Control de La Hipertension Arterial

Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(1):46-87
REPBLICA DE CUBA
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN, DIAGNSTICO, EVALUACIN Y

CONTROL DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Dr. Carlos Dotres Martnez

Ministro
Dr. Ral Prez Gonzlez
Viceministro
Dr. Luis Crdoba Vargas
Viceministro
Dr. Manuel Santn Pea
Director Nacional de Epidemiologa
Dr. Orlando Landrove Rodrguez
Programa de Enfermedades No Transmisibles
Dr. Ignacio Macas Castro
Comisin Nacional de Hipertensin Arterial
CUBA, MARZO DE 1998
46
COLECTIVO DE AUTORES
Dr. Prof. Ignacio Macas Castro.
Presidente de la Comisin Nacional de Hipertensin Arterial
Hospital Hermanos Ameijeiras.
Dra. Lillian Cordis Jackson
Secretaria de la Comisin Nacional de Hipertensin
Hospital Hermanos Ameijeiras.
Dr. Orlando Landrove Rodrguez
Responsable del Programa de Enfermedades No Transmisibles
MINSAP
Dr. Delfn Prez Caballero
Hospital Hermanos Ameijeiras
Dr. Alfredo Vzquez Vigoa
Hospital Hermanos Ameijeiras
Dr. Jorge Alfonso Guerra
Instituto Nacional de Nefrologa
Dra. Daisy Navarro Despaigne
Instituto Nacional de Endocrinologa
Dr. Servando Agramonte Pereira
Hospital Joaqun Albarrn
Dr. Alfredo Dueas Herrera
Instituto Nacional de Cardiologa
Dr. Joaqun Selln Crombet
Hospital Calixto Garca
Dr. Andrs Gonzlez Montero
Hospital Julio Trigo
Dra. Milvia Ramrez Rodrguez
MINSAP
Dr. Manuel Santn Pea
Direccin Nacional de Epidemiologa
MINSAP
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Dr. Mariano Bonet Gorbea

Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa
Dra. Irina Torrado Rodrguez
Policlnico Ana Betancourt. Municipio Playa.
Dra. Ana Ibis Gmez Bernal
Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Alimentos
Dr. Ricardo Fernndez Fernndez
Jefe del Grupo Nacional de MGI.
Dr. Alcides Lorenzo Rodrguez
Grupo Nacional de MGI
Dra. Carmen Serrano Verdura
MINSAP
Dra. Susana Terris Gonzlez
Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud
Dra. Elba Gmez Sosa
Hospital Amrica Arias
Lic. Isabel Martn Gonzlez
Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Alimentos
Dr. Ricardo Batista Molinet
Unidad Nacional de Anlisis y Tendencias
MINSAP
Dr. Miguel A. Buergo Zuaznbar
Instituto Nacional de Neurologa
Dr. Ricardo Pereda Gonzlez
SIUM. MINSAP.
Dr. Jess Menndez
Centro Iberoamericano de la Tercera Edad.
48
PREFACIO
En el ao 1974, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) invit a nuestro pas a
participar conjuntamente con otros 13 pases en un proyecto de investigacin titulado
"Programa para el Control Comunitario de la Hipertensin Arterial". Se elabor entonces por
el Ministerio de Salud Pblica (MINSAP), basado en los criterios y recomendaciones de este
proyecto, el primer programa nacional para la prevencin y el control de la Hipertensin
Arterial (HTA).
Para supervisar, controlar y evaluar dicho programa, se cre la Comisin Nacional de
Hipertensin Arterial del MINSAP, la cual adems particip conjuntamente con la OPS en un
proyecto similar al ejecutado por la OMS. En ambos estudios se adoptaron las cifras
tensionales de 160 y 95 mm de Hg para clasificar como hipertensos a los individuos de 15 y
ms aos; con estas cifras la prevalencia en nuestro pas era de 15% en las zonas urbanas y
entre un 7 % y 8% en las zonas rurales.
En 1991 se revisa el programa nacional adoptndose las cifras de 140 y 90 mm de Hg por
lo que los estimados de prevalencia se duplicaron. Durante el ao 1995 se realiz la Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas, esta corrobor lo que otros
estudios territoriales efectuados en Cuba haban encontrado en cuanto a la prevalencia de
Hipertensin Arterial, al registrarse un 30,6 % para zonas urbanas.
El desarrollo alcanzado por la atencin primaria en nuestro pas, a travs del sistema de
medicina familiar as como los adelantos que en los ltimos aos se ha experimentado en los
conocimientos sobre la HTA, obligaron a la Comisin Nacional de Hipertensin a realizar en
diciembre de 1995 un Taller Nacional para revisar y actualizar el programa de HTA vigente.
Durante el ao 1997 se ha fortalecido el trabajo de la Comisin, integrndose activamente al proceso de actualizacin de este Programa, representantes de las dems Areas del
MINSAP e Institutos Nacionales vinculados con el tema. La culminacin de este proceso fue
la celebracin, en Diciembre de 1997, del II Taller Nacional sobre Hipertensin Arterial, que
propici la discusin de diversos aspectos y sirvi para que se tomaran en cuenta recomendaciones y sugerencias incluidas en el actual.
Esta edicin ha incorporado, adems, nuevos conceptos y criterios sobre Hipertensin
Arterial a partir de la revisin y siguiendo recomendaciones del Sexto Reporte del Comit
Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin
Arterial (JNC-VI), publicado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en
noviembre de 1997.
COMISIN NACIONAL DE HIPERTENSIN ARTERIAL.
PROGRAMA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES. MINSAP.
La Habana, Cuba, Marzo 1998
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I-Introduccin
La Hipertensin Arterial (HTA) es la ms comn de las condiciones que afectan la salud
de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por s misma una
enfermedad, como tambin un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopata Isqumica, Insuficiencia Cardaca, Enfermedad Cerebro
Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopata.
Numerosos estudios realizados han demostrado la asociacin de la HTA con el desarrollo de estas enfermedades ms letales, por lo que su control reduce la morbilidad y la
mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Cardaca, Cardiopata Isqumica
e Insuficiencia Renal.
La prevencin de la HTA es la medida ms importante, universal y menos costosa. El
perfeccionamiento de la prevencin y el control de la presin arterial es un desafo importante para todos los pases, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud,
la poblacin y los gobiernos. La adecuada percepcin del riesgo que significa padecer de
HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educacin y promocin dirigidas a la disminucin de la presin arterial media de la poblacin, impactando sobre
otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio fsico,
niveles inadecuados de lpidos sanguneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo y el alcoholismo.
Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con
medidas especficas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos
a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla
o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la teraputica ms acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En ambos casos, la modificacin positiva
de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios.
II- Objetivos del Programa

GENERAL
Prevenir y controlar la Hipertensin Arterial para reducir su morbilidad y mortalidad, as
como de otras enfermedades asociadas a esta.
ESPECFICOS
1.
2.
3.
4.
5.
Incrementar las acciones de prevencin primaria relacionadas con la Hipertensin Arterial.

Incrementar la pesquisa de casos que padecen Hipertensin Arterial
Diagnosticar los casos de Hipertensin Arterial Secundaria
Controlar las cifras de presin arterial en los hipertensos.
Implementar el Programa Nacional de Prevencin y Control de la Hipertensin Arterial en
todo el Sistema Nacional de Salud.
6. Incrementar la educacin a la poblacin, sobre la importancia de la prevencin y el control
de la Hipertensin Arterial.
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III- Lmites
En el tiempo:
El Programa se desarrollar en forma permanente con actualizacin trianual.
En espacio:
El Programa ser ejecutado en todo el territorio nacional, abarcando el total de unidades
del Sistema Nacional de Salud.
IV- Estrategias del Programa

Las Actividades fundamentales de este programa se desarrollarn en el nivel primario de
atencin, teniendo como acciones fundamentales promover cambios en los estilos de vida
de la poblacin, para impulsar la prevencin primaria, as como incrementar la pesquisa y
mejorar la calidad de la atencin mdica.
V- Organizacin y Funciones
NIVEL NACIONAL
Los Viceministros de Higiene y Epidemiologa y de Asistencia Mdica y Social, a travs
de sus Direcciones Nacionales sern responsables de:
Elaborar las estrategias y hacer cumplir las acciones necesarias para la prevencin y
control de la hipertensin arterial.
Programar en coordinacin con el rea de Docencia e Investigaciones las actividades
nacionales de capacitacin y las investigaciones necesarias sobre el problema de salud.
Establecer las coordinaciones con el resto de las reas del MINSAP y las Direcciones
Provinciales de Salud para garantizar el desarrollo de este programa, organizando las Comisiones Tcnicas Multidisciplinarias del Programa.
La Comisin Nacional Multidisciplinaria de Hipertensin Arterial propondr las normas
y procedimientos que garanticen el desarrollo del programa, participando en la evaluacin
peridica del mismo.
NIVEL PROVINCIAL Y MUNICIPAL

Los Directores Provinciales y Municipales de Salud sern los responsables de organizar, dirigir y controlar la ejecucin del programa a sus diferentes niveles, aportando los
recursos humanos y materiales para el desarrollo del mismo.
51
UNIDADES EJECUTORAS
Los directores de las unidades de salud sern responsables de organizar, dirigir y controlar la ejecucin de las acciones que deben ser cumplidas a este nivel por el personal de
salud a su cargo.
VI- Hiper
tensin ar
terial. Epidemiolo
ga
Hipertensin
arterial.
Epidemiologa
La Hipertensin Arterial (HTA) est distribuida en todas las regiones del mundo, atendiendo a mltiples factores de ndole econmico, social, cultural, ambiental y tnicos. La
prevalencia ha estado en aumento, asociada a patrones alimentarios inadecuados, disminucin de la actividad fsica y otros aspectos conductuales relacionados con hbitos txicos.
En el mundo se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15 millones de
muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades
coronarias del corazn y 4,6 millones por enfermedad vascular enceflica. La HTA est
presente en la mayora de ellas.
Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida en la mayora de los
pases, ha propiciado que una gran cantidad de personas transite hacia el envejecimiento. En
la mayora de los pases la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. La frecuencia de
HTA aumenta con la edad, demostrndose que despus de los 50 aos casi el 50% de la
poblacin padece de HTA. En muchos pases es la causa ms frecuente de consulta mdica
y de mayor demanda de uso de medicamentos.
En cuanto a su etiologa la HTA es desconocida en el 95% de los casos, identificndose
como esencial o primaria. El restante 5% es debido a causas secundarias.
De los numerosos estudios, el realizado en Framingham demostr su asociacin con
otras afecciones como la obesidad, encontrada en el 78% de los hombres y en un 64% de las
mujeres. Los individuos con inactividad fsica alcanzaron un riesgo del 35% de padecer
HTA. En aquellos que padecan Diabetes Mellitus de larga duracin se hall en un 66%. El
incremento de la ingestin de alcohol aument progresivamente las cifras de HTA. As
mismo lo hizo el tabaquismo. En la Gota, la hiperuricemia se present entre un 25% a 50% de
las personas hipertensas no tratadas.
La prevalencia estimada en nuestro pas est alrededor de los dos millones de hipertensos.
No obstante, el informe de dispensarizacin de hipertensos del MINSAP en 1996 aport que
slo el 8,8 % de la poblacin adulta estaba bajo este mtodo activo de control, muy lejos de
la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no
estn detectados, muchos no tratados y similar cuanta no controlados.
La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba,
evidenci que del total de hipertensos detectados slo el 60,8% eran conocidos y de estos
el 75% tenan tratamiento, de los cuales un 12,3% cumpla tratamiento no farmacolgico. Un
20,9 % lo haca con medicamentos y el 42% usaban ambos. Del total de hipertensos conocidos, slo el 45,2% estaban controlados.
52
Es importante por ello, que el enfoque epidemiolgico para el anlisis de este problema
de salud, vaya acompaado de adecuadas intervenciones para producir resultados que ya
se estn haciendo patentes en diversas regiones. Asimismo estas deben ser evaluadas en
cuanto a su eficacia y efectividad.
Se ha demostrado una eficacia de la prevencin superior al 50% en el proyecto de
Karelia del Norte, en Finlandia, donde en un perodo de 20 aos (1972-1992) la incidencia
de las cardiopatas disminuy 55% en los hombres y 68% en las mujeres. Es de suma importancia precisar que el 80% de la disminucin en los hombres y el 72% de la disminucin en
las mujeres fue atribuible a la reduccin de la prevalencia de slo tres factores de riesgo:
Hipertensin, hipercolesterolemia y tabaquismo.
En Cuba, el Proyecto Global Cienfuegos despus de cuatro aos redujo la prevalencia
de hipertensin arterial de 43,9% a 38,5%. La OMS estima que una disminucin de 2 mm de
Hg en la Presin Arterial Media de la poblacin produce una reduccin de 6% en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, 4% para las cardiovasculares y un 3% para
todas las causas asociadas. Si esto se aplica a la reduccin media lograda en Cienfuegos
(Aproximadamente 3,5 mm de Hg), pueden lograrse disminuciones de 9% para las enfermedades cerebrovasculares, 6% para las cardiovasculares y 4,5% para todas las causas.
Es necesario proyectar e integrar las acciones en todos los territorios, desde el nivel
local, orientando las medidas de promocin de salud con apoyo a la prevencin clnica para
alcanzar metas adecuadas de prevencin primaria (entre otras, reducir la incidencia) propiciando una reorientacin de los servicios de salud para elevar la calidad de la atencin y
cumplir las metas de prevencin secundaria (entre otras, reducir tasas de complicaciones
etc.), produciendo el impacto y los resultados deseados, con la correspondiente evaluacin
del proceso.
VII- Hiper
tensin ar
terial. Definicin
Hipertensin
arterial.
La Hipertensin Arterial es definida como la presin arterial sistlica (PAS) de 140 mm de
Hg o ms ( se tiene en cuenta la primera aparicin de los ruidos), o una presin arterial
diastlica (PAD) de 90 mm de Hg o ms (se tiene en cuenta la desaparicin de los ruidos), o
ambas cifras inclusive. Esta definicin es aplicable a adultos. En los nios estn definidas
segn su edad otras cifras de presin arterial.
Con la toma continua de la presin arterial durante 24 horas, se ha podido establecer el
ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el da.
La cifra ms baja corresponde al sueo profundo de las 3 de la madrugada, despus de ese
momento comienza a subir y llega a su nivel ms alto entre 11:00 am y 12:00 am. Se mantiene
hasta las 6:00 pm en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel ms bajo de
3:00 am a 4:00 am. En la mayora de las personas la presin arterial disminuye entre un 10%
a un 20% durante la noche.
VIII- Clasificacin y evaluacin clnica de la presin

ar
terial
arterial
En este programa se considera que padece de Hipertensin Arterial toda persona de 18
aos o ms de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido 140/90 o ms de presin
arterial.
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La clasificacin para adultos de 18 aos y ms que a continuacin presentamos tiene el

propsito de identificar individuos en riesgo de padecer hipertensin arterial, as como
facilitar una gua prctica para el tratamiento y evolucin de los ya enfermos.. La identificacin de los distintos factores asociados presentes o no en el individuo ser quien decida al
mdico a establecer las acciones pertinentes para cada paciente.
VIII.1 Impor
tancia de la estr
atificacin del riesg
o
Importancia
estra
riesgo
de enf
er
medad car
dio
vascular en pacientes
enfer
ermedad
cardio
diov
con hiper
tensin
hipertensin
Es necesario tener en cuenta el riesgo que tienen los pacientes hipertensos en relacin
con las enfermedades cardiovasculares, el cual se determina no slo por el nivel de su
presin arterial sino adems por la presencia o ausencia de dao en rganos diana o de otros
factores de riesgo como el tabaquismo, dislipidemias y diabetes, entre otros.
ELEMENTOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HTA

FACTORES DE RIESGO MAYORES
Tabaquismo, dislipidemias, Diabetes mellitus.
Edad por encima de 60 aos,
Sexo (hombres y mujeres postmenopusicas)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular (Mujeres por debajo de 65 y hombres por
debajo de 55 aos).
TABLA 1. Clasificacin de la presin arterial para adultos de 18

aos o ms (JNC-V/1993 y VI-1997)*
Categora
ptima
Normal
Normal Alta
Hipertensin **
Estadio 1 (Discreta)
Estadio 2 (Moderada)
Estadio 3 (Severa)
Estadio 4 (Muy Severa)
Sistlica (mmHg)
Diastlica (mmHg)
Menos de 120
Menos de 130
130-139
Y
Y
O
Menos de 80
Menos de 85
85-89
140-159
160-179
180-209
210 y ms
O
O
O
O
90-99
100-109
110-119
120 y ms
*Adecuacin acorde a las caractersticas de nuestra poblacin, para Cuba.

**Basadas en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en cada una de dos
o ms visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presin arterial
sistlica o diastlica caen en diferentes categoras la ms elevada de las
presiones es la que se toma para asignar la categora de clasificacin.
54
TABLA 2. Manifestaciones de enfermedad de rganos diana (JNC5,1993)*

Sistema orgnico
Cardiaco
Manifestaciones
* Evidencia clnica, electrocardiogrfica,
o radiolgica de enfermedad coronaria.
* Hipertrofia ventricular izquierda o
"strain" por ECG o hipertrofia ventriiular izquierda por eco cardiografa
* Disfuncin ventricular izquierda
* Insuficiencia cardiaca
Cerebro vascular
*..Accidente isqumico transitorio

*Trombosis o hemorragia cerebral
(stroke)
Vascular Perifrico
* Ausencia de uno o ms pulsos mayores

en las extremidades (excepto la dorsal
del pie), con o sin claudicacin intermitente.
* Aneurisma
Renal
* Creatinina srica igual o mayor de 130

micromoles/l (1.5 mg/dl)
* Proteinuria (1 + o ms)
* Microalbuminuria
Retinopata
* Hemorragias o exudados, con o sin

Papiledema
*Para hacer una adecuada clasificacin del riesgo cardiovascular se adiciona la clasificacin combinando los niveles de presin arterial y la presencia o ausencia de factores de riesgo
DAO EN RGANOS DIANA/ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Enfermedad del corazn:
Hipertrofia ventricular izquierda

Angina/Infarto cardaco previo
Revascularizacin coronaria previa
Insuficiencia cardaca.
Enfermedad cerebrovascular o Ataque transitorio isqumico (ATI).

Nefropata
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata.
Sobre la base de estos componentes del riesgo y los niveles de presin arterial los
pacientes con riesgo se clasifican en grupos especficos (G) para adecuar un enfoque ms
completo en su manejo ulterior, lo cual se expone en la siguiente tabla.
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TABLA 3. Estratificacin del riesgo. Conducta
CLASIF. P.ART
(mmHg)
RIESGO G -A
(No F. R. No
DOD/ECV)*
RIESGO G - B
(Al menos 1 F.R.
No incluyendo
Diabetes ni
DOD/ECV)*
Normal/alta
(130-139/85/89)
Modificacin
Estilos de V.
Modificacin
Estilos de V.
RIESGO G - C
(DOD/ECV* y/o
Diabetes, con
sin otro F. R..
Tto.Farmacolg***
Y Mod Est de Vida.
Estadio 1
Modificacin
Modificacin** Tto. Farm.
(140-159/90-99) Estilos de V.
Estilos de V.
Y Mod est de V.
(Por 12 meses) (Por 6 meses)
Estadios 2,3 y 4
(160/(100)
Tto. Farmacol. Tto. Farmacol. T.Farmacolgico

Y Modificacin Y Modificacin Modificacin
Estilos de V.
Estilos de V.
Estilos de V.
* DOD/ECV: Dao en rganos diana/enfermedad cardiovascular.

** Para pacientes con mltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar con el tratamiento farmacolgico ms la modificacin de estilos de
vida.
***Para pacientes con insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o diabetes.
& La modificacin de estilos de vidas debe estar presente en todos los
pacientes que as lo requieran y en todos los casos con tratamiento
farmacolgico.
Nota: La clasificacin nos permite ubicar a los pacientes, para definir una
ulterior conducta ms integradora, de una forma prctica acorde a la estratificacin del riesgo individual. Ejemplo: Paciente diabtico con presin
arterial de 142/94 y con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debe ser
clasificado como Estadio 1 con dao en rganos diana (HVI) y con factor
de riesgo mayor: Diabetes. Este paciente debe ser categorizado como:
Estadio 1, Grupo C. Debe recomendarse de inicio el tratamiento
farmacolgico.
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN POR CAUSAS SECUNDARIAS

Renal
Parenquima
Glomerulonefritis
Pielonefritis
Nefritis Intersticial
Nefropata Diabtica
Enfermedades del tejido conectivo
Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms)
Quiste renal y rin poliqustico
Anormalidades del desarrollo
Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma)
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Obstructivas
Hidronefrosis
Renovascular : (Obstruccin de arterias renales).
Ateroesclerosis, displasia fibromuscular, trombosis o embolia, otras (tumores, arteritis,
pseudoxantoma elstico)
Renopriva:
Insuficiencia renal, estado anfrico
Adrenal
mineralocorticoides:
Aldosteronismo primario
Aldosteronismo idioptico
Desoxicorticosteronismo
18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo
Sndrome de deficiencias de hidroxilacin
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Sindrome adrenogenital
Otras endocrinopatas:
Hipertiroidismo
Mixedema
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
Coartacin de la aorta
Toxemia del embarazo
Hipertensin neurognica:
Aumento de presin intracraneal Isqumica
Neuroblastoma
Neuropata (porfiria, intoxicacin por plomo)
Seccin medular
Encefalitis
Poliomielitis bulbar
Sndrome dienceflico (Page)
Porfiria aguda
Intoxicacin por plomo
Hipertensin por droga
Anticonceptivos orales
Inhibidores de monoamino-oxidasa con tiramina
Simpaticomimticos
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Otras hipertensiones
Hipercalcemia
Sndrome carcinoide
Las hipertensiones ms frecuentes entre las secundarias son:
Renales (parnquima): 3% de las hipertensiones.
Renovasculares (estenosis de arteria renal): 0,5 a 1,5% de las hipertensiones
Aldosteronismo Primario: 0,1 a 1% de los hipertensos
Feocromocitoma: 0,5% de los hipertensos
VIII-2 Ev
aluacin c
lnica del paciente hiper
tenso
Evaluacin
clnica
hipertenso
La evaluacin de cada paciente tiene objetivos concretos que es necesario precisar:
* Identificar las causas de la presin arterial.
* Precisar la presencia o ausencia de rganos diana daados y extensin del mismo si
lo hubiera, as como la respuesta a la teraputica si estuviera impuesta.
* Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas que
ayuden a definir un pronstico y una teraputica ms adecuada.
Los datos para la evaluacin sern obtenidos a travs de la historia clnica, del examen
fsico y de los medios diagnsticos empleados.
MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

La medicin de la presin arterial debe cumplir requisitos importantes para lograr
con exactitud la misma, puesto que a punto de partida de esta sern precisadas las conductas apropiadas que individualmente debern ser tomadas:
El paciente descansar 5 minutos antes de tomarle la presin arterial (PA).
No debe haber fumado o ingerido cafena por lo menos 30 minutos antes de tomar la PA.
Debe estar en posicin sentada y con el brazo apoyado. En casos especiales puede
tomarse en posicin supina.
El manguito de goma del esfigmomanmetro debe cubrir por lo menos dos tercios del
brazo, el cual estar desnudo.
Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20 o 30 mm de Hg
por encima de la desaparicin del pulso.
Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital
y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja a una velocidad de
3 mm de Hg/segundos o lentamente.
58
El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistlica y la PA diastlica la desaparicin del mismo (Korotkoff 5). Es importante sealar que la lectura de las cifras debe estar
fijada en los 2 mm Hg o divisiones ms prximos a la aparicin o desaparicin de los ruidos.
Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos. Si la diferencia de las mismas
difiere en 5 mm Hg debe efectuarse una tercera medicin y promediar las mismas. Verificar en
el brazo contralateral y tomar en cuenta la lectura ms elevada.
HISTORIA CLNICA: INCLUYE:

* Historia familiar de PA elevada o de enfermedades cardiovasculares
* Historia del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales o diabetes mellitus.
* Tiempo de duracin de la hipertensin y cifras que ha alcanzado.
* Resultados y efectos secundarios de las medicinas que ha utilizado.
* Historia de cmo se ha comportado su peso, si realiza ejercicios, sal que ingiere,
cantidad de grasas que come y si ingiere alcohol.
* Sntomas que sugieren hipertensin secundaria.
* Factores psicosociales y ambientales.
* Otros factores de riesgo cardiovasculares: hiperlipidemia, hbito de fumar, obesidad,
intolerancia a los carbohidratos.
* Datos sobre medicamentos que se ingieren. Algunos elevan la PA o interfieren con
los medicamentos hipotensores: Tales son: contraceptivos orales, esteroides, agentes
inflamatorios no esteroides, descongestionantes nasales, algunos remedios para los catarros, agentes que suprimen el apetito, cyclosporina, antidepresivos tricclicos, inhibidores
de la monoaminooxidasa.
EXAMEN FSICO: INCLUYE LO SIGUIENTE:

* Tres tomas de presin arterial en la forma ya sealada
* Peso y talla. Medir ndice de masa corporal.
* Examen del fondo de ojo. Buscar retinopata.
* Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores y dilatacin
de la aorta.
* Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespasmo.
* Examen del cuello buscando soplos carotdeos, venas dilatadas y aumento del tiroides
* Examen del corazn buscando taquicardia, aumento del tamao del corazn, elevacin del precordio, clicks, soplos, arritmias, sonidos S3 y S4
* Examen de las extremidades precisando disminucin o ausencia de pulsos arteriales
perifricos, soplos y edemas
* Examen neurolgico
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PROCEDERES DIAGNSTICOS
Como ha sido reconocido, las causas definidas de la hipertensin arterial que son
potencialmente curables alcanzan menos del 5% del total, por lo que la realizacin de exmenes para el diagnstico no debe significar costosas investigaciones innecesarias que no
justifiquen una adecuada evaluacin individual, clnica y epidemiolgica de cada paciente.
Un exagerado uso de medios diagnsticos aumenta la posibilidad de falsos positivos. Efectuar estudios adicionales se justifica slo cuando existan sntomas y signos tpicos de
posibles causas definidas. Al paciente se le deber realizar un mnimo de exmenes que
garanticen una adecuada confirmacin del diagnstico.
EXMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina, hematocrito, anlisis de orina completo, potasio srico, sodio, creatinina,
colesterol total y HDL, glicemia, cido nico.
OTROS EXMENES
Electrocardiograma. Rx de trax. Sobre todo si el paciente tiene larga historia de fumador
o enfermedad pulmonar. US renal y suprarrenal. Principalmente en menores de 40 aos y en
dao orgnico. Ecocardiograma: En pacientes con factores de riesgo mltiples o en pacientes con estadios 2 o superiores que lo ameriten. Estos son los exmenes bsicos, a ellos se
aadirn los necesarios cuando se sospeche una hipertensin arterial secundaria.
IX- Actividades para cumplir los objetivos

Objetivo 1
Incrementar las acciones de prevencin primaria relacionadas con la Hipertensin
Arterial.
Las potencialidades para lograr una intervencin poblacional son muchas y siempre
ventajosas lo que redundara en una prevencin adecuada de este problema de salud. Es
muy importante sealar que un gran porcentaje de eventos, relacionados fundamentalmente
con enfermedades cardiovasculares, ocurren en personas que presentan un ligero aumento
de la presin arterial que no han sido diagnosticadas ni tratadas, por lo que el fomento de
acciones relacionadas con modificaciones en los estilos de vida pueden incidir en esta gran
masa, al reducir factores de riesgo asociados a su etiologa o complicaciones.
Los cambios de estilo de vida han demostrado efectividad en la disminucin de la
presin arterial. En aquellos casos que por s solo no ha ocurrido, favorecen, pues disminuyen el nmero y dosificacin de medicamentos hipotensores para lograr los niveles adecuados.
60
Los aspectos ms importantes a tener en cuenta son:

*
*
*
*
*
Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad..

Incremento de la actividad fsica, disminuyendo el sedentarismo.
Eliminacin o disminucin a niveles no dainos de la ingestin de alcohol.
Reducir la ingesta de sal.
Lograr una adecuada educacin nutricional sobre una ingesta con equilibrio energtico
y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud.
* Eliminacin del hbito de fumar.
Control del peso corporal: La persona debe mantener un peso adecuado. Para calcular
el peso se recomienda usar:
Peso en Kg
ndice de masa corporal (IMC)=
Talla (En metros al cuadrado)
Ej. 65 Kg.
1.60 ms.= Al cuadrado 2,56. Sera: 65/2,56= 25,3 El IMC
Se considera adecuado entre 20 y 25. Cifras por encima de 27 han sido relacionadas con
aumentos de la presin arterial y otras enfermedades asociadas como la diabetes mellitus,
dislipidemias y enfermedad coronaria.. Ver Anexos.
Incremento de la actividad fsica.
Es conocido que una actividad fsica aerbica sistemtica favorece el mantenimiento o
la disminucin del peso corporal con un consiguiente bienestar fsico y squico del individuo.
Las personas con presin arterial normal con una vida sedentaria incrementan el riesgo
de padecer presin arterial elevada entre un 20% a un 50%.
La hipertensin arterial puede disminuirse con una actividad fsica moderada acorde al
estado de salud de cada individuo, aunque la mayora de la poblacin puede practicarla sin
necesidad de una evaluacin mdica. Se recomiendan ejercicios aerbicos (correr, montar
bicicletas, trotes, natacin). De 30 a 45 minutos al da, de 3 a 6 veces por semana. Puede
tambin indicarse la caminata rpida 100 mts (una cuadra), 80 pasos por minuto, durante 40
a 50 minutos.
Ingestin de Alcohol:
Se ha demostrado el dao de la excesiva ingesta de alcohol y su asociacin en la
aparicin o complicacin de diversas enfermedades. Las bebidas alcohlicas proporcionan
energa desprovista de otros nutrientes (Energa vaca). Es muy poco el beneficio potencial
que puede producir el alcohol, vinculado con pequeos aumentos de los niveles de HDLColesterol, en relacin con sus efectos negativos. En el caso de la hipertensin arterial
representa un importante factor de riesgo, asociado a la misma incrementa la probabilidad de
enfermedad vascular enceflica, as como propicia una resistencia a la terapia hipotensora.
61
En individuos que consumen alcohol debe eliminarse si es necesario, o limitarse a

menos de 1 onza de etanol (20 ml). El equivalente diario puede ser: 12 onzas (350 ml) de
cerveza o 5 onzas (150 ml) de vino o 1 1/2 onzas (50 ml) de ron. Tener presente que en las
mujeres y en personas de bajo peso el consumo debe limitarse a menos de 15 ml por da, pues
son ms susceptibles a los efectos negativos del mismo.
DISMINUIR LA INGESTIN DE SAL. (SODIO)

Los requerimientos mnimos estimados de sodio, cloruro y potasio en personas sanas
son:
Adultos
Sodio (mg)
500
Cloruro (mg)
750
Potasio (mg)
2000
De acuerdo con los hbitos alimentarios de nuestra poblacin se supone que la ingestin de cloruro de sodio sea superior a la necesaria.
La relacin entre el sodio y la hipertensin es compleja y no se ha llegado a un acuerdo,
debido a la interaccin de otros factores.
Se recomienda que la ingestin de sal no sobrepase los 6 g/da por persona; esto
equivale a una cucharadita de postre rasa de sal percpita para cocinar, distribuirla entre los
platos confeccionados en el almuerzo y comida.
Los alimentos ricos en protenas de alta calidad contienen ms sodio que la mayora del
resto de los alimentos. Ej.: carne, leche, pescado, mariscos, etc. La coccin de estos puede
reducir su contenido de sodio, desechando el lquido de coccin.
La mayora de los vegetales y frutas frescas contienen cantidades insignificantes de
sodio; pueden emplearse libremente.
En la dieta hiposdica ligera.
Alimentos que no deben ser utilizados:
Sal de mesa (saleros en la mesa)
Alimentos en conservas y embutidos (tocino, jamn, sardinas, aceitunas, spam, jamonadas,
perro caliente, salchichas, etc.).
Alimentos que tienen adicin de sal: galletas, pan, rositas de maz, man, etc.
Salsas y sopas en conservas
Queso y mantequilla, mayonesa, etc.
Alimentos que contienen poco o nada de sodio:
Berenjena
Meln de agua
Frutas Ctricas
Quimbomb
Calabaza
Pia
Azcar refino
Ciruelas
Pltano fruta
Margarina
Fruta Bomba
Miel de abejas
Aumentar la ingestin de Potasio:
Una dieta elevada en potasio favorece una proteccin contra la hipertensin y permite
un mejor control de aquellos que la padecen.
62
Un exceso de potasio condiciona un aumento en la excrecin de sodio. Los requerimientos mnimos para personas sanas del potasio son de 2000 mg o 2 g/da por persona.
La alimentacin habitual garantiza el suministro de potasio, superior a los requerimientos mnimos.
No recomendar la suplementacin cuando se estn tomando diurticos que ahorran
potasio o inhibidores de la ECA
Alimentos ricos en potasio:
Frutas: (toronja, naranja, limn, meln, mandarina).
Vegetales: (tomate, zanahoria, calabaza, quimbomb, espinaca, col, etc.).
Leche y sus derivados
Carnes (res, cerdo, pavo, conejo, pollo, etc.)
Hgado
Viandas: (Boniato, ame, papa, pltano verde, etc.).
Garantizar ingestin adecuada de calcio.
Numerosos estudios han demostrado la asociacin de dietas con bajos niveles de calcio
con incrementos de la prevalencia de hipertensin arterial. Es por ello beneficioso mantener
niveles adecuados en la ingesta.
La recomendacin de calcio se establece a un nivel de 800 mg/da/persona para adultos.
Para embarazadas y madres que lactan se recomiendan 400 mg/da/persona de forma
adicional.
Las fuentes alimentarias de calcio:
Leche de vaca o yogur
Leche descremada (polvo)
Leche entera (polvo)
Leche evaporada
Queso proceso
Huevo
Picadillo con soya
Frijoles
Viandas
Vegetales
Naranja
Mandarina
Fruta Bomba
Helado
1 taza
4 cucharadas
4 cucharadas
taza
3 cucharadas
10
3 cucharadas
taza
taza
ta za
1 med
1 med
t
t
288 mg de calcio
302 mg de calcio
216 mg de calcio
312 mg de calcio
331 mg de calcio
28 mg de calcio
23 mg de calcio
46 mg de calcio
16 mg de calcio
31 mg de calcio
56 mg de calcio
40 mg calcio
20 mg de calcio
35 mg de calcio
Aumentar la ingestin de Grasas Polinsaturadas.

Se recomienda mantener la ingestin de grasas entre un 15 % y un 30 % de la
energa total.
63
Las recomendaciones de ingestin diaria de grasas son:

Adultos:
Actividades ligeras
Actividades fsica moderadas
Actividades fsica intensas
Actividades muy intensas
Femenino
65 g
73 g
83 g
89 g
Masculino
81 g
91 g
102 g
112 g
Un factor importante a tener en cuenta es proporcionar un adecuado suministro de

Acidos Grasos esenciales, principalmente de la serie del Acido Linoleico (n-6) y de la serie
Acido Linolnico (n-3).
El consumo ptimo de estos cidos grasos esenciales en el adulto, debe representar el
3 % de la energa alimentaria total. Debe evitarse el consumo de cidos grasos saturados por
encima del 10% de la energa total. La ingestin de grasa de origen vegetal debe ser por lo
menos el 50% de la ingestin total de grasas. Es bien conocida la influencia de los cidos
grasos polinsaturados sobre los niveles sricos de lpidos, entre ellos los de la familia N-3:
Acido Linolnico: presentes en el pescado, aceites de pescado: Ellos disminuyen los niveles
sricos de lpidos, reducen la presin arterial e inhiben la agregacin plaquetaria; ejerciendo
una funcin importante en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
TABLA. Composicin de Acidos Grasos de los aceites y grasas comestibles
PRODUCTO
Aceite de soya
Aceite de maz
Aceite de girasol
Aceite de man
Aceite de algodn
Manteca cerdo
Aceite oliva
Sebo de res
Mantequilla
Sat
%
13
13
11
18
27
41
14
52
66
Monoinst
%
84
35
20
48
19
47
47
44
30
Poliinsat
%
61
62
69
34
54
12
9
4
4
Nota: Debe tenerse presente que el aceite de coco y palma son fuertemente saturados, por lo cual se debe
limitar su empleo en la alimentacin.
Colesterol.
Existen evidencias epidemiolgicas que asocian la mortalidad por enfermedad coronaria
con los niveles de ingestin diettica de colesterol, por lo cual se recomienda su ingestin a
menos de 300 mg/da, en los adultos.
El colesterol se encuentra en alimentos de origen animal; los ms ricos en colesterol son
las vsceras, principalmente el cerebro que puede contener 2000 mg/100 g; el hgado 290 mg/
100 g; el corazn 120 mg/100 g; los riones 340 mg/100 g; y lengua 120 mg/100 g.
Otra fuente son los huevos (La yema contiene hasta 300 mg); las carnes, leche y sus
derivados, como la mantequilla (240 mg/100 g); los mariscos; algunos productos de pastelera. Alto contenido de colesterol puede encontrarse en la piel del pollo y la del pescado.
64
No fumar: El tabaquismo es un reconocido e importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y su asociacin a la hipertensin arterial ha sido demostrada como uno
de los factores modificables y beneficiosos, por lo que el personal de salud debe realizar
todos los esfuerzos para eliminar en su poblacin este hbito, as como incorporar conocimientos sobre tcnicas educativas antitabquicas y favorecer la aplicacin de acciones en
servicios especializados con este propsito.
Tcnicas de relajacin mental: El estrs puede favorecer elevaciones agudas de la
presin arterial. Algunos estudios han demostrado diversos grados de efectos positivos en
el control de la HTA. Se precisan algunos de ellos: Meditacin trascendental, ejercicios
yoga, musicoterapia, entrenamiento autgeno de Schulzt. El ejercicio fsico sistemtico ayuda a la relajacin.
Objetivo 2
Incrementar la pesquisa de casos que padecen Hipertensin Arterial.
Para ello deben descubrirse los casos que padecen de Hipertensin Arterial.
Todas las personas mayores de 15 aos deben medirse la presin arterial por lo menos
una vez al ao. Los mdicos y enfermeras de todas las especialidades e instituciones de
salud, en las consultas, centros de trabajo y de estudios deben tomarle la presin arterial a
todos los casos que consultan. Se debe anotar la fecha y la cifra de tensin arterial y darla a
conocer al paciente, realizando las acciones pertinentes para su retroalimentacin a sus
mdicos y enfermeras de asistencia. Los consultorios del mdico de familia, deben tener
constancia de la incidencia peridica y en cada ao, de su poblacin con HTA; as como
tomar en cuenta la misma y su prevalencia, en cada Anlisis de Situacin de Salud para
considerar la evolucin de la pesquisa. En cada Area de Salud y Municipios debe procederse
de igual forma.
Objetivo 3
Diagnosticar los casos de Hipertensin Arterial Secundaria:
Muchos de estos casos son curables por la ciruga.
Insistir en la bsqueda de: Hipertensin Renovascular (Estenosis de la Arteria Renal),
Feocromocitoma, Aldosteronismo primario y Coartacin de la Aorta que son las causas ms
frecuentes de hipertensin Arterial Secundaria curables.
La Hipertensin Renovascular puede sospecharse en presencia de:
* HTA diastlica > 120 mm Hg.
* Hipertensin acelerada o la maligna
* Hipertensin severa que comienza antes de los 25 aos y despus de los 50 aos.
* Soplo sistodiastlico en hemiabdomen superior y/o regiones lumbares.
* Asimetra Renal descubierta por cualquier estudio clnico, (ultrasonido).
* Empeoramiento sbito de la funcin renal en un paciente hipertenso.
* Hipertensin Arterial resistente a un rgimen adecuado de 3 frmacos.
* Deterioro de la funcin renal en respuesta a inhibidor de ECA.
* Enfermedad oclusiva difusa en la circulacin Coronaria, Cerebral y Perifrica.
* Edema agudo pulmonar recurrente.
65
Las investigaciones que confirman el Diagnstico de Hipertensin Arterial Renovascular

son:
El test de Captopril, la Gammagrafa Renal con Tc 99, la dosificacin de Renina Plasmtica
y la Arteriografa Renal (convencional o por sustraccin digital).
En el caso del Feocromocitoma el mismo se sospechar en presencia de:
1. Hipertensin Arterial Paroxstica.
2. Hipertensin persistente si se acompaa de:
Cefalea
Sudoracin
Palpitaciones
Nerviosismo
Prdida de peso
Hipotensin Ortosttica
3. Respuesta presora severa en:
Induccin anestsica
Embarazo o Parto
Ciruga
Ingestin de Fenotacina, Antidrepresivos
Tricclicos o Glucocorticoides Adrenales
Historia familiar de Feocromocitoma o Hipertiroidismo
Lesiones Neurocutneas.
El diagnstico definitivo de Feocromocitoma se basa en la localizacin del tumor por US
o TAC, la dosificacin de catecolaminas plasmticas y en algunos casos se utiliza la prueba
de la Metayodobencilguanidina (MIGB) compuesto radioactivo captado selectivamente por
las clulas adrenrgicas, para saber si una masa, demostrada por otras tcnicas de imagen,
son de origen neurgeno.
El Hiperaldosteronismo o Enfermedad de Conn debe ser sospechado en:
Todo hipertenso con Hipocalemia ( K srico 3,2 m Eq/l o menos).
Hipopotasemia intensa (K srico 3,0 m Eq/l mientras se consumen dosis convencionales
de diurticos.
Cuando existen dificultades para conservar los niveles sricos normales de Potasio con
el uso de diurticos, a pesar del empleo de potasio oral y agentes ahorradores de potasio.
Casos de Hipertensin Arterial refractaria, especialmente si se acompaa de poca o
ninguna complicacin cardiovascular y renal.
La prueba ideal para el Diagnstico sera la dosificacin de aldosterona en orina y
sangre; tambin la TAC de suprarrenal puede identificar una masa suprarrenal.
Los signos evocadores de una Coartacin de la Aorta son fundamentalmente:
Cifras de presin arterial ms baja en extremidades inferiores que en las superiores.
Ausencia o disminucin de los pulsos femorales y soplos sistlicos interescapular
En el Rx de Trax simple, botn artico Hipoplsico.
Muescas en las costillas 4ta Y 8va. (Signo de Roesler). El diagnstico definitivo es con
Aortografa.
66
Objetivo 4
Controlar las cifras de presin arterial en los hipertensos.
Esto constituye el tratamiento de la Hipertensin Arterial cuya premisa fundamental
debe ser: INDIVIDUALIZAR LA TERAPUTICA.
Existen dos tipos de tratamientos:
* TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.
(MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA).
* TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
NO FARMACOLGICO: MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA.

Todos los pacientes deben ser debidamente estimulados y convencidos de la importancia de esta forma teraputica por cuanto es la principal medida a emprender en todo caso y
en la mayora, la terapia ms apropiada. Es importante el conocimiento y convencimiento del
personal de salud sobre tal proceder. Se aplican las mismas medidas que se recomiendan en
la prevencin primaria de la Hipertensin Arterial. Se considera que todos los hipertensos
son tributarios de modificaciones en el estilo de vida. Se debe comenzar con este tratamiento
como monoterapia en los estadios I en pacientes del grupo A (Por espacio de hasta un ao)
y del grupo B (por espacio de 6 meses).
Se debe establecer vigilancia y un monitoreo adecuado, se le toma la presin arterial, se
interroga y se examina. La presin arterial debe medirse la mayor cantidad de veces posibles.
Al final del perodo de observacin se suman todas las presiones y se saca el promedio, si
el resultado es normal (menor de 140/90 mm Hg), se mantiene el tratamiento no farmacolgico.
Se aade el tratamiento Farmacolgico, es decir, se comienzan las drogas hipotensoras, si las
presiones promedian 140 y 90 ms.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Es muy importante determinar el establecimiento de este tipo de teraputica y para todos
los casos incluir cambios de estilos de vida asociados a este. Solo cuando se haya confirmado su necesidad, emprender el tratamiento farmacolgico. En este sentido tener en cuenta:
La confirmacin de cifras de presin arterial elevada, la presencia de daos en rganos diana
y la presencia de enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo asociados, ya que el
tratamiento no debe limitarse al control de la hipertensin arterial.
El establecimiento del programa de tratamiento farmacolgico debe formularse sobre la
base de otros aspectos importantes: La edad del paciente, necesidades individuales de
frmacos y su dosificacin, as como el grado de respuesta a la teraputica. La adhesin del
paciente al tratamiento impuesto es fundamental y debe ser una prioridad lograrlo. Las
formulaciones ms adecuadas y ptimas son las que garantizan un nivel de efectos teraputicos durante 24 horas. Lo ideal es mantener el 50% de sus mximos efectos al final de las 24
horas. Se pueden usar: Diurticos, Beta-Bloqueadores, Alfa-bloqueadores, Vasodilatadores,
67
Anticlcicos, Inhibidores de la ECA y Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II.

En la actualidad se han incorporado en nuestro pas otras modalidades teraputicas, la
medicina tradicional y bioenergtica, como es el caso de la acupuntura. Estudios profundos
para demostrar resultados efectivos son necesarios, de ah la importancia de recoger experiencias positivas en este sentido.
Puesto que no existe un frmaco ideal de uso generalizado para todos los pacientes, es
imprescindible el tratamiento individualizado, de forma escalonada y progresivo, hasta
lograr los efectos adecuados. Los efectos secundarios indeseables muchas veces estn
asociados a dosis excesivas de medicamentos. Tener presente que dosis inferiores a las
requeridas para cada paciente, no garantizan la eficacia del tratamiento.
Ejecutar el tratamiento farmacolgico por etapas.
ETAPA I
Comenzar siempre por una droga (Monoterapia) y con la dosis mnima. Si no se controla
en dos o tres semanas pasar a la etapa II.
ETAPA II
Elevar la dosis del medicamento, sustituirlo o agregar otro medicamento.
ETAPA III
Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociacin de 3 medicamentos, (Uno de
ellos diurtico), interconsulta especializada de referencia.
Ej.: Comenzar con un diurtico. La monoterapia es un elemento importante si con ello se
controla el paciente. Si no hay respuesta, aadir un Beta-bloqueador; si no hay respuesta
aadir un Vasodilatador. En todo caso considerar la dosis utilizada, la que puede incrementarse
utilizando el mismo medicamento o sumando otro frmaco o sustituir de forma escalonada
los primeros, evaluando la posibilidad de respuesta adecuada. Deben retirarse en igual
orden si as se decide. Recordar que los diurticos y los Beta-Bloqueadores son los nicos
que han demostrado a largo plazo disminucin de la mortalidad cardiovascular por
Hipertensin Arterial. Se van evaluando las drogas y definiendo sus dosis medias eficaces
durante dos o tres semanas. Tomar la presin arterial una vez por semana o ms. Despus
una vez por mes o ms. Siempre se suman las tomas de presin y se obtiene el promedio.
Si se obtiene presin arterial normal por un ao, comenzar a rebajar las dosis y despus
las drogas. Vigilancia estrecha de la presin. Si comienza a subir, comenzar de nuevo a
aumentar las dosis. Las combinaciones de frmacos adems de demostrar en algunos casos
su efectividad, disminuyen los costos del tratamiento y facilitan el mismo. El Cifapresn es un
ejemplo de ello y ha evidenciado efectos muy beneficiosos. Los antagonistas del calcio de
accin corta pueden provocar accidentes coronarios; solo deben usarse los de accin prolongada. La Nifedipina sublingual o masticada para controlar una elevacin de la presin no
se recomienda porque puede provocar cadas bruscas de la presin con hipoperfusin
cerebral o coronaria.
68
Dosis diaria
Diurticos
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Furosemida
Indapamide
Betabloqueador:
Atenolol
Propanolol
Mximo
Mnimo
50
75
120
5
12,5
25
20
1,25
150
240
50
40
20
20
1-2
1-2
Captopril
Enalapril
Lisinopril
300
40
40
25
5
5
Anticlcios:
Nifedipina
Verapamilo
Nicardipina
Diltiazem
Amlodipino
Felodipino
Nifedipina Retard.
100
400
120
360
10
20
120
30
120
60
90
2,5
2,5
30
Vasodilatadores:
Hidrazalina
Minoxidil
300
80
50
2,5
1,2
2000
0,1
250
Bloqueadores de
receptores: alfa-1
Prasozin
Terazosin
Inhibidor de la ECA:
Alfa-2 agonistas centrales

Clonidina
Metil-Dopa
Otras Drogas:
Guanetidina
Reserpina
Bloqueadores de receptores
de la Angiotensina II
Losartan
Valsartan
Cifapresn (Reserpina
0,25-Hidroclorotiazida 50)
60
0,25
100
300
1 tab/da
69
10
0,05
25
80
CRISIS HIPERTENSIVAS:
Grupo de sndromes en los cuales una subida brusca de la presin arterial en individuos
con HTA severa o moderada se acompaa de lesin irreversible de rgano diana con una PA
diastlica mayor de 110. Se dividen en Emergencias y Urgencias hipertensivas.
Emergencias: Cuando en presencia de una HTA severa se aaden disfunciones nuevas
o agudas de rganos diana debiendo reducirse la PA en un tiempo menor de una hora. La
teraputica debe administrarse por la va parenteral y los pacientes tienen criterio de ingreso
en cuidados intensivos. Se incluyen aqu: encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal,
angina de pecho inestable, infarto agudo del miocardio, insuficiencia ventricular aguda con
edema pulmonar, aneurisma disecante de la aorta, eclampsia. En el tratamiento de las emergencias hipertensivas debe reducirse la presin no ms del 25% en minutos a 2 horas,
despus alcanzar 160/100 en 2 a 6 horas, evitando cadas excesivas de la presin que pueden
producir isquemia coronaria, cerebral o renal.
Los medicamentos recomendados por va intravenosa son: Nitroprusiato, Nicardipina,
Fenoldopan, Nitroglicerina, Enalaprilat, Hydralazina, Diazoxide, Labetalol, Esmolol,
Phentolamina, Furosemida.
Urgencias: Subida tensional brusca en hipertensos moderados o severos que no se
acompaa de lesin de rgano diana inmediata, pero si lenta y progresiva, la PA debe
reducirse en 24 horas, por lo cual se utilizan frmacos orales. Aqu se incluyen el lmite
superior del estadio 3, hipertensin con papiledema, lesin progresiva de rgano diana,
hipertensin severa perioperatoria. Se recomiendan antagonistas del calcio de accin retardada, Captopril, Clonidina, Labetalol, Nitrosorbide, Reserpina I.M., Furosemida.
No debe usarse la Nifedipina sublingual por las cadas bruscas de la presin que puede
producir y otros efectos colaterales.
CRITERIOS PARA DEFINIR UN PACIENTE COMO CONTROLADO.

La adecuada dispensarizacin de un paciente hipertenso garantizar el establecimiento
correcto de su clasificacin y su conducta teraputica. El objetivo bsico es mantener controlado al paciente, lo cual es esencial para el mdico y enfermera de asistencia. Debe
lograrse lo ms inmediato posible, como medida de la eficacia de las acciones tomadas. Todo
paciente diagnosticado como hipertenso debe tener una continuidad de la atencin, que
permita al mdico y enfermera una evaluacin sistemtica de su presin arterial y en general
de su estado de salud. De esta manera, a todo paciente hipertenso se le debe tomar como
mnimo la presin arterial cada tres meses.
Se establece la siguiente clasificacin sobre paciente controlado:
Paciente controlado: Aquel que en todas las tomas de presin arterial durante un
ao (4 como mnimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90. O adecuadas para grupos de
riesgos. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg
Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el perodo de un ao ha tenido el 60%
o ms de las tomas de presin arterial con cifras inferiores a 140/90.
Paciente no controlado: Aquel que en el perodo de un ao, menos del 60% de las cifras
de presin arterial hayan sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupo de riesgo.
70
X- Hiper
tensin ar
terial y g
Hipertensin
arterial
grrupos especiales
de poblacin
PRESIN ARTERIAL EN LOS NIOS
La presin arterial en nios no es tan frecuente como en adultos, pero significa un serio
problema de salud que debe abordarse con todo el cuidado que merece este importante
grupo poblacional, estableciendo la adecuada vigilancia para identificar las causas asociadas a esta. Es preciso descubrir otros factores de riesgo concomitantes como pudiera ser el
tabaquismo, las medidas de intervencin son las mismas. Los cambios de estilos de vida son
fundamentales para este grupo poblacional. La actividad fsica, la nutricin adecuada y
disminuir o evitar la obesidad, son elementos muy importantes. Los frmacos que se utilizan
son similares, pero es necesario adecuar con mucho cuidado las dosificaciones a sus caractersticas individuales de acuerdo a la edad y el peso.
Es necesario tener los manguitos apropiados. Se recomienda:
Nios de 9 a 14 aos: manguito de 10 cm de ancho
Nios de 8 a 5 aos: 6 cm.
Nios de 4 a 3 aos: 4 cm.
Nios de 2 aos y menos: 2,5 cm.
Estudios realizados en varios miles de nios han considerado que tienen la PA alta para
su edad los que estn en el 95 percentil o sobre el mismo. El 3% de los nios se encuentran
en este punto de corte.
Se han encontrado las siguientes cifras:
Edad
95 Percentil
7 das (presin sistlica)

8 a 30 das (presin sistlica)
2 aos o menos: sistlica
diastlica
3 a 5 aos: sistlica
diastlica
6 a 9 aos: sistlica
diastlica
10 a 12 aos: sistlica
diastlica
diastlica
diastlica
18 aos:
sistlica
diastlica
igual o mayor que 96

71
Otros grupos especiales de riesgo:

Se entiende por grupo de riesgo aquellos que dentro de la poblacin hipertensa presentan caractersticas especiales, capaces de agravar la Hipertensin Arterial y como consecuencia sus efectos negativos. Conocer y manejar las particularidades de los grupos de
riesgo facilita la individualizacin teraputica, que como ha sido sealado es una premisa
fundamental al imponer tratamiento.
En la prctica diaria los que tienen una mayor importancia son:
Ancianos
Negros
Diabticos
Dislipidmicos
Embarazada
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Cardiopatas coronarias
Hiperuricemia
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC)
Enfermedad Vascular Perifrica
Insuficiencia renal
Enfermedad cerebrovascular
ANCIANOS
La hipertensin primaria es la forma ms comn para este grupo de poblacin.

Es importante incorporar modificaciones de estilos de vida y no pensar que este grupo
no pueda disfrutar sus efectos beneficiosos. Muchos de estos pacientes tienen reducciones
significativas de su presin arterial con pequeas disminuciones de la ingesta de sal y una
adecuacin del peso corporal, por lo que la actividad fsica debe ser considerada.
Predomina en este grupo la Hipertensin Arterial Sistlica, esta se considera un factor
de riesgo independiente para la Coronariopata, Apoplejas, Insuficiencia Cardiaca y Renal.
La diferencia entre las cifras de presin arterial sistlica y diastlica se han invocado
como elemento de gran importancia como marcador de riesgo cardiovascular, lo cual es
particularmente trascendente para pacientes con elevada hipertensin sistlica aislada.
Tendencia a la Pseudo Hipertensin demostrada por la maniobra de Osler (la arteria
radial no pulstil es palpable, a pesar de que el manguito del esfigmomanmetro est inflado
a presiones suficientes para ocluirla).
Tendencia a la Hipotensin postural, por lo que la presin arterial debe tomarse acostado, sentado y de pie.
Es importante iniciar siempre el tratamiento farmacolgico a dosis bajas y preferir la
monoterapia.
Drogas de eleccin:
Anticlcicos de accin retardada.
Diurticos Tiazdicos
Inhibidores de la ECA
Beta-Bloqueadores (sobre todo si hay Cardiopata isqumica asociada).
NEGROS.
Hipertensin Arterial que debuta en edades tempranas de la vida.
Mayor susceptibilidad a la lesin en rganos diana, que adems se establece
precozmente.
72
Mayor tendencia a la Hipertensin Arterial maligna con Insuficiencia Renal Terminal. Es

mayor su tasa de prevalencia 3 y 4 .
Requieren de tratamiento enrgico y precoz.
Drogas de eleccin:
Diurticos Tiazdicos
Anticlcicos
Bloqueadores Alfa-1
Sobre todo monoterapia. Estn indicados precozmente las combinaciones de drogas en
dependencia de la magnitud de la Hipertensin Arterial y lesin en rgano diana. En estos
casos pueden utilizarse todo tipo de drogas (Betabloqueadores, IECA y otros), siempre y
cuando sean combinaciones sinrgicas.
DIABTICOS.
La Hipertensin Arterial afecta al doble de la poblacin diabtica en comparacin con la
no diabtica y su presencia se asocia con aumento de la mortalidad por Enfermedades
Coronarias, sobre todo en mujeres.
Multiplica por 18 el riesgo de padecer Nefropata Diabtica.
Multiplica por 5 el riesgo de Retinopata.
En estos pacientes las cifras de TA deben mantenerse en 130/85 mm Hg o menos.
Deben detectarse precozmente los pacientes con Hipertensin Arterial sobre todo los
que tienen Diabetes Mellitus no Insulino dependiente o tipo II (DMNID).
Iniciar precozmente el tratamiento farmacolgico y reforzar las medidas empleadas para
lograr control metablico, es decir control de la Hiperglicemia.
Deteccin precoz y tratamiento de las lesiones de rganos diana.
Mantener al paciente normopeso y normoglicmico.
Se debe mantener estrecha vigilancia sobre estos pacientes, supervisando su asistencia
a consulta y manteniendo estrecha relacin con el nivel secundario y terciario de atencin
para remitir PRECOZMENTE a los pacientes que lo requieren.
Drogas de eleccin:
Anticlcicos
Diurticos
Drogas de segunda lnea:
Vasodilatadores
Agentes bloqueadores Alfa-1
DISLIPIDEMIAS
Cuando existe una elevacin de los lpidos en sangre unido a la HTA, el riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares es mucho mayor. Ambas condiciones deben ser
tratadas en una forma intensa. El cambio en el estilo de vida es lo fundamental para atacar
73
ambas afecciones. Mantener a la persona en su peso ideal con la dieta y el ejercicio son de
suma importancia. Reducir la ingestin de grasas saturadas, colesterol, cloruro de sodio y
alcohol.
Todos los hipertensos deben hacerse una dosificacin de colesterol, y si es posible de
HDL y triglyceridos.
La cifra normal de colesterol es de 5,2 mmol o menos (200 mg/%).
Por cada 1 % que se disminuya la cifra de colesterol se reduce un 2 % el riesgo de
padecer de cardiopata isqumica.
Los diurticos Tiazdicos y del ASA, en altas dosis, producen un aumento del colesterol
total, de los triglyceridos y del LDL-colesterol, durante un corto perodo de tiempo. Haciendo modificaciones en la dieta se pueden eliminar estos efectos. Las tiazidas en dosis bajas no
producen estos efectos. Los Betabloqueadores pueden producir un aumento transitorio de
los triglyceridos y reducir los niveles de HDL-colesterol. A pesar de esto varios estudios han
demostrado que el uso de Tiazidas con Betabloqueadores ha disminuido en cantidades
iguales la mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular, tanto en los que tenan
lpidos normales como en los de altos niveles. Los hipotensores que no afectan los lpidos
son: Alfa-bloqueadores, Inhibidores de la ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina,
antagonistas del calcio y agonistas centrales adrenrgicos.
Estudios recientes han demostrado que los inhibidores de la betahydroxy-betametilglutaryl CoA (HMG-Coa) reductasa ("Statin drugs") (Lovastatin, Symvastatin, etc.)
producen un descenso del colesterol, protegiendo al individuo de enfermedades coronarias.
Los que tengan Colesterol elevado no deben tomar diurticos tiazdicos ni del ASA, ni
Beta-Bloqueadores.
Para bajar el Colesterol se recomienda:
Llevar al hipertenso a su peso ideal
Dieta especial hipocalrica:
Suprimir la manteca para cocinar. Usar aceites vegetales: girasol, crdamo, maz, soya.
Suprimir la mantequilla, sustituirla por oleomargarina.
Tomar leche descremada. Suprimir los derivados de la leche.
Solamente 300 mg de Colesterol diario. Dos huevos semanales como mximo (El colesterol
se encuentra en la yema).
Suprimir consumo de vsceras, evitar embutidos y preferir carnes magras. Comer pollo
sin la piel.
Pescado tres veces por semana (Sin la piel). Recordar que el percpita debe ser 20 kg, al
ao por persona. Preferir los pescados de carne oscura (blue fish), ellos son el Jurel, Macarela,
etc. No mariscos.
Reducir los carbohidratos (dulces sobre todo pasteles, refrescos de botella, helados,
azcar, etc.).
Ejercicios fsicos sistemticos
Drogas de eleccin que reducen el Colesterol:
Si en 6 meses no se alcanza la cifra normal de Colesterol (5,2), se comienzan las drogas
para bajar el Colesterol.
El caso se valora cada 6 meses (Colesterol).
Se recomienda el PPG: una tableta de 5 mg. Diaria. Si no hay respuesta se incrementa a
2 tabletas de 5 mg en el da. Si no hay respuesta se mantiene el PPG y se comienza las
siguientes drogas:
74
Colestiramina (Questran): 16 a 32 g Diarios o Colestipol. (colestid), 15 a 30 g diarios.

Si no hay respuesta, aadir Genfibrozil 600 mg. Dos veces en el da, solo o asociado a las
anteriores. Puede usarse Clofibrate. Si no hay respuesta, comenzar con Lovastatin o similar.
El Lovastatin 20 mg. diarios para comenzar. Subir la dosis cada 4 semanas hasta llegar a 80 mg
diarios.
Con el Lovastatin o similar, que son inhibidores de la HMG-COA reductasa hay que
tener los siguientes cuidados:
Contraindicados durante el embarazo. No deben tomarlo mujeres durante la etapa en
que pueden quedar embarazadas.
Hacer pruebas hepticas antes de comenzar y despus cada 6 semanas durante los 15
primeros meses de tratamiento. Pueden elevarse las transaminasas (ALAT; ASAT), si llegan
a tres veces del lmite superior normal la droga debe suspenderse (le sucede al 2% de los que
la toman). Se puede presentar miopatas con mialgias y elevacin del CPK. Tambin
rhabdomyolisis. La mayora de los pacientes que han presentando miopata con
rhabdomyolysis han estado tomando el medicamento asociado a drogas inmunosupresoras.
(Ciclosporina), Gemfibrozil u otros fibratos como el Clofibrate o dosis altas de Acido Nicotnico.
En relacin con los ojos, se han presentado opacidad lenticular. Se recomienda que los
pacientes que inician tratamiento con estos compuestos se examinen con lmpara de hendidura antes y poco tiempo despus de comenzar la droga y posteriormente continuar con un
examen anual.
Pueden alterar el tiempo de protombina en los pacientes que toman Warfarina y producirse un sangramiento. Debe vigilarse el tiempo de protombina durante las primeras semanas
en estos casos hasta ajustar las dosis de Warfarina.
En ocasiones utilizar dos drogas hipocolesterolmicas a la vez, da mejores resultados
que utilizar una sola.
EMBARAZADAS.
El manejo de la embarazada se explica en el programa Materno-infantil, pero es importante precisar algunos conceptos, pues en Cuba la Hipertensin Arterial es la tercera causa de
la muerte materna. Se hace IMPRESCINDIBLE SU DIAGNSTICO PRECOZ. El principal
objetivo es minimizar en un corto perodo de tiempo el riesgo de subidas de presin arterial
con el consiguiente peligro para la vida de la madre y el feto, evitando al mximo el uso de
medicamentos que puedan coincidir en estos efectos adversos.
La embarazada normal o hipertensa tiene una disminucin de la TA en el 1ro. y 2do.
Trimestre hasta de 15 mm Hg en relacin con su TA pre-concepcional por lo que se debe
tomar la TA a todas las mujeres en edad frtil. El ritmo circadiano se invierte en las embarazadas, registrndose las cifras ms elevadas durante la noche.
Se consideran hipertensas aquellas embarazadas con:
Aumento de 30 mm Hg o ms en la presin sistlica y 15 mm Hg o ms en la diastlica
(fase V de Korotkoff) en comparacin con el promedio de niveles antes de las 20 semanas de
gestacin.
Si no se conocen los valores tensionales precedentes, entonces se toma 140/90 mm Hg
o ms.
75
La restriccin del Sodio debe ser moderada (5 gramos diarios).

Drogas de eleccin:
Se recomienda Metil-Dopa, Diurticos o Beta-Bloqueadores.
Los inhibidores de la ECA, los Bloqueadores Alfa, la Guanitidina y la Clonidina estn
contraindicados en las embarazadas.
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI).

Representa el mayor factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular en la
poblacin Hipertensa.
Se asocia a la aparicin de Infarto agudo del miocardio y muerte sbita.
En estos pacientes debe preferirse el uso de drogas que favorezcan la regresin de la
HIV.
Se ha demostrado la regresin de la HVI con el uso de drogas hipotensoras, la reduccin del peso y la disminucin del consumo de sal.
Drogas de eleccin:
Beta-Bloqueadores
Anticlcicos de accin retardada
Inhibidores de la ECA.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVO CRNICA (EPOC).

La hipertensin arterial es frecuente en pacientes con crisis de asma, pudiendo estar
relacionada con el uso de corticoides y beta agonistas.
En estos casos debe valorarse cuidadosamente la droga hipotensora a elegir:
Los bloqueadores adrenrgicos pueden empeorar la broncoconstriccin.
Los Anticlcicos en algunos enfermos agravan la hipoxemia dilatando la circulacin
arterial pulmonar.
Los inhibidores de la ECA pueden producir tos, que resulta muy molesta en pacientes
con EPOC.
El cromoglicato sdico y los esteroides inhalados no han demostrado efectos secundarios en pacientes con hipertensin. Es necesario conocer los medicamentos empleados por
estos pacientes que pudieran contener drogas simpaticomimticas y sus posibles efectos en
la presin arterial.
HIPERURICEMIA.
Esta entidad es ms frecuente encontrarla en pacientes hipertensos no tratados, pudiendo expresar una disminucin del flujo sanguneo renal. Todos los diurticos comnmente usados (especialmente Tiazidas), pueden aumentar el cido rico srico, pero no es frecuente que puedan inducir la Gota Aguda. En pacientes portadores de Gota deben evitarse
de ser posible.
76
PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA.

La Hipertensin Arterial es factor de riesgo para el desarrollo de Arteriosclerosis de
Cartidas, Arteriosclerosis Obliterante, claudicacin intermitente y aneurismas, incluyendo
Aneurismas disecantes.
Los Bloqueadores adrenrgicos pueden empeorar la insuficiencia vascular perifrica.
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL.

Esta enfermedad asociada es muy discapacitante y de graves pronsticos si no se
detecta y trata a tiempo, de manera que el diagnstico del dao renal debe ser precoz.
Pequeos aumentos de la creatinina srica, pueden ocasionar disminuciones significativas
de los niveles del filtrado glomerular. La deteccin temprana de hematuria, proteinuria y
descartar causas obstructivas o anomalas congnitas en pacientes de riesgo, es importante.
En pacientes con insuficiencia renal con proteinuria de ms de 1 g por da, deben
lograrse tratamientos para que su presin arterial sea menor de 130/85 (Optimo 125/75). Es
necesario para todos los casos mantener cifras de 130/85 o menos.
Drogas de eleccin.
Una diversidad de medicamentos hipotensores pueden ser efectivos, aunque es necesario la vigilancia por la retencin de potasio. En muchos casos es preciso el uso de mltiples
drogas. Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA) tienen un
mayor efecto protector.
PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.

La HTA est asociada como causa ms frecuente de esta entidad. Los eventos emergentes que se producen requieren siempre de una teraputica hipotensora apropiada, que
permita una reduccin lenta y gradual. Medicamentos de uso parenteral son necesarios. La
continuidad de la atencin requiere el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico, el cual
debe ajustarse y mantenerse acorde a las caractersticas de cada paciente.
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA.

Los pacientes en que se asocia la hipertensin con enfermedad coronaria tienen un
elevado riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se hace por tanto imprescindible
lograr niveles normales de presin arterial. Beta-Bloqueadores y antagonistas del calcio de
accin lenta deben ser usados preferiblemente en pacientes con angina e hipertensin. En
pacientes que han padecido de infarto cardaco se ha demostrado un efecto beneficioso con
los Beta-Bloqueadores porque reduce el riesgo de su repeticin y muerte sbita por trastornos cardacos. Los inhibidores de la ECA han tenido tambin este resultado, sobre todo en
aquellos pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda.
77
Objetivo 5.
Implementar el Programa Nacional de Prevencin y Control de la Hipertensin Arterial en
todo el Sistema Nacional de Salud.
* Distribuir y estudiar el presente programa en todas las instituciones del nivel primario y
secundario de atencin, con prioridad en las reas de salud.
* Desarrollar una campaa nacional de capacitacin al personal de salud y de educacin a
la poblacin en todo el pas.
* Revitalizar las Comisiones Multidisciplinarias Provinciales y Municipales de Hipertensin
Arterial.
* Crear consultas de referencia desde nivel de reas de salud hasta nivel nacional. (Ver
anexos)
* Seleccionar en cada provincia por lo menos un hospital de referencia que permita la
atencin estratificada de aquellos casos que requieran un soporte diagnstico y teraputico ms especializado, incorporando una metodologa que recoja la experiencia prctica
desarrollada en hospitales nacionales de referencia.
* Consolidar el trabajo de los centros nacionales de referencia con este propsito, estableciendo los canales adecuados para la remisin, estudio y tratamiento de aquellos casos
que necesiten investigaciones teraputicas y un manejo ms especializado, de forma
estratificada.
Son Centros Nacionales de Referencia para el Programa Nacional de Hipertensin:
Hospital "Hermanos Ameijeiras"
Instituto Nacional de Nefrologa
Objetivo 6.
Incrementar la educacin de la poblacin sobre la importancia de la prevencin y el control
de la Hipertensin Arterial:
Desarrollar un Programa Nacional de Comunicacin Social, con el apoyo de los medios
masivos de comunicacin, sobre la importancia de la Hipertensin Arterial, sus efectos
negativos sobre la salud y modificacin de estilos de vida, para lograr una adecuada percepcin en la poblacin.
Desarrollar acciones de educacin para la salud en grupos poblacionales seleccionados, como son centros escolares, de trabajo y otras instituciones sociales, para contribuir a
mejorar el conocimiento del problema, su prevencin y control.
Garantizar un adecuado soporte documental con materiales audiovisuales (Demostraciones, testimonios, dibujos animados, y otros) y materiales impresos (Carteles, plegables)
que ayude en el propsito de incorporar conocimientos y practicar conductas positivas
sobre la prevencin y control de la hipertensin arterial.
XI- Capacitacin
La importancia del problema de salud requiere que todo el personal mdico y de enfermera est debidamente preparado en el cabal conocimiento del mismo, por lo que el Programa Nacional impulsa a travs de la estructura docente del Sistema Nacional de Salud el
78
aprendizaje del tema en toda su extensin, resultando el presente programa un instrumento

para ayudar a actualizar conocimientos y manejo, pero que no significa la nica fuente para
tal propsito. En el proceso de su implementacin, los Institutos Superiores de Ciencias
Mdicas y sus Facultades de Ciencias Mdicas en coordinacin con las Areas de Higiene y
Epidemiologa y Asistencia Mdica establecern las medidas pertinentes para lograr una
capacitacin inmediata en todos los profesores, mdicos, enfermeras y alumnos en todas las
instituciones de salud.
Para coadyuvar en este propsito, se desarrollar una Campaa Nacional de Capacitacin, prioritariamente en la APS, con el soporte de ejemplares del presente programa y otros
medios auxiliares de enseanza.
El Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas y su red territorial continuarn
brindando todo el caudal de informacin cientfica peridica para mantener actualizado al
SNS sobre el tema.
El Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa continuar incorporando y
divulgando informacin peridica actualizada, sobre todo lo relacionado con las teraputicas en la Hipertensin Arterial y su aplicacin en las condiciones de nuestro pas.
XII- Evaluacin y control

El proceso de evaluacin y control de este programa ser realizado a todos los niveles
del Sistema Nacional de Salud, correspondiendo en el Nivel Nacional a las Areas de Higiene
y Epidemiologa, Asistencia Mdica y Docencia la coordinacin y ejecucin del mismo, de
forma peridica y sistemtica. Las Direcciones Provinciales y Municipales de Salud quedan
encargadas de efectuar el proceso a estos niveles.
Se establecen diversos indicadores de acuerdo a la situacin actual del problema, que
sern adecuados en la medida del comportamiento de los propios indicadores y con la
periodicidad que derive de la actualizacin peridica que se realizar del Programa Nacional
de Prevencin y Control de la Hipertensin Arterial.
Indicadores de Estructura y Proceso:
Cobertura del Programa en Instituciones:
Nmero de policlnicos, hospitales, hogares maternos y de ancianos y otras instituciones de salud en municipios, provincias con el programa actualizado/total.
Meta: 100%.
Cobertura con Esfigmomanmetros en APS:
Consultorios del mdico de familia, hogares maternos y de ancianos y otras instituciones de APS en reas de salud, municipios, provincias con Esfigmomanmetros/Total.
Meta: 100%.
Cobertura de consultas de referencia de Hipertensin Arterial:
Consultas de referencia en Areas de Salud, Municipios y Provincias/Total Areas de
salud, Municipios ms por los menos una por Provincia.
Meta: 100%.
79
Capacitacin:
Nmero de reas de salud, hogares maternos y de ancianos y otras instituciones de
APS, Hospitales. Nmero de municipios y provincias que han ejecutado la capacitacin /
Total.
Meta: 100%.
En Areas de Salud:
Cumplimiento de consultas y visitas al hogar a pacientes hipertensos.
Nmero de hipertensos consultados y visitados en cada perodo en reas de salud/
Total visitas y consultas a efectuar a hipertensos en el perodo.
Meta: 95%.
Poblacin de 15 y ms aos supuestamente sin hipertensin, pesquisada en el perodo.
Toma de Presin Arterial a la Poblacin de 15 aos y ms sin hipertensin conocida/
Total de poblacin de 15 aos y ms sin hipertensin conocida.
Meta: 100% anual.
Indicadores de Impacto
Proporcin de la incidencia pesquisada en el perodo.
Nmero de nuevos hipertensos/Prevalencia de hipertensos.
Meta: 15 %. Anual.
Prevalencia de la dispensarizacin por hipertensin arterial.
Total de hipertensos conocidos ms los nuevos/Poblacin de 15 aos y ms.
Meta: 15% Area rural. 25% Areas urbanas.
Pacientes hipertensos controlados.
Nmero de hipertensos controlados/Total de hipertensos conocidos.
Meta: 85%
Pacientes hipertensos con tratamiento No Farmacolgico.
Nmero de hipertensos con tratamiento No Farmacolgico/Total hipertensos conocidos.
Meta: 30%
Comportamiento de la morbilidad y mortalidad comparativamente de:
Crisis hipertensivas.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad cardiovascular: Cardiopatas Isqumicas. Insuficiencia Cardaca.
Insuficiencia Renal Crnica.
XIII- Bibliografa consultada

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80
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Towards a Healty Russia. Policies and strategies for the Prevention of Cardiovascular and
Other Noncomunicable disease within the context of Public Healt Reforms in Russia. Executive
Summary. 1997.
81
XIV-ANEXOS
PROPUESTA DE DIETA PARA INDICAR A PACIENTES CON RIESGO O CON HIPERTENSIN ARTERIAL.
PATRN QUE APORTA APROXIMADAMENTE 2000 KCAL.*
GRUPOS DE ALIMENTOS
1. Leche y sus Derivados
PORCIONES DIARIAS
TAMAO DE RACIN INTERCAMBIOS
82
1 porcin
1
1 taza (240 g): leche fresca
1 taza (20 g) de leche en polvo
1 taza (120 g) de leche evaporada (reconstituida al 50 %)
1 taza (245 g) de Yogurt
1 taza (53 g) de Instacereal
(reconstituida 4 cdas.)
1 onza (30 g) queso blanco
SIGNIFICADO DE CADA
GRUPO DE ALIMENTOS
Fuentes de calcio
y protena animal
2. Carnes
Huevo
Frijoles
4
Huevo (clara)
no ms de 3 por
semana
1 porcin:
1 onza (30 g) de carne de res magra, carnero, aves sin
piel, pescado.
3 cdas de picadillo de res con soya
embutido de pollo (fricandel)
1 unid. De perro caliente (50 g)
1 unidad de huevo (50 g)
taza (120 g) frijoles, chcharos, granos drenados
1 taza = slido + lquido)=200
Fuentes de protena,
magnesio y potasio
3. Pan
1 porcin:
1/3 U de pan (redondo)
1 rebanada de pan de flauta (2 cm de espesor)
4 U de galletas
taza (80g ) de arroz
taza (85 g) de pastas
taza (122,5 g) Harina de maz
Fuente importante
de energa y fibra
GRUPOS DE ALIMENTOS
PORCIONES DIARIAS
4. Vegetales Grupo A
Libre consumo
1 porcin:
1 taza (60 g) de lechuga, col, berro, pepino, tomate,
acelga, chayote, pimiento, habichuela, rbano,
(cantidad a consumir segn se desee).
SIGNIFICADO DE CADA
GRUPO DE ALIMENTOS
Fuente importante de potasio,

magnesio y fibra
1
1
1
1
1
6. Frutas
1 porcin:
1 naranja mediana
1 mandarina mediana
toronja, 2 limones,
1 platanito
1 guayaba pequea
1 mango pequeo
1/8 de mamey colorado
taza meln de castilla de agua,
taza de fruta bomba en cuadritos
taza pulpa de guanbana
Fuentes de potasio, magnesio

y fibras
7. Grasas
3 1/3
1 porcin:
1 cda. De aceite= 14 g
1 cda. de manteca=15 g
1 cda. de mantequilla=15 g
1 cda. de mayonesa=15 g
2 cda. de queso crema= 30 g
aguacate mediano= 105 g
Fuente importante de
energa y cidos grasos
83
5. Vegetales Grupo B
porcin:
taza de calabaza (100 g)
taza de nabo (70 g)
taza de remolacha (100 g)
taza de zanahoria (77 g)
Fuentes de potasio, magnesio

y fibras
GRUPOS DE ALIMENTOS
PORCIONES DIARIAS
8. Azcar y Dulces
1
1
1
1
84
porcin:
cda. de azcar= 12 g 1 cda. de mermelada= 20 g
cda. de miel= 20 g
cda. de dulce en almbar = 4 cdas.de compota.
SIGNIFICADO DE CADA
GRUPO DE ALIMENTOS
Fuente importante de energa
y de hidrato de carbono simple
*Adecuacin a nuestras condiciones de la dieta DASH (Dietary Aproaches to Stop Hipertension) desarrollada con auspicio del Instituto Nacional de Salud de
EE.UU. Tiene el propsito de ayudar a prevenir y controlar la hipertensin arterial. Resultado al respecto aparece en el nmero de Abril de 1997 del New
England Journal of Medicine. Adecuado por el Instituto Nacional Nutricin e Higiene de los Alimentos. Cuba. 1998.
Valor Nutritivo Aproximado:
Energa
Protenas
Grasas
CHO
2000
60
62
300
Kcal.
g.
g.
g.
12%.
28%.
60%.
ANEXO 2. ALGORITMO PARA EL MANEJO DE UN PACIENTE HIPERTENSO

Comenzar o continuar con tratamiento no farmacolgico. (Cambios en el estilo de vida).
Si no se controla su presin arterial en el tiempo previsto segn su clasificacin. Incorporar adems del
tratamiento no farmacolgico, terapia con drogas.
Hipertensin no complicada
(Para una gran parte de pacientes)
Diurticos.
Beta-bloqueadores.
Indicaciones Especficas.
Indicaciones particulares de las

siguientes drogas en grupos
especficos de poblacin.
Bloqueadores de Ang. II.
Alfa-bloqueadores.
Beta-bloqueadores.
Antagonistas del Calcio R.
Diurticos
Insuficiencia Cardaca:
Diurticos.
Hipertensin Sistlica Aislada
Diurticos preferentemente
Antagonistas del Calcio. R.
Infarto del Miocardio
Beta-Bloqueadores (S/Act. Simpatc)
Inhibidores de la ECA(Con Dis.Sist.)
Diabetes Mellitus (Tipo 1) con proteinuria

No logra controlar su presin arterial
Por no respuesta o efectos secundarios
Respuesta inadecuada pero bien tolerados los Medicamentos
Sustituir por otra droga de diferente clase
Incrementar la dosis o adicionar un nuevo agente
No logra controlar su presin arterial
Contine aumentando la dosis acorde al tipo de paciente o agregue otros agentes farmacolgicos.
No logra controlar su presin arterial.
Considere la remisin a consulta de referencia especializada
85
P e so K g
In d i c e
d e m a sa
c o r po r a l
150
140
T a lla c m
125
130
120
70
130
11 0
60
135
50
140
40
145
100
95
90
85
80
75
70
150
30
65
155
27
25
60
55
160
165
20
50
170
45
175
40
180
185
35
10
190
195
30
200
25
IM C =
205
P e so ( K g )
T a lla ( m 2 )
210
86
Nomograma para ndice

de masa corporal
ANEXO 3
Consultas de referencia de hipertensin arterial en el Sistema Nacional de Salud
Objetivo
Establecer un nivel superior de atencin a partir del rea de Salud para aquellos pacientes que sean
considerados con:
Hipertensin arterial refractaria. Tengan factores de riesgo mltiples no controlables. Los que sugieren una
hipertensin arterial secundaria. Otros que con adecuada atencin no se puedan controlar en el timepo
previsto.
Principios
El principio fundamental es la atencin multidisciplinaria escalonada: La participacin del colectivo
mdico, de enfermera y dems tcnicos, debidamente calificada.
Se crean a nivel de:
Areas de Salud: Policlnicos, hospitales rurales y locales.
Municipios: Establecer una por municipio, realizarla en l a institucin que mejores condiciones
tengan en cuneta a recursos especializados y medios diagnsticos y teraputicos.
Provincia: Por lo menos una en unidad provincial con atencin estratificada.
Nacional: Hospital Hermanos Ameijeiras. Instituto Nacional de Nefrologa.
Indicaciones
Preservar un nivel diferenciado de medios diagnsticos y teraputicos que estarn acorde a las posibilidades de cada instancia.
El nivel de ofertas hacerlo acorde a los casos que razonablemente sean referidos, establecindose un
algoritmo para la atencin multidisciplinaria lo ms rpida y completa posible a cada nivel. Considerar el
ingreso para estudio.
La referencia nacional se har previa coordinacin con los centros seleccionados, a travs de los
canales establecidos.
Realizar intercambio y evaluaciones peridicas para proponer algunas normativas y acciones por la
Comisin Nacional, las que se adecuarn en cada territorio.
87

Control de La Hipertension Arterial

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Control de La Hipertension Arterial

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Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(1):46-87

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN, DIAGNSTICO, EVALUACIN Y

Dr. Carlos Dotres Martnez

CUBA, MARZO DE 1998

Dr. Mariano Bonet Gorbea

II- Objetivos del Programa

Incrementar las acciones de prevencin primaria relacionadas con la Hipertensin Arterial.

IV- Estrategias del Programa

NIVEL PROVINCIAL Y MUNICIPAL

VIII- Clasificacin y evaluacin clnica de la presin

La clasificacin para adultos de 18 aos y ms que a continuacin presentamos tiene el

ELEMENTOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HTA

TABLA 1. Clasificacin de la presin arterial para adultos de 18

*Adecuacin acorde a las caractersticas de nuestra poblacin, para Cuba.

TABLA 2. Manifestaciones de enfermedad de rganos diana (JNC5,1993)*

*..Accidente isqumico transitorio

* Ausencia de uno o ms pulsos mayores

* Creatinina srica igual o mayor de 130

* Hemorragias o exudados, con o sin

DAO EN RGANOS DIANA/ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Hipertrofia ventricular izquierda

Enfermedad cerebrovascular o Ataque transitorio isqumico (ATI).

TABLA 3. Estratificacin del riesgo. Conducta

Tto. Farmacol. Tto. Farmacol. T.Farmacolgico

* DOD/ECV: Dao en rganos diana/enfermedad cardiovascular.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN POR CAUSAS SECUNDARIAS

MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

HISTORIA CLNICA: INCLUYE:

EXAMEN FSICO: INCLUYE LO SIGUIENTE:

IX- Actividades para cumplir los objetivos

Los aspectos ms importantes a tener en cuenta son:

Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad..

En individuos que consumen alcohol debe eliminarse si es necesario, o limitarse a

DISMINUIR LA INGESTIN DE SAL. (SODIO)

Aumentar la ingestin de Grasas Polinsaturadas.

Las recomendaciones de ingestin diaria de grasas son:

Un factor importante a tener en cuenta es proporcionar un adecuado suministro de

Las investigaciones que confirman el Diagnstico de Hipertensin Arterial Renovascular

NO FARMACOLGICO: MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA.

Anticlcicos, Inhibidores de la ECA y Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II.

Alfa-2 agonistas centrales

CRITERIOS PARA DEFINIR UN PACIENTE COMO CONTROLADO.

7 das (presin sistlica)

igual o mayor que 96

Otros grupos especiales de riesgo:

La hipertensin primaria es la forma ms comn para este grupo de poblacin.

Mayor tendencia a la Hipertensin Arterial maligna con Insuficiencia Renal Terminal. Es

Colestiramina (Questran): 16 a 32 g Diarios o Colestipol. (colestid), 15 a 30 g diarios.

La restriccin del Sodio debe ser moderada (5 gramos diarios).

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI).

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVO CRNICA (EPOC).

PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA.

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL.

PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA.

aprendizaje del tema en toda su extensin, resultando el presente programa un instrumento

XII- Evaluacin y control

XIII- Bibliografa consultada

1. Leche y sus Derivados

TAMAO DE RACIN INTERCAMBIOS

TAMAO DE RACIN INTERCAMBIOS

Fuente importante de potasio,

Fuentes de potasio, magnesio