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Infiltration pour l’analgésie post- opératoire M. Beaussier

Infiltration pour l’analgésie post- opératoire

Infiltration pour l’analgésie post- opératoire M. Beaussier

M. Beaussier

Infiltration pour l'analgésie post-opératoire – Marc BEAUSSIER

INFILTRATIONS POUR L’ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE

M. BEAUSSIER, H. EL’AYOUBI, M. ROLLIN (Hôpital St-Antoine – Paris)

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L’infiltration correspond à l’injection d’un agent analgésique (le plus souvent un anesthésique local) dans un espace sous-cutané, musculo-aponévrotique ou encore dans une séreuse, à proximité immédiate du site opératoire (1). Contrairement à l’analgésie loco-régionale périphérique, par bloc plexique ou tronculaire, les techniques d’infiltration ne nécessitent aucun repérage anatomique précis des trajets nerveux. Au contraire, leur efficacité est basée sur une diffusion la plus large possible du produit et sur le blocage des terminaisons nerveuses les plus distales, généralement issues de troncs distincts dont les territoires d’innervation se recouvrent. Il s’agit avant tout d’une technique analgésique, qui peut toutefois dans certains cas permettre la réalisation d’actes chirurgicaux pariétaux mineurs. Pour ce qui concerne la chirurgie plus lourde, cette technique s’intègre dans le concept d’ « analgésie multimodale » (encore appelée « analgésie balancée ») qui consiste à utiliser simultanément plusieurs médicaments ou techniques antalgiques agissant à des niveaux différents et sur des composantes différentes de la douleur afin d’améliorer l’efficacité globale par un effet additif, voire synergique (2,3). L’autre intérêt potentiel à associer plusieurs stratégies analgésiques est d’espérer réduire la consommation respective de certains antalgiques et par conséquent les effets indésirables qui leurs sont imputables. Ceci concerne particulièrement les opiacés, dont on sait qu’ils entraînent de nombreux effets indésirables retentissant sur la convalescence des patients (4). Des travaux récents montrent que la réduction de la consommation de morphine, à analgésie équivalente, permet une diminution de l’incidence de certains effets indésirables, tels que la sédation et les troubles digestifs (5,6).

RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE POUR L’INFILTRATION D’ANESTHESIQUES LOCAUX

La principale propriété des anesthésiques locaux est de bloquer de façon transitoire la transmission du message douloureux à partir des terminaisons nociceptives. Injectés localement dans une cicatrice chirurgicale, leur action dépasse toutefois ce cadre. Par un effet anti- inflammatoire, les anesthésiques locaux vont contribuer à limiter les phénomènes d’auto- entretien de la douleur au niveau même de la lésion périphérique, responsable d’une prolongation de la genèse pariétale des messages douloureux (hypersensibilisation périphérique) (7). Cette action va aboutir à réduire l’hypersensibilisation centrale, consécutive à des phénomènes de plasticité neuronale au niveau de la corne dorsale de la moëlle épinière, secondaire à une stimulation algique intense et prolongée (8). Il existe actuellement de nombreux arguments cliniques pour penser que l’infiltration locale, même en injection unique, puisse avoir un effet bénéfique durant une période dépassant largement la persistance du produit au site d’administration. Ainsi, dans un modèle de chirurgie dentaire, l’infiltration de bupivacaïne à la fin de l’acte procure un effet analgésique prolongé jusqu’à la 48 ème heure postopératoire (9). L’infiltration préopératoire des loges amygdaliennes avec 3 à 5 ml de bupivacaïne entraîne une réduction significative de la douleur au repos et à la

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déglutition durant plus de 5 jours par rapport à un groupe de patients infiltrés avec du sérum physiologique (10). Chez des patients opérés de hernie inguinale, la réalisation d’une infiltration ilio-inguinale avec une forte dose de ropivacaïne améliore considérablement la douleur à la mobilisation et réduit la consommation d’antalgiques jusqu’au 7 ème jour postopératoire (11). Dans la chirurgie proctologique, l’intensité douloureuse observée à la 25 ème heure, après la levée de l’effet analgésique immédiat est inférieure à celle observée chez les sujets n’ayant pas bénéficié d’infiltration locale (12). À côté de ces effets purement anesthésiques, les anesthésiques locaux possèdent des propriétés anti-inflammatoires locales et générales dont l’intérêt clinique après infiltration reste encore à évaluer mais qui pourraient être bénéfiques (13). Il faut noter que par rapport à l’administration par voie générale, l’intérêt de l’infiltration d’une cicatrice avec un AINS paraît significatif

(14,15).

Enfin, leur propriété bactéricide bien connue vis à vis des germes cutanés (16) peut être présentée comme un argument de sécurité vis à vis du risque infectieux local après infiltration d’une cicatrice. De nombreuse interrogations persistent sur le mode d’action périphérique des anesthésiques locaux. Le blocage des afférences sympathiques, dont on sait maintenant qu’elles peuvent être également impliqués dans l’entretien de la genèse du message douloureux périphérique, pourrait avoir un intérêt.

LES INDICATIONS DES INFILTRATIONS CICATRICIELLES EN INJECTION UNIQUE

Les indications les mieux documentées d’infiltrations pariétales en injection unique, dites « à l’aiguille », sont la cure de hernie inguinale, la proctologie, les thyroïdectomies, les orifices de trocarts de cœlioscopie, l’instillation intrapéritonéale et intra-articulaire ainsi que la chirurgie ORL (1,17) (Tableau 1). Cette liste n’est en rien limitative. De nombreuses autres indications existent et seront prochainement reconnues.

Cure de hernie inguinale

C’est dans la cure de hernie inguinale que l’intérêt analgésique des techniques d’infiltration a été le mieux démontré. L’infiltration réduit la consommation totale d’antalgiques et améliore la douleur, tant au repos qu’à la mobilisation, durant les 24 premières heures postopératoires. Avec une dose de 300 mg de ropivacaïne (soit 40 ml de la concentration à 7,5 mg/ml) en associant l’infiltration ilio-inguinale et le trajet de la cicatrice, un bénéfice analgésique net persiste jusqu’à la 24 ème heure postopératoire sur les douleurs de mobilisation (18). La première demande d’antalgique par voie orale intervient en valeur médiane 9 h après la fin de la chirurgie, avec un intervalle de confiance à 95% allant de 6 h à plus de 24 h (car environ 20% des patients n’ont pas recours aux morphiniques durant les 24 premières heures postopératoires)

(19).

Tableau 1 : Indications documentées ou l’infiltrations cicatricielles en injection unique apporte un bénéfice analgésique.

• hernie inguinale

• hernie ombilicale

• cicatrices de trocarts après cœlioscopie

• thyroïde et autres interventions ORL

• proctologie

• prise de greffon iliaque

• chirurgie orthopédique

• Césarienne

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Après cure de hernie inguinale, ces techniques d’infiltration sont le plus souvent utilisées pour l’analgésie postopératoire mais peuvent également être employées comme technique anesthésique, le plus souvent associées à une sédation légère, bien que ceci ne soit pas indispensable (20). Dans ce contexte, un bénéfice significatif a été prouvé par rapport aux techniques d’anesthésie générale et de bloc périmédullaire, tant sur la gestion de la douleur postopératoire que sur les effets indésirables (rétention urinaire et nausées-vomissements), la durée de séjour en SSPI et la satisfaction des patients (21). Cette prise en charge anesthésique de la cure de hernie inguinale par des techniques d’infiltration d’anesthésiques locaux paraît avoir un rapport coût/efficacité très favorable et se positionner actuellement comme la technique de choix dans le contexte de l’ambulatoire (22). Aucun argument scientifique ne permet actuellement d’incriminer les infiltrations dans la survenue d’hématome ou d’infection de la cicatrice après cure de hernie inguinale (21).

Autres cicatrices abdominale

Pour la chirurgie superficielle péri-ombilicale (hernie ombilicale, hernie de la ligne blanche) l’infiltration de la gaine des muscles droits de l’abdomen est une technique analgésique efficace, qui peut même dans certains cas, servir seule comme technique anesthésique (23). L’intérêt du bloc ilio-inguinal bilatéral a été montré pour l’analgésie après Césarienne (24). Son efficacité serait supérieure et surtout plus prolongée que l’infiltration simple des berges de la cicatrice. Il en est de même pour la chirurgie gynécologique par voie abdominale (25). L’injection de 15 ml de ropivacaïne 0,5% de chaque côté permet une réduction de la consommation de morphine de 51% sur les 48 premières heures postopératoires, avec une diminution concomitante de l’incidence de NVPO. Le bénéfice de l’infiltration pariétale sur la douleur liée aux orifices de trocarts après cœlioscopie a été parfaitement démontré (26). L’injection bilatérale d’un volume de 20 ml d’anesthésique local dans le plan du muscle transverse, par un abord latéral au niveau du triangle de Petit (juste en avant de l’insertion iliaque du muscle grand dorsal) réduit de près de quatre fois la consommation de morphine et permet un bénéfice analgésique sur les 24 premières heures postopératoires après laparotomie médiane (27). Quoiqu’il en soit, les techniques d’infiltrations cicatricielles en injection unique sont d’une efficacité limitée dans la plupart des interventions sur la paroi abdominale impliquant des afférences viscérales profondes (28). Concernant la paroi abdominale, le blocage isolé des afférences nociceptives issues de la couche sous-cutanée ne représentent qu’une petite partie de la composante pariétale de la douleur, et l’on comprend aisément qu’il ne puisse pas apporter un bénéfice antalgique majeur dans ce contexte. De plus, la durée d’action forcément limitée d’une injection unique, sur des actes entraînant des douleurs prolongées sur plus de 24h, réduit son intérêt. Bien que l’on ne dispose pas encore de données formelles, les cicatrices abdominales latéralisées, par exemple, pour la chirurgie urologique, sont certainement mieux analgésiées par un bloc paravertébral que par une infiltration isolée.

Proctologie

Cette chirurgie réputée douloureuse bénéficie très largement des techniques d’infiltration pour l’analgésie postopératoire. Dans la cure d’hémorroïdes, l’infiltration de 20 ml de ropivacaïne à 7,5 mg/ml de part et d’autre de la marge anale (technique en deux quadrants) réduit significativement la douleur et la consommation d’antalgiques sur les 24 premières heures postopératoires (29). L’amélioration de la douleur et conjointement la diminution de la consommation de morphine réduisent les effets secondaires postopératoires, notamment la rétention urinaire, ce qui améliore la convalescence des patients (30).

Thyroïdectomie et autres interventions ORL

L’infiltration de la cicatrice de thyroïdectomie avec 10 ml de bupivacaïne apporte un bénéfice net sur l’intensité douloureuse postopératoire et fait passer de 90% à 30% le pourcentage de

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patients nécessitant un dérivé morphinique pour soulager la douleur en postopératoire (31). Il a été montré que l’infiltration locale d’une incision de thyroïdectomie n’avait pas d’influence négative sur la cicatrisation et l’aspect final (32). La réalisation d’un bloc du plexus cervical superficiel, qui s’apparente à une technique d’infiltration profonde, pourrait avoir un intérêt (33), bien que ceci reste encore discuté (34). Par ailleurs les nombreux blocs de la face, qui s’apparentent à des techniques d’infiltration offrent une analgésie souvent de très bonne qualité après rhinoplastie, chirurgie de l’oreille ou sur les autres cicatrices de la face dépendant de branches du nerf trijumeau (35).

Chirurgie orthopédique

En chirurgie orthopédique, l’intérêt des techniques d’infiltration cicatricielles a été clairement montré sur les cicatrices de prise de greffon iliaque (36), de chirurgies rachidiennes (37), de l’épaule (38), de la hanche ou du genou (39). Certaines équipes recommandent l’infiltration du périoste, sans qu’il y ait actuellement de données formelles quant à l’efficacité de cette technique. L’infiltration intra-articulaire est une technique analgésique efficace après chirurgie du genou ou de l’épaule. Le bénéfice analgésique reste toutefois assez modeste (40) et n’a pas les répercussions bénéfiques d’un bloc périphérique sur les suites postopératoires.

Chirurgie du sein

Certains travaux montrent clairement un intérêt à l’infiltration pour soulager la douleur après chirurgie mammaire. Cependant, la chirurgie du sein regroupe un grand nombre d’interventions différentes, dont certaines, telles les tumorectomies simples, n’entraînent pas un niveau de douleur élevé, rendant difficile la mise en évidence d’un bénéfique analgésique. D’autres, à l’opposé, telles que les amputations élargies ou les reconstruction complexes entraînent des douleurs importantes et représentent de bonnes indications d’infiltrations (cf supra). C’est la raison pour laquelle, regroupés dans une approche méta-analytique, les techniques d’infiltration n’ont pas encore fait la preuve formelle de leur bénéfice dans cette chirurgie (41). L’intérêt des infiltrations sur les douleurs à la mobilisation, ainsi que sur les douleurs résiduelles à long terme reste à étudier.

Instillations péritonéales pour la cœliochirurgie

La cœlioscopie est réputée donner des douleurs de plusieurs origines. Les douleurs scapulaires, à distance de l’intervention ont été une préoccupation importante dans les débuts de cette technique. On sait désormais qu’elles étaient dues en partie à des durées opératoires prolongées, à des pressions d’insufflation trop élevées et à des problèmes positionnels. C’est ce qui explique qu’elles n’occupent plus actuellement qu’une place secondaire dans les problèmes de douleurs après cœlioscopie, après les douleurs d’origine viscérales et pariétales L’administration d’un agent analgésique dans le péritoine peut être considérée comme une infiltration. En effet, cette technique est sans rapport avec le territoire d’innervation d’un tronc nerveux particulier et reste basée sur une diffusion la plus large possible de l’agent analgésique. Cependant, la résorption sanguine du produit étant supérieure à ce qui est observée après injection sous-cutanée, certains auteurs préfèrent utiliser le terme d’instillation péritonéale à la place d’infiltration. De très nombreux travaux, regroupés en méta-analyse, confirment l’intérêt analgésique de l’instillation intrapéritonéale après cholécystectomie (42). Il en est de même après cœlioscopie gynécologique (43). A l’inverse des techniques d’infiltration pariétales, il ne semble pas exister de relations dose/effet à l’instillation intrapéritonéale, ce qui incite à utiliser des doses plus faibles. Après cholécystectomie, l’instillation intrapéritonéale de 100 mg de ropivacaïne a la même efficacité analgésique que 300 mg. A part la cœlioscopie, l’instillation intrapéritonéale après chirurgie ouverte abdominale digestive ou gynécologique ne semble pas d’un grand intérêt (44).

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OU FAUT-IL INJECTER L’ANESTHESIQUE LOCAL ?

L’injection limitée aux berges de la cicatrice, c’est à dire dans un plan superficiel, est efficace et suffisante dans de nombreuses indications. Cependant, il est parfois préférable d’administrer l’anesthésique local dans un plan plus profond. C’est le cas en particulier pour l’analgésie après cure de hernie inguinale, où l’injection en sous-fasciale (par le bloc ilio-inguinal) est plus efficace et surtout de plus longue durée d’action que l’injection sous-cutanée (45). Pour cette technique du bloc ilioinguinal, le repérage de la profondeur de l’injection (entre les deux aponévroses obliques) peut être facilité, chez l’enfant, par l’échographie (46). Ce repérage plus précis permettrait de réduire les volumes injectés en conservant la même efficacité analgésique. En chirurgie cardiaque, la position pré-sternale semble efficace (47). Pour la chirurgie digestive, la perfusion pré-péritonéale est probablement plus efficace que sous-cutanée (cf supra). Même s’il manque beaucoup de données scientifiques dans ce domaine, il est probable que cette injection cicatricielle « en profondeur », puisse présenter un intérêt après Césarienne, thoracotomie et certains actes d’orthopédie.

QUEL ANESTHESIQUE LOCAL ?

Le choix d’un agent anesthésiques local pour l’infiltration doit prendre en compte la puissance, les propriétés vasomotrices du produit, qui conditionnent la résorption sanguine et la durée d’action, ainsi que le potentiel de toxicité systémique. La lidocaïne, qui reste largement utilisée par les équipes chirurgicales doit être réservée aux infiltrations de complément, lorsqu’un délai d’action court est souhaité. Actuellement, les produits les plus utilisés sont la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévo-bupivacaïne. Par rapport à la bupivacaïne, la ropivacaïne présente l’intérêt d’avoir un effet vasodilatateur moins marqué, permettant une persistance plus longue au site de l’injection et une résorption sanguine plus étalée, ainsi qu’un seuil de toxicité systémique plus élevé (48). En infiltration unique la dose maximale recommandée de ropivacaïne est de 225 mg, correspondant à 30 ml de la forme à 0,75%. Cette dose présente une bonne marge de sécurité par rapport aux seuils de toxicité systémique. En effet, après 375 mg de ropivacaïne administrée dans une cicatrice de réparation herniaire, la concentration maximale au pic, pour la forme libre est de 0,15 ± 0,06 mg/l alors que le seuil de neurotoxicité se situe entre 0,34 et 0,85 mg/l (49). Après injection cicatricielle, le pic de concentration plasmatique se situe entre 30 et 60 min, ce qui témoigne d’une résorption lente (50,51). Comme la résorption est plus lente que celle de la bupivacaïne, du fait d’un effet vasodilatateur moins marqué, la concentration sérique au pic est plus faible après ropivacaïne qu’après bupivacaïne après injection d’une dose équivalente (52). La lévo-bupivacaïne a des effets vasculaires et un seuil de toxicité systémique intérmédiaires entre ceux de la bupivacaïne et de la ropivacaïne. La dose maximale recommandée en injection unique est de 150 mg, correspondant à 30 ml de la forme à 0,5%. Les rapports d’équipotence entre ces 3 agents, pour ce qui concerne l’infiltration ne sont pas connus. Les études comparatives donnent des résultats divergents et de nombreux biais méthodologiques ne permettent pas de conclure sur ce point de façon scientifique. Toutefois, plusieurs études concluent à une efficacité similaire entre la lévobupivacaïne et la bupivacaïne en infiltration cicatricielles (53,54).

QUELLES DOSES ET QUELS VOLUMES ?

Outre l’importance du volume administré, qui conditionne la diffusion la plus large possible de l’anesthésique local, une relation dose-effet a été montrée pour toutes les techniques d’infiltrations (55,56). A volume identique, l’accroissement de la concentration utilisée améliore l’effet et la durée analgésique (50). Ce paramètre doit être pris en compte car il est à l’origine de nombreux résultats négatifs sur l’efficacité des infiltrations lorsque la dose utilisée est trop faible. La limite supérieure des doses administrées doit être établie sur des critères de toxicité

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prenant en compte les caractéristiques pharmacologiques et cinétiques des agents infiltrés ainsi que les critères démographiques des patients.

FAUT-IL METTRE UN ADJUVANT AVEC LES ANESTHESIQUES LOCAUX ?

L’addition de kétamine (57,58), ou de clonidine (75 µg) (19) à un anesthésique local de longue durée d’action (bupivacaïne, L-bupivacaïne ou ropivacaïne) en infiltration cicatricielle n’a pas montré d’intérêt analgésique. Il est probable que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), injectés en infiltration cicatricielle puisse avoir un intérêt analgésique propre qui soit supérieur à celui de l’injection systémique (15). Ceci en fait des produits potentiellement très intéressants en administration locale. En effet, les phénomènes inflammatoires ont un rôle important dans la genèse et l’entretien du message douloureux cicatriciel. L’association d’un AINS à un anesthésique local apporte un bénéfice analgésique démontré dans de nombreuses situations et peut être recommandé (59). Cet intérêt de l’administration cicatricielle d’AINS a également été montré pour ce qui concerne l’injection continue pour l’analgésie après Césarienne (14). L’utilisation de morphiniques en infiltration cicatricielle, ainsi qu’en instillation intra-articulaire reste controversée. Pourtant des arguments forts, issus de la recherche fondamentale, montrent une implication importante des récepteurs morphiniques et des peptides opioïdes endogènes dans les douleurs cicatricielles à forte composante inflammatoire (60). A ce jour, il existe peu de données cliniques dans ce domaine, sauf pour ce qui concerne l’instillation intra-articulaire ou les résultats sont encore discutés. Parmi les agents morphiniques, le tramadol semble avoir une activité anesthésiques local, lui conférant une action proche de celle de la lidocaïne en injection sous-cutanée (61).

LES INFILTRATIONS PARIETALES POUR LA CHIRURGIE LOURDE

La possibilité de mettre en place un cathéter dans la cicatrice, en fin d’intervention, et qui permette ainsi l’administration continue prolongée d’un anesthésique local, a étendu le champs des indications d’infiltrations pariétales à la chirurgie « lourde ». Il faut noter en préalable que la part de la composante pariétale dans la douleur observée après la majeure partie des chirurgies « lourdes » est importante, voir prépondérante dans un certain nombre de cas. Il en est ainsi après chirurgie thoracique, ou le poumon lui même n’a pratiquement pas d’innervation sensitive, ou encore après chirurgie abdominale ou il est classique de considérer que les viscères, en dehors de toute inflammation locale, sont assez insensibles. De plus, des données récentes, encore expérimentales à ce jour, laisse espérer un effet bénéfique sur la composante viscérale de la douleur en bloquant les influx nociceptifs issus de la paroi (62). L’efficacité analgésique de la perfusion continue cicatricielle est parfaitement démontrée en chirurgie thoracique (63), cardiaque (47,64), mammaire (65,66), gynécologique (67), après Césarienne (14,68,69), après laparotomie abdominale pour chirurgie hépatobiliaire (70), appendicectomie (71) ou chirurgie colorectale (72), sur les orifices de trocarts de cœlioscopie gynécologique (73), après chirurgie du rachis (74), sur la cicatrice de prise de greffon iliaque (32,75), de même qu’ en chirurgie orthopédique de l’épaule, soit en cicatriciel (38,76), soit même en intra-articulaire (77), cette dernière modalité d’administration ayant même été testé avec succès après chirurgie articulaire de genou (78,79). Pour ce qui concerne la chirurgie orthopédique, ces résultats préliminaires encourageants doivent cependant être analysés avec recul. Les risques infectieux et locaux de cette pratique ne sont pas encore connus et le bénéfice réel n’a jamais été comparé à celui de la technique analgésique de référence qui reste le bloc nerveux périphérique en continue. La seule limite à l’efficacité de ces techniques d’infiltration locales concernent les chirurgies sur plusieurs sites ou la nécessité de pose de drains aspiratifs cicatriciels. La réalisation d’une stomie en chirurgie viscérale diminue l’intérêt du blocage cicatriciel.

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L’ensembles des travaux réalisés sur les perfusions continues cicatricielles viennent d’être regroupés pour une approche méta-analytique (80). Tous types de chirurgies confondus, les bénéfices sont une réduction de la douleur au repos et à la mobilisation (en moyenne respectivement de 10 mm et 15 mm sur une échelle EVA de 100 mm), une réduction de la consommation de morphine (près de 40% en moyenne), de l’incidence de NVPO (16%) et de la durée d’hospitalisation (baisse significative de 0,3 jours à 2,8 j selon la chirurgie) (Tableau 2).

COMMENT RENFORCER L’EFFICACITE DES INFILTRATIONS CICATRICIELLES CONTINUES ?

L’approche méta-analytique permet également de mieux cerner les facteurs les plus fréquemment retrouvés à l’origine des études négatives publiées sur les infiltrations continues cicatricielles. Il est en effet toujours surprenant de ne pas retrouver d’intérêt analgésique à injecter un anesthésique local dans une cicatrice (81). Le mode auto-contrôlé n’est pas forcément la meilleur façon d’administrer l’anesthésique local car le délais d’action de cette voie n’est pas connu. De plus, l’existence de pics sériques après chaque bolus expose le patient à un risque plus élevé de toxicité systémique que l’administration continue. Un des points les plus importants, conditionnant l’efficacité de la technique, est le positionnement du cathéter dans la profondeur de la cicatrice. En chirurgie abdominale, les afférences nociceptives pariétales ne peuvent être limitées à la couche sous-cutanée. La couche musculo-aponévrotique, mais aussi le feuillet pariétal du péritoine sont richement innervés et responsables d’une part importante de la douleur après laparotomie. C’est la raison pour laquelle les études ayant évalués l’intérêt de la perfusion continue sous-cutané d’anesthésique local après laparotomie donnent des résultats décevants (82,83), voir négatifs (84). A l’instar de ce qui avait été montré pour la cure de hernie inguinale, l’administration de l’anesthésique local dans un plan profond est plus efficace que l’administration sous-cutané. Des données viennent conforter cette conclusion en montrant que la perfusion pré-péritonéale, c’est à dire entre le péritoine, préalablement fermé par le chirurgien, et la couche musculo-aponévrotique donne des résultats analgésiques très satisfaisants (72,85). Le volume injecté est un paramètre qui paraît déterminant. L’injection de volumes inférieurs à 5 ml/h ne peut couvrir efficacement la totalité d’une cicatrice et est à l’origine d’échecs dans des indications ou par ailleurs des données préliminaires permettent d’espérer un bénéfice important de l’infiltration cicatriciel continue (86,87). Le matériel utilisé conditionne également une part de l’efficacité de cette technique. Il existe actuellement des cathéters multiperforés sur une longueur de 7 à 30 cm. La mise en place de cathéters non ou mal perforés ou simplement multiperforés sur 2 cm (cathéters périduraux) limite l’efficacité de la technique sur les cicatrices longues (84). L’emploi de cathéters multiperforés sur une longueur proche de la taille de la cicatrice permet une diffusion homogène de l’anesthésique local. La technique de la multiperforation est complexe car elle doit assurer un débit équivalent entre les orifices proximaux et distaux, quelque soit la vitesse de perfusion et la longueur de la tubulure. L’ensemble du matériel disponible actuellement ne répond pas de façon adéquate à cette exigence. Cette complexité explique au moins en partie le coût d’acquisition élevé de ce matériel. Augmenter la concentration d’anesthésiques locaux ne sert probablement à rien. Il est même montré que l’administration continue de ropivacaïne à 0,2% ou à 0,1% a des effets analgésiques identiques après hystérectomie par voie abdominale (88).

INFILTRATIONS CICATRICIELLES CONTINUES ET REHABILITATION POSTOPERATOIRE

Le bénéfice analgésique de l’infiltration continue peut avoir une influence favorable sur la convalescence des patients. Il a été montré en chirurgie cardiothoracique que les patients bénéficiant d’une injection continue de ropivacaïne 2 mg/ml durant 48 h dans la cicatrice de sternotomie avaient un raccourcissement significatif de la durée d’hospitalisation (64). La même observation a été faite après chirurgie majeure du rachis chez des patients recevant une perfusion continue de ropivacaïne 2 mg/ml durant 55h (74).

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Après laparotomie abdominale, les afférences pariétales, et principalement péritonéales, peuvent avoir des répercussions physiopathologiques importantes. Il en est ainsi du délais de reprise du transit intestinal, qui pourrait être en partie lié à la lésion péritonéale après chirurgie abdominale (89). Il en est de même pour ce qui concerne le comportement de prise alimentaire dont on sait qu’il est profondément perturbé par un incision abdominale et partiellement réversible après infiltration pariétale (90). Enfin, il semblerait que la dysfonction diaphragmatique en postopératoire de chirurgie abdominale puisse être réduite par le blocage des afférences pariétales pré-péritonéale (91). En chirurgie abdominale, la perfusion continue prépéritonéale de ropivacaïne 2 mg/ml durant 48h permet une amélioration de la qualité de sommeil sur les deux premières nuits postopératoires, un raccourcissement du délai de reprise du transit intestinal et de la durée d’hospitalisation (72).

LES RISQUES DE L’INFILTRATION CONTINUE CICATRICIELLE

Les effets indésirables liés aux perfusions continues cicatricielles sont rares, voir inexistants. L’absence de bloc moteur permet une mobilisation rapide des patients. Ces techniques ne nécessitent aucune surveillance particulière et les patients peuvent être remis sans risque en secteur d’hospitalisation conventionnelle dés le postopératoire immédiat, ce qui est un atout important. Mis à part ce qui concerne l’emploi des anesthésiques locaux, la seule contre- indications est l’infection de proximité. Le risque principal est celui de toxicité aux anesthésiques locaux. Nous avons vu que ce risque était faible si les doses préconisées et les règles de bonne pratique concernant l’utilisation des anesthésiques locaux étaient respectées. Pour ce qui concerne la perfusion continue, la ropivacaïne présente l’intérêt d’avoir une demie-vie d’élimination plus courte que celle de la bupivacaïne ou de la lévo-bupivacaïne, ce qui protège du risque d’accumulation (92). On dispose de plusieurs données sur les taux sériques entraînées par une perfusion continue cicatricielle d’anesthésiques locaux. En chirurgie du rachis, la perfusion continue de 10 ml/h de ropivacaïne durant 55 h donne lieu à des concentrations sériques basses, sans accumulation (74). De même, après perfusion pré-péritonéale de 20 mg/h de ropivacaïne, la concentration sérique moyenne est de 2,4 µg/ml et 1,6 µg/ml respectivement à la 24 ème et 48 ème heure postopératoire, ce qui est largement en deçà des seuils de toxicité chez les patients opérés (72). Le risque local peut concerner la cicatrisation et le risque infectieux. Le risque infectieux local ne paraît pas augmenté par l’infiltration cicatricielle lorsque les précautions standards d’asepsie sont respectées (bonnet, masque, antisepsie chirurgicale du champs) (80). Une méta-analyse va prochainement paraître, regroupant tous les travaux ayant mis en place un cathéter de perfusion continue cicatriciel et qui montre une tendance significative à la diminution de l’incidence d’infection de site opératoire. L’explication pourrait être d’une part l’effet antiseptique direct des anesthésiques locaux, bien qu’aux concentrations utilisées il soit peu important vis à vis des germes cutanés, et de l’effet bénéfique procurée par une bonne analgésie sur la microcirculation et l’immunité locale. Le risque local des perfusions continues cicatricielles est régulièrement soulevé. Le recul, à ce jour, concerne les centaines de patients inclus dans les évaluations publiées. Aucun problème de cicatrisation n’a été rapporté (80). L’emploi de pompes élastomériques de grands volumes doit être recommandé car cela diminue les manipulations de remplissage des seringues de perfusion et par conséquent le risque d’inoculation septique. Cependant, des règles strictes d’asepsie doivent être respectées. Une mise en garde contre les effets indésirables liés à la perfusion continue cutanée d’anesthésiques locaux a été récemment publiée (93). Les incidents de nécroses cutanées et de complications septiques ont surtout été décrits en suites de chirurgie orthopédique avec l’emploi conjoint d’adrénaline à l’anesthésique local. Outre les risques septiques liés à la contamination lors du remplissage des pompes, ces cas cliniques illustrent le risque de perfuser sur de longues périodes des solutions adrénalinées dans des couches cutanées superficielles.

LES INFILTRATIONS : UNE TECHNIQUE ANALGESIQUE COUT/EFFICACE ?

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Le coût de cette technique d’infiltration continue cicatricielle doit être rapporté aux bénéfices attendus, dans une approche de type coût/bénéfice. De nombreux travaux montrent que le rapport coût/bénéfice des techniques d’infiltrations locales en injection unique est très favorable (30,94-97). Pour ce qui concerne les perfusions continues, le coût d’acquisition reste relativement élevé, malgré qu’il soit très faible au regard des dépenses liées au matériel utilisé durant une intervention chirurgicale. Il est probable qu’il baisse dans les mois à venir du fait de la concurrence au sein de ce marché. Ce coût devient totalement dérisoire dans les indications ou il est clairement démontré que l’infiltration continue cicatricielle diminue l’incidence de certains effets indésirables et la durée d’hospitalisation. Enfin, contrairement à d’autres techniques d’analgésies locorégionales, et compte-tenu de l’innocuité de cette technique, le temps infirmier et le matériel de monitorage dévolu à la surveillance sont réduits, ce qui doit être pris en compte dans une analyse économique.

CONCLUSION

Compte-tenu de l’importance des phénomènes de paroi dans la genèse et l’entretien du message douloureux, l’infiltration pariétale d’anesthésique local est une technique efficace et qui apporte un bénéfice analgésique dans de nombreuses indications. Le bénéfice peut être direct, par l’amélioration de la douleur postopératoire, et peut être indirect par la réduction de la morbidité liée à la consommation de morphinique postopératoire et à l’immobilisation prolongée. Les indications les mieux documentées sont la cure de hernie inguinale, la proctologie, l’instillation péritonéale après cœlioscopie et les cicatrices de certaines chirurgies superficielles telles la thyroïdectomie. Mais cette liste n’est en rien limitative et il est probable que l’intérêt de l’infiltration de cicatrice, dans une stratégie globale d’analgésie multimodale et de réduction de la consommation morphinique (qui prend toute sa signification dans l’activité ambulatoire) va s’étendre à de nouvelles indications. L’efficacité est liée au choix de l’anesthésique local, au volume et à la dose administrés, ainsi qu’au site de l’injection, qui pour être efficace doit être plus profond que la couche sous-cutané dans certains cas. L’infiltration en injection unique a une efficacité limité par la durée d’action qui ne suffit pas à couvrir la douleur en cas de chirurgie lourde. La possibilité de prolonger la durée d’action des infiltrations par une perfusion continue réalisée via un cathéter multiperforé mis en place par le chirurgien en fin d’intervention dans la cicatrice opératoire élargie l’éventail des indications de l’infiltration vers la chirurgie plus lourde. L’absence de complications spécifiques sévères, la facilité de réalisation, l’apprentissage rapide et le faible coût sont des atouts supplémentaires qui favoriseront le développement des techniques d’infiltration parmi les stratégies d’analgésie postopératoires.

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