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ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

PRENATALES:
Edad de madre:
HISTORIA CLINICA
Educacin:
Gesta-Paridad:
FILIACIN
Nmero
Controles
prenatales:
Nombres
y apellidos:
Edad: Lugar:
G. sanguneo de la madre:
Alimentacin:
PEDITRICA
Fecha de nacimientoEXPLORACIN CLNICA
Sexo:
Enfermedades:
1. ESTADO
GENERAL
E. Hidratacin:
E. Nutricional:
Medicacin:
E. Conciencia:
Facies:
Posicin:
Raza:
Religin:
Otros:
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Natural:
Procedencia:
NATALES:
Atencin:
P. Arterial:
F. Cardiaca:
F. Respiratoria:
Tipo
de parto:
LugarOcupacin
de atencin: Peso:
Domicilio:
Edad
Padre:
Ocupacin:
Estado salud:
11.
CORAZN
Telfono:
Talla:
P. Braquial:
P. Ceflico:
P Abdominal:
Eutcico
Distcico
Inspeccin:
pulso:______
Edad Actual __________,
de la Madre:
Ocupacin:
Estado salud:
P. Torcico:
Temperatura:
S. Corporal: Llanto al nacer:
Oximetra:

#
de
semanas:
Otros familiares:
Palpacin:
________ se palpa choque de punta
Colegio
Grado de instruccin
P/E: Normal
T/E: al nacer:
P/T:
IMC:

Peso
ENFERMEDAD
ACTUAL
Auscultacin:
sin
alteraciones,
no
ruidos
agregados
Fecha
de
ingreso:
F
.
Realizacin
HC:
2. PIEL
Tipode Talla
vivienda:
Personas/dormitorio:
al nacer:
12.
ABDOMEN
Realizada
por:
Melany
Esteban
Barzola
Tiempo
enfermedad:
Forma
de
inicio:
Curso:
Inspeccin:
Color:de
Mestizo

TCSC:
sin
alteraciones
Recoleccin
de
basura:
Estado Socio Econmico:
sin alteraciones
de
Permetro
ceflico:
Tipo
historia:
Otros:
Temperatura:
Tibia
Edema: NO
No
APGAR:
no(s)
precisa
Reanimacin:
Persona
Responsable:
Palpacin:
sin
alteraciones
Sntoma
Principal
(es):

Crianza
de
mascotas:
Percusin:
TexturaMatidez
y grosor:
delgada y superior
lisa
S.ePliegue:
Informantes:
Complicaciones:
en cuadrante
derecho
inferior Negativo
izquierdo

Servicios:
Agua
(
)
Desage
(
)
Luz
(
)
Hospitalizacin:
Historia de la
Enfermedad
(Relato):
Auscultacin:
ruidos
hidroaereos
presentes
LleneAlta
capilar:
<2s
Uas: sin alteraciones
con la
madre: Huella BCG: Presente
13.
GENITALES
G.
sanguneo
del
hijo:
Otros:
--Inspeccin:
sin alteraciones
POSTNATALES:
3. CABEZA
Otros
L. Materna Exclusiva:
Conformacin: Normocefalo
Fontanela anterior: cerrada
L. Artificial:
14.
RECTAL
Cabello: Buena implantacin de distribucin y cantidad de acorde a la edad. No alopecia, no
L. Mixta:
Inspeccin:
fragilidad
Destete:
Otros
Cara:
sin alteraciones
Inicio de ablactancia:
Otros
15. SISTEMA
OSTEOMUSCULAR
Que comi
y cantidad:
4. OJOS
Inspeccin: sin alteraciones
Si
Que come
ahora
FUNCIONES
BIOLGICAS
Simtricos:
Palpacin:
sin
alteraciones
Apetito:
Sed:
Tipo
alimentacin:
Mviles : Si
Deposiciones:
Orina:
Inmunizaciones:
M.
Ortolani:
negativo
Estrabismo: NO
Sueo:
Asimetra
de
pliegues:
no
BCG:
Tono ocular:
sin alteraciones Esclerticas: palidez
Conjuntivas: sin alteraciones
16. LINFTICOS
Tamao: -Pupilas: HvB:
Otros
Regin: sin alteraciones
Nmero:
Izquierda:
reflejo (DPT+ Influenza tipo B+ HvB)
Pentavalente
-fotomotor
1ra, 2da y 3ra dosis
Movilidad:
- o normal
Color de piel: -Consistencia:
Derecha:onormal,
reflejo
- DPT: 1er
y 2do refuerzo
Adhesin:
- normal
fotomotor
5. NARIZ
Rotavirus: 1ra, 2da dosis
Conformacin: Mesorrino
Aleteo: No
Secreciones: NO
Otros: --- Polio: 1ra, 2da y 3ra dosis
17 .NEUROLGICO
Pirmide
nasal:
Antineumoccica: 1ra, 2da y 3ra dosis
Apertura ocular: 4
Influenza
Respuesta
verbal: 5 1ra y 2da dosis
6. OIDOS
Conformacin: sin
Implantacin: sin alteraciones
S. Trago: negativo

SPR:
1ra dosis y refuerzo
alteraciones
Respuesta motora: 6
Otros:
inicial:
Antiamarilica:
1ra dosis
Glasgow
15
Otoscopa:
-- hiporeflexia
Influenza+en
Antineumoccica:
3er y 4to ao
Reflejos:
rodilla izquierda en el 2do
Sensibilidad:
sin alteraciones
7. BOCA
Simtrica: si
Mvil: sin alteraciones
Lengua: sin alteraciones
Paresia / plejia : no
Labios:
sin
alteraciones
psicomotor:
Mov.Desarrollo
Involuntarios:
no
Encas:
sin
hidratadas
o Cuando
sostuvoMucosas:
la cabeza:
Rigidez cervical:
no
alteraciones
o Cuando
se sent:
Signos menngeos:
no NO
8.FARINGE
Congestiva:
Amgdala: sin alteraciones
o Cuando camino:
Alteracin devula:
pares sin
craneales:
alteraciones
Otros:--o Cuando
sonri:
1. Olfatorio
o Cuando habl:
2. ptico
10. TORAX
Inspeccin:
alteraciones,
no estras, no circulacin colateral ni tirajes, tipo de respiracin:____
ControlSin
esfnter
anal vesical:
Palpacin: vibraciones vocales _____ en
_____
PERSONALES
PATOLOGICOS
Percusin:
____ _____________en _____
E. Diarreica:
I. Respiratoria:
Auscultacin: Murmullo vesicular ______ enOtras
bases
de __________
enfermedades:
Intoxicaciones:
Alergias:
Operaciones:
Accidentes:

3. Motor ocular comn


4. Pattico
5. Trigmino
6. Motor ocular externo
7. Facial
8. Vestbulo coclear o estato acstico
9. Glosofarngeo
10. Vago o neumogstrico
11. Espinal
12. Hipogloso
Otros
18. MADUREZ SEXUAL

Diagnostico Sindromico:
Diagnstico Patolgico:
Diagnsticos diferenciales:
Diagnstico Nutricional: