Place de lchographie

dans la pratique de
lanesthsie loco-rgionale

S. Bloc

Place de l'chographie dans la pratique de l'anesthsie loco-rgionale Sbastien BLOC

CHO-GUIDAGE EN ANESTHSIE LOCORGIONALE

PRIPHERIQUE
S. BLOC (CHP Claude Galien - Quincy-sous-Snart)
*
*

INTRODUCTION

Rapporte de faon anecdotique en 1978, lapplication de lchographie pour la ralisation des

blocs nerveux priphriques prend un essor majeur depuis ces 5 dernires annes et offre de
nouvelles perspectives (1). Lchographie permet en effet de visualiser directement les nerfs,
les structures anatomiques adjacentes et la diffusion des anesthsiques locaux (AL). Parfois
considre par certains anesthsistes comme une vritable alternative la neurostimulation,
lutilisation des ultrasons pour guider la ralisation de lanesthsie locorgionale priphrique
(ALR) nen reste pas moins une mthode rcente. Alors que la plupart des techniques dALR sous
chographie sont dcrites, cette mthode na pas encore rpondu aux exigences defficacit et
de scurit imposes la neurostimulation. Un certain nombre de questions concernant le
guidage chographique face la mthode de rfrence quest la neurostimulation restent en
suspens : quels intrt et place en pratique quotidienne, quel matriel utiliser, quelle efficacit
pour quel cot et quel risque ? Enfin lintrt du couplage chographie-neurostimulation na pas
t valu. Si ce jour, nous ne sommes pas capables de rpondre toutes ces questions, nous
avons des lments intressants qui permettent de mieux apprhender lintrt de
lchographie pour la ralisation de certains blocs priphriques.
Dans une premire partie, nous proposons de squencer les diffrents temps dune procdure
dALR en prcisant les spcificits inhrentes au guidage chographique. Nous dtaillerons, dans
une deuxime partie les principales procdures dcrites dans la littrature.

A- SQUENCES GNRALES DUN BLOC SOUS GUIDAGE CHOGRAPHIQUE

1- Identification des repres anatomiques
En neurostimulation, lidentification prcise de repres anatomiques de surface jette les bases
de la localisation du point de ponction optimal. En chographie, la dtermination des repres
anatomiques devient secondaire. Le balayage chographique pralable de la rgion intresse
permet en effet de visualiser les nerfs, les lments vasculaires et les structures anatomiques
adjacentes ainsi que les ventuelles variations anatomiques. Cette visualisation prliminaire
permet ainsi de dterminer le point de ponction idal en fonction des exigences anatomiques
(2). Nanmoins, lheure actuelle, les diffrentes techniques dcrites en neurostimulation, qui
offrent une relative scurit et une efficacit importantes, ne sont pas profondment modifies
par la visualisation directe du trajet des nerfs.
2- Echognicit des nerfs
En chographie, deux axes de reprage du nerf sont dcrits : axial et longitudinal.
Le nerf priphrique est une structure fibrillaire constitue par des fascicules hypochognes
dans un environnement hyperchogne (prinvre et pinvre) qui donne une image

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caractristique en nid dabeille en coupe axiale, et une image rubanne en coupe

longitudinale (3) (Fig. 1).
La coupe axiale est la plus largement utilise pour la ralisation des blocs. Elle permet de
visualiser rapidement et simplement le nerf et de le suivre sur son trajet le long du segment de
membre concern. La coupe axiale permet de visualiser en une seule image plane lensemble
des racines constituant un plexus. Le reprage longitudinal pour raliser un bloc est limit au
reprage dun nerf isol au sein dune masse musculaire comme par exemple le nerf sciatique
la cuisse.
Au cours du reprage des nerfs, les lments anatomiques adjacents peuvent tre cause de
confusion. Le tendon est dapparence chographique similaire au nerf, mais la faible anisotropie
du nerf (variation de l'chognicit en fonction de l'orientation des ultrasons) permet de les
diffrencier (4).
Les vaisseaux sont dimportants repres chographiques, ils sont facilement identifiables par le
doppler couleur et leurs caractristiques propres. Lartre est pulsatile et la veine est
compressible.
La visualisation continue du nerf, tout au long de son trajet, au cours du balayage dun segment
de membre permet trs frquemment de le diffrencier des structures anatomiques adjacentes
confondantes.
Afin de bnficier au mieux des informations apportes en chographie, une connaissance
approfondie de l'anatomie est indispensable. Elle est actuellement associer lapprentissage
de la sono-anatomie.
Il est important de savoir reconnatre les structures osseuses, la plvre et laspect du
parenchyme pulmonaire.
3- Visualisation de la progression de laiguille
Le contrle de la progression de laiguille au cours de la procdure reste un sujet trs
controvers. A la visualisation permanente de laiguille sous le champ des ultrasons (progression
transversale aux ultrasons) soppose la progression de laiguille en dehors du champ des
ultrasons (progression perpendiculaire aux ultrasons) (5,6) (Fig. 2).
La premire technique offrirait une scurit suprieure en contrlant et en ajustant la direction
de laiguille lors de sa progression afin dviter les structures vasculaires et nerveuses. De
nombreux facteurs influencent cependant la qualit de visualisation de laiguille : son
chognicit propre, son paisseur (gauge), langle quelle forme avec le faisceau dultrasons et
la profondeur de son insertion (7). Par ailleurs, il nest jamais assur dobserver en permanence
la totalit de laiguille (corps et extrmit) sous le champ des ultrasons tout au long de sa
progression. Une modification de linclinaison de la sonde dchographie, mme minime, peut
altrer la visibilit de lextrmit de laiguille. De manire similaire, une variation de langle de
progression de laiguille par rapport au plan des ultrasons peut entraner une confusion dans la
lecture sur limage entre corps et extrmit de laiguille.
Lors de lapproche en dehors du champ des ultrasons, laiguille est visible en coupe transversale
quand elle franchit le faisceau dultrasons ; seuls les mouvements des tissus adjacents au cours
de sa progression sont reprs. Le reprage de son extrmit distale est alatoire.
A lheure actuelle, aucune de ces techniques na montr sa supriorit en termes de
complication ou defficacit. Le choix de lorientation de laiguille sous la sonde dchographie
dpendra principalement de lapproche considre et de laisance du praticien.
Rcemment, deux procds de contrle de la progression de laiguille, bass sur le reprage de
lextrmit de laiguille par linjection liquidienne continue ou discontinue ont t proposs :
lhydrodissection et lhydrolocalisation, respectivement. En hydrodissection, linjection
permanente danesthsique local durant la progression de laiguille permet la fois de contrler
la position distale de laiguille mais aussi de la guider lapproche du nerf. Cette injection
ininterrompue permet la dissection des espaces intermusculaires, des fascias, ce qui rend plus
ais la mobilisation de laiguille et son trajet vers le nerf considr. Cette technique a le
dsavantage de devoir tre ralise 3 mains (sonde - aiguille - injection permanente dAL), ce
qui est peu compatible avec notre pratique au quotidien.
En hydrolocalisation, chaque mobilisation daiguille est contrle par linjection dun faible
volume dAL. La progression se fait pas pas, par injections successives. Cette technique a
lavantage de pouvoir tre ralise 2 mains, cest dire par un seul praticien.
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Bien quactuellement non valides en terme de scurit nerveuse, ces deux techniques sont
performantes (8). Elle peuvent sadapter tous les types de couplage aiguille-sonde. Elles
offriront probablement un moyen supplmentaire de contrler nos procdures de blocs raliss
sous chographie (Fig. 3).
4- Couplage chographie-neurostimulation
Le couplage systmatique du neurostimulateur au guidage chographique est aujourd'hui un
sujet controverse. A lheure actuelle, peu dtudes ont valu lefficacit et la scurit des
procdures combinant les deux techniques.
Les rsultats obtenus en chographie seule dmontrent une efficacit comparable la
neurostimulation. Il semblerait que le dlai dinstallation soit plus court et que le volume dAL
inject soit diminu si le bloc est ralis sous guidage chographique (9,10). A ce jour, mme si
son utilisation est encore limite en France, aucune complication na t rapporte sous guidage
chographique seul. Le mme constat peu tre fait aux USA o lchographie est une technique
en expansion et o la judiciarisation des complications de lALR est pourtant quasiment
systmatique.
Lintrt du couplage reste donc prciser. Pourrait-on rendre la neurostimulation entre 0,3 et
0,5 mA plus sre par lchographie en mode sentinelle ; ou au contraire, un guidage
chographique coupl la neurostimulation en mode sentinelle pourrait-il limiter le risque
nerveux ? Les rsultats actuels sont contradictoires. Pour certains, le couplage de lchographie
la neurostimulation amliorerait la qualit et la rapidit dexcution du bloc, alors que pour
dautres le couplage de la neurostimulation au guidage chographie noffrirait aucun bnfice
(11, 12).
En consquence, lheure actuelle, le couplage peut tre recommand mais ne peut pas tre
systmatis. En phase dapprentissage, le couplage de la neurostimulation lchographie est
un gage de scurit ; de la mme faon, son recours peu savrer utile pour la ralisation de
certains blocs profonds ou en cas de visualisation difficile (mauvaise chognicit).
Le caractre scuritaire de lchographie couple ou non la neurostimulation est
probablement renforc par les techniques rcemment proposes de contrle de lextrmit de
laiguille (hydrolocalisation et hydrodissection).
Les progrs en cours dans la qualit des appareils ultrasons, proposant une vue 3D et 4D, et
des matriaux composant laiguille nous permettrons de mieux contrler lextrmit de laiguille
dans ces rapports avec les structures anatomiques sensibles. Lintrt du couplage chographieneurostimulation sera alors certainement restreint.
5- Injection de lagent anesthsique local
Lun des atouts de lchographie est lvaluation directe de la diffusion de lAL et la possibilit
de repositionnement de laiguille en cours dinjection afin doptimiser sa diffusion pour une
efficacit maximale. Encore faut-il que les critres de diffusion optimale soit dfinis, ce qui
nest pas encore formellement tabli. Une diffusion homogne tout autour du nerf est
probablement par exprience associe une trs grande efficacit; une distribution plus
alatoire son contact pourrait cependant offrir des rsultats similaires (Fig. 4). Mais des
diffrences pourraient tres alors observes dans les dlais dinstallation du bloc. Par ailleurs, le
contrle de la diffusion juste au point dinjection est vraisemblablement trop restrictif ; son
valuation distance offre probablement des informations supplmentaires. Nous avons
dailleurs dmontr que les mouvements de lartre axillaire induit par linjection de la solution
dAL lors de la ralisation dun bloc infra claviculaire permettait de prdire le succs du bloc
(13). Un changement de position de lextrmit distale de laiguille pendant une injection
permettrait de corriger une diffusion non attendue. Ces lments nouveaux offrent une vision
plus dynamique des phnomnes initiaux de diffusion des AL, ils permettent de conceptualiser la
notion despace de diffusion. Contrairement la neurostimulation qui ncessite un contact
troit entre lextrmit distale de laiguille et le nerf recherch, lchographie pourrait faire
appel ce concept despace de diffusion des AL, en priphrie en tous cas une certaine
distance des structures nerveuses. Le concept despace de diffusion appliqu aux ultrasons est
certainement un gage de scurit nerveuse que ne peut pas offrir la neurostimulation. En effet,
la course lintensit de stimulation minimale (comprise entre 0,3 et 0,5 mA) a montr ses
limites. Maintenant que nous avons la possibilit de coupler la neurostimulation lchographie
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nous avons pu caractriser dauthentique injections intraneurales pour des seuils de

stimulation standards.
Des injections dAL aprs pntration de lpinvre ont t rcemment publies (14). De
manire surprenante, ces injections taient asymptomatiques et ntaient pas suivies de
complications nerveuses. Aussi spectaculaire quil puisse tre, nous pensons que ce type
dinjection reste nanmoins haut risque nerveux. Lhypothse que ces injections
intraneurales rvles par les ultrasons soient lorigine des neuropathies post-ALR sous
neurostimulation nest pas compltement carte. Dans nos pratiques, lorsque nous couplons la
neurostimulation et les ultrasons, nous mobilisons systmatiquement laiguille en cours
dinjection si nous observons ce type dinjection intraneurale mme si aucune paresthsie
nest perue par le patient.
La taille du nerf considr, le type de procdure (mono ou multi injection) et lexistence de
fascias sont autant de facteurs prendre en considration lors de linjection de lAL sous
contrle chographique.

B- PRINCIPALES PROCEDURES SOUS GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE

Nous nous limiterons rapporter les approches les plus frquemment utilises en considrant
principalement la position de la sonde et la visualisation des nerfs. Nous ne discuterons pas des
techniques de visualisation et de progression de laiguille qui, comme nous lavons souligns
prcdemment, sont peu spcifiques de la procdure et troitement dpendantes des habitudes
du praticien.
1- Membre suprieur
Le plexus brachial est facilement visualisable tous niveaux en chographie (15). Il chemine en
superficie ( lexception de la rgion infraclaviculaire) proximit des vaisseaux depuis son
origine jusqu'au canal humral. Si les vaisseaux proximit sont des repres chographiques
prcieux, ils constituent galement un risque potentiel.
Bloc Interscalnique (Fig. 5)
Le plexus brachial est visualis entre les scalnes antrieur et moyen (16). Les nerfs
apparaissent ce niveau arrondis et hypochognes. La sonde est place sur le cou dans un plan
axial afin dobtenir une vision transversale du plexus brachial. Un balayage pralable de la
rgion cervicale permet de reprer le muscle sterno-clido-mastodien (le plus superficiel), les
scalnes antrieur et moyen, la carotide et la veine jugulaire. Le point de ponction optimal sera
dans la partie basse ou haute de la rgion interscalnique. La totalit du plexus brachial peut
tre bloque ; la mobilisation de laiguille en cours de procdure permet dtendre la diffusion
au tronc primaire infrieur (C 8-T1).
Bloc Supraclaviculaire (Fig. 6)
Le guidage chographique offre un lment de scurit certain pour cette procdure associe
une incidence leve de pneumothorax. (17) Le couplage neurostimulation-chographie
permettrait du reste une efficacit importante.
La sonde est place dans la fosse supraclaviculaire afin dobtenir une vision transversale du
plexus brachial (18). Le plexus peut tre suivi depuis la rgion interscalnique jusqu la rgion
supraclaviculaire.
Lartre sous-clavire, pulsatile et hypochogne, et la premire cte, ligne courbe
hyperchogne, sont aisment reprables. Les nerfs (arrondis et hypochognes) se situent le
plus souvent dans une position latrale, postrieure et cphalique lartre sous-clavire, au
dessus de la premire cte.
La plvre est bien visible.
Bloc Infraclaviculaire (Fig.7)
Les faisceaux cheminent en arrire des muscles grand et petit pectoral, proximit des
vaisseaux axillaires : dans une position latrale lartre axillaire au dessus de la coracode puis

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autour de lartre dans une position correspondant leur dnomination au dessous de la

coracode.
Lutilisation dune sonde basses frquences est recommande du fait de la situation
relativement profonde des faisceaux. Le guidage chographique associ ou non la
neurostimulation est recommand pour la ralisation du bloc infraclaviculaire et permettrait un
contrle complet de la procdure dont les risques vasculaires et pleuraux sont potentiels (13).
Les positions selon un plan sagittal ou transversal de la sonde ont t proposes, une coupe
axiale des vaisseaux et des nerfs tant recherche. En cas dabord proximal du plexus (sus
coracodien), une injection depuis le plan postrieur assure le succs du bloc alors quen cas
dabord distal (sous coracodien) de multiples injections de lAL autour de lartre sont
ncessaires (19-21).
La plvre est facilement visualisable. Aucune complication na t dplore sous guidage
chographique.
Bloc Axillaire (Fig. 8)
Les branches terminales du plexus brachial sont clairement visualisables. Les nerfs d'apparence
caractristique en nid dabeille cheminent au contact des vaisseaux axillaires typiquement en
position latrale (nerf mdian), mdiale (nerf ulnaire) et postrieure (nerf radial). Le nerf
musculocutan dj spar du reste du plexus est facilement visualisable entre les muscles
coracobrachial et biceps brachial. De nombreuses variations de leur rpartition sont possibles
(22).
La sonde est place dans un plan transversal afin dobtenir une coupe transversale des nerfs ; sa
position depuis la fosse axillaire jusqu la jonction 1/3 suprieur 1/3 moyen du bras est
envisageable afin dobtenir une visualisation et une approche des nerfs la plus favorable.
Le nombre dinjection(s) obtenir nest actuellement pas dfini. Les injections multiples au
contact de chacun des 4 nerfs ou une injection objectif de diffusion dans lespace prinerveux
sont possibles (23).
Blocs distaux du membre suprieur
Lutilisation de repres cutans pour le bloc slectif des nerfs du membre suprieur nest pas
indispensable. Les nerfs qui cheminent superficiellement sont aisment reprables. Une
connaissance prcise de lanatomie reste nanmoins indispensable afin de considrer au mieux
le niveau dapproche des nerfs en fonction des caractristiques du bloc obtenir.
2- Membre infrieur
La visualisation des plexus lombaire et sacr est difficile du fait de leur profondeur. Les blocs du
plexus lombaire par voie postrieure et du nerf sciatique la fesse (voie de Labat, voie
parasacre) ne seront pas dvelopps.
Bloc du nerf fmoral (Fig. 9)
Le nerf fmoral dans la rgion inguinale est visualis comme un triangle hyperchogne situ
la face latrale de lartre fmorale. Lchographie permet de distinguer les fascias lata et
iliaca sous forme de lignes hyperchognes bordant le bord suprieur du nerf. La sonde est
place dans le creux inguinal. Linjection de lAL sera ralise aprs passage des fascias dont le
dplissement est facilement apprci. Marhofer et coll. suggrent que le temps de ralisation
sous guidage chographique est plus court quen neurostimulation et que le volume ncessaire
est moindre pour une qualit quivalent du bloc (objectif 3-en-1) (9,10).
Bloc du nerf sciatique subglutal (Fig. 10)
Cette localisation est intressante car le nerf est suffisamment superficiel et facilement
accessible. La sonde est positionne dans un plan transversal afin didentifier le nerf sciatique
selon une coupe axiale. Dans cette situation, le nerf sciatique de forme ovale en amande est
hyperchogne (24).
Lutilisation dune sonde basse frquence est prfrable.

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Bloc du nerf sciatique poplit (Fig. 11)

La sonde est pose dans un plan transversal afin didentifier les deux branches terminales du
nerf sciatique selon une coupe axiale. Dans cette situation, les nerfs tibial et fibulaire sont de
forme arrondie et hyperchognes (25). Le balayage de la fosse poplite permet le reprage des
nerfs qui cheminent latralement et superficiellement par rapport lartre poplite, leur
division est habituellement visualisable. Les approches postrieure et latrale peuvent tre
envisages au mieux au niveau de la zone de division.
Les caractristiques de la diffusion obtenir ne sont actuellement pas dfinies : une distribution
circonfrentielle homogne offrirait un dlai daction plus bref ainsi quune efficacit
suprieure par rapport une diffusion inhomogne.
Blocs distaux du membre infrieur
Lchographie peut tre utilise pour la ralisation des nerfs tibial et fibulaire aux sites
habituels respectivement la cheville et au col de la fibula. Les nerfs cheminent
superficiellement et sont aisment reprables.

CONCLUSION

Lchographie en ALR priphrique nest quau dbut de son volution ; ses principes gnraux
sont encore dfinir afin de permettre une plus large diffusion. Nos efforts dvaluation et de
validation clinique, associs lamlioration de la qualit des appareils devraient permettre une
plus grande utilisation. Des tudes de morbidit nerveuse sont en cours. La neurostimulation
avait offert un sonar parfait pour la dtection des nerfs ; nous avions la dextrit de chauvessouris en vol de nuit. Lchographie apporte au locorgionaliste les yeux quil attendait pour
travailler la lumire du jour. Les chauves-souris vont nous envier.

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n. sciatique

n. sciatique

Coupe longitudinale

Coupe axiale

Figure 1 : Coupe longitudinale (image rubanne) et axiale (forme damande caractristique)

dun nerf sciatique dans la rgion subglutale.

aiguille

Mdian

aiguille

Figure 2 : La progression de laiguille en dehors du champ des ultrasons (US) (progression

perpendiculaire aux US) soppose la progression de laiguille dans le champs des ultrasons

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Medial-Anterior

A.A

QuickTime et un
dcompresseur TIFF (non compress)
sont requis pour visionner cette image.

Lateral-Posterior

LA

A.A

QuickTime et un
dcompresseur TIFF (non compress)
sont requis pour visionner cette image.

LA

A.A
R

QuickTime et un
dcompresseur TIFF (non compress)
sont requis pour visionner cette image.

A.A
R
QuickTime et un
compresseur TIFF (non compress)
nt requis pour visionner cette image

LA

Figure 3 : Principe dhydrolocalisation : chaque mobilisation daiguille est contrle par

linjection dun faible volume dAL. La progression se fait pas pas par injections successives.

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n. sciatique
Zone de diffusion

n. sciatique

Zone de diffusion

Figure 4 : Deux types de diffusion autour du nerf sciatique. A-Diffusion hmi-circonfrentielle et

B-Diffusion homogne circonfrentielle

Superficiel
Latral
SCM
Scl Ant
Scl Moyen
Carotide
Pl Brachial

Profond
Mdial

Figure 5 : Rgion interscalnique. Vue axiale. SCM : muscle sterno-clido-mastodien, Scl

Moyen : muscle scalne moyen, Scl Ant : muscle scalne antrieur, Pl Brachial : plexus
brachial

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Superficiel
Latral

A
Pl Brachial

Profond
Mdial

Figure 6 : Rgion susclaviculaire. Vue coronale oblique. Pl Brachial : plexus brachial, A :

Artre sous-clavire

Superficiel
Latral
Grd Pect.

Petit Pect.

Faisceaux

A
Poumon

Profond
Mdial

Figure 7 : Rgion infraclaviculaire. Vue axiale. A : artre axillaire, Grd Pect : muscle grand
pectoral, Petit Pect : muscle petit pectoral

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Superficiel
Latral
Mdian

A
Ulnaire

MSC

Humrus

Profond
Mdial
Figure 8 : Rgion axillaire. Vue axiale. MSC : nerf musculocutan, A : artre axillaire

Superficiel
Latral
Fascias
A
Fmoral

Profond
Mdial

Figure 9 : Rgion fmorale. Vue axiale. A : artre fmorale

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Superficiel
Latral

Sciatique

Profond
Mdial

Figure 10 : Bloc sciatique sublutal. Vue axiale

Superficiel
Latral
Fib C

Tibial

Profond
Figure 11 : Bloc sciatique poplit. Vue axiale. Fib C :Mdial
nerf fibulaire commun, A : artre
poplit

88