ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRNICA - EPOC

Direccin de Promocin y Prevencin.

Subdireccin de enfermedades no
transmisibles

Bogot, Octubre 2013

ENFERMEDADES
NO TRASMISIBLES

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA - EPOC

GENERALIDADES
Las enfermedades no transmisibles (ENT), tambin conocidas como enfermedades crnicas son de larga
duracin y por lo general evolucionan lentamente. Los cuatro tipos principales de enfermedades no
transmisibles son las enfermedades cardiovasculares (como ataques cardiacos y accidentes
cerebrovasculares), el cncer, las enfermedades respiratorias crnicas (como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y el asma) y la diabetes1.
La carga mundial por ENT sigue aumentado; hacerle frente constituye uno de los principales desafos para el
desarrollo en el siglo XXI. Se calcula que las enfermedades no transmisibles, principalmente las
enfermedades cardiovasculares, diabetes, cncer y enfermedades respiratorias crnicas causaron
unos 35 millones de defunciones en 2005. Esta cifra representa el 60% del total mundial de defunciones2.
En relacin a las enfermedades respiratorias crnicas (ERC), estas son enfermedades crnicas de las vas
respiratorias y otras estructuras del pulmn. Algunas de las ms frecuentes son: el asma; la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC); las alergias respiratorias; las enfermedades pulmonares de origen
laboral y la hipertensin pulmonar3.

III.
Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud en 2004, unas 235 millones de personas que
padecen asma, 64 millones que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y otras
millones de personas sufren de rinitis alrgica y otras enfermedades crnicas de las vas respiratorias que a
menudo no llegan a diagnosticarse4.
1

Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedades No trasmisibles. Nota Descriptiva. Marzo 2013.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es/
2

Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin y control de las enfermedades no transmisibles: aplicacin de la estrategia
mundial. 61 Asamblea Mundial de la Salud. Resolucin A61/8 18 de abril de 2008
3

Ibid 1

Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedades Respiratorias Crnicas 2013.

http://www.who.int/respiratory/about_topic/es/index.html

Con respecto al comportamiento de las enfermedades no trasmisibles en Colombia para el periodo de 1998 y
2008 se observ un incremento del 30% para el grupo de las enfermedades de las vas respiratorias
inferiores crnicas con respecto a las otras enfermedades evaluadas (Tabla 1).
Tabla 1. Tasas de mortalidad 1998 vs.2008.principales enfermedades crnicas no transmisibles. Colombia
Grupo de enfermedades
crnicas

EPIDEMIOLOGA

Cardiovasculares
Tumores
Vas respiratorias
Inferiores
Diabetes miellitus

Tasa de
mortalidad en
1998
106
64

Tasa de
Incremento
mortalidad en proporcional 1998
vs.2008
2008
117
10%
76
19%

20
15

26
17

30%
13%

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA - EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) presenta un importante aumento en su prevalencia y
mortalidad a nivel mundial5. Actualmente, es la cuarta causa de mortalidad en el mundo (WHO, 2005). De
acuerdo con el criterio Disability-Adjusted Life Year - DALYs, o sea, la suma de aos perdidos debido a
muertes prematuras y aos vividos con incapacidad, ajustados a la severidad de la incapacidad la EPOC ser
la quinta causa de DALYs en el mundo en 2020 (Murray, 1996)6.
Qu es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica?
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica, es una entidad prevenible y tratable, caracterizada por una
limitacin al flujo areo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
exagerada de las vas areas y del parnquima pulmonar frente a partculas o gases nocivos. Las
exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad. Esta
definicin no utiliza los trminos de bronquitis crnica y enfisema, y excluye el asma7.
Los sntomas de la EPOC incluyen: Disnea, tos crnica y expectoracin crnica. Esta enfermedad no es
curable pero el tratamiento puede retrasar su progresin.

Asociacin Latinoamericana del Trax. Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar.

http://www.platino-alat.org/docs/libro_platino_es.pdf
6

Ibid 5

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Gua para el diagnstico, tratamiento y prevencin de
la EPOC. Versin revisada 2011.

Cul es la situacin de la EPOC a nivel mundial?

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el problema respiratorio de mayor prevalencia e
impacto socioeconmico en el mundo a pesar de ser una enfermedad potencialmente prevenible. Por su
elevada frecuencia, su curso clnico progresivo y sus requerimientos asistenciales constituyen un problema
mdico de primer orden, siendo una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial y consumiendo
elevados recursos sanitarios8.
En 2004 la EPOC se estableci como la cuarta causa de mortalidad global, responsable de 5,4 millones de
defunciones anuales, para el 2030 se espera que cause 8,3 millones de muertes que representa el 10% de la
mortalidad general en el mundo, estas muertes ocurren en la regin del pacfico oriental, principalmente en
China y en el Sudeste de Asia, principalmente la India. Aproximadamente un 90% de las muertes por EPOC
se producen en pases de bajos y medianos ingresos9.
En Europa, la prevalencia, vara entre el 2,1% y el 26,1%, dependiendo del pas y los diferentes mtodos
utilizados para estimar la prevalencia en trminos de definicin, de escalas de gravedad y de grupos de
poblacin10.
La principal causa de la EPOC es el humo del tabaco (fumadores activos y pasivos). En la actualidad, afecta
casi por igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los
pases de ingresos elevados. Se prev que, en ausencia de intervenciones para reducir los riesgos, y en
particular la exposicin al humo del tabaco, las muertes por EPOC aumenten en ms de un 30% en los
prximos 10 aos11.
Los resultados del estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar)
y PREPOCOL(Prevalencia de EPOC en Colombia) indican una prevalencia de la EPOC en individuos
mayores de 40 aos de 14,5 y 8,9%, respectivamente. Otros datos de PLATINO indican que esta
enfermedad es con frecuencia subdiagnosticada, mal diagnosticada y subtratada. Uno de los
principales factores relacionado con estos problemas es la subutilizacin de la espirometra como herramienta
diagnstica fundamental de la EPOC12.

Asociacin Latinoamericana de Trax. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar

obstructiva
crnica
(EPOC).
Abril
2011.
http://www.alatorax.org/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=163&Itemid=213&lang=es
9

Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Nota descriptiva Noviembre de 2012.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/index.html
10

Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad. Gua Prctica Clnica para el tratamiento de pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 2012.
11
12

Ibid 9

Ibid 8

Cul es la situacin de la EPOC en Colombia?

En Colombia, el estudio de PREPOCOL desarrollado en 2005 determin la prevalencia de EPOC en 8.9% en
mayores de 40 aos (lo que significa un verdadero problema de salud pblica). Este estudio, estableci que el
cigarrillo es el principal condicionante de la enfermedad y que la exposicin al humo de lea no est muy
distante en su capacidad de generarla, tanto en mujeres como en hombres13.
Los datos mostraron que a nivel nacional 9 de cada 100 personas mayores de 40 aos tena EPOC,
porcentaje que se distribuy en 8,5% en Bogot, 6,2% en Barranquilla, 7,9% en Bucaramanga, 8,5% en Cali
y 13,5% en Medelln, para un total de 1'033.394 pacientes con EPOC. De estos casos, solo un tercio de ellos
tienen diagnstico mdico, mientras que los otros dos tercios restantes padecen de la enfermedad sin saberlo
y sin recibir tratamiento. Las diferencias de prevalencia entre las ciudades se relacionan directamente con el
porcentaje de sujetos fumadores en cada ciudad, que vari entre el 14% en Barranquilla hasta el 29% en
Medelln, y su porcentaje va en aumento, principalmente en escolares jvenes14,15.
La prevalencia de la EPOC en los no fumadores fue de 5,2% (142 de 2.853 sujetos) y en los no fumadores
expuestos al humo de lea fue de 3,1% (35 de 1.140 sujetos), lo que indica que el 30,2% de los casos (142
de 494 sujetos) no estaban relacionadas con el tabaquismo, y el 7,1% (35 de 494 sujetos) se relacionaron ni
al tabaco ni a la exposicin al humo de madera. Este hallazgo apoya la hiptesis de la existencia de otros
factores que pueden estar relacionados con la EPOC. Varios estudios han destacado la importancia de
factores genticos, tnicos, climticos y socioculturales, y la exposicin a contaminantes distintos del
tabaquismo como causa del EPOC16.
Por otra parte, segn cifras de mortalidad presentadas por el Departamento Administrativo Nacional de
Estadstica - DANE, en 2010, del total de muertes ocurridas en Colombia, cerca de 4500 fueron por
enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores atribuidas al consumo de tabaco17
Con relacin a la polucin intradomiciliaria y enfermedad es motivo cada vez ms de estudios de
investigacin. Se sabe que alrededor de tres billones de personas en el mundo utilizan biomateriales
(biomasa) para la obtencin de energa en sus hogares. En los pases en va de desarrollo es muy frecuente
el uso de lea, estircol, residuos de las cosechas y carbn mineral para la cocina y la calefaccin de las
viviendas y en los pases desarrollados ha aumentado la utilizacin de la lea para calefaccin como una
medida de "ahorro de energa". Varios de los componentes del humo de los materiales de biomasa y del
carbn tienen un efecto claramente nocivo para la salud. Hay evidencia clara de la relacin entre polucin
intradomiciliaria y riesgo aumentado de enfermedad respiratoria aguda en nios y de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) y cncer de pulmn en adultos18.
13

Caballero A. Prevalence of COPD in Five Colombian Cities Situated at Low, Medium, and High Altitude (PREPOCOL Study). RevistaChest 2008;
(133): 2.
14
15
16
17

Ibid 13
Ibid 8
Ibid 13

Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas DANE 2010.

18

Gonzlez M. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) por humo de lea en mujeres: comparacin con la EPOC por
tabaquismo. Acta Mdica Colombiana; 2004 29: (1).

En el rea rural de Colombia, es comn el uso de estos materiales de biomasa, principalmente la lea, como
combustible para cocinar. Esta exposicin crnica al humo de lea intradomiciliario en espacios mal
ventilados es ms frecuente en mujeres, se ha asociado con el desarrollo de enfermedad respiratoria crnica,
causa importante de consulta mdica y de hospitalizacin. Actualmente la exposicin al humo de lea es un
factor de riesgo conocido para el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica19.
FACTORES DE RIESGO
Cules son los factores de riesgo para desarrollar EPOC?

19
20
21

Tabaquismo. En estudios de cohortes prospectivos se estima que el riesgo absoluto de desarrollar

EPOC entre fumadores est entre el 25 y el 30%. Se ha demostrado que el riesgo es proporcional al
consumo acumulado de tabaco, de tal forma que el riesgo se incrementa a medida que aumenta el
consumo de tabaco (nmero de paquetes/ao). Diversos estudios observacionales han demostrado
que el tabaquismo pasivo se asocia a un mayor riesgo de EPOC.
Exposicin a biomasa. Diversas revisiones sistemticas han identificado a la biomasa y otros
combustibles para uso en calefaccin o cocina en pases en vas de desarrollo como factor de riesgo
de EPOC en reas rurales. El estudio de PREPOCOL encontr que individuos expuestos a humo de
lea por ms de 10 aos tienen mayor riesgo de desarrollar EPOC.
Contaminacin ambiental y exposicin laboral. La exposicin a gases, vapores o polvos
orgnicos o inorgnicos derivados de procesos industriales, combustin de motores o calefacciones
constituyen un factor de riesgo para la exacerbacin de la EPOC. Los contaminantes ambientales
especficos estudiados en su relacin con EPOC son el ozono, las partculas en suspensin (PM),
monxido de carbono (CO), dixido de sulfuro (SO2), dixido de nitrgeno (NO2), y otros gases.
Antecedentes de tuberculosis. En el estudio epidemiolgico de EPOC en Amrica Latina
(PLATINO), el antecedente de tuberculosis se asociaba con un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de
desarrollar una EPOC, de forma independiente a otros factores de riesgo, en particular el
tabaquismo.
Enfermedades respiratorias inferiores en la infancia. Aumenta la probabilidad de desarrollar
EPOC.
Factores genticos. Los individuos con Dficit de Alfa-1-antitripsina y fumadores desarrollan
enfisema precozmente. Se estima que es responsable del 1% de los casos de EPOC y del 2-4% de
los enfisemas20,21.

Ibid 17
Ibid 7
Ibid 8

PREVENCIN, DIAGNSTICO Y CONTROL

IV. Cmo puedo reducir el riesgo de tener EPOC y sus complicaciones?

Prevenir la EPOC antes de que comience

1.1.

La mejor manera de hacerlo es no comenzar a fumar o dejar de fumar antes de que presente la
enfermedad. La principal causa de la EPOC es el hbito de fumar. Si fuma, pregntele a su mdico
qu programas y productos pueden ayudarle a dejar este hbito.
Si tiene dificultades para hacerlo por su cuenta, contemple la posibilidad de inscribirse en un grupo
de apoyo. Pdale a sus familiares y amigos que lo apoyen en sus esfuerzos para dejar este hbito.
Evitar los irritantes pulmonares que puedan contribuir a la EPOC, como el humo producido por
personas que fuman, el aire contaminado, los vapores qumicos y el polvo. (La exposicin al humo
de otros fumadores se llama tabaquismo pasivo).
Prevenir complicaciones y retrasar la progresin de la EPOC

1.2.

Si tiene EPOC, el paso ms importante que puede dar es dejar de fumar. Dejar el hbito puede
contribuir a prevenir las complicaciones y retrasar la progresin de la enfermedad. Adems debera
evitar la exposicin a los irritantes pulmonares que se mencionaron anteriormente.
Cumpla con sus tratamientos para la EPOC exactamente como el mdico se lo haya indicado. Estos
tratamientos le ayudarn a respirar con ms facilidad, a mantenerse ms activo y a evitar o controlar
los sntomas graves.
Pregntele al mdico si debe aplicarse vacunas y cundo debe hacerlo. Estas vacunas pueden
disminuir sus probabilidades de aparicin de enfermedades, que representan un importante riesgo
de salud para las personas con EPOC.
Desarrollar actividad fsica regular22.

Otras acciones que se pueden desarrollar para prevenir la EPOC

Crear ambientes ms saludables, sobre todo para las poblaciones pobres y desfavorecidas
promocionado los estilos de vida saludables.
Reducir los factores de riesgo comunes de las enfermedades crnicas, tales como el consumo de
tabaco, las dietas malsanas y la inactividad fsica.
Prevenir las muertes prematuras y las discapacidades evitables relacionadas con las principales
enfermedades crnicas.
El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco es una respuesta a la mundializacin de la
epidemia de tabaquismo y tiene por objetivo proteger a miles de millones de personas de la exposicin nociva
al humo del tabaco. Es el primer tratado sanitario mundial que ha negociado la Organizacin Mundial de la
Salud y ha sido ratificado ya por ms de 167 pases.
22

http://www.cdc.gov/copd/pdfs/fact_sheet-COPD-Are_You_at_Risk_spanish.pdf

V. Cmo se puede detectar tempranamente la EPOC?

Hay que contemplar la posible existencia de EPOC y practicar una espirometra si, en un individuo con ms
de 40 aos de edad, est presente cualquiera de los siguientes indicadores. Estos indicadores no son
diagnsticos por s solos, aunque la presencia de mltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de que
exista una EPOC. El diagnstico de EPOC se establece mediante una espirometra, la presencia de un
FEV1/FEC posbroncodilatador <0,70 confirma la existencia de una limitacin crnica al flujo areo y portanto
de EPOC (Tabla 2)23.
Tabla 2. Indicadores clave para considerar el diagnstico de EPOC

Disnea que suele ser:

Progresiva (se agrava con el tiempo)
En general, empeora con el esfuerzo
Persistente

Tos crnica:
Puede ser intermitente e improductiva

Expectoracin crnica:
Cualquier cantidad de produccin crnica de esputo puede indicar una
EPOC

Antecedentes de exposicin a factores de riesgo:

Humo de tabaco
Exposicin al humo de combustibles, utilizados para cocinar y calentar
dentro del hogar
Polvo y sustancias qumicas ocupacionales.

Antecedentes familiares de EPOC

Fuente: Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Gua para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la EPOC. Versin
revisada 2011

Qu tratamientos para la EPOC pueden ofrecer los servicios de salud?

VI.
1. Cambios en el estilo de vida

23

Ibid 7

1.3.
1.4.

Dejar de fumar y evitar los irritantes pulmonares.

Dejar de fumar es el paso ms importante que usted puede dar para tratar la EPOC. Pregntele a su
mdico qu programas y productos pueden ayudarle a dejar el hbito.
Si le cuesta trabajo dejar de fumar sin ayuda, contemple la posibilidad de inscribirse en un grupo de
apoyo. Muchos hospitales, empresas y grupos comunitarios ofrecen clases para ayudar a la gente a
dejar de fumar. Pida a sus familiares y amigos que lo apoyen en sus esfuerzos por dejar el hbito.
Adems, evite el humo de otros fumadores y los lugares en los que haya polvo, vapores qumicos u
otras sustancias txicas que se puedan inhalar.

2. Otros cambios en el estilo de vida

Si usted tiene EPOC, es posible que tenga dificultades para comer lo suficiente a causa de los
sntomas, como falta de aliento y agotamiento. (Esta situacin es ms frecuente en los casos graves
de la enfermedad).
Si esto sucede, quiz no reciba todas las caloras y los nutrientes que necesita, lo cual puede
empeorar los sntomas y elevar el riesgo de contraer infecciones.
Consulte con el mdico sobre un plan de alimentacin adecuado a sus necesidades nutricionales.
Tal vez este le aconseje comer comidas ms pequeas y ms frecuentes, descansar antes de comer
y tomar vitaminas o suplementos nutricionales.
Pregntele adems qu tipo de actividades puede realizar sin peligro. Es posible que le cueste
trabajo mantenerse activo debido a los sntomas. Sin embargo, la actividad fsica puede fortalecer los
msculos que le ayudan a respirar y mejorar su bienestar general.

3. Medicamentos

Broncodilatadores. Los broncodilatadores relajan los msculos que rodean las vas
respiratorias. Esto las despeja y hace que sea ms fcil respirar. Segn la gravedad de la
EPOC, el mdico puede recetarle broncodilatadores de accin inmediata o broncodilatadores de
accin prolongada. Los de accin inmediata tienen un efecto que dura entre 4 y 6 horas y solo
deben usarse cuando se necesiten. El efecto de los broncodilatadores de accin prolongada
dura unas 12 horas o ms. Estas medicinas se usan a diario. La mayora de los
broncodilatadores se toman mediante un dispositivo llamado inhalador. Este dispositivo permite
que la medicina llegue directamente a los pulmones. No todos los inhaladores se usan de la
misma manera. Pdale al equipo de profesionales que lo atiende que le muestre la manera
correcta de usar el inhalador.

Glucocorticoides (esteroides) inhalables. Los mdicos recetan esteroides inhalables a las

personas cuyos sntomas de EPOC se agudizan o empeoran. Estas medicinas pueden disminuir
la inflamacin de las vas respiratorias. El mdico puede pedirle que use esteroides por un
perodo de tiempo.

4. Vacunas

Vacuna contra la gripe. La gripe puede causar problemas graves en las personas que tienen
EPOC. La vacuna contra la gripe puede disminuir el riesgo de contraer la gripe.

1.5.
5. Rehabilitacin pulmonar. La rehabilitacin pulmonar es un programa amplio que contribuye a
mejorar la salud y el bienestar de las personas que tienen problemas respiratorios crnicos.
1.6.

La rehabilitacin pulmonar puede abarcar un programa de ejercicio, capacitacin sobre el control

de la enfermedad y asesora psicolgica y de nutricin. El programa tiene el objetivo de ayudarlo
a permanecer ms activo y a realizar sus actividades diarias.
El equipo de rehabilitacin puede estar compuesto por mdicos, enfermeras, fisioterapeutas,
terapeutas respiratorios, especialistas en ejercicio y nutricionistas. Estos profesionales de la
salud contribuyen a la creacin de un programa que se ajuste a sus necesidades24, 25.

POLTICAS DE SALUD PBLICA

Dentro de las metas establecidas en el Plan de Salud Pblica 2012-2021 la Dimensin de Estilos de Vida
Saludable y Enfermedades Crnicas No Trasmisibles tiene incluido metas, estrategias y acciones que
involucran la prevencin y control de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica - EPOC, se mencionan
algunas de manera general:

A 2021, incrementar en un 20% en el decenio las coberturas de prevencin y deteccin temprana de

las ENT, las alteraciones de la salud bucal, visual, auditiva y comunicativa y sus factores de riesgo, a
partir de la lnea de base que se defina en el 2014.
A 2021, aumentar en un 20% la disponibilidad, accesibilidad, calidad y asequibilidad equitativa de
medicamentos esenciales de calidad, seguros y eficaces, incluidos genricos para tratar las ENT, a
partir de la lnea de base que se defina en el 2014.
A 2021, reducir la mortalidad prematura por ENT en un 25% en la poblacin entre 30 y 70 aos.

GUIAS Y PROTOCOLOS
Gua para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC) en la poblacin adulta.
Objetivo General
Determinar basado en la mejor evidencia cientfica disponible, como optimizar la atencin en salud y la
utilizacin de recursos con relacin a la prevencin primaria en poblacin a riesgo para desarrollar la
24

Centro para el control y prevencin de enfermedades. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. http://www.cdc.gov/copd/espanol.htm

25

National Heart, Lung and Blood Institutte. http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas/copd/treatment.html

10

enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y seguimiento

de los pacientes con la enfermedad.
Objetivos especficos de la Gua

Cul es la estrategia de tamizacin ms eficiente para el diagnstico temprano de la EPOC en

sujetos en riesgo.
Los parmetros de prctica clnica para el diagnstico y clasificacin segn la gravedad de los
pacientes con la EPOC
Los parmetros de prctica clnica del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de los pacientes
con la EPOC.
Los parmetros de seguimiento y las indicaciones de movilidad y remisin dentro de los niveles de
atencin
Los parmetros de prctica clnica para identificar y tratar las exacerbaciones de la EPOC.
Proporcionar informacin basada en la mejor evidencia cientfica que ayude a los pacientes con la
EPOC en la toma de decisiones sobre su cuidado.

http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Convocatoria-563-de-2012--Nuevas-GAI.aspx (este link se puede

usar?)
ENLACES DE INTERS:
http://www.goldcopd.org/
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf
http://www.cdc.gov/copd/pdfs/fact_sheet-COPD-Are_You_at_Risk_spanish.pdf
http://www.cdc.gov/copd/pdfs/fact_sheet-COPD-Are_You_at_Risk_spanish.pdf
http://www.lung.org/lung-disease/copd/
http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/for-health-professionals/index.php
http://www.neumologica.org/index2.html

11

12