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Information en anesthésie : perspectives et finalité – J.L. Bourgain

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Bourgain JL, Buset M, Puizillout JM, Ropars JM (Dpt Anesthésie Villejuif)

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Les avancées technologiques révolutionnent la médecine depuis plusieurs décennies : IRM, coelio-chirurgie, radiofréquence etc. Parallèlement, l’informatique bouleverse notre vie, en particulier au plan de l’information et de sa circulation. Les applications se multiplient et s’intègrent progressivement dans notre vie quotidienne. Qu’en est-il au niveau médical ?

L’accès au savoir est largement facilité par l’informatique : les bibliothèques deviennent virtuelles et il est aisé d’accéder à la lecture directe d’articles et de référentiels en quelques clics. L’annonce des enseignements sur internet identifiée par la recherche sur quelques mots clés est un autre exemple.

En revanche, les outils au service de l’information relative aux patients progressent difficilement et la pénétration des systèmes d’information médicale reste faible. Pourtant, ils peuvent apporter les mêmes bénéfices dans ce domaine que dans celui de la connaissance ou de la circulation des biens, même si aucune étude de grande envergure ne l’a démontré. Le développement de la technologie de l’information médicale a été organisé en 2006 aux Etats Unis où un plan financé sur dix ans a été initié sous les hospices du gouvernement fédéral. En France, l’informatisation des hôpitaux est un des trois axes principaux du plan « hôpital 2012 ». "Cest maintenant

que nous devons prendre résolument ce virage du numérique et du partage de l’information" a souligné le ministre. La réforme de l’assurance maladie, avec le Dossier médical personnel et le développement de la télémédecine, implique une forte accélération de l’informatisation du système hospitalier. L’aide ira en priorité à l’expertise technique et aux ressources humaines. La part du budget consacrée à cet objectif sera doublée, passant de 1,7 % à 3 % au minimum d’ici à 2012. Extrait du bulletin du Premier ministre du 13 février 2007.

Aux états Unis, « A ce jour, moins de 25% des médecins américains entreraient, dans leurs systèmes informatiques, des données relatives à leurs patients. ». Les

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systèmes informatiques de santé sont en effet souvent présentés comme un moyen permettant de lutter contre les erreurs médicales (le rapport évoque ainsi le chiffre

de 98 000 morts évitables chaque année aux USA, alors qu’on parle de

en France) et la iatrogénie (erreur de traitement,

de 10 000 décès en France). Néanmoins la

situation est peu claire et des vraies réussites contrastent avec d’énormes échecs. La complexité du problème et la volonté de résoudre l’informatisation de façon globale conduit à créer de véritables usines à gaz qui ne sont jamais opérationnelles. Ceci est bien mis en évidence dans un article récent du quotidien « Le Monde » qui reprend un audit américain publié dans « Boston Globe » et un audit français sur le DMP.

médicamenteuse, qui serait

ou contre-indication

10 000 morts

qui serait ou contre-indication 10 000 morts responsable Il faut savoir être pragmatique et ne pas

responsable

Il faut savoir être pragmatique et ne pas vouloir avoir les yeux plus grands que le ventre : il nous semble plus efficace de construire cet édifice pierre par pierre plutôt que de vouloir construire la toiture en même temps que les fondations !

L’informatisation d’un bloc concerne trois domaines : le dossier patient (feuille d’anesthésie, consultation d’anesthésie et de chirurgie), la programmation du bloc opératoire et la bureautique autour de cette activité (agenda médecin, planning infirmier, archives des dossiers et des procédures, production d’indicateurs).

Le stockage des données représente également un problème important. Il revêt deux aspects : celui de l’archivage où les données sont ressorties à l’identique (aspect documentaire et médico-légal) et celui des bases de données qui permet le traitement de l’information de nombreux dossiers autour d’outils statistiques.

1. GENERALITES

1.1 Le système intégré de l’information

Actuellement, un système d’information complètement électronique n’existe pas dans le domaine de la santé et il est spéculatif de définir un système où les documents papier auraient disparu au profit des documents électroniques [1]. Bien que plusieurs industriels aient déjà revendiqué l’existence de systèmes complètement informatisés, les technologies développées n’ont jamais totalement existées. Les problèmes de fiabilité et de flexibilité en relation avec les attentes individuelles sont probablement les principales causes des difficultés. Le gold standard est un système intégré à la dimension de l’hôpital incluant le dossier médical (pour les patients externes, hospitalisés ou vus en urgence), le dossier radiologique, les examens de laboratoires, le dossier de soins (infirmiers, kinésithérapeutes, diététique …) et bien entendu le dossier anesthésique et transfusionnel, tous deux réglementaires. Y sont rattachés, la prise de rendez-vous, l’enregistrement des patients et des éléments de facturation.

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L’accès contrôlé à l’ensemble de ces informations améliore la rapidité de la transmission et évite l’emploi itératif du téléphone, source de perte de temps et de discontinuité dans l’action.

1.2 Caractéristiques

Elles sont exigées quelque soit le système :

- Information en temps réel : l’information est saisie en temps réel et reproduite telle qu’elle. - Information fiable : le langage est utilisé et compris par l’ensemble des utilisateurs. - L’intégrité des informations est assurée. - La réponse du système est rapide. - Les informations sont disponibles quel que soit l’endroit où l’utilisateur en a besoin. Ceci est couvert par plusieurs solutions : connexion sans fil, système portable ou équipements informatiques (ordinateur ou maintenant client léger) très répandus dans tout l’établissement. - Les configurations tiennent compte des besoins de chacun. - La sécurité d’accès en production ou en lecture est assurée par différentes solutions dont la plus simple est le mot de passe renouvelable régulièrement.

1.3 Préalables

Ils sont incontournables car leur non prise en compte conduit à augmenter considérablement le risque d’échec. L’informatique n’est qu’un outil au service d’une stratégie d’un service, d’un département ou d’un pôle ; la définition de cette stratégie est indispensable avant de débuter l’informatisation que le projet touche la pratique clinique, l’organisation des blocs ou la comptabilité.

1.3.1 L’identifiant unique Parmi les conditions préalables, la structure unique de l’identifiant patient est fondamentale ; l’information ne peut circuler si le lien entre les différents composants du dossier n’est pas unique. Ceci intéresse le nom, le prénom, la date de naissance et un numéro commun pour tous les services et les plateaux techniques. Ne pas envisager cette « normalisation » inter-service avant l’installation d’un logiciel touchant le patient expose au risque de ne jamais faire communiquer ce logiciel avec le reste des autres applications.

Cette logique d’identifiant unique doit être étendue aux actes où toutes les informations concernant un acte donné doivent être liées par un numéro unique à chaque intervention.

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1.3.2 Uniformisation des procédures Il est impossible de développer une solution informatique qui prenne en compte les particularités de chacun, surtout lorsqu’il s’agit d’options thérapeutiques. Il est donc indispensable de définir des protocoles de prise en charge (médicaux ou logistiques) qui soient communs à l’ensemble des utilisateurs. Ce consensus, souvent long et difficile, requiert une standardisation du langage et devrait reposer sur le principe de la médecine factuelle. Cette démarche est commune avec celle de l’évaluation des pratiques professionnelles (figure 1). Cette standardisation a un vaste champ d’application, s’étendant aux domaines sémantiques et financiers.

1.3.3 Logique de projet 1. L’informatisation d’un bloc est un long processus qui procède par étapes. Il est illusoire de penser réaliser ce type de projet en une fois et il convient d’appliquer, pour chaque sous-projet, une procédure qui ressemble souvent à celle schématisée en figure 2. L’implication des infirmières et des secrétaires est indispensable car leur vision pragmatique des problèmes et leur aptitude à travailler collectivement sont d’un grand secours. Le développement du logiciel peut suivre trois méthodes :

Le développement local. Il a déjà fait ses preuves auparavant, particulièrement lorsque les produits du marché n’existaient pas. La faiblesse de cette voie est le temps, la complexité actuelle de ce type de développement et la fragilité du produit qui dépend d’un nombre très restreint de développeurs. L’avantage est la continuité du développement qui tient compte du passé et en particulier des dossiers déjà archivés.

2. L’achat de plusieurs logiciels dont la communication est assurée par des

interfaces. Cette solution convient souvent aux services médicaux qui achètent alors

des logiciels dont la configuration est d’emblée ciblée sur leur logique métier. Le problème est de faire communiquer ces systèmes.

Le développement des interfaces est long et difficile et suppose la bonne volonté des industriels qui ont vendu leur produit. Ceci n’est que rarement obtenu car ils n’y voient le plus souvent aucun avantage direct. Ces interfaces ne concernent que peu de champs et leur stabilité ne peut être garantie, surtout lors de l’évolution des produits. Il est donc difficile de les faire évoluer dans le temps.

3. Un seul système industriel couvrant l’ensemble des besoins médicaux de

l’établissement.

Cette solution apparaît comme idéale parce qu’elle permet une communication directe entre les différents aspects du dossier médical : observation, rendez-vous,

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examens de laboratoire, radio, transfusion etc. Elle ne met pas à l’abri l’hôpital d’une rupture de prestation de l’industriel qui laisse alors le logiciel évoluer vers l’obsolescence. Il est par ailleurs bien rare qu’une seule solution couvre tous les besoins de façon satisfaisante ; une partie des fonctionnalités devra alors être assurée par un système manuel sans réel espoir de voir évoluer le problème favorablement. En effet, les vendeurs de logiciels fournissent un système figé qu’il est difficile de faire évoluer. Certes, des contrats proposent des mises à jour régulières mais ils ne couvrent pas forcément la fonctionnalité défaillante et ils sont très coûteux.

Il est indispensable de tester les fonctionnalités revendiquées par les vendeurs. Il est facile d’annoncer que tout est possible avec l’informatique et que les évolutions sont toujours envisageables. En pratique, les industriels ne répondent pas facilement aux demandes spécifiques des acheteurs sauf lorsqu’elles ont été définies très précisément dans le contrat d’achat (et encore !). Le plus simple est de demander avant la signature à l’industriel de faire une démonstration en temps réel des possibilités de l’application. Ces tests sont utilement complétés par des visites de sites où ces solutions tournent en routine.

1.4 Aspects techniques

1.4.1 Infrastructures

Le réseau informatique doit être dimensionné en conséquence ; ces fichiers sont de taille modeste en comparaison aux fichiers de radiologie et cet aspect n’est pas limitant. Néanmoins, un sous dimensionnement du réseau par rapport à la radiologie peut ralentir les communications des autres applications. La question de la connexion sans fil doit être abordée. Elle est fiable, même dans un environnement hospitalier, y compris au bloc opératoire [2]. Ses applications ont été décrites pour le transfert des paramètres monitorés et pour l’identification des patients en urgence par des puces émettrices [3]. Elle peut également être envisagée pour le transfert des informations des stations au réseau central par WIFI, en sachant qu’il convient de limiter la

possibilité d’accès privé.

La sécurité des logiciels et des données est assurée par une stratégie robuste, envisageant les causes de corruption des fichiers (virus, coupure de courant, coupure de réseau voire malveillance).

1.4.2 Soutien technique

Il apparaît indispensable pour plusieurs raisons :

- Complexité des outils associée à une évolution conduite à une cadence soutenue - Charge de travail consacrée au développement, au déploiement et à la formation, peu compatible avec la charge de travail d’un anesthésiste impliqué dans les soins cliniques

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- Négociation du contrat d’achat et des conditions de maintenance pour laquelle les médecins n’ont aucune formation

- Risque d’un développement local dont la pérennité peut devenir problématique en cas d’empêchement du développeur. L’administration du système doit être assurée par une personne compétente en informatique (réseau, serveur, archivage en particulier) et disponible [4].

Ces systèmes ne sont pas exempts de pannes et la poursuite des soins est assurée sans conséquences cliniques pour le patient. Deux procédures doivent être mises en place:

- Fonctionnement en mode dégradé pendant la panne.

- Appel d’une équipe de techniciens capables de résoudre le problème dans les meilleurs délais.

1.4.3 Quels ordinateurs ?

L’implémentation de logiciels puissants impose souvent une remise à niveau du parc d’ordinateurs dont le coût est alors exorbitant. Le développement actuel des clients légers connectés à des serveurs puissants (type technologie citrix ) est prometteur car source d’économie réelle. Elle nécessite néanmoins d’être supportée par une équipe d’informaticiens qui adaptera les logiciels existants à ce nouvel environnement.

1.4.4 Quelle conduite de projet ?

Le comité de pilotage est composé de membres exerçant des responsabilités managériales. Ce comité est dirigé par un chef de projet ayant une large vue sur les différents départements et sur les techniques de traitement. Ce comité regroupe des médecins et des infirmières, travaillant en collaboration avec le service informatique. Ce groupe associant des personnes de différentes formations n’est pas toujours facile à animer. La direction doit soutenir ce projet qui rencontrera des difficultés de différents ordres au cours de son implémentation et de son utilisation :

- Défaillance technique du logiciel ou du matériel

- Résistance des cliniciens à l’utilisation

- Défaut de convivialité et utilisation inconstante

- Mauvaise intégration dans le parcours du patient

- Obsolescence résultant d’une maintenance inadéquate ou d’une absence de

remise à niveau, concernant le système et les dispositifs qui y sont connectés.

L’implémentation de ces projets est compliquée et il est fortement recommandé de les diviser en plusieurs sous projets qui seront plus faciles à mener au bout. Ceci crée un certain niveau d’insatisfaction particulièrement chez les médecins qui ont souvent envie d’utiliser un produit achevé d’emblée.

Il est dangereux de fixer des dates précises de mise à disposition car les retards sont fréquents et de causes multiples. Ces retards justifient parfois des

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modifications importantes de l’organisation du projet avec une livraison anticipée de certaines fonctionnalités au détriment d’autres. Ces difficultés sont parfois source de dérapage budgétaire. C’est la raison pour laquelle il est important de présenter régulièrement l’avancée du projet à la direction afin qu’elle puisse effectuer les arbitrages budgétaires éventuels. Il est illusoire de passer du dossier papier au dossier électronique en quelques mois [5] ; il faut plutôt compter en années en sachant que l’implémentation de tels systèmes peut être considérée comme un travail sans fin tant il est important d’effectuer des mises à niveau régulières, introduisant de nouvelles fonctionnalités. Au cas où l’application ne satisferait pas les attentes, l’équipe de projet doit toujours pouvoir arrêter cette phase sans compromettre la poursuite de l’informatisation. Les causes des échecs sont variées : trop grande complexité des processus ressentie comme une contrainte par les utilisateurs, absence de thésaurus consensuel comme pour les diagnostics médicaux, instabilité des applications : interfaçage, contrôle en ligne des processus …

Ces logiciels ne sont jamais installés sans une phase de tests pendant la quelle les utilisateurs se familiarisent avec le logiciel et identifient certaines erreurs ou imperfections. Il est habituel de confier ces essais à une équipe médecin et infirmière qui établira un dialogue dans le but d’améliorer les fonctionnalités ou la convivialité.

La conduite de ces projets est menée par des cliniciens car les changements dans l’organisation et les pratiques induits par les systèmes d’information sont tels qu’ils doivent être contrôlés par des personnes directement en relation avec les cliniciens et les patients. L’adhésion des chefs de département (chirurgie, endoscopie, radiologie …) est essentielle.

1.4.5 Formations des utilisateurs C’est un point essentiel. En théorie, il n’est pas nécessaire d’avoir une formation informatique de base pour utiliser les systèmes d’informations cliniques. D’ailleurs, nos premières applications à l’IGR (1981) ont tourné avec des personnes qui n’avaient, à cette époque, aucun contact avec les ordinateurs personnels. La configuration se doit de rendre le maniement intuitif.

Le mode d’emploi doit être accessible. Si l’application fonctionne sur des ordinateurs sous windows ou macintosh, la capture d’écran permet de réaliser assez facilement des guides d’utilisation conviviaux.

Les critiques permettent l’amélioration du système lorsqu’elles sont constructives et documentées. Différentes solutions sont envisageables : cahier de doléance, capture d’écran en cas de défaillance, animation d’un club d’utilisateur.

Initialement, les concepteurs des logiciels forment les référents cliniques des systèmes d’information. Secondairement, ces référents prennent le relais et forment

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les cliniciens. Au début, la répétition des formations ou des réunions avec les utilisateurs est nécessaire. Dans notre expérience, il n’est plus nécessaire de répéter ces formations au-delà de 6 à 12 mois d’utilisation (en dehors des nouveaux arrivants ou de nouvelles fonctionnalités).

1.4.6 Autres considérations Le bloc opératoire étant une structure transversale, l’informatisation est cohérente avec les autres projets de l’institution. Un dossier est déposé à la CNIL, en sachant que la réponse n’est pas immédiate. Les experts donneront un avis sur la stratégie de sécurité, les modalités d’archivage et d’exploitation de la base de données. Ainsi, certaines applications sont particulièrement protégées et les mots de passe donnant accès aux dossiers des patients sont changés régulièrement.

2 DOSSIER PATIENT

L’informatisation améliore de façon évidente la transmission des informations au cours du parcours du patient de la phase préopératoire au suivi postopératoire et à la reprise des informations en cas d’intervention ultérieure. Il est dommage de ne limiter l’informatisation d’un bloc opératoire qu’à celui de l’organisation de la planification et du programme. Les patients, à travers un processus centré sur la qualité des soins peuvent bénéficier des progrès de cette gestion de l’information.

2.1 La consultation d’anesthésie

Plusieurs supports ont été proposés. Les supports mobiles type PDA ou Pocket PC [6] sont particulièrement adaptés aux praticiens qui voient des patients en urgence ou au lit. Schématiquement, la consultation d’anesthésie est subdivisée en quatre parties : antécédents, examen clinique, examens complémentaires et plan d’anesthésie. Les deux premiers points sont difficiles à structurer et requiert souvent une saisie manuelle des informations au clavier [7]. Ceci rebute volontiers les anesthésistes qui y voient une perte de temps. Cette contrainte est compensée par la possibilité de recopier la page d’antécédents lors des consultations pour anesthésies itératives.

L’intérêt de structurer cette information a été démontré puisque l’apparition d’événements critiques peropératoires est le plus souvent prévisible à travers un questionnaire structuré [8]. La traçabilité de certains risques y est effectuée :

pathologie infectieuse, allergie, risque ESB etc. Ceci pose le problème important de la localisation du logiciel de consultation d’anesthésie : doit-il être une partie du dossier médical avec pour avantage un partage facile des informations avec les opérateurs ou doit-il être inclus dans le logiciel de la feuille d’anesthésie informatisée avec une

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communication aisée des informations préopératoires vers le per-opératoire ? Ce choix est structurant et la décision doit être mûrement réfléchie en sachant que la communication d’informations à travers une interface entre deux logiciels indépendants est toujours délicate à créer et à maintenir dans le temps.

La création d’un logiciel de prescription d’examens complémentaires est assez facile et rend de grands services aux secrétaires en leur facilitant une tâche fastidieuse. La récupération des résultats est assez facile lorsque le logiciel de consultation est dans le système d’information de l’hôpital, plus difficile quand le logiciel est inclus dans la feuille d’anesthésie.

Le plan d’anesthésie inclut le choix des techniques et la prémédication. La technique d’anesthésie impacte le programme opératoire et les informations la concernant sont adressées au programme opératoire. Parallèlement, différents documents sont édités à partir de la consultation comme des ordonnances pré- remplies, des documents informatifs sur les modalités d’hospitalisation et les techniques d’analgésie par exemple.

L’information aux patients est mieux retenue lorsqu’elle est donnée à travers un site Web ; cette meilleure information ne retentit pas sur le degré d’anxiété des patients vis à vis de l’anesthésie [9].

Le bénéfice clinique de ces systèmes est démontré dans plusieurs études concernant différentes spécialités médicales regroupées dans une sorte de méta- analyse [10] : les performances des médecins sont améliorées dans 64% des études. Ces améliorations sont chiffrées à 40% pour les systèmes centrés sur le diagnostic, à 76% pour les systèmes soulignant des points précis, à 62% pour les systèmes proposant des aides décisionnelles et à 66% pour les logiciels de prescriptions.

2.2 La feuille d’anesthésie

La présence d’unités informatiques au bloc opératoire ne s’accompagne pas d’une augmentation du risque infectieux évalué à partir de prélèvements bactériologiques [11]. En revanche, les claviers classiques et les souris sont environ deux fois plus colonisés que les dispositifs type pousse seringue situés dans une unité de soins intensifs [12]. Globalement, ces systèmes d’acquisition automatique sont bien acceptés et les cliniciens : médecin ou infirmière ne souhaitent pas retourner à la feuille papier lorsque l’installation a réussi [13].

Les systèmes de feuille d’anesthésie sont peu répandus en France, même dans les blocs effectuant de la chirurgie lourde. Ainsi, en 2001, seuls 35% des blocs de chirurgie cardiaque étaient équipés d’un enregistrement informatisé [14].

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Tous ces systèmes fonctionnent actuellement en réseau. Il convient d’étudier le mode de fonctionnement des stations en cas de perte de contact avec le serveur :

défaut de connectique le plus souvent, panne réseau ou serveur rarement. Une sauvegarde effectuée sur le disque dur ne résout pas le transfert du dossier de la station au réveil ou du réveil au serveur. Une sauvegarde de sécurité sur un support mobile est plus adaptée.

2.2.1 L’enregistrement des tendances

Les données saisies manuellement sont sujettes à erreurs et ce fait est connu depuis les années 80. Une comparaison saisie automatique versus saisie manuelle a montré l’existence de biais quasi systématiques : la plus haute valeur réelle excède toujours celle qui est notée et inversement pour la plus basse [15]. Dans 37% des enregistrements, les trois valeurs les plus extrêmes ne figuraient pas sur le document saisi à la main et les valeurs de pression artérielle < 110 mm Hg n’étaient pas recopiées. Les erreurs de chronologie sont fréquentes et importantes, dépassant parfois vingt minutes. Il n’est pas indifférent de savoir si telle ou telle modification hémodynamique a précédé ou suivi une injection médicamenteuse ou un événement. Ces erreurs sur l’exhaustivité et l’exactitude s’observent même avec les simulateurs :

dans un travail ayant concerné 124 anesthésistes de toute expérience, l’exhaustivité des valeurs de FC, TA, PetCO 2 et SpO 2 a été inférieure à 37%, sans relation avec l’ancienneté et sans amélioration avec l’entraînement [16]. La conclusion de ces

auteurs est : Charting of data to the anesthetic record remained incomplete and inaccurate in all groups based on level of training, age and number of years in practice”.

La qualité du rapport d’anesthésie [17] a une influence potentielle sur le pronostic vital des patients et certaine sur la stratégie d’assurance qualité. Une étude a comparé la déclaration volontaire de complications per-opératoires à l’identification des incidents à partir d’une feuille d’anesthésie automatique relue par des experts. Sur 434 incidents identifiés sur la feuille électronique, seuls 18 cas avaient été déclarés volontairement (4,1%). Tous les incidents déclarés ont pu être facilement identifiés sur les documents électroniques. La mortalité hospitalière du groupe de patients où un incident a été identifié sur le rapport est de 7%, à comparer à 1,6% dans le groupe des patients sans incident. L’existence d’un incident identifié sur le monitorage est donc un élément prédictif fort de la mortalité postopératoire. Sa déclaration volontaire est un facteur prédictif très fort de complications postopératoires [8] dont la pertinence est renforcée en présence d’un système d’acquisition automatique des paramètres monitorés [18]. Ceci a été également démontré en dehors de la chirurgie cardiaque [19].

2.2.2 La saisie des événements per et postopératoires

La saisie des événements, particulièrement les événements indésirables, est

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incomplète. Une détection automatique met en évidence des complications dans 18,7% des cas alors que la déclaration volontaire n’en relève que 5,7% dans un collectif de 16019 anesthésies [20].

De nombreuses techniques ont été testées : écran tactile et clavier en particulier. Une roue permettant de sélectionner des champs et de valider est très utile. La synthèse vocale a trop de limitations technologiques pour pouvoir être utilisée au bloc opératoire [21].

Les erreurs de seringues et d’ampoules ne sont pas rares. Des systèmes de détection électronique (code barre, affichage à l’écran et émission d’un son caractéristique) sont développés même si leur diffusion en France est encore inexistante [22].

Même en cas de saisie informatisée, les données manquantes existent. Pour certains items concernant la facturation ou les durées, ces données manquantes sont pénalisantes et ne peuvent être tolérées. Pour faciliter l’interprétation des statistiques issues de ces datas, il est recommandé de faire figurer le taux d’exhaustivité de la saisie des informations. Certains systèmes n’autorisent l’archivage que lorsque ces champs obligatoires sont renseignés. L’exhaustivité de la saisie s’améliore avec le temps pour la plupart des informations. Persistent néanmoins les confusions entre données manquantes et données nulles : les cliniciens omettent fréquemment de renseigner un score lorsqu’il témoigne de l’absence de symptômes comme pour les nausées vomissements ou la douleur.

2.2.3 L’édition du rapport d’anesthésie

Elle reste encore incontournable car les documents informatiques ne sont pas forcément accessibles en tout lieu de l’hôpital. Cette édition contient habituellement une représentation graphique des courbes de tendance, à laquelle est associée la liste

chronologique des événements. Ce document technique est peu lisible par les infirmières des services et par les patients lorsqu’ils demandent de consulter ce rapport. Un document synthétique résumant les événements marquants est en général plus accessible et sert de transmission dans les services postopératoires. Il sera remis au patient en cas de problème justifiant une traçabilité : intubation difficile, allergie par exemple.

2.2.4 La prescription postopératoire

L’informatisation de la prescription postopératoire est source de progrès. Elle apporte de la standardisation, de la clarté (lisibilité) et permet une évaluation aisée dans le cadre des EPP (évaluation des pratiques professionnelles) : prise en charge de

la douleur postopératoire, antibioprophylaxie.

La reconduction des traitements de routine du patient pose souvent problèmes.

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L’acquisition est faite habituellement lors de la consultation d’anesthésie et les données sont transmises dans les services d’hospitalisation où elles sont contrôlées par les infirmières et au bloc où l’anesthésiste prescrit la poursuite du traitement, son arrêt ou sa substitution. Le circuit de l’information est complexe et n’est développé que si la prescription informatisée est déjà implémentée dans l’intranet de l’hôpital. Les avantages d’un tel système sont importants : application de protocoles de relais pré-établis, engagement de la responsabilité du médecin dans la reconduction des traitements et du pharmacien dans la substitution par des génériques ou des médicaments à action comparable, lisibilité, test des interactions médicamenteuses.

3 L’ARCHIVAGE

Il répond à deux logiques distinctes contenues dans des logiciels différents :

l’archivage simple et la base de données.

3.1 L’archivage documentaire

3.1.1 Aspects techniques Il permet le stockage individuel des dossiers et leur récupération sous la forme initiale. Les dossiers anesthésiques étant de faible dimension, il est possible de les garder sur un disque dur. Pour une activité de 33821 actes d’anesthésie acquise sur une période 64 mois, l’espace mémoire occupé par la base documentaire est de 10,3 GO.

Ces documents étant médico-légaux, il faut envisager une stratégie robuste de sauvegarde. La durée de conservation des documents dépasse 30 ans dans certains cas. Ces systèmes sont faciles à installer et à utiliser, sans formation particulière. A long terme, leur fiabilité est mise en question et il n’est pas toujours facile de rééditer une feuille d’anesthésie plusieurs années après l’arrêt d’utilisation du système. En effet, cette réimpression nécessite de remettre en route le système pour utiliser le logiciel de mise en forme des données. Cette difficulté justifie l’édition papier de toutes les feuilles d’anesthésie.

3.1.2 Traçabilité Elle est exigée pour des raisons financières (T2A) et réglementaires (hygiène). Dans ce contexte, l’ergonomie de la saisie est un point clé car les thésaurus sont gigantesques. Plusieurs technologies visent à fiabiliser l’acquisition de l’identifiant du patient ou des dispositifs médicaux : carte à puce, radiofréquence par exemple. Ils ne sont pas encore entrés dans le domaine médical qui reste dominé par la technologie code barre.

Il n’existe pas de logiciel permettant de trouver rapidement des codes dans une liste pléthorique comme celle utilisée pour la déclaration de la T2A. Il est néanmoins

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possible, à partir de cette liste, de créer des favoris permettant de faciliter la recherche. Ceci requiert de solides connaissances informatiques. Dans la mesure où ces logiciels peuvent améliorer l’efficacité de la facturation, le retour sur investissement est tout à fait envisageable et devrait motiver certaines administrations récalcitrantes.

3.2 Base de données

Les données sont stockées dans des tables dont le contenu est prédéfini lors de la configuration : tables des médicaments, des événements, des complications par exemple. En général, la base de données est alimentée lors de la clôture du dossier et les données individuelles sont classées dans chaque table. Des liens entre chaque table permettent de relier les informations entre elles : date de l’intervention, identification, nom de l’anesthésiste etc. Un logiciel (le même ou un autre) aide l’utilisateur à poser des questions : combien de patients ont reçu du remifentanil de telle à telle date ? Combien le docteur X a t-il anesthésié de patients ? Le logiciel trie alors les données et les présente sous forme de graphes, de tableaux ou de fichiers exportables. L’utilisation de ces logiciels est compliquée pour un utilisateur n’ayant pas reçu une formation adaptée. Il est souvent préférable que ces données soient traitées par des informaticiens dont l’objectivité ne peut a priori être mise en question.

3.2.1 Exhaustivité

C’est une des premières et des plus importantes des questions à se poser avant d’utiliser cette base à des fins statistiques. Cette exhaustivité est facile à mesurer pour les données qui n’ont pas de possibilité d’être nulles comme les paramètres de durée (anesthésie ou chirurgie), des opérateurs. Elle ne peut être évaluée pour les données comme l’utilisation des médicaments ou des dispositifs médicaux car il n’est pas possible de différencier une valeur nulle : le médicament n’a pas été injecté d’une donnée manquante.

L’exhaustivité progresse dans le temps et après cinq ans d’utilisation, les données manquantes sont de l’ordre de 2 à 5 % dans la majorité des cas (figure 3). Les paramètres saisis automatiquement comme le début ou la fin de monitorage sont également sujets aux erreurs quand le parcours du patient est atypique et n’a pas été strictement prévu dans les filtres qui permettent de calculer toutes ces données.

3.2.2 Exploitation

L’interprétation des données issues des bases de données d’acquisition des paramètres monitorés doit être prudente du fait d’erreurs de saisie qui peuvent générer des erreurs substantielles dans les statistiques [23]. L’analyse des bases de données automatiques s’applique à l’évaluation des pratiques professionnelles. Dans ce contexte, elle permet de porter un regard sur

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oLes facteurs de risque d’apparition de complications [19] oLes protocoles thérapeutiques et leurs modalités d’application. oL’impact des processus organisationnels sur les pratiques

L’acquisition continue des données permet d’apprécier l’évolution des pratiques. Les spécificités de l’établissement sont pris en compte tant au plan du recrutement spécifique des patients que de celui de l’équipement et des pratiques locales. L’écueil principal réside dans le nombre limité des paramètres suivis en continu qui impose de pratiquer d’autres analyses au cas par cas.

Ces bases ne doivent pas être utilisées pour effectuer des analyses physio- pathologiques ou pharmacologiques. Ainsi l’analyse des causes des hypotensions artérielles n’a pas permis d’identifier des facteurs pouvant être susceptibles de conduire à une stratégie d’amélioration [24]. L’élimination des erreurs de mesure est difficile lorsque le tri n’a pas été fait en temps réel. En revanche, l’analyse des faits marquants est plus intéressante. Plusieurs exemples ont déjà fait l’objet de publications :

- Cause des ré-intubations [25] - Facteurs favorisants l’hypoxémie pendant la ventilation uni-pulmonaire. L’efficacité des mesures correctrices peut être suivie par cette même base de données, même si les erreurs méthodologiques empêchent souvent leur publication

[26].

- Analyse des patients recevant de l’adrénaline ou de la noradrénaline, analyse des indications de ventilation contrôlée en SSPI (figure 4).

Des résultats très satisfaisants ont été rapportés en mixant des bases de données de différents hôpitaux issues du même logiciel. Ces auteurs ont pu évaluer les facteurs de risque conduisant à la prescription d’agents inotropes positifs après chirurgie cardiaque. Il ne faut pas aller au-delà des résultats de ce type d’études : il s’agit d’analyse de pratiques évaluant l’efficacité subjective du traitement, la façon dont la formation a été réellement assimilée, l’équipement disponible [27].

3.2.3 Applications à l’évaluation des pratiques professionnelles L’analyse des données permet de vérifier la compliance des utilisateurs aux protocoles édictés. Ainsi, l’analyse de la pratique des gaz du sang dans un hôpital universitaire a induit une diminution de 50% du nombre d’analyses pratiquées, tout en améliorant le suivi des recommandations (de 63 à 80% de bonnes prescriptions) [28].

3.3 Informatique et aspect médico-légal Le risque médico-légal d’un système « boite noire » est souvent avancé pour ne pas installer de tel système. Ce point a été étudié dans une enquête américaine ayant

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concerné 55 départements d’anesthésie équipée d’un système d’enregistrement automatique des anesthésies [29]. Parmi les 24 établissements ayant répondu, 18 avaient une expérience de plus de 5 ans. Une mauvaise pratique était identifiée dans 41 cas dont 11 ont fait l’objet d’une poursuite judiciaire. L’enregistrement automatique n’a jamais gêné la stratégie de la défense et a été ressenti par 18 établissements comme un outil utile (voire essentiel pour 3).

3.4 Les avantages de la feuille d’anesthésie informatisée

- Lisibilité des documents et exactitude de la chronologie - Amélioration de la sécurité de l’administration des médicaments (conseil posologique, recommandations, dilution, interactions médicamenteuses…) - Disponibilité des données pour analyse et contrôle d’assurance qualité - Amélioration de l’exhaustivité des données servant à la rémunération de l’acte - Réduction du risque médico-légal par la qualité des rapports et la transparence - Acquisition en temps réel des signes vitaux en cas de problème aigu

4. PROGRAMME OPERATOIRE

Les enquêtes récentes montrent clairement que l’organisation des blocs opératoires en France est défaillante [30]. L’occupation des salles d’opération est souvent insuffisante et génère des surcoûts et une immobilisation du personnel, en particulier soignant, dont on connaît la rareté. Par ailleurs, la réforme « hôpital 2007 » impose l’organisation du programme opératoire autour d’une cellule de planification et de programmation.

- La planification consiste à attribuer les plages horaires de chaque salle (vacation) à un ou des opérateurs avec mission d’occuper ce temps le plus possible, sans déborder au-delà de l’heure de fermeture de la vacation. Cette répartition est actualisée régulièrement une à deux fois par an environ ou lorsque des événements intercurrents surviennent.

- La programmation consiste à inscrire des patients dans ces vacations en veillant à optimiser l’occupation des salles, à éviter les annulations et à contrôler que tous les actes associés sont validés : transfusion, prémédication, modalités d’hospitalisation etc.

Cette dimension organisationnelle est le plus souvent prise en charge par les anesthésistes que ce soit en France ou aux Etats-Unis [31]. Elle est formalisée dans la charte du bloc dont la rédaction est réglementairement obligatoire. Il s’agit d’un nouveau métier pour lequel le niveau de formation des acteurs est rudimentaire ; de réels efforts devraient être effectués dans ce sens [31].

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L’informatisation est l’outil d’application et d’évaluation de cette organisation. Elle permet en outre la vérification de l’exhaustivité des informations nécessaires à la programmation. Dans ce sens, l’informatisation est également un outil de sécurité par les contraintes de vérifications des dossiers patient qu’elle impose.

Les informations nécessaires à la programmation opératoire proviennent de multiples sources et sont utilisées par de nombreux intervenants, raison pour laquelle ce logiciel est au cœur du système d’information de l’hôpital. Il concerne les acteurs du bloc opératoire, des services d’hospitalisation, de la pharmacie, des consultations etc. La difficulté d’implémentation de tels systèmes réside essentiellement dans la complexité de faire travailler des personnes d’horizon différent dans un projet dont le premier bénéficiaire est le patient et le second l’administration. En revanche, les contraintes pèsent sur ces acteurs : fiche à renseigner, consignes à respecter, réunion de programmation etc.

4.1 Le programme opératoire

La structure de ces logiciels est assez comparable et segmente le parcours du patient en plusieurs étapes :

- Prise de rendez-vous - Rendez-vous opératoire, consultation d’anesthésie, actes associés à l’intervention, rendez-vous d’hospitalisation - Programme opératoire - Présentation des interventions en fonction de la date et des salles, permettant une meilleure organisation : limitation des débordements de programme, répartition de l’activité … - Contrôle de l’exhaustivité des données médicales permettant d’effectuer le geste en toute sécurité : biologie, radiologie, check-list ambulatoire … - Gestion de la liste des patients en urgence pour raccourcir les délais de prise en charge des actes non programmés.

4.2 La gestion du bloc opératoire

Ces logiciels servent à mieux gérer le bloc opératoire (figure 5) - Gestion des ressources humaines en fonction de l’activité - Gestion de l’ouverture et de la fermeture des blocs opératoires en fonction de :

- La présence du personnel - Les congrès et vacances des opérateurs - Les opérations de réparations et maintenance des salles - Gestion de l’efficience du bloc opératoire - Heure de démarrage du programme (prévu / réel) - Débordement du programme au-delà de l’heure théorique de fermeture

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- Taux d’occupation des salles

- Taux d’occupation des salles par spécialités chirurgicales

- Annulation des patients la veille ou le jour de l’intervention …

4.3 Connexion à d’autres logiciels

Ils peuvent être liés à d’autres logiciels :

- Agenda des médecins

- Traçabilité de l’utilisation des dispositifs médicaux qui permet d’effectuer le compte des dispositifs utilisés et d’effectuer des commandes automatiques.

- Observation médicale. Ce lien est particulièrement utile car il donne accès à

l’ensemble des informations médicales en temps réel à tout moment : avant, pendant et après les interventions.

5. BUREAUTIQUE

Le niveau d’équipement bureautique des services d’anesthésie en France est insuffisant puisqu’une enquête récente a pu recenser que 25,8% des anesthésistes disposaient d’un ordinateur [32]. Ce chiffre notoirement insuffisant doit nous motiver pour exiger cet outil de communication qui nous fait pénétrer dans le monde de la connaissance et qui nous donne accès aux données du patient avec efficacité.

Ces ordinateurs sont connectés entre eux dans l’intranet de l’hôpital. La cohésion de l’équipe passe alors par cet outil quelque soit le domaine d’utilisation :

- Agenda médecin

- Protocoles de soins

- Référentiels cliniques

- Logiciel d’aide en ligne

Ces logiciels réduisent l’incidence des erreurs critiques lors de tests sur des cas cliniques d’anesthésie [33]. Leur mise à disposition peut se montrer particulièrement utile lorsque la pathologie en cause est rare ou mal documentée.

6 COMMUNICATION EXTERNE

Un portail réservé au grand public et particulièrement aux patients est très utile. Il permet de donner des informations dans plusieurs domaines :

Logistique : plan de l’hôpital, horaire, contact Education : information sur les maladies et leur traitement Echanges : entre patients et avec des associations Ces outils sont inégalement développés et leur maintenance mobilise des postes

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budgétaires qui ne sont généralement pas bien fléchés. Dans nombre d’établissements, ces sites sont ainsi écrits et maintenus de façon artisanale.

7. ASPECTS BUDGETAIRES

L’approche budgétaire est complexe et il est difficile de fixer un prix et même un coût à ces systèmes. Le budget d’investissement de ces systèmes apparaît d’autant plus élevé que l’amortissement des réseaux informatiques se calcule sur cinq ans. Le système installé en 1994 a coûté 3000 KF (10 salles d’opération et 8 lits de SSPI) ; en février 1999 (date de son cinquième anniversaire d’utilisation en routine), 22500 patients avaient été anesthésiés. Le coût par anesthésie est donc de 108 FF (22 500*5/4= 28 000 anesthésies en cinq ans, période de l’amortissement) [34]. En pratique, ce système a fonctionné pendant 7 ans et le coût réel est ainsi inférieur. Des retours sur investissements de l’ordre de 6$ par acte d’anesthésie ont été rapportés aux Etats-Unis [35]. Dans notre expérience, la maintenance des systèmes dédiés à l’anesthésie est faible tant au niveau du matériel que des logiciels. Une fois installés, ces produits sont remarquablement robustes.

L’évaluation du coût d’un logiciel répandu au niveau de l’établissement est encore plus difficile à chiffrer. Le développement de notre système informatisé pour l’élaboration du programme opératoire a probablement utilisé environ trois années- homme de développement plus le salaire d’un consultant extérieur pendant neuf mois. Ce temps a été consacré pour 30% à l’analyse et pour 70% au codage.

Le retour sur investissement des systèmes d’information ne se trouve pas dans le système lui-même mais dans leur capacité à accompagner des changements d’organisation.

Les coûts de maintenance annuelle de ces logiciels sont également difficiles à évaluer. Par analogie aux systèmes industriels, ils peuvent être évalués autour de 20 à 30% / an du coût de développement.

CONCLUSION

Les réformes que la directive « Hôpital 2007 » nous impose ne peuvent être appliquées que si les systèmes d’information hospitaliers se développent autour des organisations et du patient. Pour l’organisation, ceci concerne les agendas médecins, le programme opératoire ; pour les patients, ceci concerne l’accès aux documents médicaux (résultats d’examens biologiques, radio, observation, traitement …), la consultation d’anesthésie et la feuille d’anesthésie informatisée. L’évaluation des

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pratiques professionnelles, obligatoire depuis un an, est également une application des dossiers informatisés, évaluant parallèlement les actes médicaux et les outils d’organisation. Changer d’une documentation papier à un dossier patient et des prescriptions informatisées est une tâche gigantesque et coûteuse. Les autorités nord-américaines l’ont bien compris et ont injecté des sommes considérables dans le système d’information des hôpitaux. La France, autour du projet du dossier médical partagé initie cette démarche avec beaucoup d’ambition et peu de moyens. Les médecins doivent s’impliquer dans cette démarche qui améliore la qualité des soins et qui permet une meilleure organisation et une optimisation de la gestion financière. Ils apparaîtront alors comme des acteurs incontournables de ces réformes profondes.

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Figure 1 Schéma organisationnel pour développer un projet d’informatisation clinique

Organisation d’un projet d’informatisation

- Définition des projets (consultation, feuilles d’anesthésie, projet assurance qualité, prescriptions).

- Choix des priorités et constitution de l’équipe projet

- Définitions des tables et de leur contenu (liste des médicaments, concentration contenue dans les seringues, unités (mg ou ml ou ml/h …),

- Présentation des tables aux utilisateurs

- Définitions des compétences associées : service soins, service informatique ou biomédical, entreprise extérieure

- Calendrier détaillant les différentes étapes

- Livraison de la version de qualification

- Tests en doubles / saisie manuelle

- Corrections prioritaires des bugs et défauts de paramétrages

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Figure 2 : Les étapes du choix d’un système d’information commercialisé

1 ère étape Présentation comparative par les différents industriels d’une solution informatique correspondant aux principaux besoins. Les tests doivent inclure des logiciels en version finale.

2 ème étape Visite de site(s) clinique(s) où les logiciels sont installés en production (obstacles à l’implémentation complète des logiciels, satisfaction des utilisateurs, qualité du support technique).

3 ème étape Rencontre avec les industriels afin de leur poser des questions soulevées lors des visites des sites cliniques. Ceci permet d’apprécier la convivialité des produits et les interactions de la version standard avec les contraintes des flux de patients.

4 ème étape Contact avec des utilisateurs référencés afin de réaliser une enquête sur les fonctions qui sont appréciées des utilisateurs et celles qui sont détestées. Ceci permet également d’apprécier la réactivé des industriels vis à vis de la maintenance hard-ware et soft-ware.

5 ème étape Gestion du réseau (câblage), Gestion des licences informatiques et de leur durée de validité.

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Figure 3

Exhaustivité de certaines des données acquises à travers un outil clinique de feuille d’anesthésie informatisée saisie par des cliniciens pendant l’acte anesthésique ou en SSPI. En ordonnées sont représentés les pourcentages de données manquantes pour chaque année. L’exhaustivité s’améliore avec le temps comme l’attestent les chiffres concernant la saisie du nom de l’anesthésiste ou du début de l’anesthésie. L’item « durée de monitorage » est acquis automatiquement par le moniteur, les autres sont saisis manuellement au clavier ou à la roue codeuse. Quelque soit la façon d’acquérir l’item, l’exhaustivité s’améliore avec le temps.

35,0% 30,0% 25,0% ventilation en SSPI 20,0% durée 15,0% monitorage nom de 10,0% l'anesthésiste 5,0%
35,0%
30,0%
25,0%
ventilation en
SSPI
20,0%
durée
15,0%
monitorage
nom de
10,0%
l'anesthésiste
5,0%
Début
0,0%
anesthésie
2001 2002 2003 2004 2005 2006
année
% données manquantes

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Figure 4

Application de l’informatique à l’évaluation des pratiques professionnelles. Exemple :

stratégie de prévention des nausées vomissements postopératoires par l’injection peropératoire de droperidol et de dexamethasone. Le graphe de gauche montre le nombre de patients ayant reçu une injection préventive d’anti-émétique : ceci représente la compliance au protocole. Le graphe de gauche montre le nombre de patients ayant reçu une injection postopératoire d’antiémétique : ceci représente l’efficacité du protocole, en comparaison avec l’évolution des scores (croissant par importance du symptôme).

N° de patients ayant reçu une injection d’anti-émétique

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

d’anti-émétique 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Droperidol Ondansetron Dexamethasone 2002 2003 2004
Droperidol Ondansetron Dexamethasone
Droperidol
Ondansetron
Dexamethasone

2002 2003 2004 2005 2006 2007

900

0 2002 2003 2004 2005 2006 2007
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007

800

700

600

500

400

300

200

100

Peropératoire 300 250 200 2002 2003 150 2004 2005 100 2006 50 0
Peropératoire
300
250
200
2002
2003
150
2004
2005
100
2006
50
0

2345

Postopératoire

Evolution des scores de NVPO : N° de patients par an pour chaque classe de score

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Figure 5

Analyse du taux d’ouverture et du taux d’occupation des blocs. Ces indicateurs sont directement issus du système d’information et permettent un pilotage fin du bloc.

des blocs. Ces indicateurs sont directement issus du système d’information et permettent un pilotage fin du

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REFERENCES

1. Previte JP. Information and communication system implementation in anesthesia. Int Anesthesiol.Clin. 2006 ; 44 : 179-97

2. Wallin MK, Wajntraub S. Evaluation of Bluetooth as a replacement for cables in intensive care and surgery. Anesth.Analg. 2004 ; 98 : 763-7, table

3. Marjamaa RA, Torkki PM, Torkki MI, Kirvela OA. Time accuracy of a radio frequency identification patient tracking system for recording operating room timestamps. Anesth.Analg. 2006 ; 102 : 1183-6

4. Muller H, Naujoks F, Dietz S. [Problems encountered during the installation of an automated anesthesia documentation system (AIMS)]. Anasthesiol.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzther. 2002 ; 37 : 479-83

5. Wood JT, III, Aceves R. Five steps to electronic health record success. Healthc.Financ.Manage. 2005 ; 59 : 56-61

6. Fu Q, Xue Z, Zhu J, Fors U, Klein G. Anaesthesia record system on handheld computers--pilot experience and uses for quality control and clinical guidelines. Comput.Methods Programs Biomed. 2005 ; 77 : 155-63

7. Métayer YM. Informatisation du dossier d'anesthésie et du bloc opératoire. In :

JEPU, ed. Evolution des pratiques professionnelles. Paris : 2006. p 65-72

8. Boelle PY, Garnerin P, Sicard JF, Clergue F, Bonnet F. Voluntary reporting system in anaesthesia: is there a link between undesirable and critical events? Qual.Health Care 2000 ; 9 : 203-9

9. Hering K, Harvan J, Dangelo M, Jasinski D. The use of a computer website prior to scheduled surgery (a pilot study): impact on patient information, acquisition, anxiety level, and overall satisfaction with anesthesia care. AANA.J 2005 ; 73 :

29-33

10. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, Rosas-Arellano MP. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes : a systematic review. JAMA 2005 ; 293 : 1223-38

11. Quinzio L, Blazek M, Hartmann B, Rohrig R, Wille B, Junger A et al . Computers in anesthesia and intensive care: lack of evidence that the central unit serves as reservoir of pathogens. Int J Hyg.Environ.Health 2005 ; 208 : 299-304

12. Hartmann B, Benson M, Junger A, Quinzio L, Rohrig R, Fengler B et al . Computer keyboard and mouse as a reservoir of pathogens in an intensive care unit. J Clin.Monit.Comput. 2004 ; 18 : 7-12

13. Quinzio L, Junger A, Gottwald B, Benson M, Hartmann B, Jost A et al . User acceptance of an anaesthesia information management system. Eur.J Anaesthesiol. 2003 ; 20 : 967-72

Information en anesthésie : perspectives et finalité – J.L. Bourgain

15. Cook RI, McDonald JS, Nunziata E. Differences between handwritten and automatic blood pressure records. Anesthesiology 1989 ; 71 : 385-90

16. Devitt JH, Rapanos T, Kurrek M, Cohen MM, Shaw M. The anesthetic record:

accuracy and completeness. Can.J Anaesth. 1999 ; 46 : 122-8

17. Sanborn KV, Castro J, Kuroda M, Thys DM. Detection of intraoperative incidents by electronic scanning of computerized anesthesia records. Comparison with voluntary reporting. Anesthesiology 1996 ; 85 : 977-87

18. Fleisher LA, Barash PG. Governmental databases, hospital information systems, and clinical outcomes: big brother or big help? Anesth.Analg. 1999 ; 89 : 811-3

19. Rohrig R, Junger A, Hartmann B, Klasen J, Quinzio L, Jost A et al . The incidence and prediction of automatically detected intraoperative cardiovascular events in noncardiac surgery. Anesth.Analg. 2004 ; 98 : 569-77, table

20. Benson M, Junger A, Fuchs C, Quinzio L, Bottger S, Jost A et al . Using an anesthesia information management system to prove a deficit in voluntary reporting of adverse events in a quality assurance program. J Clin.Monit.Comput. 2000 ; 16 : 211-7

21. Sanjo Y, Yokoyama T, Sato S, Ikeda K, Nakajima R. Ergonomic automated anesthesia recordkeeper using a mobile touch screen with voice navigtion. J Clin.Monit.Comput. 1999 ; 15 : 347-56

22. Merry AF, Webster CS, Mathew DJ. A new, safety-oriented, integrated drug administration and automated anesthesia record system. Anesth.Analg. 2001 ; 93 : 385-90

23. Le Moigno S, Gehannin L, Ropars JM, Puizillout JM, Billard V, Bourgain JL. Quantification et correction des erreurs de saisie dans une base de données cliniques [abstract]. Ann Fr Anesth Reanim 2000 ;

24. Luce V, Auroy Y, Ausset S, Luci P, Velay H, Benhamou D. Utilisation d'une base de recueil des incidents anesthésiques : épidémiologie de l'hypotension artérielle peropératoire . Ann.Fr.Anesth.Reanim. 2004 ; 23 : 788-93

25. Lee PJ, MacLennan A, Naughton NN, O'Reilly M. An analysis of reintubations from a quality assurance database of 152,000 cases. J Clin.Anesth. 2003 ; 15 :

575-81

26. Sticher J, Junger A, Hartmann B, Benson M, Jost A, Golinski M et al . Computerize anesthesia record keeping in thoracic surgery--suitability of electronic anesthesia records in evaluating predictors for hypoxemia during one- lung ventilation. J Clin.Monit.Comput. 2002 ; 17 : 335-43

27. Jost A, Junger A, Zickmann B, Hartmann B, Banzhaf A, Quinzio L et al . Potential benefits of Anaesthesia Information Management Systems for multicentre data evaluation: risk calculation of inotropic support in patients undergoing cardiac surgery. Med.Inform.Internet.Med. 2003 ; 28 : 7-19

Information en anesthésie : perspectives et finalité – J.L. Bourgain

Linking guideline to regular feedback to increase appropriate requests for clinical tests: blood gas analysis in intensive care. BMJ 2001 ; 323 : 620-4

29. Feldman JM. Do anesthesia information systems increase malpractice exposure? Results of a survey. Anesth.Analg. 2004 ; 99 : 840-3, table

30. MISSION NATIONALE D'EXPERTISE et D'AUDIT HOSPITALIERS. Gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques Rapport de phase 1. Site www sante gouv fr 2005 ;

31. Warner MA. Who better than anesthesiologists? The 44th Rovenstine lecture. Anesthesiology 2006 ; 104 : 1094-101

32. Albi A, Lentschener C, Ozier Y. Enquête sur les bureaux et l'équipement informatique mis à la disposition des anesthésistes–réanimateurs travaillant à plein temps dans les hôpitaux universitaires de France métropolitaine. Ann.Fr.Anesth.Reanim. 2003 ; 22 : 166-9

33. Berkenstadt H, Yusim Y, Katznelson R, Ziv A, Livingstone D, Perel A. A novel point-of-care information system reduces anaesthesiologists' errors while managing case scenarios. Eur.J Anaesthesiol. 2006 ; 23 : 239-50

34. Bourgain JL, Puizillout JM, Ropars JM. [Centralized information system of data on anesthesia]. Ann.Fr Anesth.Reanim. 1997 ; 16 : fi23-fi24

35. Cooper JB. Is voluntary reporting of critical events effective for quality assurance? Anesthesiology 1996 ; 85 : 961-4