralisation
dinspirations lentes rsistes et positionnelles, linstar
de la SI pour les syndromes restrictifs post-chirurgicaux,

11
de lEDIC en supra-latral ou mieux encore, de la RIM qui
satisfont cette recherche dune action cible distale.
Dans leur article princeps en 2004 [26], les auteurs ont
montr une trs signicative supriorit de la RIM en position rige (la ralisation dune inspiration freine) sur
lACBT et le cCPT dans la mucoviscidose, mais ils nen
proposent pas lexplication mcanique. Celle-ci serait
rechercher dans les diffrences de compliances qui favorisent une plus grande distension du poumon profond lors
dune inspiration freine, par expansion des gaz (PxV tant
constant). Cet lment accentuerait la bance prfrentielle des VAD et la clairance des scrtions distales par
recrutement des units priphriques. La RIM gagnerait
en efcacit rgionale et pourrait voir largir ses indications aux condensations pulmonaires si elle tait pratique
en dcubitus latral. trangement, la RIM na pas retenu
lattention des kinsithrapeutes qui ny font jamais rfrence. tort.
Les techniques inspiratoires lentes, pratiques de prfrence en dcubitus latral, devraient prcder toutes
les techniques expiratoires qui en prennent le relais
aprs que les scrtions distales aient t dloges et
ramenes vers les conduits bronchiques de plus grand
calibre. Leur ralisation ne doit pas sexprimer ncessairement par une mission immdiate plus importante
dexpectorations, bien quelle ait t observe lors de la
RIM. La migration des scrtions de ces rgions lointaines
peut en effet prendre plusieurs heures, voire plusieurs jours
pour migrer vers les voies proximales [89]. En revanche,
lauscultation permet de dceler des modications immdiates des paramtres des bruits respiratoires (Fig. 8). En
revanche, chez le plus grand enfant atteint de pneumopathie aigu et de mucoviscidose, dimportantes quantits
de scrtions peuvent tre mises en cours de sance
laide de cette seule technique, tant le volume liquidien qui occupe les units pulmonaires distales peut tre
important, excdant le volume que peuvent contenir les

Figure 4. Reprsentation des compliances diffrentielles des quatre tages de larbre tracho-bronchopulmonaire. Les voies ariennes
(VA) proximales et moyennes sont moins compliantes que les voies ariennes distales dpourvues darmature cartilagineuse. Linterposition
dun frein buccal (1) impose un effort inspiratoire et une dpression pleurale plus importants (2) qui sexerce principalement sur les gaz
contenus dans les territoires distaux et le poumon profond (3). VA : voies ariennes, Gn br : gnration bronchique.

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
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G. Postiaux

Figure 6. Modle fractal de larbre bronchique. Tous les points


terminaux sont la mme distance de lorigine.
Daprs Benot Mandelbrot, plate 165 de Fractal Geometry of
Nature, et avec laimable autorisation de Mme Aliette Mandelbrot.

La notion dobjet fractal permet de considrer


toutes les parties du poumon supra-latral comme
homognes et synchrones.

lentes ELPr. Les auteurs suggrent que lexcitation du


rexe de Hering-Breuer en soit le responsable [90,91]. Ces
soupirs qui sinterposent entre les manuvres dELPr pourraient bien tre le principal principe actif du traitement
[92].

Figure 5. A. Clich thoracique dun adulte sain en dcubitus


latral droit (vue postrieure). La pesanteur sexerce sur le tissu
pulmonaire (1), sur le contenu abdominal (2), sur le mdiastin (3).
Ces trois forces concourent la meilleure dation compliance
du poumon infra-latral qui est le sige dune ventilation prfrentielle et contribue le plus la clairance mucociliaire. B. Le scanner
thoracique ralis en dcubitus latral droit montre lhyperination
du poumon supra-latral, la dation du poumon infra-latral et la
chute du mdiastin vers le plan dappui.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant,
les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
Boeck univ. 2005. 353 pp.

Le dcubitus latral est une position privilgie


qui accentue et cible les effets des manuvres
inspiratoires lentes et rsistes sur le poumon
profond supra-latral.

bronches. Chez le nourrisson, des manuvres inspiratoires actives ne peuvent tre obtenues. Mais une tude
mcanique rcente a montr la prsence de soupirs (inspirations profondes) succdant aux manuvres expiratoires

Figure 7. Mcanismes rgissant la surface liquidienne des voies


ariennes : a : surface liquidienne normale des voies ariennes ; b :
mcanismes responsables de la diminution de la clairance mucociliaire lors de bronchiolite aigu virus respiratoire syncytial (VRS).
Daprs E. Sauvaget [75].

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
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Kinsithrapie du poumon profond

Figure 8. Objectivation stthacoustique des inspirations lentes


sur une consolidation pneumonique du poumon supra-latral.
I. Phonopneumographie temporelle dun cycle respiratoire enregistr au niveau de la base gauche avant les manuvres.
A. Avant les manuvres, un seul craquement est dtect. B. Aprs
les manuvres, plusieurs craquements sont apparus tmoignant de rouvertures bronchiolaires (ches sur la gure).
II. Phonopneumographie spectrale. Paralllement lapparition de
craquements, le spectre des bruits respiratoires bronchiques sest
assombri (de A B), tmoignant dune interposition arienne
(recrutement alvolaire) entre le lieu de gense du craquement
et le capteur acoustique.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant,
les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
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Les contraintes mcaniques engendres par


les mouvements alterns de la ventilation et
plus particulirement les inspirations profondes
amliorent, via laction rgulatrice de lATP,
lhydratation de la surface liquide des voies
ariennes et augmentent lexcrtion de surfactant
et son transfert de lalvole vers les bronches.

La kinsithrapie respiratoire des atteintes du


poumon profond requiert un nouveau paradigme :
la ralisation dinspirations lentes, rsistes et
positionnelles.

Validation et suivi clinique


Les indications et les contre-indications de la kinsithrapie ne devraient jamais tre formules en termes dentits
diagnostiques mais partir dune valuation clinique du

13
degr dobstruction bronchopulmonaire. Llment dterminant prendre en compte est le caractre multifactoriel
de lobstruction bronchique, associant dme, spasme et
hyperscrtion des degrs divers, ce qui signie que des
agressions de nature diffrente ont une traduction clinique
similaire individuelle qui chappe la standardisation thrapeutique.
Pour poser lindication dune technique et assurer son
suivi clinique immdiat, lauscultation reste un outil prcieux. Elle permet de dceler des atteintes locorgionales
distales et discrtes parfois rduites la surface dune
seule membrane de stthoscope et inaccessibles en routine aux autres investigations paracliniques. Les preuves
fonctionnelles, obtenues au moyen dun signal global capt
la bouche, sont trop peu slectives pour rendre compte
des atteintes locorgionales priphriques, de leur suivi en
cours et lissue dune sance de soins. Lchographie pulmonaire reprsente une voie sensible et spcique du suivi
de la consolidation alvolaire la condition dune miniaturisation des systmes de mesure et de la rduction de son
cot pour son usage en routine (Guillaume Riffard, communication personnelle, janvier 2013) [93,94]. Lauscultation
permet dapprcier lvolution au cours dune mme sance
de soins. Lanalyse physico-acoustique des bruits respiratoires normaux et adventices ouvre une nouvelle voie
dobjectivation la kinsithrapie, condition de sen
rfrer une nomenclature scientique et objective, qui
requiert encore un consensus, ce que tarde raliser le
monde mdical francophone [9597]. La proposition dune
nouvelle nomenclature est justie parce quelle se fonde
sur des phnomnes physiques mesurables. Les tudes ralises au sein de lInternational Lung Sounds Association ont
permis de prciser les mcanismes de gense et de transmission des bruits respiratoires normaux et pathologiques
qui trouvent leur place dans le modle du tube axial monoalvolaire.
Les outils dobjectivation portables et peu coteux sont
disponibles et applicables en routine. Simples lusage,
ils souffrent encore dun manque de standardisation.
Les paramtres physico-acoustiques recueillis viendraient
enrichir le dossier du kinsithrapeute [98100]. Pour des
tudes plus systmatiques, on peut faire appel aux mesures
fonctionnelles et aux procds dimagerie recenss [101].

Conclusion
Les donnes anatomiques, mcaniques, fonctionnelles et
quelques lments de validation pars mais convergents
suggrent une base mthodologique la kinsithrapie
du poumon profond. Les inspirations lentes, rsistes et
positionnelles constituent le nouveau paradigme dun traitement des atteintes du poumon profond. Les atteintes
distales sont accessibles aux mesures physico-acoustiques
des bruits respiratoires. Ce mode dobjectivation constitue un vaste champ de recherche encore peu explor. En
pratique clinique de routine, le stthoscope reste cependant loutil ncessaire et sufsant pour poser lindication
des techniques de kinsithrapie et en assurer le suivi clinique. Avec la mcanique ventilatoire, lenseignement de
lauscultation pulmonaire devient ainsi une pierre angulaire
de la formation des kinsithrapeutes.

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009

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G. Postiaux

POINTS FORTS
Au cours de la kinsithrapie respiratoire, les
techniques manuelles occupent le premier plan
dans les affections respiratoires rversibles, les
techniques instrumentales nayant quun rle
complmentaire ou adjuvant.
La ventilation est un lment puratif essentiel
des voies ariennes en stimulant la clairance
mucociliaire.
De nombreux facteurs contribuent majorer la
clairance des scrtions, comme la parole, le chant,
les cris et les pleurs chez le nourrisson, la toux, les
soupirs, le reniement, lexpiration lvres pinces,
les gmissements chez certains malades.
Les voies ariennes distales sont le point de dpart
et le site principal de lobstruction de la plupart des
maladies bronchoscrtantes.
La kinsithrapie respiratoire est inefcace dans les
consolidations pulmonaires, tant chez lenfant que
chez ladulte.
Les techniques classiques de kinsithrapie
respiratoire sont bien moins intressantes que
la kinsithrapie du poumon profond.
Toute manuvre de kinsithrapie doit induire des
variations de pression pleurale motrice , pour
engendrer des dbits et des volumes pulmonaires
distaux.
Plusieurs facteurs amliorent lefcacit de la
kinsithrapie du poumon profond : pressions
expiratoires exerces simultanment sur les
compartiments thoracique et abdominal, utilisation
dune inspiration lente suivie dune apne
tlinspiratoire, utilisation dun frein buccal
inspiratoire pour amliorer la distension des units
priphriques et leur recrutement et, si possible,
positionnement en dcubitus latral qui procure une
meilleure expansion du poumon suprieur dans les
atteintes localises.
Les techniques inspiratoires lentes, pratiques de
prfrence en dcubitus latral, visant dloger
et ramener les scrtions distales vers les conduits
bronchiques de plus grand calibre, devraient
prcder toutes les techniques expiratoires qui
viennent alors en relais.
Lauscultation reste un outil prcieux permettant de
dtecter de petites atteintes locorgionales distales,
de poser lindication dune technique et dapprcier
lvolution au cours de la sance.
Lanalyse physico-acoustique des bruits respiratoires
est prometteuse mais il manque encore un consensus
et une standardisation pour son utilisation.

Dclaration dintrts
Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.

Remerciements
Lauteur remercie Ewald R. Weibel (Institut fr Anatomie,
Universitt CH 3000 Bern), de sa contribution aux dnitions
anatomiques relatives au poumon profond.

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