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ophtalmologie
E. Calenda
INTRODUCTION
Lanesthsie locorgionale en ophtalmologie est en plein essor, du fait de
lamlioration permanente et rapide, la fois des techniques chirurgicales
et des techniques danesthsie.
Diverses
techniques
danesthsie
locorgionales
sont
utilises
ANATOMIE
(1, 2, 3, 4)
Lorbite
C'est une cavit dont le volume est d'environ 30 ml. Elle a grossirement
Cette notion est essentielle pour prvenir une injection trop postrieure,
avec une aiguille trop longue.
Le globe oculaire
Le globe oculaire est une sphre d'environ 23 mm de diamtre, soit 7 ml
La rtine
Tunique sensorielle du globe.
Schma 2: le globe oculaire.
Le segment postrieur
En arrire de la capsule postrieure du cristallin, il comprend: le corps
La capsule de Tenon
Recouvre la sclre, de la priphrie cornenne jusqu'au nerf optique. Elle
est en continuit avec les aponvroses des muscles oculomoteurs. Elle
dlimite l'espace de glissement sous-tnonien qui permet les mouvements
Muscles oculomoteurs
Les muscles droits mdial, latral, suprieur et infrieur s'insrent tous en
arrire l'apex orbitaire (sur le tendon de Zinn autour du nerf optique) et
Dr CALENDA Emile Anesthsie
CHU Rouen - 76031 - Rouen cedex.
face ventrale, par une branche venue du III. Enfin, I'orbiculaire des
Schma 5: divisions du V.
Lintrieur du globe
Il est occup par le nerf optique avec son manchon mning, les
vaisseaux rtiniens, I'artre centrale de la rtine, les branches des nerfs
oculomoteurs destines aux quatre muscles droits, les nerfs ciliaires et le
ganglion ciliaire. Il faut noter que le nerf optique n'est pas proprement
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PHYSIOLOGIE
Pression intraoculaire
La physiologie de la PIO peut tre compare celle de la pression
intracrnienne. Le globe est quasiment inextensible et toute augmentation
de volume de son contenu provoquera une augmentation de PIO. A globe
ferm, une lvation de PIO au-dessus de la pression de l'artre centrale
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Le volume d'humeur aqueuse: n'influe sur la PI0 qu' globe ferm car
globe ouvert, I'humeur acqueuse coule librement hors de l'il.
L'actazolamide, qui diminue la scrtion d'humeur aqueuse, n'a donc pas
d'intrt globe ouvert. En revanche, il est souvent prescrit la dose de
500 mg deux fois par jour, en propratoire dans les glaucomes et en
postopratoire dans toutes les chirurgies susceptibles d'entraner une
hypertonie, notamment les cerclages. Il est source de polyurie, de
dshydratation et d'hypokalimie dont il convient de se mfier.
Le volume du corps vitr: peut tre rduit par dshydratation l'aide de
mannitol hyperosmotique (mannitol 20%, 3 5 ml/kg en perfusion rapide)
A globe ouvert, son intrt est faible. On se mfiera du risque
d'hypervolmie chez des patients frquemment insuffisants cardiaques,
ainsi que de la polyurie qu'il provoque secondairement, avec pour
corollaire le risque de rtention aigu d'urine chez le vieillard.
Une compression externe du globe: (compression extrinsque,
clignement
soutenu
des
paupires,
contraction
des
muscles
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du patient peut modifier la PIO dans un sens ou dans l'autre (apne, hyper
ou hypoventilation, intubation, pression expiratoire positive). En revanche,
en raison d'une autorgulation du dbit sanguin chorodien, la pression
artrielle n'a pas d'effet sur la PIO pour des valeurs physiologiques. La
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respiratoires,
voire
une
ventilation
irrgulire,
entranant
globe myope a une longueur axiale suprieure cette valeur. Loeil est
dautant plus myope que cette longueur augmente. Un myope fort peut
atteindre 30 32 mm.
staphylome
29,6 mm
Le staphylome
Plus la longueur axiale augmente et plus la paroi du globe devient fine.
Cette diminution de lpaisseur du globe entrane parfois un bombement
de la paroi appel staphylome et qui se situe en arrire de lquateur en
intraconique. Le staphylome t rapport chez le sujet emmtrope (5).
La paroi fine
La paroi est dautant plus fine que le patient a une longueur axiale
importante. Cette finesse de la paroi rend le globe trs fragile. Toute
variation de pression extrieure, comme au cours de la ralisation dune
pribulbaire ou de la compression qui suit, peut engendrer un clatement
du globe. Par ailleurs, laiguille peut perforer facilement la paroi.
Consquences pratiques
Il convient donc de prendre connaissance des donnes de lchographie
(longueur axiale, prsence dun staphylome ou non) avant de raliser une
anesthsie pribulbaire ou rtrobulbaire chez un patient myope.
On effectuera un monitorage de la pression en cours de ralisation de la
pribulbaire (par applanation type Tonopen) et pendant la compression.
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frquemment pratique.
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propratoire
est
gnralement
attnue
par
des
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Le principe
Consiste injecter dans l'orbite, autour du cne, un plus grand volume
d'AL qui diffusera l'ensemble de l'orbite, y compris l'orbiculaire des
paupires, vitant un bloc facial de complment.
Les techniques
Premire technique: comporte deux injections, I'une infro-externe et
l'autre supro-interne.
Seconde technique: injection unique au niveau de la caroncule (13).
Les points pratiques
On peut raliser la ponction avec une sdation lgre permettant de
conserver la collaboration du patient pendant la ponction en procurant une
amnsie de celle ci. On pratique une injection unique, le plus souvent
infro-externe, visant diminuer les risques d'accident dus des
ponctions
multiples.
La
deuxime
injection
n'est
ralise
qu'en
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COMPLICATIONS DE L ALR
Toutes les complications de l'ARB ont t dcrites avec l'APB (14), bien
que survenant moins frquemment pour cette dernire.
Perforation du globe
(15, 16).
Elle peut entrainer un dcollement de rtine et passe parfois inaperue. Le
premier signe est gnralement l'apparition brutale d'une hypotonie. Un
examen immdiat du fond d'il s'impose au moindre doute, pour
permettre un traitement prcoce. Le principal facteur de risque est le gros
il myope, ce qui impose de vrifier systmatiquement la biomtrie avant
de raliser l'ALR.
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ventuellement
l'indication
d'un
geste
de
dcompression
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CATABOLISME
OXYDASES HEPATIQUES
Les adjuvants
La hyaluronidase est ajoute pour favoriser la diffusion de l'AL. Na pas
dintrt avec le mlange Lidocane + Marcane.
L'adrnaline 1/200 000 est peu utilise pour prolonger le bloc, en France,
du fait du risque thorique d'occlusion de l'artre centrale de la rtine.
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dlai daction
bloc sensitif
(mn)
(h)
Lidocane 2%
5 10
1 1h30
+++
+++
bupivacane 0,5%
10 15
2 3h
++
+++
10 15
2 3h
+++
5 10
1h30 2h
+++
+++
(marcane)
tidocane 1%
(duranest)
mpivacane 2%
(carbocane)
*Les dures daction peuvent varier de faon trs importante.
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Cardiaques
Dbit cardiaque augment ou identique et pression artrielle identique ou
augmente, puis dbit cardiaque diminu et pression artrielle diminue,
puis dbit cardiaque trs diminu et collapsus.
Allergie
Les drivs esters sont pourvoyeurs dallergie. Les drivs amides, ne
contenant plus de conservateur, devraient ne plus provoquer de
phnomnes allergiques.
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d'analgsier
la
corne.
Comme
les
milieux
transparents
glisse une canule mousse pour injecter un AL, qui diffusera dans l'espace
situ entre la capsule de Tenon et le globe. (17)
Les nerfs ciliaires traversent la capsule de Tenon et cheminent dans
ATTITUDE PRATIQUE
Lvaluation propratoire
La consultation danesthsie est obligatoire et permettra:
- Dadapter le traitement anticoagulant en fonction de la technique choisie.
Le maintien des anticoagulants est un aspect trs controvers et
ncessite une valuation. Certaines quipes laissent les patients sous
AVK ou sous aspirine ou sous ticlopidine, pour la chirurgie de la cataracte,
en ralisant une anesthsie topique seulement. Le problme reste entier,
pour le cas o lanesthsie savre insuffisante.
Dr CALENDA Emile Anesthsie
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La technique
- Une seule injection de prfrence. Caronculaire demble, ou temporale
infrieure avec une injection nasale suprieure si ncessaire.
- Les quantits: de 5 20 ml suivant la pression qui va rgner dans le
globe au cours de linjection. Il ne doit JAMAIS y avoir une surpression. Si
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CONCLUSION
- LALR doit tre ralise avec rigueur par une main experte.
- Loeil myope doit tre valu avec prcision en propratoire car il
reprsente le principal facteur de risque de lanesthsie pribulbaire.
- Si la chirurgie du segment antrieur (reprsente essentiellement par la
phacomulsification du cristallin) va de plus en plus tre ralise avec une
anesthsie topique, lanesthsie gnrale va laisser la place lanesthsie
pribulbaire dans la chirurgie du segment postrieur.
- LAPB peut galement tre utilise pour contrler la douleur
postopratoire dans la chirurgie dexrse voire pour la raliser
galement.
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REMERCIEMENTS
Je tiens remercier tout particulirement le docteur Jacques RIPART,
pour mavoir permis de reproduire quelques passages de son livre, donc
les rfrences suivent, et que je conseille au lecteur de se procurer.
Anesthsie et ophtalmologie. Jacques Ripart, Jean-Jacques Eledjam,
coordonn par Jean-Pierre Haberer. Diffus par les Laboratoires JanssenCilag SA.
Jaimerais aussi remercier les docteurs Kamal Siahmed et Laurent
Eupherte pour mavoir communiqu liconographie et le docteur Marc
Muraine pour la correction ophtalmologique de cet expos.
BIBLIOGRAPHIE
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