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Quoi de neuf en anesthésie ambulatoire ? - Vincent Compère

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V. Compère – (Dpt Anesthésie Rouen)

L'anesthésie ambulatoire est une anesthésie pratiquée chez un patient (pour un acte chirurgical, d'endoscopie ou médical) qui restera moins de 12 h dans la structure de soins avant de retourner à son domicile. Elle est autorisée officiellement depuis la loi hospitalière du 31 juillet 1991. Elle peut se pratiquer dans différentes structures intégrées à des services existants ou séparés, satellites de ces structures ou dans des centres indépendants. Elle représente 27% des anesthésies pratiquées en France en 1996 contre 5% en 1980 (Laxenaire et al. 1998). Aux États-Unis, la chirurgie ambulatoire représente à ce jour plus de 80% des actes de chirurgie (De Lathouwer and Poullier 2000). Les raisons qui ont favorisé et promu le développement des alternatives à l'hospitalisation sont que la chirurgie ambulatoire permet de réduire, entre autres, les coûts de certaines interventions, les délais d'attente, le nombre de lits d'hospitalisation, l'incidence des infections nosocomiales et les complications liées à l'hospitalisation. Elle permettrait également une réhabilitation postopératoire plus précoce. Il est clairement établi aujourd'hui que la satisfaction des patients pour ce mode de prise en charge a joué un rôle important dans la généralisation de la chirurgie ambulatoire.

1. CONTRAINTES DE L'ANESTHESIE AMBULATOIRE

Elles sont à évaluer avant de donner le feu vert. Plusieurs critères sont à rechercher (SFAR 1996)

1.1. Critères liées à l'environnement

- bon niveau de compréhension des consignes, intérêts et inconvénients.

- domicile situé à moins de 30 km du centre (ou 1 h de transport)

La proximité d'un autre hôpital capable de prendre en charge le patient est également compatible.

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- téléphone au domicile

- personne accompagnante pour le retour à domicile et surveillance par un proche la nuit suivant l'intervention

1.2. Critères liés au patient

- âges extrêmes

le grand âge n'est pas une contre- indication en soi

enfant âgé de plus de 6 mois (rarement 3 mois avec exclusion des anciens prématurés)

- pathologies associées

ASA 1 et 2 : sans objection ASA 3 +/-, si la pathologie est stabilisée ; à discuter au cas par cas

1.3. Critères liés à l'acte

- durée : inférieure à 90 min une durée plus longue est admise dans les centres entraînés

- absence de répercussions sur les fonctions vitales

- chirurgie peu hémorragique

- faible pourcentage de complications postopératoires avec notamment peu de

douleurs postopératoires, de saignement et de nausées-vomissements.

- intervenant habile et rapide

- en général acte programmé mais certaines urgences sont prises en charge selon un mode ambulatoire (ex. chirurgie de la main).

2. PARTICULARITES DE L'ANESTHESIE DU PATIENT AMBULATOIRE

2.1. Phase anesthésique

La consultation d'anesthésie est obligatoire (décret 5 décembre 1994) à distance de l'acte. Elle ne diffère pas de la consultation réalisée en dehors du contexte ambulatoire. Le bilan préopératoire est prescrit selon les RMO qui s'appliquent à la majorité des patients ambulatoires.

Cette consultation permet de voir si le patient obéit aux critères d'inclusion décrits précédemment et de lui expliquer toutes les consignes pré et postopératoires. Un document explicatif comportant ces consignes lui est remis et il est préférable de demander au patient de signer ces recommandations dans le but de lui faire prendre conscience de l’importance de ces informations (annexe 1)(SFAR 1996). Ces consignes concernent : le jeûne préopératoire (Nathan 2007).

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L’absorption de liquides clairs peut être autorisée jusqu'à 2-3 h avant l'acte sous certaines conditions (absence d'affection gastro-oesophagienne, d'anxiété majeure, de tabagisme, d'éthylisme, de toxicomanie, d'obésité, de diabète, d'intubation difficile prévisible et de grossesse avancée). En ce qui concerne un repas solide, la durée du jeûne est de 6 heures.

La nécessité de prévoir 1 personne accompagnante (deux s'il s'agit d'un enfant) pour le retour à domicile et présence d'un proche jusqu'au lendemain. l'absence de prise de décision importante durant les 48 h suivant l'acte, ni de conduite automobile, ni de prise d'alcool pendant 24 h.

2.2. Phase peranesthésique

Le choix de la technique d'anesthésie dépend de l'acte.

- en cas d'anesthésie générale, le recours à des hypnotiques de courte durée

d'action est privilégié : propofol, étomidate, desflurane, sévoflurane (Pavlin et al. 1998; Tang et al. 1999). Le propofol est l'agent de choix du fait de la maniabilité, son effet antiémétique, de l'intubation possible sans curare, de la qualité du réveil (Pavlin et al. 1998). Le sévoflurane s'utilise chez l'enfant (induction et entretien). Parmi les

morphiniques, l'alfentanil et le rémifentanil sont intéressants pour leur pharmacocinétique. Les curares de courte durée d'action sont utilisable si besoin (Song et al. 1999). L'anesthésie ambulatoire n'est pas incompatible avec une intubation oro ou nasotrachéale. Le masque laryngé est volontiers privilégié.

- La réalisation d'une anesthésie locorégionale est intéressante pour les actes

portant sur l'oeil ou les membres: anesthésie péribulbaire, blocs du plexus brachial, blocs sciatique, fémoral… Ces gestes n'ont aucune répercussion sur les grandes fonctions. Les anesthésies périmédullaires (rachianesthésie, anesthésie péridurale)

sont plus discutées en raison de leurs effets secondaires (bloc sympathique prolongé cause d'hypotension orthostatique, rétention urinaire, céphalées….)(Li et al. 2000).

- La sédation associant de faibles doses de benzodiazépines (midazolam) et de

morphiniques (alfentanil, fentanyl, sufentanil) est utilisée dans les secteurs de chirurgie, de radiologie et d'endoscopie (Thorpe et al. 1997). Elle comporte un risque non négligeable chez le sujet âgé (agitation, troubles mnésiques, dépression respiratoire…).

2.3. Période postanesthésique

La surveillance en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) est obligatoire. Les modalités sont superposables à celles établies chez le patient hospitalisé de façon conventionnelle. Un score modifié d'Aldrete 9 permet la sortie

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(tableau I) du patient vers la salle dite de réhabilitation ou de repos (Aldrete 1995). La surveillance se poursuit à ce niveau et des critères spécifiques seront recherchés pour autoriser la sortie de l'hôpital (tableau II)(Chung et al. 1995). Le patient doit en effet être capable de se déplacer, avoir des constantes vitales stables, peu ou pas de douleurs, ni nausées vomissements, ni de saignement. Un score supérieur à 9 permet la sortie. Celle-ci est autorisée par le médecin Anesthésiste-Réanimateur pour ce qui concerne les suites de l'anesthésie (signature médicale). La signature de l'opérateur conforte cet accord pour ce qui concerne son acte. Les consignes seront rappelées et un n° de téléphone donné au patient. En cas de complication inopinée (vomissements majeurs, douleurs,…), l'hospitalisation s'avèrera nécessaire. Le patient doit être averti de cette possibilité lors de la consultation d'anesthésie.

3. SPECIFICITE DU PATIENT AGE

Une personne est définie âgée par l’OMS lorsqu’elle a plus de 75 ans. Le grand vieillard est en général un patient de plus de 80 ans. Il faut au-delà, de la définition stricto sensus de l’âge, tenir compte de l’altération réelle ou non du statut physiologique.

Avec le vieillissement de la population, la proportion de patients âgés de plus de 60 ans opérés tend à augmenter passant de 20 % à plus de 30 % en un peu moins de 2 décennies (Auroy et al. 1998a; Auroy et al. 1998b). La typologie de la plupart des actes chirurgicaux réalisés chez le patient âgé sont éligibles à la chirurgie ambulatoire (chirurgie de la cataracte, gynécologique,….).

Plusieurs études ont évalué l’influence de l’âge sur les complications périopératoires en chirurgie ambulatoire. Les résultats sont parfois contradictoires. Une étude de cohorte sur 15 172 patients montre que l’âge du patient n’est pas prédictif d’une hospitalisation après chirurgie ambulatoire (Fortier et al. 1998). En revanche, sur 17 638 patients dont 27 % de sujets âgés de plus de 65 ans, Chung et collaborateurs ont montré une association entre un âge supérieur à 65 ans et l’augmentation du risque de complications peropératoires, essentiellement cardio- vasculaires (Chung et al. 1999). En revanche, l’incidence des événements indésirables post-opératoires (NVPO, douleur, vertiges) était significativement plus faible chez les patients âgés.

Dans une étude rétrospective sur une période de deux ans, Aldwinckle et collaborateurs ont montré, sur 1 647 dossiers de patients âgés de plus de 70 ans, que le risque de complications post-opératoires restait limité et que le pourcentage de satisfaction des patients était élevé (Aldwinckle and Montgomery 2004). Le groupe de Fleisher a analysé récemment les facteurs de risque de décès et d’hospitalisation après chirurgie ambulatoire (Fleisher et al. 2004). 564 267 dossiers concernant 16 actes chirurgicaux marqueurs pour l’ambulatoire ont ainsi été étudiés. Pour le risque

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de décès ou de réadmission à l’hôpital dans les sept jours post-opératoires, les facteurs liés au patient les plus significatifs étaient un âge de plus de 85 ans et une hospitalisation dans les mois précédents. L’influence de l’âge sur le devenir post- opératoire se semble significative qu’après 85 ans. Le risque d’hospitalisation non prévue est plus important dans cette population. Il faut en tenir compte lors de la programmation de l’acte et en informer le patient et son entourage.

La consultation présente peu de spécificités hormis celle de la prise en charge d’un patient âgé. La présence d’un proche est requise et facilite l’évaluation des critères d’éligibilité. Cette population reçoit souvent de nombreux médicaments qui exposent à des risques d’interaction. Il existe fréquemment des conduites d’automédication avec des antalgiques dont les AINS mais aussi les benzodiazépines. L’information est le point central de la prise en charge anesthésique. Elle débute lors de la consultation et doit se poursuivre durant le séjour à l’hôpital et si possible au- delà. Dès la consultation, les modalités de l’analgésie après la sortie de l’hôpital doivent être organisées.

Les techniques d’anesthésie doivent reposées le plus possible sur les anesthésies locorégionales ou locales. L’anesthésie générale reste tout de même majoritairement utilisée (60-70%) notamment dans les pays anglosaxons (Rawal 1998). Le choix des agents de l’anesthésie doit non seulement respecter les modifications physiologiques liées à la vieillesse mais aussi intégré les problématiques spécifiques de l’anesthésie ambulatoire qui sont notamment la qualité du réveil et la prévention des nausées- vomissements.

La littérature comparant anesthésie totale intraveineuse ou anesthésie inhalée suggère une meilleure stabilité hémodynamique secondaire à l’utilisation des halogénés (Fredman et al. 2002; Juvin et al. 1997; Juvin et al. 2000). Ces travaux sont sujets à de nombreuses critiques méthodologiques notamment sur les doses de propofol utilisées. Quoiqu’il en soit l’utilisation de propofol est possible mais sous la forme d’un bolus de 1 mg/kg, des doses supplémentaires n’étant administrées qu’après avoir laissé le temps suffisant au produit d’atteindre son pic d’action. Par ailleurs, le propofol a été comparé à l’isoflurane, au sévoflurane ou au desflurane sur la rapidité ou la qualité du réveil en chirurgie ambulatoire mais aussi dans un contexte de chirurgie standard (Coloma et al. 2001; Fredman et al. 2002). Des 3 agents halogénés, le desflurane est celui qui permet le réveil le plus rapide alors qu’au contraire l’isoflurane allonge ce temps. Les délais de réveil obtenus avec le propofol sont similaires à ceux du sévoflurane mais le propofol réduit l’incidence des nausées et vomissements postopératoires (Coloma et al. 2001). La fréquence de la dysfonction cognitive postopératoire ne semble pas être influencée par l’agent anesthésique administré, sévoflurane ou propofol (Moller et al. 1998).

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4. ANALGESIE LOCOREGIONALE

L’incidence de la douleur postopératoire dans le cadre de la chirurgie ambulatoire est importante. En effet, une douleur modérée à sévère est retrouvée dans 30 % des cas et une douleur sévère dans 5 à 10 % des cas (McGrath et al. 2004). La douleur sévère pour des chirurgies comme la rhizarthrose du pouce ou amygdalectomie peut être observée pendant plusieurs jours jusqu’à une semaine après l’intervention (Vial et al. 2000; Warnock and Lander 1998). Il est maintenant admis que les techniques d’anesthésie locorégionale offrent de nombreux avantages dans la gestion périopératoire de l’opéré ambulatoire, tant au niveau organisationnel que médical et économique.

4.1 Coût

L’ensemble des études effectuées sur les coûts globaux d’une anesthésie montre que l’ALR périphérique engendre des économies par rapport à une anesthésie générale (AG). Brooks et al., ont montré, concernant la chirurgie de la main, une économie de 30 $ par patient (Brooks and Hand 1999). Pour le même type d’intervention, Chilvers et al. rapportent que l’ALR coûte deux fois moins cher que l'AG (Chilvers et al. 1997). A ces coûts directs, il convient de rajouter la diminution de la durée de séjour en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Chilvers et al. ont montré, toujours chez des patients opérés de la main dans le cadre ambulatoire, que la durée de séjour en SSPI est deux fois plus longue dans le groupe AG que dans le groupe ALR (Chilvers et al. 1997). Dans une autre étude comparant l’anesthésie générale avec le bloc infraclaviculaire pour la chirurgie ambulatoire de la main, 79 % des patients du groupe “bloc infraclaviculaire” comparativement à 25 % des patients du groupe “anesthésie générale” remplissaient les critères requis qui auraient pu permettre de court- circuiter le passage en SSPI dès la fin de la procédure chirurgicale (Hadzic et al. 2004). Dans un autre travail, portant sur 260 patients opérés d’une arthroscopie de l’épaule en ambulatoire sous anesthésie générale ou sous bloc interscalénique, l’ALR réduisait également la durée de séjour en SSPI (D'Alessio et al. 1995). Enfin, l’application de protocoles cliniques incluant l’ALR permet une très importante économie de fonctionnement pour une unité orthopédique ambulatoire (Williams et al.

1998).

4.2 Aptitude à la rue

Comparativement à l’anesthésie générale, l’ALR permet une déambulation plus précoce des patients ainsi qu’une aptitude à la rue plus rapide (Chelly et al. 2001; D'Alessio et al. 1995; Hadzic et al. 2004). Ces résultats sont issus pour la plupart de travaux nord-américains où les patients quittent l’institution en fonction de scores d’aptitude à la rue (Chung et al. 1995). Ces scores s’appuient notamment sur l’absence

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de douleurs postopératoires ou de nausées/vomissements. L’utilisation des blocs nerveux périphériques permet de diminuer le recours aux morphiniques dans la période postopératoire immédiate et donc une diminution des effets secondaires induits par les morphiniques (Capdevila et al. 2006). Par ailleurs, plusieurs études montrent que les patients opérés sous ALR développent moins de désagréments qu’après une anesthésie générale, notamment en ce qui concerne les nausées et vomissements post-opératoires, les douleurs pharyngées et la sédation (Chelly et al. 2001; D'Alessio et al. 1995; Hadzic et al. 2004).

4.3 Hospitalisations non prévues/réhospitalisation

Les retards de sortie, les hospitalisations non prévues sont des phénomènes rares en chirurgie ambulatoire et un certain nombre de facteurs prédisposant sont maintenant bien identifiés (Chung and Mezei 1999). Certains de ces facteurs ne sont pas modifiables, car liés au terrain du patient ou au type de chirurgie réalisée.

D’autres facteurs comme la douleur post-opératoire, les NVPO, la sédation post- opératoire sont réduits par l’ALR. La douleur post-opératoire ne représente qu’une fraction marginale des échecs de la chirurgie ambulatoire puisqu’elle eest responsable de 0,3 à 2,6 % des hospitalisations imprévues (Chung and Mezei 1999). A l’inverse, il a été montré qu’en cas de réhospitalisation, le motif était la douleur dans 38 % des cas (Coley et al. 2002).

Un travail récent chez des patients opérés en ambulatoire d’une chirurgie invasive du genou montrait que la réalisation d’un bloc combiné sciatique-fémoral réduisait la douleur post-opératoire, mais surtout qu’après chirurgie complexe du genou (ligamentoplastie) l’absence de bloc nerveux périphérique était associée à un risque dix fois plus élevé de réhospitalisation (Williams et al. 2003).

4.4 Période post-opératoire tardive

Les blocs périphériques en injection unique avec des anesthésiques locaux de longue durée d’action améliorent initialement l’analgésie post-opératoire qui est de meilleure qualité qu’avec les opiacés, associée à une très faible incidence d’effets secondaires ainsi qu’à une meilleure satisfaction des patients (Hadzic et al. 2004; Hadzic et al. 2005; Klein et al. 2002). Cependant, les bénéfices des blocs en injection unique ne se prolongent pas au delà du premier jour post-opératoire, la gestion de la douleur post-opératoire après la levée du bloc étant souvent inadéquate lorsque le patient est retourné à son domicile (McCartney et al. 2004).

Plusieurs études en chirurgie ambulatoire du membre supérieur retrouvent que la supériorité des blocs périphériques ne dépasse pas les 24-48 premières heures post- opératoires (Hadzic et al. 2004; Hadzic et al. 2005).

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Une étude comparant le bloc axillaire à l’anesthésie générale pour la chirurgie ambulatoire de la main ne trouve même aucune différence concernant l’intensité de la douleur post-opératoire et la satisfaction des patients à J1, J7 et J14 post- opératoires (McCartney et al. 2004).

La planification rigoureuse et l’explication orale et écrite aux patients, des modalités pratiques du relais analgésique et l’utilisation des opiacés par voie orale doivent permettre d’améliorer la qualité de l’analgésie dans les situations de chirurgies modérément douloureuses. Par contre, dès que la douleur post-opératoire prévisible risque d’être intense et de longue durée, le seul moyen de prolonger efficacement au-delà de 24 heures, l’analgésie post-opératoire par l’ALR nécessite l’utilisation de cathéters périnerveux continus (Ilfeld and Enneking 2005). La perfusion d’un anesthésique local par le cathéter évite le rebond douloureux lors de la levée du bloc initial. Ainsi, après chirurgie du pied sous bloc poplité en ambulatoire, les valeurs d’EVA moyenne et maximale observées à J0 lors de la levée du bloc étaient de l’ordre de 30 et 70 mm lorsque les patients recevaient une perfusion de médicament placébo, comparativement à des valeurs nulles chez les patients recevant une perfusion continue de naropeïne 0,2 % dans le cathéter poplité (Ilfeld et al. 2002). La perfusion continue était poursuivie pendant trois jours durant lesquels les valeurs d’EVA moyenne et maximale restaient constamment plus basses dans le groupe de patients traités par l’anesthésique local, ainsi que la consommation d’opiacés et leurs effets secondaires. Finalement, la satisfaction des patients était supérieure dans le groupe traité par la ropivacaïne (Ilfeld et al. 2002). Le cathétérisme périnerveux continu améliore également la qualité du sommeil post-opératoire des deux ou trois premières nuits post-opératoires en entraînant une réduction du nombre des réveils nocturnes (Capdevila et al. 2006).

Le type et le réglage des dispositifs de perfusion continue influencent également la qualité du sommeil post-opératoire et il a été démontré que lorsque le protocole analgésique est constitué de bolus isolés sans débit continu, le sommeil est de moins bonne qualité que lorsqu’il combine perfusion continue et bolus à la demande (Ilfeld et al. 2004b).

Enfin, récemment, Capdevila et collaborateurs ont démontré que l’intérêt des blocs nerveux périphériques continus associant perfusion de base et bolus après chirurgie majeure de l'épaule et du pied en ambulatoire dépasse la seule qualité l’analgésie ou la réduction des effets secondaires des opiacés (Capdevila et al. 2006). Dans cette étude, les auteurs comparaient deux types de chirurgies ambulatoires (hallux valgus et acromioplastie) et trois types d’analgésie post-opératoire : PCA morphine, cathéter périnerveux avec soit un débit continu sans bolus (7 ml/h naropéïne 0,2 %), soit un débit continu basal (5 ml/h + bolus 2 ml/12 min). Comparativement aux patients ayant un cathéter périnerveux avec un débit continu

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d’anesthésique local sans bolus ou aux patients bénéficiant d’une PCA IV à la morphine, les patients bénéficiant d’un cathéter périnerveux avec une association d’une perfusion de base et bolus récupéraient plus rapidement une capacité à marcher sans aide. De même, chez les patients de ce groupe, le délai de reprise d’une activité physique normale était raccourci, 70 % et 100 % des patients étant capables respectivement d’avoir une activité libre normale dès J2 et J3 post-opératoires.

La faisabilité, l’efficacité ainsi que les économies procurées par le développement des techniques d’ALR continues à domicile sont maintenant démontrées (Ilfeld and Enneking 2005). La sécurité de ces techniques a été également établie par plusieurs études prospectives nord-américaines et européennes qui ont montré que l’incidence des complications traumatiques ou neurologiques survenant à domicile chez les patients porteurs d’un cathéter d’analgésie périnerveuse est très faible lorsque les patients sont sélectionnés, informés et suivis à domicile (Ilfeld et al. 2003a; Ilfeld et al. 2002; Ilfeld et al. 2003b; Ilfeld et al. 2004a).

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Quoi de neuf en anesthésie ambulatoire ? - Vincent Compère Tableau 1: Score d’Aldrete modifié Un

Tableau 1: Score d’Aldrete modifié Un score 9 est nécessaire pour sortir de la SSPI

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Quoi de neuf en anesthésie ambulatoire ? - Vincent Compère Tableau 2: Critères de retour à

Tableau 2: Critères de retour à domicile après chirurgie ambulatoire selon Chung Un score 9 est nécessaire pour sortir de l’hôpital

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Annexe 1: Exemple de recommandations remises au patient avant l'anesthésie Avant toute anesthésie pour un acte ambulatoire, il est important de lire attentivement ces recommandations et de demander toute explication complémentaire que vous souhaiteriez avoir. Nous vous demandons de rapporter ce document signé, lors de votre venue à l'hôpital.

1. AVANT L'ANESTHÉSIE

Prévenez de toute modification de votre état de santé, y compris s'il s'agit d'une possibilité de grossesse, en appelant le numéro suivant

2. LE JOUR DE L'ANESTHÉSIE

Vous devez rester à jeun (ne rien boire ni manger) durant les six heures qui précèdent l'heure prévue de l'anesthésie. Vous pouvez prendre vos médicaments habituels au moment prescrit, à la condition de ne prendre qu'une seule gorgée d'eau. Vous ne devez pas consommer d'alcool ni fumer pendant les douze heures précédant l'anesthésie. Prenez une douche ou un bain avant de vous rendre à l'hôpital. N'utilisez ni rouge à lèvres, ni vernis à ongles, de façon à ne pas gêner la surveillance de votre coloration durant l'anesthésie. Évitez les verres de contact. Prévoyez une personne qui vous accompagne, valide et responsable. N'apportez ni bijou, ni objet de valeur.

3. APRÈS L'ANESTHÉSIE

Une hospitalisation éventuelle ne peut être exclue. Vous n'êtes pas autorisé(e) à repartir seul(e). Pour les enfants la personne accompagnante ne peut être celle qui conduit la voiture. Prévoyez une personne qui restera auprès de vous durant la nuit suivant votre anesthésie. Pendant les 24 heures suivant l'anesthésie, ne conduisez pas de véhicule, n'utilisez pas d'appareil potentiellement dangereux et ne prenez pas de décision importante, car votre vigilance peut être abaissée sans que vous vous en rendiez compte. Vous pourrez boire et manger légèrement. Ne prenez pas d'alcool. Ne prenez que les médicaments prescrits sur l'ordonnance ci-jointe. En cas de problème vous pouvez joindre l'anesthésiste en téléphonant au numéro

suivant

Après avoir pris connaissance de ces diverses recommandations, nous vous demandons de signer cette feuille pour manifester votre accord avec la procédure proposée. Pour les mineurs la signature des parents est indispensable.

NOM du patient :

Signature du patient : Date :

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