LA EXPLORACIN

PSICODINMICA
EN SALUD MENTAL

LA EXPLORACIN
PSICODINMICA
EN SALUD MENTAL

Dr. Jos Luis Lled Sandoval

Ttulo: La exploracin psicodinmica en salud mental

Autor: Jos Luis Lled Sandoval
Dibujo portada: Javier Cebrin. La huella roja. Serigrafa
ISBN: 9788484548256
Depsito legal: A2882009
Edita: Editorial Club Universitario Telf.: 96 567 61 33
C/. Cottolengo, 25 San Vicente (Alicante)
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Imprime: Imprenta Gamma Telf.: 965 67 19 87
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y por escrito de los titulares del Copyright.

Al Dr. Alejandro Gllego Mer que supo ser,

sucesivamente, maestro y compaero.

La presente publicacin tiene su origen en un curso dictado en la sede

madrilea de la Universidad Internacional Menndez Pelayo, en el ao 1982,
por el Dr. Alejandro Gllego Mer y por m mismo. Desde entonces pensamos
en darle un formato de manual, pero han transcurrido ms de veinticinco
aos en los que hemos continuado impartiendo formacin. Alejandro ya no
est con nosotros, y yo nunca he renunciado del todo a ese proyecto inicial,
al que de vez en cuando iba aadiendo unas cosas y corrigiendo otras. El
citado curso estaba concebido como de postgrado y dirigido a mdicos y
psiclogos recientemente licenciados, por lo que se plante con un formato
preferentemente didctico, al que trato de dar continuidad en esta publicacin.
Subordinar cualquier otro aspecto al componente didctico implica que cada
cierto tiempo se tenga que explicar, de forma resumida y, en ocasiones con los
propios textos de los autores, aquellas teoras que parecen ms idneas para
la mejor comprensin del tema tratado; espero que se evale la publicacin
teniendo muy en cuenta esa perspectiva. Al Dr. Gllego Mer, fallecido hace
unos aos, debo el impulso para emprender esta publicacin, con ella quiero
rendir homenaje a quien, con su dedicacin y entrega a todo lo que significase
enfermedad y salud mental, ya fuese en el nivel de la atencin a los pacientes,
de la enseanza a los alumnos, o de la comunicacin y difusin de las cosas
en las que crea, tan decididamente contribuy a mejorar muchas facetas en el
amplio campo de la salud mental. La decisin y el entusiasmo que pona en
todas sus cosas, reflejada de forma muy especial en la creacin y desarrollo
del Centro Psicoanaltico de Madrid, nos ha servido a todos sus discpulos y
compaeros de una enorme ayuda.
Precisamente en el Centro Psicoanaltico de Madrid, desde que lo
fundamos en el ao 1975, hemos venido utilizando un protocolo, al que
llambamos inicialmente Historia Clnica Dinmica que, con las diversas
modificaciones sufridas desde entonces, recoge la informacin obtenida en
las entrevistas exploratorias, y en l se plasman los aspectos de diagnstico
dinmico, pronstico para la psicoterapia, e hiptesis iniciales de tratamiento.
A dicho protocolo dedicbamos varias conferencias en el curso de la
Universidad Internacional Menndez Pelayo anteriormente citado, y yo
tambin lo expondr a lo largo de esta publicacin. A este respecto quiero
agradecer a todos los compaeros del Centro Psicoanaltico de Madrid que
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Jos Luis Lled Sandoval

han contribuido a la mejora del protocolo con sus aportaciones al mismo,

especialmente al Dr. Aguillaume Torres, a la psicloga Ana Gutirrez Lpez,
y al Dr. Valiente Gmez, compaeros, desde su fundacin, del Centro
Psicoanaltico de Madrid.

ndice
Introduccin ................................................................................................... 9
Primera parte................................................................................................ 15
1. La relacion psicoteraputica............................................................... 17
2. Concepto de salud y de enfermedad................................................... 23
3. Las relaciones de objeto ..................................................................... 29
Parte segunda. Cuadros clnicos y estructuras ............................................. 39
Introduccin ........................................................................................... 41
4. La estructura de la personalidad......................................................... 43
5. Estructuras bsicas de personalidad: Estructura normal .................... 51
6. Estructuras bsicas de personalidad: Estructura neurtica.................... 65
7. La histeria........................................................................................... 71
8. Trastornos por angustia: trastorno por ansiedad generalizada.
Trastorno de pnico................................................................................ 77
9. Trastornos fbicos .............................................................................. 85
10. Trastorno obsesivocompulsivo....................................................... 95
11. Concepto de carcter ...................................................................... 103
12. Patologa del carcter ..................................................................... 111
13. La organizacin lmite de la personalidad...................................... 115
14. Trastornos de la personalidad......................................................... 121
15. Trastorno borderline de personalidad ............................................ 125
16. Trastorno narcisista de personalidad .............................................. 129
17. Estructuras bsicas de personalidad: Estructura psictica................. 135
18. Trastornos del humor. Trastorno depresivo mayor. Trastorno bipolar... 139
19. Las psicosis. Actividad delirante.................................................... 153
Parte tercera: El protocolo para la exploracin psicodinamica (P.E.P.) .... 159
20. Introduccin al P.E.P.: El motivo de la consulta y el porqu
subjetivo del enfermar. ............................................................................. 161
21. El contexto familiar: Aspectos vinculares y relacionales.................. 171

22. Lo inadvertido del contexto personal: sueos y recuerdos

infantiles ......................................................................................................181
23. Lo advertido del contexto personal: la biografa ........................ 185
24. Lo advertido del contexto personal: la biografa (II parte) ............ 191
25. Estructura de la personalidad: la actitud como fuente de
informacin............................................................................................... 199
26. El diagnstico dinmico ................................................................. 203
27. Pronstico general y motivacin para el tratamiento ..................... 215
28. Hiptesis de tratamiento (formulaciones psicodinmicas) ...................221
Protocolo para la exploracin psicodinmica (P.E.P.)............................... 225
Referencias bibliogrficas.......................................................................... 235

INTRODUCCIN
El hecho de haber establecido que la conducta humana tiene unas
motivaciones y que dichas motivaciones arraigan en un mundo interno
que, en parte o totalmente, es desconocido por el sujeto, constituye, muy
probablemente, la contribucin ms importante que el psicoanlisis haya
realizado a la psiquiatra. Esa contribucin se hace posible gracias a Freud,
quien concede a la vida mental inconsciente una gran importancia desde
el inicio de sus trabajos. El pensamiento freudiano, partiendo de aquella
primera tpica en la que estableca una estratificacin jerrquica entre el
preconsciente y el inconsciente, fue teniendo una evolucin hacia lo que
llam la segunda tpica, en la que el aparato psquico quedaba dividido en tres
instancias: Yo, Supery y Ello. Dicho aparato psquico deba de lidiar con una
serie de demandas pulsionales, tanto sexuales como agresivas, que bien por
estar prohibidas o ser imposibles de realizar, producan un conflicto, lo que
generaba angustia. La angustia sera entonces la fuerza encargada de poner en
marcha los mecanismos de defensa del Yo, pero cuando estos mecanismos se
muestran insuficientes para llevar a cabo su funcin, se produce la expresin
deformada de los deseos prohibidos que constituyen los sntomas. Gabbard
(2004) hace una buena sntesis de las ideas freudianas acerca del desarrollo
libidinal que est marcado por las diferentes zonas ergenas: oral, anal y
flica, y que desemboca en la conflictiva edpica, tanto en su fase positiva,
como negativa.
Tras la estela de Freud y con el desarrollo de la teora y la tcnica
psicoanaltica tienen lugar muchas otras contribuciones del psicoanlisis a
la psiquiatra y a la salud mental en general, que podran quedar recogidas
bajo el trmino de orientacin psicodinmica en salud mental. Lo que voy
a intentar en la presente publicacin es recoger esas contribuciones en lo
referente a las primeras entrevistas. S que el propio trmino de orientacin
psicodinmica ya puede resultar controvertido y que no es asunto fcil que
estn incluidas la totalidad de las contribuciones importantes que se han
realizado, tampoco es mi pretensin hacerlo de una forma exhaustiva, pero
en cualquier caso pido excusas por las ms que probables lagunas que puedan
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Jos Luis Lled Sandoval

encontrar en esta publicacin. La orientacin psicodinmica en el campo de

la salud mental sigue una lnea que recoge el pensamiento psicoanaltico
anteriormente mencionado, basndose en que el acto de conducta es siempre
un acto con sentido y con finalidad, con independencia de que el sujeto
posea, o no, conocimiento de los mismos. La metodologa derivada de esa
concepcin apunta, consecuentemente, a la exploracin y objetivacin de
ese mundo interno del que el sujeto no tiene conocimiento, considerando lo
inadvertido o inconsciente de la conducta como un componente esencial de la
misma, precisamente por considerar que es lo inconsciente lo que da sentido
y soporte a la conducta manifiesta. Ese objetivo marca la diferencia que la
distingue de otras metodologas, las cuales tratan de una forma ms marginal
los componentes inadvertidos de la conducta. Una concepcin dinmica de la
salud mental, presupone la aceptacin de dos principios esenciales:
1. Una gran parte de la actividad psquica se produce al margen de la
conciencia, aunque dicha actividad y contenidos los podemos deducir
a partir de lo que es conocido. Un concepto central en la orientacin
psicodinmica es el de que, tanto las conductas, como los sntomas,
estn notablemente influidos por fuerzas de naturaleza inconsciente
cuyos factores causales son mltiples y bastante complejos.
2. La consideracin del carcter especficamente individual de toda
experiencia humana. Como seala Fromm (1972) nunca la experiencia
de una persona es idntica a la experiencia de otra... de hecho, hasta la
experiencia de una misma persona no es nunca la misma en ocasiones
diferentes, porque nadie es exactamente el mismo en dos momentos de
su vida. El pensamiento psicodinmico plantea que nosotros no nos
conocemos verdaderamente a nosotros mismos, siendo una de las metas
del tratamiento alcanzar el self verdadero del paciente. Fonagy (2003)
destaca que la necesidad de ser conocido, validado y reconocido puede
ser tan fundamental como el deseo de comprender en el curso de una
terapia dinmica.
Es importante sealar, as mismo, que el hecho de que una teora lleve
el apellido de orientacin dinmica no ofrece por s misma garantas de
homogeneidad, ya que bajo esa denominacin pueden incluirse concepciones
bastante poco semejantes. Algunas de esas teoras pueden aproximarnos a las
tcnicas hipnticosugestivas de los comienzos del psicoanlisis, mientras
que otras parecen anlisis clsicos diluidos y algunas otras contienen
elementos importantes de teora del aprendizaje. (cf. Graller et al., 2001).
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La exploracin psicodinmica en salud mental

De modo que, como dice Paniagua (2003), cuando hablamos de psicoterapia

dinmica en general, o de teora psicodinmica, podemos estar refirindonos
a formas de tratamiento diferentes y a concepciones muy distintas.
El modelo psicodinmico sobre el que se basa el mtodo exploratorio
que proponamos en aquel curso de la Universidad Internacional Menndez
Pelayo y que yo mantengo en esta publicacin, tiene unos presupuestos
conceptuales similares a los planteados por Maganto y Avila (1999), tanto en
sus aspectos extensivos de convergencia de modelos tericos explicativos de
base psicoanaltica, aunque no exclusivamente psicoanaltica, como en sus
aspectos restrictivos en el sentido de no incluir abordajes fenomenolgicos,
existencialistas, rogeranos, humanistas, y sistmicos. Concuerdo en utilizar
el trmino psicodinmico para todo lo basado y derivado principalmente
del psicoanlisis y que puede quedar bien reflejado bajo la denominacin
de orientacin psicoanaltica, entendiendo bien que la orientacin
psicodinmica no es una aplicacin mimtica del psicoanlisis a la psiquiatra,
sino tambin una forma diferente de pensar la relacin psicoterapetica y los
fenmenos psicopatolgicos, que entronca con las races ms psicolgicas y
ms humanistas de la psiquiatra.
La idea original de Freud de que gran parte del funcionamiento
psquico es inconsciente, es actualmente validada incluso en el campo de
la psicologa experimental. Sin embargo, la visin de el inconsciente
como una metfora espacial es poco sostenida en el discurso actual, y en
psicoterapia psicodinmica preferimos hablar de funcionamiento mental
inconsciente o de representaciones inconscientes. La relacin entre lo que
nos viene genticamente determinado y lo que vamos vivenciando en los
primeros aos de vida constituye la perspectiva desarrollista, y ese punto de
vista del desarrollo es tan necesario para la orientacin psicodinmica de la
psicoterapia, que podemos decir que forma parte de su ncleo central, ya
que sus teoras buscan entender la relacin entre las caractersticas heredadas
y la interaccin con los padres como las caractersticas ms importantes
para que se vaya constituyendo la personalidad. Fantasas inconscientes
asociadas con deseos placenteros o de seguridad son frecuentemente el
motivo que determina la manera de relacionarnos con los otros, la manera
como controlamos los sentimientos penosos, y la manera en que conducimos
nuestras vidas. Fonagy y Target (2003).
Aunque el grueso de la orientacin terica que presento estara incluido
dentro de ese mbito que acostumbramos a llamar la teora de las relaciones
de objeto, que arranca de la escuela inglesa con Klein, Fairbairn, Winnicot,
Bion, Balint, etc., otros autores enriquecen considerablemente la informacin
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Jos Luis Lled Sandoval

terica; entre ellos Margareth Mahler, quien con su fundamental concepto

de una existencia psicobiolgica gradualmente separada de la madre, que se
inicia a partir de la matriz de una unin simbitica entre madre e hijo, ilustra
una fase crucial del desarrollo humano. Tambin Fromm, que se emparenta
estrechamente con Mahler en sus conceptos acerca de la importancia de los
lazos simbiticos y de la ruptura de los mismos, se refiere a: la unin del yo
individual con otro (o con un poder exterior), unin capaz de hacer perder
a cada uno la integridad de su personalidad, hacindolos recprocamente
dependientes. Desde ese punto de vista Fromm comparte una posicin
de la teora de las relaciones de objeto al escribir (El corazn del hombre,
1964): Esta adhesin preedpica de los nios y las nias a sus madres, que es
cualitativamente diferente a la adhesin edpica de los nios a la madre, segn
mi experiencia, es con mucho el fenmeno ms importante, aadiendo ms
adelante: El hombre slo nace plenamente y es, en consecuencia, libre para
avanzar y ser l mismo, en el grado en que se libera de todas las formas de
fijacin incestuosa. Ese es el camino de la separacinindividuacin y as
ve Fromm el problema entre nio y madre, inmerso en trminos de relaciones
interpersonales, con lo que se sita de lleno en el campo de la teora de las
relaciones objetales. Consecuentemente el psicoanlisis es concebido por l
como un medio para liberar de la simbiosis, la fijacin y la angustia; as
como un mtodo que permite la libertad para el logro de la independencia, la
verdad y las posibilidades de amar.
Esa teora de las relaciones objetales, cuyo nacimiento tiene lugar por
los aos cuarenta del pasado siglo, de la mano de M. Klein, lo que trata es de
unir la teora de las pulsiones con la de las relaciones internas de objeto que
acababa de ser formulada, planteando que la motivacin primaria del recin
nacido es la bsqueda de objeto la bsqueda de la relacin con la madre, a
la que consideran ms importante que la satisfaccin pulsional, y consideran
las vicisitudes de esa temprana relacin como esenciales para entender los
trastornos esquizoides y las alteraciones en el desarrollo del self.
Heinz Kohut, basndose en buena medida en los conceptos anteriormente
citados, a los que aade otros originales, recrea para la teora psicoanaltica,
en los aos 70, lo que hemos venido conociendo como la psicologa y
psicopatologa del self, basada esta ltima en los dficits que se producen en
el desarrollo y cuya causa es la falta de empata en los cuidados maternos.
John Bowlby crea su teora del apego en los aos ochenta, basndose en
la observacin de los nios en la relacin con sus madres y, por tanto, pone
el nfasis en la experiencia real, desmarcndose claramente de los autores
kleinianos que centraban la importancia de la relacin con la madre en el
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La exploracin psicodinmica en salud mental

mundo de las fantasas. Bowlby plantea que la motivacin principal del

nio es la bsqueda de amparo y seguridad en una madre que acte como
protectora, y en los casos en que no la encuentre, tendra que enfrentar una
terrible sensacin fsica de desamparo, que es la base del apego inseguro.
Apoyndose en buena manera en los resultados de las observaciones
sobre bebs, elabora Daniel Stern (1985,1989) una serie de teoras sobre el
desarrollo temprano. Como veremos con ms detalle en captulos posteriores,
plantea que existen diferentes formas de almacenar los contenidos psquicos
en la memoria: la que conocemos como memoria declarativa, que incluye
conocimientos genricos y biogrficos, mientras que la memoria que
llamamos procedimental almacena destrezas y habilidades. Ambas pueden ser
explcitas o implcitas, si bien la memoria declarativa es con ms frecuencia
explcita y la procedimental implcita. La exploracin psicodinmica debe de
plantearse establecer la conexin entre ambas para poder hacer consciente
aquello que permaneca en forma implcita (inconsciente).
La situacin hasta aqu planteada de que el individuo tenga unas
motivaciones ajenas a su conciencia, nos lleva inevitablemente al hecho, de
que ste va a transmitir en su comunicacin con el observador, a travs de dos
canales diferentes: por una parte lo que l cree de s mismo y de su enfermedad,
y por otra lo que a nivel inconsciente experimenta en relacin a la misma. Este
planteamiento introduce en la relacin psicoteraputica una dimensin nueva
y fundamental que, si bien tiene una significacin en la medicina general,
alcanza su mxima representacin en el caso de la enfermedad mental. Pero el
problema es doblemente complejo, no solamente porque el paciente transmite
parte de su ser y de su experiencia de la enfermedad por una va ajena a su
conciencia, sino por toda la estructura defensiva que ha desarrollado para
ocultar su verdadera identidad.
Aunque tratar de no olvidar en ningn caso que la experiencia de cada
paciente es singular, es la misma y una sola, voy a tratar de fraccionar la
experiencia del paciente, entendiendo bien que es con la nica y exclusiva
finalidad de su exploracin con fines didcticos, siguiendo para ello las
sugerencias que hace J. Bergeret (1975). La lnea que me propongo seguir,
a modo de una hoja de ruta, comienza de forma que vamos procediendo
desde el exterior hacia el interior, de lo objetivo a lo subjetivo, de modo que
empezaramos con aquel nivel en que se produce la mxima objetividad, para
ir avanzando hasta intentar alcanzar ese nivel en que aparece la subjetividad
del paciente.
Si bien es cierto que la psiquiatra clsica da prioridad a la objetividad
y los signos, mientras que la orientacin dinmica enfatiza la experiencia
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Jos Luis Lled Sandoval

subjetiva del paciente, quiero recordar en relacin a la objetividad algo que

Castilla del Pino sealaba en la Introduccin a la Ponencia sobre Criterios
de Objetivacin en Psicopatologa, en la que tuve el gusto de colaborar,
y que fue presentada en el XIV Congreso de la Asociacin Espaola de
Neuropsiquiatra (Sevilla, 1977). Deca Castilla del Pino: La incorporacin
de un supuesto mundo interno, como fuente de sentido, intencin y motivacin
para el acto de conducta, compromete una acepcin ingenua del concepto de
objetividad... pero consideramos que esta duda, es la nica va posible para no
caer en el error de creer que estamos en ella.
Debido a esa complejidad, es necesario que el proceso de exploracin se
efecte por medio de varias entrevistas, a las que llamar entrevistas iniciales
o diagnsticas, en las que trato de diferenciar distintas etapas o niveles:
La etapa inicial tendra como punto de partida lo que llamo el motivo
de consulta, que incluira una informacin sobre la clnica del paciente,
con expresin de su sintomatologa, as como una descripcin global de la
conducta del mismo, especialmente de sus rasgos dolorosos o problemticos.
Posteriormente, en una segunda etapa, nos iramos adentrando hacia la
experiencia vivida en el transcurso de su momento actual de organizacin, y
tratando de captar con la mayor precisin posible la que es su organizacin
estructural de base y su relacin de objeto. Finalmente, en la ltima etapa,
condensaramos toda la informacin obtenida en las etapas anteriores, que
quedaran reflejadas en un diagnstico dinmico que incluye organizacin y
estructura de personalidad, en un pronstico de lo que sera el curso espontneo
de la enfermedad, un pronstico para el tratamiento de psicoterapia, lo que
conocemos como analizabilidad o accesibilidad a la psicoterapia, y unas
hiptesis iniciales para dicho tratamiento de psicoterapia.
Para el desarrollo de todo el proceso exploratorio anteriormente sealado,
dividir la obra en tres partes: en la primera y segunda parte voy a considerar
algunos de los articuladores tericos que considero necesarios para un adecuado
abordaje del tema, para ello incluyo en la primera parte tres captulos que
estn dedicados a aspectos generales como son la relacin psicoterapetica,
los conceptos de salud y enfermedad y las relaciones de objeto. En la segunda
parte, dedicada a la clnica, que consta de diecisiete captulos, desarrollar lo
referente a los diferentes cuadros clnicos y estructuras psquicas. La tercera
parte estar dedicada fundamentalmente a la explicacin del protocolo a
travs del cual se realiza el mtodo de exploracin psicodinmica propuesto
(Protocolo para la Exploracin en Psicoterapia) (P.E.P.).

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PRIMERA
PARTE

Captulo 1
LA RELACIN PSICOTERAPUTICA
La idea clsica de la relacin mdico paciente es expresada por Lan Entralgo (1964) como un encuentro personal, en el que la relacin diagnstico
teraputica se constituye como la base imprescindible del arte de curar. El
paciente aparece en todo caso a los ojos del tcnico, que es el encargado de
darles una significacin, como el objeto de estudio, bien sea por medio de sus
sntomas, o bien como personalidad total.
El propio Lan Entralgo plantea el concepto de diada por oposicin al de
do y termina considerando la relacin mdicopaciente, como una vinculacin cuasididica, que sera la estructura de la relacin mdicopaciente en
un sentido general. Pero cabra preguntarnos: En qu medida estos conceptos
son aplicables a la relacin mdicopaciente en el mbito de la psicopatologa
de la mente y qu significan en la misma?
En el ingente trabajo de clasificacin realizado por los autores psiquitricos clsicos, muy especialmente por E. Kraepelin, la relacin y el proceso
diagnstico tiende a entenderse en un sentido dual, como la discriminacin
y nominacin de una patologa que sufre el paciente, pero entendida aquella
como una entidad relativamente independiente de este. Un poco ms adelante
en la historia de la medicina, se produce algo que resultar un rasgo caracterstico de la medicina contempornea, que consiste (utilizando la expresin de
V. Von Weizsacker), en la introduccin del sujeto, tanto en el pensamiento,
como en el propio quehacer mdico. Ese hecho que Lan Entralgo considera
histricamente como un evento concreto, al que da el nombre de la rebelin
del sujeto, deriva por una parte, de toda una histrica rebelin del hombre
frente a la injusticia de ser tenido y tratado como una cosa y tendr como
seala Lain su hroe especfico en el enfermo neurtico.
La neurosis constituira entonces, la protesta del enfermo en contra de un
intento de cosificacin por parte de la clase mdica, y 1886 sera el momento
histrico en que se hace patente la introduccin del sujeto en la medicina,
aquel en el que Freud propone a Charcot la realizacin de un estudio com17

Jos Luis Lled Sandoval

parativo entre las parlisis histricas y las parlisis orgnicas. La pretensin

de Freud de demostrar que la clnica de la histeria no est determinada por
la anatoma objetiva, sino por la anatoma subjetiva que corresponde a la
experiencia individual del sujeto, marca el punto en el que el estudio de la
histeria sufre una transformacin y pasa a ser el estudio del histrico, siendo
el psicoanlisis el primer tratamiento mdico que permite la subjetividad del
paciente y que da la palabra al enfermo.
A partir de ese momento de la historia de la medicina, el sujeto ya no va a
ser el mero portador de una enfermedad, sino aquel que da forma y contenido
a la misma, y ello, no solo en lo que a las enfermedades mentales se refiere,
sino tambin en los pacientes tratados por el internista como procesos fundamentalmente orgnicos. El hecho no queda reducido tampoco exclusivamente a aquellas enfermedades a las que denominamos psicosomticas, sino
que incluye tambin a las que tienen un inequvoco carcter de organicidad,
tales como una neoplasia o una afeccin traumtica, en las que se aconseja no
descuidar los condicionantes psquicos, tanto en su produccin y desarrollo,
como en su curso posterior.
Situados en este punto estaramos viendo la relacin mdicopaciente
como la observacin de un polo de la relacin (el mdico), sobre el otro (el
paciente) que como parte, o como todo, representa el objeto de estudio. El
proceso diagnstico, tan esencial en el acto mdico, seguira apartado de la
relacin mdicopaciente.
Si orientamos la relacin mdicopaciente al ms especfico campo de la
salud mental, apreciaremos que lo anteriormente citado se nos puede quedar
muy corto para la compresin del fenmeno interaccional que tiene lugar en
ese mbito de la relacin psicoteraputica. H. S. Sullivan (1974) nos puede
servir como pauta, con la definicin ya clsica que hace de la entrevista
psiquitrica como: Una situacin de comunicacin oral, en un grupo de dos,
integrado ms o menos voluntariamente sobre una base progresivamente desarrollada de relacin de expertocliente, con el propsito de elucidar pautas
caractersticas del vivir del sujeto, y la forma en que son productoras de dificultades o experiencias valiosas, y de cuya revelacin se espera obtener un
beneficio.
A pesar de que la anterior definicin contiene una autntica estructura
dinmica, deja algunos aspectos sin desarrollar y algunas lagunas que ataen
fundamentalmente a los aspectos transferenciales contratransferenciales, o
ms generalmente interaccionales de la relacin. Al especificar comunicacin
oral, por ejemplo, excluye los elementos de comunicacin no verbal, que son
muy significativos. Al decir grupo de dos, lo limita a la realidad de lo que
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La exploracin psicodinmica en salud mental

sucede en la entrevista individual, excluyendo pareja o grupos, sin acentuar el

nmero de personas imaginarias que estn presentes en la propia entrevista
individual, que como el propio Sullivan reconoce puede ser sorprendente.
Tambin el que la revelacin de dificultades se espere que d lugar a un
beneficio, sin dejar de ser cierto, merecera la acotacin de que ese beneficio
es bsicamente catrtico, pero que el autntico beneficio se logra con la toma
de conciencia, que implica todo un proceso de elaboracin y aceptacin de las
dificultades, de los conflictos subyacentes y de sus consecuencias, que tiene
lugar a travs del tratamiento. La entrevista es el primer paso, en muchos
casos muy importante pero slo el primero, de toda la cadena del proceso
de curacin.
Lain Entralgo (1964) afirma que el neurtico es ante todo, en un sentido
esencialfenomenolgico, alguien que no sabe hacer su propia vida; habra
que decir con ms precisin an, alguien que tiene que vivir de una forma que
no es realmente la suya, y no sabe ni puede hacerlo de una forma que sea
verdaderamente propia.
Del mismo modo que la fecha de 1886, puede ser considerada como
el momento histrico de la introduccin del sujeto en la medicina, pensamos que la fecha de 1912 con la publicacin del trabajo Dinmica de la
transferencia por parte de Freud, se establece otro punto fundamental en
la comprensin de la relacin psicoteraputica, al establecer Freud cmo la
transferencia, representa la reproduccin en el aqu y el ahora de la relacin
con el mdico, de las pautas relaciones que son inconscientes para el sujeto...
No podemos olvidar, que precisamente estos fenmenos nos prestan el inestimable servicio de hacer actuales y manifiestos los impulsos erticos, ocultos
y olvidados... haciendo de ellos un instrumento fundamental para la cura.
Ferenczi (1909) ya haba sealado cmo el enfermo hace inconscientemente
jugar al mdico el rol de las figuras paternas amadas o temidas, cuando Freud
todava consideraba a la transferencia como un modo de desplazamiento y la
entenda, como una pura resistencia.
El paciente nos transmite informacin no solamente en un nivel consciente, lo que l cree que le pasa, sino tambin en un nivel inconsciente, mediante
la experiencia transferencial, en la cual reproduce el aqu y el ahora de sus
pautas internas. A travs de ambos niveles, no transmite directamente su realidad original, que de hecho no conoce, sino las pautas relacionales de las que
se sirve y que son expresivas de su imagen de s mismo y de los otros, aunque
no sea la original.
Laplanche y Pontalis (1971) definen la contratransferencia, como el conjunto de reacciones inconscientes del analista hacia la persona del paciente y
19

Jos Luis Lled Sandoval

ms particularmente, hacia la propia transferencia que ste realiza sobre l.

Como sealan igualmente los autores, solo en raros pasajes hace referencia
Freud a este fenmeno; aunque s seal con claridad, que ... corresponde a
la influencia del enfermo sobre los sentimientos inconscientes del mdico....
Con posterioridad a Freud, el concepto ha adquirido cada vez ms importancia, en la medida en que la cura ha sido entendida como una participacin
de sus dos componentes. De la concepcin inicial de Freud y de muchos
psicoanalistas actuales, de considerar que las reacciones contratransferenciales deben ser reducidas al mximo a travs del anlisis personal y debe
procurarse un control de las mismas, se ha pasado a una actitud, en que la
reaccin contratransferencial es utilizada como la gua de la comprensin de
los fenmenos transferenciales, entendindola como una forma de percepcin
de inconsciente a inconsciente, que constituye la autntica comunicacin psicoanaltica.
Actualmente, tendemos a emplear el trmino de contratransferencia, para
designar la totalidad de los sentimientos del observador hacia el paciente y P.
Heimann (1950) nos indicar cmo las emociones despertadas en el observador por el paciente son mucho ms cercanas al ndulo del problema que
su razonamiento; o dicho de otra forma, que la percepcin inconsciente, del
inconsciente del enfermo, es ms aguda y se adelanta a su concepto consciente
de la situacin... en este sentido, representa una de las herramientas ms importantes para la investigacin dirigida hacia el inconsciente del paciente.
Podemos resumir que el observador recibe la informacin no solamente
a nivel consciente, por lo que es capaz de observar directamente e inducir a
partir del material advertido, sino tambin a nivel inconsciente, mediante la
toma de conciencia de sus sentimientos contratransferenciales, que son su
respuesta a la proyeccin que le hace el paciente, para ver en l sus imagos
internas. Este doble nivel perceptivo, permite al observador una captacin
directa e indirecta del mundo inadvertido para el paciente, dando a la relacin
psicoteraputica una nueva dimensin.
La relacin psicoteraputica se ha enriquecido tambin con el concepto
de situacin clnica que incluye, adems del campo dinmico de la relacin
psicoteraputica, la influencia del mbito o ambiente en que tiene lugar esa
relacin, considerndolo como un factor a tener en cuenta. De esa forma la
situacin clnica se constituira a travs de tres polos: por una parte estara el
paciente y su enfermedad, por otra el psicoterapeuta y su rol como tal, y por
otra el mbito o ambiente, sea familiar o institucional. El esquema aproximado sera el siguiente:

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La exploracin psicodinmica en salud mental

Familiar
Institucional
MBITO
Personalidad TERAPEUTA
Rol

PACIENTE Personalidad
Enfermedad

Entre los tres polos se produciran interacciones mutuas, de forma tal que
daran cumplida cuenta de la situacin global de la enfermedad, que en el
sentir de Valabrega (1962) es todo lo que pasa entre el enfermo y los encargados de curarlo. Asistir al enfermo, asistirlo bien, debe significar entonces,
poder efectuar una lectura de sus necesidades, no solo corporales, sino tambin emocionales, personales, familiares y sociales, que estn indisolublemente mezcladas.

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Captulo 2
CONCEPTO DE SALUD Y DE ENFERMEDAD
Como seal L. Eisenberg (1980) en el Symposium sobre la Formacin y
Educacin en Psiquiatra, el modelo que tiene el mdico de la enfermedad y
de la salud, condiciona totalmente su enfoque y sus sistemas de exploracin,
por esa razn considero conveniente plantear, con un cierto detenimiento, los
conceptos de salud y de enfermedad desde el punto de vista de la orientacin
psicodinmica, as como la valoracin especfica del sntoma que se hace
desde dicha orientacin.
El paciente sometido a una exploracin nos muestra su visin de l mismo
y en ella, como he apuntado anteriormente, distingo dos niveles: uno que es
advertido por el paciente, del que es consciente, y otro que es inadvertido,
del que el paciente no tiene conciencia. De los diferentes medios a travs de
los cuales el paciente nos presenta su informacin, voy a centrarme en tres
aspectos clnicos que considero muy relevantes:
1.- Los sntomas que sirven fundamentalmente a la expresin del
conflicto.
2.- El estilo o forma de vida que nos informa especialmente acerca
del grado de autonoma y de individuacin que ha sido capaz de
desarrollar el sujeto.
3.- Las actitudes y formas de comunicacin que seran la expresin de las
pautas relacionales que ha adoptado el sujeto para conseguir establecer
una adecuada distancia con el objeto y estructurar as su especfico
estilo de vida.
Los sntomas se constituyen en la va preferente para la expresin de la
patologa, que aparece como una disparidad, como una desviacin de las
pautas comunes y como una falta de adaptacin a un determinado medio. Este
concepto de enfermedad o de patologa, ligado a la presentacin de sntomas
y como desviacin de una pauta comn, sigue siendo el ms comnmente
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Jos Luis Lled Sandoval

empleado, incluso en el mbito de la salud mental, a pesar de que conlleva

bastantes errores.
Si lo observamos desde una perspectiva psicodinmica, el sntoma
siempre tiene una significacin y es entendido como un compromiso entre la
pulsin y la defensa, es decir, como el medio de permitir una cierta realizacin
simblica del deseo, sin entrar en conflicto con la realidad. El sntoma es
expresivo, por una parte de la pulsin que est en su origen, pero tambin de
la defensa que se le opone y que lo modela, en funcin de la capacidad de
sntesis del Yo.
Jacob A. Arlow (1963) plantea que los sntomas surgiran debido a una
incapacidad yoica de integracin de la situacin conflictiva, que se pondra
de manifiesto a travs de tres vas diferentes: a) la renuncia yoica a alguna de
sus funciones especficas, b) por una restriccin de determinadas fuentes de
placer, creando una sintomatologa de inhibicin y c) por el mantenimiento de
una situacin de tensin, mediante la estructuracin de formaciones reactivas,
con la consiguiente reduccin de la capacidad para desarrollar otros intereses
y capacidades.
La incapacidad yoica para establecer un compromiso vlido entre pulsin
y realidad, da lugar a la reactivacin espontnea de niveles ms arcaicos, no
solo de la pulsin, sino de las propias funciones yoicas, que pueden llegar a
perder su capacidad de sntesis. La angustia deja de ser entonces una seal
de alarma, para convertirse en una fuerza con potencial desintegrador, que
precipita hacia un proceso regresivo.
Si tenemos en cuenta lo anterior, resultara muy conveniente que nos
impusiramos establecer una correcta valoracin del sntoma, para ello
considero conveniente centrar nuestra atencin en dos aspectos del mismo:
1 El sntoma no tiene por qu ser necesariamente expresivo de patologa,
de la misma manera que su ausencia tampoco es necesariamente
indicadora de salud. El sntoma es, como apuntbamos anteriormente,
simplemente expresivo de una situacin de conflicto.
2 El sntoma no es la nica expresin de un conflicto, ste puede ser
tambin incluido en una determinada estructura caracterial, en las
formas de comunicacin, o en las propias circunstancias ambientales.
Confo que las anteriores consideraciones acerca del sntoma, hayan
evidenciado hasta qu punto es equivocada una concepcin de la salud o de
la enfermedad basadas en la ausencia, o la presencia, respectivamente, de
sntomas. Hemos visto la conveniencia de que los sntomas sean valorados
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La exploracin psicodinmica en salud mental

siempre de una forma relativa, y de que sean entendidos fundamentalmente

como expresin de una situacin de conflicto. Por ello es imprescindible dejar hablar a los sntomas y no callar de forma prematura su significado, pues
son una de las pistas por las que nos debemos guiar para intentar comprender,
fundamentalmente los conflictos que afectan al paciente, pero tambin las
deficiencias que presenta en la construccin de su identidad.
El concepto de salud lo podemos establecer basndonos en una serie de
criterios que funcionan como ndices clnicos de la misma, en este caso nos
pueden ser de gran utilidad como orientacin y referencia los siguientes:

Alta percepcin de la realidad.

Buena aceptacin de uno mismo, de los dems y de la naturaleza.
Capacidad de espontaneidad.
Capacidad de discriminacin y de enfoque correcto de los problemas.
Capacidad de independencia y de deseo de intimidad.
Capacidad de autonoma y de resistencia al adoctrinamiento.
Frescura de apreciacin y riqueza en la reaccin emocional.
Sensacin de identificacin con la especie humana.
Elasticidad y capacidad expresiva en las relaciones interpersonales.
Estructura caracterolgica elstica y democrtica.
Cierto grado de creatividad.
Capacidad de modificar la propia escala de valores, incorporando y
valorando experiencias ajenas.

E. Fromm (1971) establece una clara distincin entre lo que l llama

defecto y la neurosis: Si una persona no llega a alcanzar la capacidad de
libertad, espontaneidad y expresin autntica de s mismo de la que es capaz,
podemos considerar que tiene un defecto, aunque no podemos hablar de
patologa si la mayor parte de los miembros de la sociedad en la que vive,
carecen igualmente de dichas cotas de desarrollo. La persona aparecer
adaptada y solamente podremos hablar de un defecto socialmente modelado.
En la medida en que cada sociedad tiende a crear una ordenacin de valores,
que son los necesarios para su supervivencia, hasta el mismo defecto puede
ser transformado en una virtud por la cultura, y proporcionar al sujeto una
sensacin de seguridad y de xito, que pueden compensarle de esa mutilacin
del s mismo que implica la adaptacin sistemtica.
El neurtico, para Fromm, es la persona que no llega a alcanzar una estabilidad en el seno de esa ordenacin de valores y externaliza el conflicto.
Seran aquellas personas cuya estructura caracterolgica, o sus especficos
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