Seccin III

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Enfermedad rectoanal benigna

M. Mnguez Prez y V. Snchiz Soler

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Definicin
Las hemorroides son estructuras fisiolgicas constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal. La enfermedad hemorroidal
se define como una serie de sntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.)
atribuibles al tejido hemorroidal generalmente secundarios a alteraciones estructurales de
ste (dilatacin e ingurgitacin) y/o de los tejidos de sostn.

Clasificacin y tratamiento
Hemorroides internas
Se sitan proximalmente a la lnea dentada y estn cubiertas por mucosa rectal y mucosa
de transicin. Se subclasifican en cuatro grados dependiendo de la extensin del prolapso
(tabla 32-1).
Sospecha clnica
Las rectorragias y el prolapso son los signos cardinales de la enfermedad hemorroidal
interna. La hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, y aparece generalmente en relacin con la defecacin. La sangre es roja y brillante, aparece tras la
expulsin de heces limpias e impregna el papel al limpiarse. El prolapso hemorroidal es
descrito por los pacientes como la exteriorizacin de la mucosa intestinal durante la defecacin. En los grados III y IV, se asocian otros sntomas, como malestar perianal, prurito anal
o manchado mucoso.
La presencia de dolor indica, generalmente, la existencia de una trombosis hemorroidal
y/o el atrapamiento en un ano hipertnico de los plexos hemorroidales.
Diagnstico
Se establece por inspeccin anal, rectosigmoidoscopia flexible/rgida y, en el caso de
estar indicada la colonoscopia, sta debe realizarse antes de iniciar el tratamiento.
Tratamiento
1. Medidas conservadoras. La mayora de los sntomas hemorroidales mejoran o desaparecen consiguiendo una defecacin sin esfuerzo y observando unas medidas higi-

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Tabla 32-1Clasificacin anatomoclnica de las hemorroides internas

Hemorroides de grado I:
Cuando las almohadillas hemorroidales protruyen en el canal anal, pero no descienden
por debajo de la lnea dentada durante el esfuerzo defecatorio
Hemorroides de grado II:
Cuando se prolapsan a travs del canal anal durante la maniobra de defecacin, pudindose
ver en el margen anal, pero desaparecen espontneamente al cesar el esfuerzo defecatorio
Hemorroides de grado III:
Cuando el prolapso desciende por debajo del margen anal y slo desaparece con maniobras
de reduccin digital

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Hemorroides de grado IV:

Cuando el prolapso se mantiene de forma continua por debajo del margen anal o se reproduce
inmediatamente tras su reduccin

nicas elementales. La reduccin de la consistencia de las heces debe conseguirse con

alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, frutas), productos alimentarios enriquecidos con fibra o asociando entre 3,5 y 10,5 g/da de Plantago ovata. Si es necesario
se aaden laxantes suaves, como la lactulosa 20-100 g/da. Se debe evitar el esfuerzo
defecatorio prolongado y fomentar la mxima higiene, limpiando el ano delicadamente
con agua y secndolo posteriormente con toallitas suaves. Existen multitud de pomadas
supuestamente antihemorroidales que mejoran los sntomas del paciente, aunque no
modifican el sangrado ni la evolucin de la enfermedad. La mayora contienen corticosteroides, anestsicos y antispticos. Los anestsicos tpicos (mejoran las molestias y
el prurito) no deben ser usados demasiado tiempo, porque producen hipersensibilidad
y dermatitis de contacto; del mismo modo, el uso prolongado de corticosteroides puede
provocar atrofia cutnea y sobreinfeccin. La administracin de diosmina oral en pleno
brote y a dosis elevadas (300 mg/4 veces al da) parece mejorar los sntomas.
2. Tratamientos mnimamente invasivos. Ante el fracaso o la intolerancia a las medidas
previas se puede optar por varios procedimientos que se realizan normalmente de forma
ambulatoria. La ligadura con banda elstica es el procedimiento ms utilizado, con xito
en el 70-80% de los pacientes y ms eficaz que la escleroterapia. Por lo general, tras la
aplicacin de bandas elsticas, se produce una sensacin de opresin leve en la zona anal
y posteriormente aparece la lesin propia del desprendimiento de la hemorroide que ocurre
sobre el quinto da. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar dolor intenso, infecciones o trombosis de otras hemorroides. Existen mtodos que utilizan lser, infrarrojos
o coagulacin bipolar para destruir las hemorroides internas cuya eficacia es similar a la
escleroterapia e inferior a la ligadura.
3. Ciruga. La hemorroidectoma abierta es la tcnica de eleccin en las hemorroides
grado IV, en caso de asociarse a un prolapso mucoso importante se opta por una hemorroidectoma circular cerrada.

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Hemorroides externas
Se ubican distalmente a la lnea pectnea y estn recubiertas por el anodermo y la piel
perianal.
Sospecha clnica
Se caracterizan por la aparicin sbita de dolor anal continuo, intensificado con la defecacin, que alcanza su mxima intensidad a los 2-3 das y desaparece en una semana. Ello es
consecuencia de la trombosis del plexo hemorroidal.
Diagnstico
En la inspeccin del ano se observa, en el margen anal, uno o varios ndulos subcutneos, violceos-azulados, dolorosos y duros al tacto, recubiertos de piel edematosa y en
ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo.

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Tratamiento
Adems de las medidas conservadoras descritas en el tratamiento de las hemorroides
internas es importante asociar analgsicos/AINE orales (metamizol magnsico de 0,5-2 g
o ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), baos de asiento con agua templada y anestsicos
tpicos. Entre las primeras 24 y 72 h debe realizarse una exresis de la hemorroide trombosada con anestesia local. En caso de que el diagnstico sea ms tardo, o los sntomas
sean mnimos, se puede mantener el tratamiento mdico.

FISURA ANAL
Concepto y clasificacin
La fisura anal es un desgarro longitudinal o lcera de la piel del canal anal situado justo
por debajo de la lnea dentada.
Se clasifican, segn el tiempo de evolucin, en agudas y crnicas (duracin mayor de
6-8 semanas), y en funcin de su etiologa, en idiopticas o secundarias. La mayora de
las fisuras anales son idiopticas y se localizan en la lnea media posterior (90% de los
casos).

Diagnstico
La fisura anal se sospecha en pacientes que describen un dolor desgarrante con el paso
de las deposiciones y postevacuacin, asociado en ocasiones a pequeos restos de sangre
roja en el papel al limpiarse. El prurito y la secrecin anal suelen estar presentes en la fase
crnica de la lesin.
El diagnstico se establece mediante la inspeccin anal, mientras el paciente realiza
una maniobra de defecacin. Dado que el canal anal est hipertnico y es muy doloroso, la
separacin de los mrgenes anales para observar la lesin debe hacerse con mucho cuidado y, frecuentemente, precisa la aplicacin tpica de anestsicos en forma de pomadas
o inyectables.
La fisura anal aguda se caracteriza por ser un desgarro superficial de bordes limpios,
mientras que la fisura anal crnica es la evolucin de la aguda, que se transforma en un
desgarro profundo con una lcera de bordes indurados, en cuyo lecho pueden apreciarse las
fibras blanquecinas del esfnter anal interno (EAI) y, generalmente, se acompaan de un pliegue cutneo indurado en el extremo distal y una papila hipertrfica en el borde proximal.

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Tratamiento
Fisura aguda

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Se debe corregir el estreimiento, facilitar la apertura del canal anal durante la defecacin y disminuir el dolor. Para ello se pauta una dieta rica en fibra, suplementos de fibra
diettica, P. ovata y/o lactulosa y analgsicos orales y/o anestsico tpico en forma de
gel unos minutos antes de defecar. Es importante que la aplicacin tpica no sea traumtica; para ello es recomendable que el paciente impregne digitalmente el ano mientras realiza maniobras suaves de defecacin. Las cremas tpicas antinflamatorias no
han demostrado ser ms eficaces que el placebo. Los baos de asiento con agua tibia
pueden ayudar a relajar el EAI. Con estas medidas la mayora de las fisuras agudas
cicatrizan y quedan asintomticas. En el caso de que esto no ocurra, se pueden utilizar
2 veces al da ungentos de nitroglicerina (0,2%) o de dinitrato de isosorbida 5 veces al
da (1%). Estas sustancias disminuyen la hipertona del EAI, alivian el dolor y promueven
la curacin de la fisura. El efecto secundario ms frecuentemente observado es la cefalea (20-60% de pacientes). La cefalea aparece en las primeras semanas de tratamiento
y no suele durar ms de 30 min. En ocasiones obliga a suspender el tratamiento. No
existen estudios a largo plazo que analicen la recurrencia de las fisuras despus de este
tratamiento.

Fisura crnica
Adems de las medidas especificadas en la fisura aguda se puede utilizar:
Tratamiento farmacolgico
Inyeccin intraesfintrica de toxina botulnica (5-25 U). Esta tcnica, en los escasos estudios controlados existentes, consigue la curacin de la lcera y el alivio
sintomtico en el 80-100% de los casos a los 6 meses de su aplicacin, y produce
una disminucin de las presiones del canal anal transitoria, entre 4 y 8 semanas.
Los pacientes que no responden a la primera inyeccin o que presentan recidiva
pueden recibir una segunda dosis con una posibilidad de respuesta superior al
60%. Hasta un 7% de pacientes pueden presentar incontinencia de gases leve y
transitoria. El porcentaje de recidiva a los 4 aos tras la cicatrizacin es superior
al 40%, en relacin con la localizacin anterior de la fisura, mayor tiempo de evolucin o necesidad de dosis repetidas.
Pomada con nitroglicerina al 0,2-0,4%, 2 veces al da y siempre despus de cada deposicin. El porcentaje de curacin oscila entre el 40 y el 60% a las 4-8 semanas. El efecto secundario ms frecuente es la cefalea.
Aunque ambos tratamientos (nitroglicerina tpica o toxina botulnica) pueden ser una
buena opcin teraputica como primera lnea de tratamiento, el precio, la necesidad de
personal experto y la presencia infrecuente de incontinencia anal hace que la toxina
botulnica no sea la primera opcin. Se recomienda, por tanto, la nitroglicerina como
opcin recomendable en primer lugar, dejando como segunda opcin la toxina botulnica para pacientes en los que la nitroglicerina est contraindicada, no se tolere o sea
ineficaz.
Aunque no estn comercializadas, tanto la pomada de diltiazem (0,2%) como la de betanecol (0,1%), aplicadas 3 veces al da, han demostrado que producen la cicatrizacin de la
fisura en el 60-75% de pacientes sin producir efectos secundarios.

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Tratamiento quirrgico
Cuando fracasa el tratamiento mdico debe indicarse el quirrgico. Actualmente se considera la esfinterotoma lateral del EAI como el tratamiento ms seguro y eficaz (superior al
90%). Antes de realizar el tratamiento quirrgico es recomendable observar la existencia de
hipertona del canal anal mediante la realizacin de una manometra. El efecto secundario
ms importante es la presencia de incontinencia anal leve (fundamentalmente de gases),
que puede ser de hasta el 30-45% en el postoperatorio inmediato y del 6-30% a largo plazo,
siendo ms frecuente en mujeres, sobre todo en multparas. Por ello, el tratamiento mdico
en pacientes de alto riesgo de incontinencia posciruga debe ser completo.

PRURITO ANAL
Concepto

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Se caracteriza por crisis paroxsticas, fundamentalmente nocturnas, de picor en el ano

y en la piel circundante al orificio anal. Es un sntoma frecuente que afecta al 1-5% de la
poblacin general con predominio en los varones.

Clasificacin
El prurito anal puede ser primario (idioptico) o secundario a una causa identificada (tabla
32-2). El prurito anal puede llegar a ser muy intenso, ocasionando la aparicin de un cr-

Tabla 32-2Causas de prurito anal secundario

Enfermedades anorrectales:
Hemorroides, moluscos anales, prolapso rectal, sndrome del perineo descendente, incontinencia
anal, fstula o fisura anal, criptitis y papilitis, proctitis, carcinoma anal, adenoma velloso
Infecciones e infestaciones:
Bacterias (Corynebacterium minutissimum), virus (Molluscum contagiosum, condiloma acuminado,
herpes simple, herpes zster), hongos (candidiasis), parasitosis (parsitos intestinales,
Pediculus pubis, sarna), infecciones genitourinarias (herpes anogenital, gonococia,
sfilis secundaria)
Causas yatrgenas:
Antibiticos orales (tetraciclina, eritromicina, lincomicina), laxantes (parafina), productos locales
(ungentos, desodorantes, polvos, jabones, supositorios, anestsicos tpicos, corticosteroides
tpicos, lanolina)
Enfermedades dermatolgicas:
Psoriasis, eccema atpico, dermatitis seborreica, liquen plano, vaginitis atrfica
Enfermedades sistmicas:
Diabetes mellitus, uremia, ictericia colestsica
Otras causas:
Higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y la humedad (ropa ajustada,
clima caluroso, obesidad, ejercicio fsico, ocupacin), dieta (caf, t, chocolate, colas, leche,
cerveza, vino, ctricos, tomates)

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culo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor (con infeccin sobreaadida o sin ella). En
general, el prurito intenso suele ser de origen psicgeno, mientras que el moderado es ms
indicativo de la etiologa orgnica.

Diagnstico
Es a menudo difcil, dado que hay que descartar todas las causas de prurito mediante
una cuidadosa anamnesis y una exploracin clnica general y especial de la regin perineal.
Adems, debern realizarse determinaciones analticas, exmenes microbiolgicos de las
heces y del exudado anal y, frecuentemente, el estudio visual y anatomopatolgico de la
piel por un dermatlogo. Las lesiones por prurito puede clasificarse segn los criterios del
Washington Hospital Center en:

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Grado I: piel roja e inflamada.

Grado II: piel blanquecina liquenificada.
Grado III: piel liquenificada con estras, surcos o ulceraciones.

Tratamiento
Es especfico siempre que se identifique la causa. Adems, tanto en el secundario como
en el idioptico deben tratarse los sntomas con el fin de romper el crculo vicioso del picorlesiones por rascado-picor. Para ello se deben establecer las siguientes recomendaciones
teraputicas:
Tranquilizar al paciente y establecer una buena relacin mdico-paciente.
Suspender antibiticos, agentes tpicos o laxantes, as como cualquier alimento o bebida que pueda desencadenar la sintomatologa (t, caf, chocolate, colas, especias,
bebidas alcohlicas, ctricos, frutos secos).
Evitar la utilizacin de prendas de vestir (en particular ropa interior y de cama) muy ajustadas o de abrigo para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal.
Mantener cortas las uas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes de hilo por la noche.
Mantener el rea perineal limpia y seca mediante baos de asiento varias veces al da
(sobre todo tras la defecacin) con agua o con una solucin acuosa de permanganato
potsico (1:10.000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona; para ello puede ser
til el empleo de secadores elctricos o apsitos de algodn que pueden espolvorearse con talco o almidn para evitar que se adhieran a la piel. No debe utilizarse papel
higinico ni agua jabonosa para limpiar la piel. Es recomendable llevar siempre toallitas
hmedas no alcohlicas para dicho fin.
En los casos ms intensos de prurito puede utilizarse capsaicina en pomada o una
locin antipruriginosa, antisptica y astringente, como la tintura de Castellani, 2 veces
al da durante 3-4 semanas.
Los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicacin de una
pequea cantidad de crema de hidrocortisona al 1% y la administracin de antihistamnicos orales (clorhidrato de hidroxicina de 10-25 mg).
La mayora de los pacientes respondern a este tratamiento, aunque la recurrencia de
los sntomas es frecuente. En caso de fracaso es necesario solicitar una segunda opinin
al dermatlogo.

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ABSCESOS ANORRECTALES
Concepto
Los abscesos anorrectales son infecciones localizadas en los espacios adyacentes al ano
y/o el recto. La infeccin se puede iniciar desde: fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones
superficiales de la piel o lesiones traumticas. Sin embargo, en la mayora de pacientes el
origen es criptoglandular. Son entre 2 y 3 veces ms frecuentes en varones, con un pico
de incidencia entre la tercera y cuarta dcada. En determinadas enfermedades especficas
como en la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresin se pueden observar con frecuencia estas infecciones localizadas. Se clasifican segn
la localizacin en: perianal, interesfinteriano, isquiorrectal y supraesfinteriano.

Clnica

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El absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia de dolor constante, de pocos das de evolucin, en la zona perianal que aumenta al andar y al sentarse. En general, no hay otros sntomas, pero tambin puede cursar con fiebre y cuadro sptico. La inspeccin y palpacin del ano y de la regin perianal evidencian una zona hipermica, indurada muy
dolorosa a la presin. Los abscesos ms profundos tienen un curso insidioso con molestias
en el recto, el hipogastrio y, en ocasiones, la espalda. Es difcil localizarlos a la palpacin. Para
conocer la ubicacin perfecta y su extensin se requieren tcnicas complementarias, como la
ecografa anal y rectal, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), si
bien en ocasiones es imprescindible valorar al paciente en quirfano con anestesia general.

Tratamiento
Se debe realizar lo antes posible un drenaje quirrgico tanto si los abscesos fluctan
como si no. En el caso de que se sospeche la existencia de una enfermedad de Crohn, los
estudios complementarios se realizarn siempre tras el drenaje.

FSTULAS ANORRECTALES
Concepto
La fstula es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulacin que est abierto por un
orificio (primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal
por uno o varios orificios (secundarios). La mayora de las fstulas anorrectales son la evolucin a la cronicidad de un absceso, de manera que tienen el mismo origen etiolgico.

Clasificacin
Segn las trayectorias seguidas en relacin con los esfnteres anales, las fstulas anorrectales se clasifican en cuatro grupos: interesfintricas, transesfintricas, supraesfintricas y extraesfintricas.

Clnica
Se manifiestan como supuracin perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstruccin del orificio secundario.

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Siempre suele haber una historia reciente de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso. Adems, en las fstulas secundarias suelen existir sntomas propios de la enfermedad
causal. En la inspeccin se puede observar el orificio secundario y, en ocasiones, al apretar
la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se observa mediante
anuscopia o rectoscopia. Al tacto se puede, en ocasiones, palpar un trayecto indurado y
doloroso. Aunque la exploracin bajo anestesia se considera el mtodo diagnstico ptimo,
la ecografa endoanal (con o sin perxido de hidrgeno inyectado en el tracto fistuloso), la
RM y la TC son tcnicas que permiten hacer un diagnstico morfolgico con excelente sensibilidad y especificidad.

Tratamiento
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Las fstulas bajas (las que no afectan al esfnter externo ni al msculo puborrectal) se
tratan quirrgicamente mediante fistulectoma. Cuando el trayecto es complejo o alto y la
ciruga puede lesionar los esfnteres, quedando como secuela una incontinencia fecal, se
deben realizar tcnicas quirrgicas especficas (setn, colgajo de avance mucoso, etc.). Si
existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento especfico de sta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirrgico menos agresivo posible. El sellado de la
fstula con cola de fibrina puede ser viable en pacientes con alto riesgo de incontinencia o
quirrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.

INCONTINENCIA ANAL
Concepto
Es el escape involuntario de heces o gases por el ano.

Clasificacin
S
 egn la etiologa: incontinencia primaria, cuando la causa radica en una alteracin a nivel de las estructuras anorrectales y neurolgicas implicadas en la continencia fecal, e incontinencia secundaria cuando acontece a pesar de la integridad de
stas.
Segn la existencia de lesiones: incontinencia fecal funcional e incontinencia fecal con
lesiones estructurales anorrectales.
Segn la gravedad: incontinencia menor, escape de gases o heces lquidas e incontinencia mayor, escape de heces slidas.

Diagnstico
La confirmacin se hace por anamnesis dirigida. Los criterios diagnsticos (Roma III)
son:
1. Incontinencia fecal funcional. Se define como el paso incontrolado de material fecal
en personas mayores de 4 aos, al menos en los 3 ltimos meses, con alteracin
funcional sin lesin estructural significativa muscular ni de su inervacin se incluyen
pequeas lesiones del esfnter o la inervacin, en pacientes con hbito defecatorio
normal o cuando concurra la incontinencia con impactacin fecal o diarrea. Tambin se
incluye la incontinencia de causa psicolgica.

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2. Incontinencia no funcional. Se basa en la observacin, mediante exploracin fsica

o tcnicas manomtricas, ecogrficas, radiolgicas o electromiogrficas, de lesiones
estructurales en recto-ano. Las causas ms frecuentes de incontinencia en el adulto
son las debidas a debilidad esfinteriana secundaria a traumatismos quirrgicos, desgarros obsttricos, accidentes, neuropatas selectivas del nervio pudendo y alteraciones mixtas de la sensibilidad rectal, del comportamiento y debilidad muscular. La
exploracin clnica revela en la mayora de los casos alteraciones morfolgico-estructurales de la piel perianal y del canal anal (cicatrices, estenosis, ano entreabierto,
prolapso mucoso o completo), junto con lesiones de la piel debidas al escape (dermatitis). En el tacto anorrectal se detecta una disminucin del tono del canal, tanto
en reposo (debilidad del EAI), como tras contraccin voluntaria (debilidad del esfnter
anal externo) y, en ocasiones, la presencia de cicatrices, prolapsos incompletos y
fecalomas.

381

Tratamiento
Medidas generales y tratamiento farmacolgico
Se realiza correccin del hbito defecatorio con dietas astringentes y antidiarreicos.
Loperamida ha demostrado ser superior a la codena y al difenoxilato y se asocia a menos
efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (SNC). En pacientes con incontinencia a heces lquidas se utilizan formadores de volumen (P. ovata) para aumentar la consistencia de las heces. Con todo ello, y con la aplicacin de programas de limpieza intestinal
para eliminar y prevenir la formacin de fecalomas, apoyo psicolgico y utilizacin de paos
de contencin se consigue una mejora en el 11-47% de los casos. Las incontinencias
secundarias deben recibir el tratamiento especfico de la causa que la origina.

Biofeedback
Consiste en programas de aprendizaje basados en ejercicios de la musculatura esfinteriana, ayudados con la monitorizacin de la funcin de forma visual o auditiva y coordinados con estmulos de percepcin rectal. El tratamiento tras el biofeedback mejora
la incontinencia en el 63-100% de los pacientes. Este tratamiento no puede realizarse
en pacientes con lesiones neurolgicas graves, que se asocian a ausencia total de
sensibilidad, o en pacientes con alteraciones neurolgicas o miopticas que carecen
de capacidad para contraer la musculatura estriada esfinteriana. El papel que ejerce la
monitorizacin de la funcin en el tratamiento es cuestionable basndose en la evidencia del nico ensayo clnico disponible, pero la gran experiencia existente en ensayos
clnicos no controlados hace que las principales guas y asociaciones internacionales
lo consideran un mtodo seguro y eficaz, y lo recomienden para el tratamiento de la
incontinencia fecal.

Tratamiento quirrgico
Se debe plantear en pacientes jvenes con un traumatismo esfinteriano evidente, generalmente de origen obsttrico, y en aquellos pacientes que tras recibir tratamiento mdico
y rehabilitador no se ha conseguido corregir la incontinencia fecal y/o sta condicione su
vida social y/o laboral, su salud o afecte a su autoestima, siempre que se hayan puesto de
manifiesto defectos anatmicos o neurolgicos evidentes.

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Esfinteroplastia con plicatura del puborrectal: es el metodo patrn oro. Se acepta una continencia postoperatoria entre el 80 y el 90%, siempre que no se asocie a neuropata grave.
Trasposicin de msculos (glteos o gracilis) con neuroestimulacin: en lesiones musculares graves, tras fracaso de la estricturoplastia o en neuropatas pudendas graves.
Esfnter artificial: indicado en pacientes con ausencia de esfnteres, neuropata grave o
fracaso de otras tcnicas quirrgicas. Las complicaciones infecciosas y la mala tolerancia
son elevadas, por lo que frecuentemente es necesario retirar el esfnter.

Neurostimulacin del nervio sacro

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Est indicada en pacientes con incontinencia en los que fracasa el tratamiento conservador y cuyos esfnteres anales estn ntegros o presenten mnimas lesiones. Inicialmente se
implanta temporalmente un electrodo estimulador en S3, y en caso de observar mejora de
la continencia se implanta de forma definitiva.

Colostoma de descarga
Cuando fracasan las tcnicas anteriores o la lesin del perin impide la realizacin de stas.

PROLAPSO RECTAL
Prolapso rectal completo
Definicin
Es la protrusin de todas las capas de la pared rectal a travs del canal anal. Debe distinguirse del prolapso mucoso, en el que slo protruye la mucosa, y del prolapso rectal interno, en el que la porcin superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro de la ampolla
rectal sin alcanzar el orificio anal.

Clnica
Los sntomas son debidos al prolapso per se e incluyen malestar perianal, sensacin de
evacuacin incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones,
sangre. Por lo general, se asocia a debilidad esfinteriana (fundamentalmente del EAI) y de
los msculos del suelo plvico, y en el 26-80% de los casos a incontinencia anal.

Diagnstico
Inspeccin visual del perin en reposo y tras un esfuerzo defecatorio para observar la
protrusin del recto con una mucosa muy enrojecida.

Tratamiento
En los nios el tratamiento inicial debe ser siempre conservador mediante la reduccin
manual del prolapso y la aplicacin de medidas correctoras del esfuerzo defecatorio. En
los adultos, adems de medidas conservadoras, el tratamiento se basa en la aplicacin de
diferentes tcnicas quirrgicas que persiguen la fijacin del recto (rectopexia). Estas tcnicas se pueden realizar por va transabdominal, abierta o laparoscpica, o por va perineal.

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No existen evidencias sobre qu tcnica ofrece los mejores resultados. La decisin sobre la
tcnica quirrgica elegida debe ser individualizada.

Prolapso rectal interno (intususcepcin)

Diagnstico
Es ms complejo y exige la utilizacin del rectoscopio para observar la protrusin en
el momento del esfuerzo defecatorio o la realizacin de defecografa. Predomina en las
mujeres, y el sntoma ms frecuente es la sensacin de evacuacin incompleta; adems,
pueden presentar tenesmo, pesadez rectal, sensacin de llenado plvico y dolor en pelvis,
espalda o muslos.

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Tratamiento
No est plenamente establecido, y mientras algunos autores recomiendan la ciruga precoz
(rectopexia) con el fin de que no avance el prolapso y protruya hacia el canal anal, otros mantienen el tratamiento conservador con medidas higinico-dietticas y farmacolgicas para combatir los sntomas hasta que aparece incontinencia, momento en el que se indica la ciruga.

SNDROME DE LA LCERA SOLITARIA DEL RECTO

Definicin
Consiste en la presencia de una o varias lceras en el recto asociadas a rectorragias,
defecacin dificultosa, esfuerzo excesivo en la fase expulsiva de la defecacin, eliminacin
de moco y dolor en la regin perineal. Es una afeccin crnica benigna que aparece sobre
todo en adultos jvenes, con preferencia del sexo femenino.

Diagnstico
Mediante rectoscopia se observan una o varias lceras, por lo general, en la pared anterior del recto, a unos 4-10 cm del margen anal externo, rodeadas de una mucosa eritematosa. El diagnstico debe establecerse mediante biopsia de la lcera para descartar carcinoma, enfermedad de Crohn, proctitis y linfogranuloma venreo. En la mayora de los casos
existe prolapso mucoso rectal y en el 60% de los pacientes, prolapso rectal completo.

Tratamiento
Inicialmente debe ser siempre conservador, se dirige a evitar el esfuerzo defecatorio
mediante supositorios de glicerina, laxantes de masa y medidas educadoras. En ausencia
de respuesta, o cuando existe prolapso rectal asociado, debe planificarse la ciruga. Es frecuente la existencia de recidivas.

SNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO

Se trata de una entidad parcialmente conocida en la que existe dolor crnico en la zona
alta del recto, que el paciente describe como una sensacin de peso o ardor y que a menu-

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III. Intestino

do empeora con los movimientos defecatorios; se cree que est originado por espasmos de
los msculos elevadores del ano.

Criterios diagnsticos
Presencia de las siguientes caractersticas durante al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los ltimos 6 meses: a) dolor rectal crnico recurrente; b) episodios
de 20 min de duracin o ms; c) exclusin de otras causas de dolor rectal, como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y
lcera rectal solitaria, y d) dolor al traccionar la lazada del puborrectal en sentido posterior
durante la exploracin digital anorrectal.

Tratamiento
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Intentar relajar los msculos elevadores del ano mediante baos de asiento, relajantes
musculares (diazepam, metocarbamol, ciclobenceprina), corrientes electrogalvnicas y/o
entrenamiento mediante biofeedback. Los estudios publicados no incluyen grupo control y
la respuesta al tratamiento es muy diversa. Debe evitarse la ciruga.

PROCTALGIA FUGAZ
Concepto
Es un dolor anorrectal sbito, recidivante e intenso, de escasa duracin (segundos) y
predominio nocturno (despierta al paciente) que desaparece totalmente. No hay alteraciones estructurales ni alteraciones en pruebas de laboratorio que apoyen el diagnstico. Se
piensa que el origen es debido a un espasmo muscular.

Diagnstico
El diagnstico es clnico.

Tratamiento
La corta duracin y el carcter espordico impide un tratamiento preventivo. Debe tranquilizarse al paciente mediante una explicacin detallada de la naturaleza benigna de la
afeccin. La administracin de salbutamol inhalado inmediatamente cuando aparezca el
dolor reduce la duracin de la crisis.
Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica
(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

EC

GR

1c

En hemorroides de grado I en las que fracasa el tratamiento conservador

1c
as como de grado II y grado III, la ligadura con bandas es el tratamiento ms eficaz

Hemorroides
En hemorroides de grado I el tratamiento de inicio debe ser conservador
con medidas higinico-dietticas y pomadas antihemorroidales

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Enfermedad rectoanal benigna

Las hemorroides de grado I que no respomden a tratamiento conservador

pueden ser tratadas con fotocoagulacin con infrarrojos o escleroterapia

2a

En hemorroides de grado IV la ciruga es la tcnica de eleccin

1c

2a

La toxina botulnica inyectada en esfnteres anales es eficaz en el tratamiento 1b

de la fisura anal crnica hasta en el 80% de pacientes a los 6 meses siendo,
sin embargo, importante el porcentaje de recidivas

La nitroglicerina tpica al 0,2% es eficaz en el tratamiento de la fisura anal

crnica aunque la presencia de efectos secundarios (cefalea) hace que deba
suprimirse en un porcentaje elevado de pacientes

1a

El tratamiento combinado con nitroglicerina tpica y toxina botulnica es eficaz 1b

en la curacin de fisuras que no han respondido al tratamiento
con nitroglicerina

El tratamiento de la fisura anal crnica con pomadas de diltiazem

o de betanecol es eficaz, sin efectos secundarios

1b

En la fisura anal crnica el tratamiento ms eficaz es la ciruga,

fundamentalmente la esfinterotoma lateral, con bajo riesgo de recidiva.
La posibilidad a largo plazo de presentar incontinencia anal hace que esta
tcnica deba ser prescrita en pacientes con hipertona del canal anal que
no han respondido a tratamiento mdico

1a

1c

El tratamiento electivo de la enfermedad fistulizante perianal es la ciruga

1c

En pacientes con riesgo quirrgico puede tratarse la enfermedad fistulizante

sellando el trayecto con cola de fibrina

2b

Medidas higinico-dietticas

Loperamida reduce la urgencia defecatoria y es mejor tolerada

que otros antidiarreicos

1b

El biofeedback es el tratamiento de primera lnea para cualquier tipo

de incontinencia anal

1c

En pacientes con lesin del esfnter anal externo sin neuropata que
no responden a biofeedback, la esfinteroplastia es el tratamiento de eleccin.
Es la tcnica de primera lnea inmediatamente despus de producirse la lesin
esfnteriana (desgarro obsttrico, traumatismo, etc.)

2a

Fisura anal
En la fisura anal crnica P. ovata es eficaz en la cicatrizacin y su
uso prolongado disminuye el porcentaje de recidivas tras la cicatrizacin

385

Absceso perianal
La ciruga debe realizarse en todo paciente con absceso perianal
Fstula perianal

Prurito anal
nicamente se dispone de tratamiento mdico basado en medidas
higinico-dietticas elaboradas por expertos en esta patologa
Incontinencia anal

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III. Intestino

386

La colocacin de un neoesfnter con gracilis estimulado slo est indicada

en incontinencias graves con ausencia funcional o anatmica de
los esfnteres anales

2b

En pacientes con incontinencia anal e integridad anatmica de los esfnteres

anales y sin neuropata, que no han respondido a tratamiento mdico ni a
biofeedback, la neuromodulacin de las races sacras es una indicacin
con escasos efectos secundarios

1a

En pacientes no estreidos, con fracaso de cualquier tratamiento mdico y

en los que existe lesin esfinteriana o ausencia funcional del canal anal
la colocacin del esfnter anal artificial puede ser eficaz, si bien las
posibilidades de rechazo son muy elevadas

En pacientes con incontinencia anal sin posibilidad de tratamiento en los

que la limitacin de la calidad de vida as lo sugiera, la colostoma
es el recurso ltimo posible

1a

Prolapso rectal
Rectopexia: va transabdominal, abierta o laparoscpica, o va perineal
lcera solitaria del recto
En la lcera solitaria de recto debe darse tratamiento para
el estreimiento distal y evitar el uso de frmacos por va anal.
En casos extremos es necesaria la ciruga
Sndrome del elevador del ano
El tratamiento del sndrome del elevador del ano consiste en administrar
miorrelajantes sin que exista ningn ensayo clnico que demuestre su eficacia
Proctalgia fugaz
Dado que la duracin sintomtica del dolor en la proctalgia fugaz es
tan corta no se dispone de frmacos que hayan demostrado eficacia
en su tratamiento

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Baharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional Anorectal Disoders. Gastroenterology. 2006:130:1510-8.
Billingham RP, Isler JT, Kimmins MH, et al. The diagnosis and management of common anorectal disorders. Curr Probl Surg. 2004;41:586-645.
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Colon Rectum. 2000;43:944-50.
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Robson K, Lembo A. Fecal Incontinence in adults. Up To Date. 2010; 18(1).

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Dada la prevalencia de la enfermedad, el gran porcentaje de recidivas, el desconocimiento de tratamiento profilctico y la ausencia de tratamiento ptimo, son necesarios
estudios que ayuden a conocer la etiologa de la patologa hemorroidal.
Es necesario realizar estudios farmacolgicos e higinico-dietticos que utilizando
mono o multiterapia consigan la mejora clnica y la cicatrizacin de la fisura anal en
porcentajes similares a los conseguidos por la ciruga, evitando el efecto secundario
mas invalidante de sta (incontinencia anal).

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Se desconoce el efecto real del biofeedback en la incontinencia anal. Se precisan

estudios comparativos que aclaren si es imprescindible la monitorizacin de la funcin
motora y sensorial con ayuda de tcnicas manomtricas o electromiogrficas para conseguir la mejora observada en los mltiples estudios no controlados publicados.
Es imprescindible evaluar la eficacia de la neuromodulacin sacra en pacientes con
incontinencia anal en los que ha fracasado el tratamiento mdico conservador incluido
el biofeedback.
Existe un desconocimiento total acerca de la historia natural, mecanismos causales y
posibles tratamientos de patologas anorrectales tan frecuentes como el sndrome del
elevador del ano o la proctalgia fugaz.

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