Pamec PDF

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.
IBAGUE TOLIMA
PLAN DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 1 de
52
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD.
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE IBAGUE ESE
2014
Avenida 8 No 24-01, Ibagu, Tolima, Colombia TEL: (+57 8) 262 0000, 261 8064 - Fax: 262 2999
Email: gerencia@hospitalsanfrancisco.gov.co

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 2 de
52
TABLA DE CONTENIDO
1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
1.1
1.2
1.3
1.4
MISION
VISION
FILOSOFIA
PRINCIPIOS CORPORATIVOS
2. MARCO CONCEPTUAL
2.1
2.2
2.3
2.4
SISTEMA UNICO DE HABILITACION

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
S.U.A SISTEMA UNICO DE ACREDITACION
SISTEMA DE INFORMACION
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
3.2
OBJETIVOS
4. DESCRIPCION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL

4.1 CICLO PHVA
4.2 NIVELES DE OPERACIN DEL MODELO DE AUDITORIA
4.3 TIPOS DE ACCIONES DE ACCIONES DE ACREDITACION
5. PASOS PARA LA ELABORACION DEL PAMEC

5.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCION
5.2 CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO DE ACREDITACION
5.3 CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACION POR GRUPOS DE
ESTANDARES DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 3 de
52
5.4 FUNCIONES
6. METODOLOGIA PARA EL DISEO E IMPLEMENTACION

6.1 METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACION
6.2 METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE ESTANDARES Y LA
PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
6.3 ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

6.4 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
6.5 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD
6.6 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
7. BIBLIOGRAFIA

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 4 de
52
1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
El Hospital San Francisco de Ibagu ESE, de acuerdo con las polticas de gobierno
municipal, departamental y nacional, est comprometido con la implementacin del
Sistema de Garanta de la Calidad (SGC) como instrumento vlido para el
mejoramiento continuo de la prestacin de los servicios de salud que la institucin
presta.
El desarrollo de esta herramienta de gestin impactar en el mejor desempeo del
Hospital, en la prestacin del servicio de salud y por ende en la satisfaccin de los
usuarios, dando as cumplimiento a los dos pilares del SGC: el Mejoramiento Continuo
de la Calidad y el Enfoque Centrado en el Cliente.
Esto implicar la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento
definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad observada
esperada, la cual debe estar previamente definida y
la adopcin
tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
previamente establecidos.
de procesos
y la calidad
de medidas
parmetros
Para ello se implement la metodologa 123 que corresponden a una serie de guas
que nos permiten consolidar un excelente Programa de Auditoria para el mejoramiento
de la Calidad (PAMEC), concordante con los Planes Estratgicos del Municipio de
Ibagu, del Departamento del Tolima y con las Polticas Nacionales definidas en el Plan
de Desarrollo 2010 - 2014.
1.1 MISION
NUESTRA MISION COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ES PRESTAR SERVICIOS DE
SALUD DE PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD FORTALECIDOS EN LA PROMOCION Y
PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y RECUPERACION DE LA SALUD, CON ENFASIS EN
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, BASANDOSE EN EL RESPETO, HUMANISMO, ETICA Y
HOSPITALIDAD; PROMOVIENDO EL MEJORAMIENTO CONTINUO EN LA CALIDAD DE
LOS SERVICIOS, CENTRADOS EN LA ACREDITACION, CONTANDO CON TALENTO

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 5 de
52
HUMANO ALTAMENTE CAPACITADO, MOTIVADO, COMPROMETIDO, EFICIENTE E

IDONEO EN EL DESARROLLO DE TODAS LAS ACTIVIDADES DE LOS PROCESOS DEL
HOSPITAL Y PROPICIANDO ESPACIOS PARA LA ARTICULACION DE DOCENCIASERVICIO QUE IMPACTE EN LA SALUD DE LOS USUARIOS.
1.2 VISIN
EN EL AO 2015, EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE IBAGUE ESE, SERA RECONOCIDO
COMO LA MEJOR IPS DEL DEPARTAMENTO, CARACTERIZADA POR PRESTAR
SERVICIOS
DE SALUD CUMPLIENDO CON LOS ESTANDARES DE CALIDAD EN
ACREDITACION, CON EL PERSONAL CALIFICADO, MOTIVADO Y COMPROMETIDO.
1.3 FILOSOFA
El Hospital San Francisco de Ibagu E.S.E., enmarcado en la funcin pblica que
cumple, tiene como fin principal prestar servicios de salud como servicio pblico
esencial a cargo del Estado o como parte del servicio pblico de la seguridad social, en
los trminos del artculo 194 de la Ley 100 de 1993.
Para cumplir con este propsito, la Gerencia y la alta direccin estn comprometidos
en administrar el Hospital bajo los preceptos de integridad y transparencia; gestionar
eficientemente los recursos pblicos, rendir cuentas, ser eficaces en la realizacin de
sus cometidos, coordinar y colaborar con los dems entes pblicos y responder
efectivamente a las necesidades de la poblacin; para ello lleva a cabo las siguientes
prcticas:
Establecer polticas necesarias para cumplir los fines misionales.
Asegurar que las polticas trazadas se cumplan.
Cumple las disposiciones constitucionales y legales.
Ejecuta eficientemente su Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.
Grupos de inters de la entidad

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 6 de
52
El Hospital San Francisco de Ibagu E.S.E reconoce como sus grupos de inters: la
comunidad, los proveedores, los acreedores, los organismos de control, otras
entidades pblicas, servidores pblicos, gremios econmicos y las organizaciones
sociales, entre otros.
Generalidades del hospital

El Hospital San Francisco de Ibagu ESE, fue el primer Hospital de Ibagu, construido
por disposicin y presupuesto nacional, a travs del Ministerio de Salud Pblica. Su
primera sede fue construida entre 1949 - 1953 como el HOSPITAL ANTITUBERCULOSO
SAN FRANCISCO DE IBAGUE. Posteriormente el Ministerio instal en la calle 2 entre
carreras 3 y 4,un consultorio para el control del programa antituberculoso, cubriendo
los municipios con unidades mviles, trasladando a los pacientes hacia la ciudad de
Bogot al Hospital Santa Clara, Hospital San Carlos y la ciudad de Manizales al
Hospital Santa Sofa (todos estos centros antituberculosos).
En el ao de 1965 la Liga Antituberculosa Colombiana en Tolima, inici labores en
beneficio de la construccin de un nuevo centro por Acuerdo No. 17 de 1.965 del
Honorable Concejo Municipal, confiriendo autorizacin al Alcalde y al Personero para
vender a la Liga un lote en la carrera 8 entre calles 24 y 25 destinado a la
construccin del Centro Asistencial para dicho propsito.
En 1966 se inici su construccin hasta el ao de 1968 cuando se entreg el Sanatorio
Antituberculoso San Francisco, trasladndose al Hospital el Programa Contra la
Tuberculosis en el Departamento del Tolima; constituyndose en el sitio de remisin de
todos los pacientes tuberculosos del departamento.
El verdadero origen legal y jurdico del Hospital se dio en el ao de 1977, cuando se
aprobaron los Estatutos del Hospital de acuerdo con las normas del Sistema Nacional
de Salud y en donde, el director del Centro Asistencial se convirti en el representante
legal y ordenador del gasto de la institucin.
Los Sanatorios Antituberculosos desaparecieron gracias a la evolucin de la Medicina
que permiti realizar el control de la enfermedad sin necesidad de hospitalizacin.
El Hospital San Francisco fue creado a travs del Acuerdo del Concejo Municipal de
Ibagu No. 0324 de 01 de Junio de 1993, como Establecimiento Pblico
descentralizado del orden municipal, adscrito a la Secretaria de Salud Municipal,
dotado de personera jurdica, patrimonio propio y autonoma administrativa, en los
trminos de la ley 10 de 1990 y el Decreto 1333 de 1986.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 7 de
52
Desde 1995 funciona como E.S.E creada mediante Acuerdo No. 032 de Abril 04 de
1995, del honorable Concejo Municipal cuyo fin primordial es fortalecer mediante
eficacia, eficiencia y oportunidad los servicios de primer nivel de complejidad, para
atender los usuarios particulares, la poblacin no asegurada, Rgimen Subsidiado y
SOAT.
En la actualidad se brindan los servicios contemplados en el Plan
Obligatorio
de
Salud a las poblaciones especiales (desplazados, reinsertados, comunidades indgenas,
menores en proteccin, mujeres embarazadas, adultos mayores) y contratos
especficos con rgimen subsidiado, en su sede principal ubicada en la avenida 8a. No.
24-01 del Barrio El Carmen, con atencin de urgencias las 24 horas.
Naturaleza Jurdica
El Hospital San Francisco de Ibagu ESE, de conformidad con el artculo 194 de la Ley
100 de 1993 y lo dispuesto con el Acuerdo 032 del 4 de Abril de 1995, es una entidad
pblica, descentralizada, del orden municipal, de categora especial con personera
jurdica, patrimonio propio y autonoma administrativa.
Georeferenciacin
Colombia

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 8 de
52
Ibagu
El Hospital San Franciso de Ibagu se encuentra ubicado en la Avenida 8 No. 24 01
Barrio el Carme, ubicacin estratgica que permite fcil acceso a la mayora de la
poblacin ibaguerea.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 9 de
52
ORGANIGRAMA HOSPITAL SAN FRANCISCO

REVISOR
FISCAL
JUNTA DIRECTIVA
CONTROL
DE LA
GESTION
ASESORIA LA
PLANEACION PARA
PRESTACION DE
SERVICIOS
GERENTE E.S.E.
GARANTIA DE
LA CALIDAD
SERVICIOS
ASISTENCIALES
SERVICIOS AMBULATORIOS
ASISTENCIALES
GESTIN DE INTERNACIN
ASESORIA
JURIDICA
APOYO LOGISTICO
(REA ADMINISTRATIVA)
GESTIN INTREGRAL DEL

TALENTO HUMANO
APOYO HOSPITALARIO
GESTION DE SERVICIOS DE
PROMOCION Y PREVENCION
GESTIN DE COMPRAS
ATENCION AL USUARIO POR
ATENCIN DE PARTOS
GESTIN DE LOS RECURSOS

FINANCIEROS
APOYO DIAGNSTICO Y
TERAPEUTICO
GESTIN DE SERVICIO AL
USUARIO
GESTIN DE LA
BIOSEGURIDAD
GESTIN DE LA
INFORMACION ASISTENCIAL

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 10 de
52
Oferta de Servicios
El Hospital cuenta con un rea total de 3.763 m2 donde ofrece los servicios de baja
complejidad de atencin,
en los cuales la consulta externa tiene Once (11)
consultorios para medicina general, promocin y prevencin, un consultorio de
optometra, un consultorio odontolgico con capacidad para tres (3) unidades
odontolgicas, un laboratorio clnico con sala de espera, rayos X, un consultorio de
terapia fsica, hospitalizacin con 41 camas, sala de partos, rea de urgencias con 7
consultorios las 24 horas y transporte bsico asistencial, para atender los usuarios de
la poblacin pobre y vulnerable, particulares, Rgimen Subsidiado, SOAT, contributivo;
farmacia, asignacin de citas, rea administrativa y facturacin
Con el fin de dar cumplimiento al Plan de Desarrollo, se dio en funcionamiento La
Central de Urgencias la cual cuenta con un stano para 69 parqueaderos, cuartos
tcnicos, un primer piso con 4 parqueaderos, zona de ambulancias, zona de
parqueadero de ambulancias, sala de espera, baos pblicos para damas y caballeros
incluidos los de discapacitados, sala de Triage, sala de reanimacin, sala de
procedimientos spticos, sala de procedimientos aspticos, sala de curaciones, cuarto
tcnico, sala aislamiento pacientes, lavado de pacientes, lavapatos, trabajo sucio y
trabajo limpio, depsito de drogas y de ropa, estacin de enfermera, baos hombres y
mujeres para trabajadores, sala de observacin con
sus respectivas unidades
sanitarias 25 camas de urgencias, 6 consultorios mdicos, sala de hidratacin, sala
era, oficina de coordinacin, vestier femenino y masculino y habitacin para mdicos.
Esta construccin se comunica con la parte actual por medio de un puente que se
conectara con las rampas existentes, permitiendo el traslado de pacientes a los
servicios de apoyo y a hospitalizacin.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 11 de
52
Servicios Habilitados
CODIGO
SERVICIO
101
General Adultos
102
General Pediatrica
112
Obstetricia
312
Enfermeria
328
Medicina General
334
Odontologia General
501
706
710
714
716
721
813
901
902
904
905
Servcio De Urgencias
Laboratorio Clinico
Radiologia E Imgenes Diagnosticas
Servicio Farmaceutico
Toma De Muestras Citologias Cervico-Uterinas
Esterilizacion
Sala General De Procedimientos Menores
Vacunacion
Atencion Preventiva Salud Oral Higiene Oral
Planificacion Familiar
Promocion En Salud

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 12 de
52
Capacidad Instalada
CENTRO DE COSTO
URGENCIAS
NUMERO
CONSULTORIOS
6
TRIAGE
1
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1
SALA ERA
1
SALA DE PROCEDIMIENTOS
1
SALA DE CURACIONES
1
SALA DE REANIMACION
CAMAS DE OBSERVACION
CAMILLAS DE PEDIATRIA
HABITACION DE AISLADOS
TALENTO HUMANO
MEDICOS T.C
MEDICOS MT
ENFERMERA
AUX ADTIVO
AUX . AREA SALUD (ENF)
TERAPISTAS RESPIRATORIAS
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
CAMILLEROS
CAJEROS
ADMISIONES
1
16
9
1
No
DISPONIBILIDAD
9 8 HORAS (192 ) HORAS
20 4 HORAS (96) HORAS
4 14 HORAS DIA (420 ) MES
24 HORAS AL DIA (192 ) HORAS
4 AL MES
23 8 HORAS por 144 horas al mes
5 HORAS DE LUNES A VIERNES
2 (100) C/U AL MES 200
17 HORAS AL DIA AL MES ( 510)
2 HORAS
1 14 HORAS AL DIA
4 8 HORAS 480 HORAS MENSUALES
4 16 HORAS AL DIA 180 HORAS AL MES
Error! Vnculo no vlido.

Cdigo:
RS-AD-234

IBAGUE TOLIMA
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 13 de
52

PAMEC

CENTRO DE COSTO
CAPACIDAD INSTALADA
CONSULTA EXTERNA - ODONTOLOGIA
NMERO
Consultorios Odontologicos
NMERO
TIEMPO
ODONTOLOGO T.C.
ODONTOLOGO M.T.
8 Horas
4 Horas
ODONTOLOGO SSO
8 Horas
AUX. REA SALUD T.C. (ODONT)
8 Horas
AUX. REA SALUD M.T. (ODONT)
4 Horas
Error! Vnculo no vlido.Error! Vnculo no vlido.

CENTRO DE COSTO
CAPACIDAD INSTALADA
LABORATORIO CLINICO
NMERO
Mediana Complejidad
NMERO
TIEMPO
BACTERIOLOGO
8 Horas
BACTERIOLOGO SSO
8 Horas
AUX ADTIVO
8 Horas
AUX REA SALUD (ENF)
AUX. REA SALUD (LABORAT)
8 Horas
CENTRO DE COSTO
CAPACIDAD INSTALADA
RAYOS X
NMERO
Baja Complejidad
NMERO
TIEMPO
MD. ESP. RADIOLOGO
4 Horas
TECNICO RX
4 Horas
AUX ADTIVO
8 Horas
AUX. REA SALUD (RX)
8 Horas
CENTRO DE COSTO
CAPACIDAD INSTALADA
NMERO
FARMACIA
NMERO
TIEMPO
REGENTE
8 Horas
AUX. REA SALUD (FARMAC)
8 Horas

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 14 de
52
Usuarios
Bsicamente el Hospital San Francisco es contratado para atender a la poblacin
afiliada a las EPS-S Comfenalco, Cafesalud, Caprecom, y Salud Vida del Rgimen
Subsidiado. Adicionalmente presta el servicio a la poblacin pobre y vulnerable no
afiliada (Vinculados, Desplazados y Reinsertados) y particulares en todos los servicios
de primer nivel de atencin.
REGIMEN SUBSIDIADO (contratos)

EPS
AFILIADOS
CAFESALUD
CAPRECOM
COMPARTA
SALUD VIDA
SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL
TOTAL
40.552
14.312
2.300
24.000
50.000
131.000
Fuente: Oficina Facturacin Hospital San Francisco E.S.E. junio de 2013
DEMANDA
LAS 10 PRIMERAS CAUSA DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO - 2012
No
CAUSA
Hipertensin Esencial (Primaria).
Parasitosis Intestinal sin otra especificacin.
3
4
Diabetes mellitus no insulino-dependiente sin mencin de

complicacin.
Infeccin de vas urinarias sitio no especificado
Lumbago no especificado.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Hipoglicemia, no especificada
Artrosis, no especificada.
Dolor en articulacin
Vaginitis, vulvitis
infecciosas.
Vaginitis aguda.
10
vulvovaginitis
en
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 15 de
52
enfermedades
Fuente Base de Datos RIPS Software Dinmica Gerencial 2011 Oficina de Informacin y Estadstica
H.S.F
LAS 10 PRIMERAS CAUSAS DE CONSULTA DE URGENCIAS EN EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO 2012
No
1
CAUSA
Diarreas y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Rinofaringitis aguda (Resfriado comn)
Infeccin viral , no especificada
Amigdalitis aguda no especificada
Infeccin aguda de vas respiratorias superiores no

especificadas.
Infeccin aguda no especificada de las vas respiratorias
inferiores.
Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado.
Bronquitis aguda, no especificada
Faringitis aguda, no especificada.
10
Bronquiolitis aguda, no especificada.
Fuente Base de Datos RIPS Software Dinmica Gerencial 2011 Oficina de Informacin y Estadstica
H.S.F
LAS 5 PRIMERAS CAUSA DE MORTALIDAD EN EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO - 2012

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 16 de
52
No
CAUSAS
No DE
DIAGNSTICOS
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
58
518
INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO
26
232
NEUMONIA
53
SHOCK CARDIOGENICO
44
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
26
TASA POR
1000 / AO
OTRAS CAUSAS
14
TOTAL
112
Fuente Certificados de defuncin - Hospital San Francisco ese Ibagu 2011
Polticas Institucionales
1. Poltica de calidad
Todas nuestras actuaciones estn dirigidas a prestar servicios de salud de la ms alta
calidad, optimizar el uso de la tecnologa y los equipos con el fin de lograr altos niveles
de eficiencia en la Empresa.
2. Poltica de seguridad
La alta gerencia del Hospital San Francisco E.S.E., est
comprometida con la
seguridad del paciente, hacia quien enfocara todas las acciones de Seguridad
involucrando todas las reas del Hospital en alianza con el paciente y su familia, como
estrategia indispensable para un entorno Hospitalario seguro en el marco del Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad, con los siguientes propsitos:

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 17 de
52
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no

punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
Reducir la frecuencia de incidentes y eventos adversos.
Crear o fomentar un entorno seguro de la atencin.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del

paciente.
3. Poltica de Direccin general

En el escenario actual donde los resultados econmicos son la clave fundamental del
progreso y de la calidad de vida, vale la pena mencionar nuestra responsabilidad moral
y profesional frente a los grupos ms vulnerables de nuestra sociedad.
4. Poltica de Atencin al usuario

El eje principal de nuestro devenir son nuestros usuarios, por tal razn, propiciaremos
y apoyaremos todas las formas de participacin comunitaria que conlleve a un
verdadero control social de nuestra gestin pblica.
5. Poltica de Prestacin de servicios

La gestin de atencin y prestacin de servicios de salud propende por la agilizacin de
procesos y la capacidad de respuesta en busca de la satisfaccin de necesidades y
expectativas del usuario. Partiremos de la premisa de la integralidad del servicio con
acciones de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad.
Desarrollo de la estrategia Institucin Amiga de la Mujer y de la Infancia, para la
promocin, proteccin, atencin y apoyo en salud y nutricin a la poblacin MATERNA
E INFANTIL, con enfoque de derechos y perspectiva diferencial que garanticen la
integralidad, calidad y continuidad de la atencin en los servicios y programas dirigidos
a gestantes, madres, nios y nias menores de 6 aos.
Para alcanzar el compromiso, las actuaciones de todos los servidores del Hospital San

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 18 de
52
Francisco E.S.E., se orientarn en el cumplimiento de los siguientes preceptos:
Transparencia. La Gerente y su Equipo de Colaboradores se comprometen a

orientar su gestin dentro de los principios de legalidad y equidad, respetando los
derechos de los ciudadanos y los dems grupos de inters, lo cual implica un
compromiso claro con la rendicin de cuentas oportuna y fiel, como el vehculo para
generar credibilidad pblica.
Integridad. El Hospital declara que los principios ticos contenidos en el Cdigo de

tica y Cdigo de Buen Gobierno son el marco de actuacin de la Gerente y su Equipo
de Colaboradores, quienes se comprometen a asumir el compromiso de respetarlos y
hacerlos cumplir; estos principios son los orientadores de la gestin que realiza cada
uno de los servidores pblicos.
Austeridad. La Gerente y su Equipo se comprometen a realizar su gestin dentro

de los principios de austeridad y moderacin a que estn obligados todos los
servidores pblicos, para cumplir con el buen uso de los recursos pblicos.
Eficacia y efectividad de la gestin pblica. La Gerente y su Equipo de

Colaboradores se comprometen a ser los lderes orientadores de la gestin dentro de
los principios de la calidad total, que permiten una gestin por procesos enmarcada
dentro de los principios de control en las entidades pblicas; esta labor es una tarea
indelegable.
Respeto por los usuarios. La Administracin del Hospital San Francisco E.S.E.
declara expresamente que el usuario es la razn de ser de la E.S.E. y se compromete a
respetarlo, abrirle espacios de participacin e involucrarlo en el control de la Empresa.
Respeto por el servidor pblico. Los directivos del Hospital, en razn a que
sus servidores pblicos son el pilar fundamental para el desempeo de la funcin
administrativa, se comprometen a respetarles sus derechos, brindarles oportunidades
de crecimiento, reconocerles sus logros y advertirles sobre sus errores.
1.4 PRINCIPIOS CORPORATIVOS

El Hospital San Francisco teniendo como fundamento su misin y eficiencia en la
prestacin de servicios de salud, ha desarrollado los siguientes principios
corporativos: EFICIENCIA, EFICACIA, DESARROLLO SOCIAL, MEJORAMIENTO

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 19 de
52
CONTINUO, SENSIBILIDAD SOCIAL, RESPETO A LA VIDA y DESARROLLO DEL

TALENTO HUMANO.
VALORES CORPORATIVOS
Los servidores pblicos del Hospital San Francisco de Ibagu ESE, exhortaron los
siguientes valores para conformar el Cdigo de tica de la institucin y se
comprometieron a aplicarlos en forma estricta en el comportamiento diario dentro y
fuera de la entidad: Responsabilidad, Respeto, Calidad, Trabajo en Equipo, Honestidad,
Sentido de Pertenencia, Compromiso, Eficiencia, Lealtad y Tolerancia.
Responsabilidad. Entendida por los servidores del Hospital como la obligacin de

cumplir debidamente las funciones y asumir las consecuencias de las decisiones, actos
u omisiones.
Respeto. El trabajador del hospital San Francisco se compromete a ejercer un

Reconocimiento de la legitimidad de su compaero para ser distinto a l, aceptando y
comprendiendo las particularidades de cada cual.
Calidad. Representada en la institucin como la excelencia en la prestacin de los

servicios, convirtindose en un estilo cotidiano de trabajo caracterizado por el
profesionalismo y el mejoramiento continuo para el cumplimiento de los
requerimientos planteados por nuestros usuarios.
Trabajo en equipo. Compromiso de todos los trabajadores de la institucin a

tener una actitud participativa para lograr resultados con calidad y un efectivo
desarrollo de los objetivos comunes.
Honestidad. El equipo humano del Hospital San francisco actuar con pudor,
decoro y recato, tendr responsabilidad consigo mismo y con los dems, en relacin
con la calidad de su trabajo, el compromiso con el Hospital y el desarrollo de sus
funciones, dando ejemplo de rectitud ante los dems servidores pblicos y ante la
comunidad en general.
Sentido de pertenencia. Hace referencia al da a da, a nuestra cotidianidad, a

sentirnos parte esencial e imprescindible de esta Institucin. Consiste en asumir que
nuestra participacin diaria contribuye al logro de los fines institucionales.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 20 de
52
Compromiso. Entendido como la capacidad profesional y la constante dedicacin

para realizar las acciones que sirvan al inters pblico y al cumplimiento de la Misin
del nuestra institucin, a pesar de las dificultades y obstculos del entorno.
Eficiencia. Nuestro recurso humano cuenta con la Capacidad de accin para lograr
un propsito con el menor uso de energa o de recursos. Realizando cumplidamente
las funciones a las que est destinado.
Lealtad. Asumir el compromiso de fidelidad, respeto y rectitud, actuando siempre en
bien de la institucin y con amplio sentido de pertenencia. Velando siempre por el buen
nombre del Hospital.
Tolerancia. Tenemos la capacidad de entender y aceptar las posiciones y

actuaciones de los dems, aunque sean diferentes a las mas.
2. MARCO CONCEPTUAL.
Con la creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud se pretendi
enmarcar dentro de un nico sistema la atencin en salud y la seguridad social,
estableciendo los parmetros bajo los cuales se desarrollaran, por parte de los actores
del proceso: el aseguramiento, la administracin y la prestacin de los servicios de
salud.
El Decreto 1011 de 2006 por el cual se define el Sistema obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud se
constituye en el documento marco de la Calidad en el Sector Salud con los
componentes: 1. Sistema nico de Habilitacin 2. La Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atencin en Salud 3. El Sistema nico de Acreditacin y 4. El
Sistema de Informacin para la Calidad.
La institucin esta estructurando el PAMEC para el ao 2012 con base en el documento
Pautas Indicativas de Auditoria y la asesora de la Secretara de Salud
Departamental, basada en las Guas para la ruta crtica.
Esperamos contar con una herramienta de gestin
que impacte en el mejor
desempeo de nuestro sistema organizacional y en la salud y por ende satisfaccin de
nuestros usuarios, dando as cumplimiento a los dos pilares del SGC: el Mejoramiento
Continuo de la Calidad y el Enfoque Centrado en el Cliente.
El PAMEC implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos
definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 21 de
52
esperada, la cual debe estar previamente definida y la adopcin de medidas tendientes

a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente
establecidos.
Para ello se busca estandarizar una metodologa con base en una serie de guas que
nos permitan consolidar un excelente plan de accin como prestador y que sea
concordante con el plan estratgico Municipal, departamental y con las polticas
nacionales.
Tiene como fin garantizar el acceso y la seguridad en la prestacin de los servicios de
salud a los usuarios, buscando como propsito final contribuir al mejoramiento de las
condiciones de salud de la poblacin.
Marco normativo
La Constitucin Poltica Nacional en su artculo 48, establece la seguridad social como
un derecho irrenunciable y como un servicio pblico obligatorio, cuya organizacin
debe hacerse conforme a los principios de Universalidad, Solidaridad y Eficiencia.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud establece mediante la LEY 100 de
1.993 la prestacin de servicios con Calidad.
La Ley 715 del 2001 define la responsabilidad para definir el Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad, con el cumplimiento de los requisitos de Habilitacin y
Acreditacin, como competencia de la Nacin en el sector salud.
En el ao 2002 se expide el decreto 2309, el cual es derogado por el decreto 1011 del
2006, en ambos se define el SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD, DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD y sus Resoluciones reglamentarias.
Resolucin 4445 de 1996, por la cual se dictan normas para el cumplimiento del
contenido del ttulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones
sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios e instituciones de
salud.
La Resolucin 1043 del 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar los servicios e implementar
el componente de AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION y se dictan otras disposiciones.
El anexo tcnico Nro. 1 de la resolucin 1043 de 2006, por el cual se determina el

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 22 de
52
MANUAL UNICO DE ESTANDARES Y DE VERIFICACION.

Resolucin 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la entidad
Acreditadora y se dictan otras disposiciones.
La Resolucin 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de informacin para la
calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad de la Atencin en salud.
Circular 030 de 2006, en donde se dan instrucciones en materia de indicadores de
calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad
en la prestacin de los servicios de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios
de salud (IPS).
La Resolucin 123 de 2012, por la cual se modifica el artculo 2 de la resolucin 1445
de 2006 y se adopta el Manual de Acreditacin en Salud Versin 003.
2.1
SISTEMA UNICO DE HABILITACION.
Este componente est definido en la Resolucin 01043 de 2006, por la cual se

establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones, y en la
Circular 030 de la Superintendencia de salud, donde se dan instrucciones en materia
de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad,
pertinencia y seguridad en la prestacin de los servicios de salud de las IPS.
El plan de trabajo que se estableci por parte del Hospital en el ao 2006, comenz
con la revisin del cumplimiento de los requisitos de habilitacin, realizando una
auditora interna de cada uno de los procesos institucionales aplicando el anexo 1 de la
resolucin 1043 de 2006, y realizando los ajustes y recomendaciones del caso, a
travs de planes de mejoramiento, y se realizo la inscripcin de los servicios
acompaada de la autoevaluacin realizada.
En el 2007 se realizo una novedad en la capacidad instalada y en servicios prestados.
El 26 de abril de 2007 y el 25 de marzo de 2008 con acta de entrega por parte de la
Secretaria de Salud Departamental en las instalaciones de la direccin de oferta de
servicios se hace entrega de los distintivos de habilitacin conforme a lo dispuesto en
el decreto 1011 del 2006 segn los siguientes cdigos:
101,102,328,334,359,901,902,904,905,906,501,601,706,710,714,716,721,813,
196880, 196878, 076592.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 23 de
52
En el ao 2008 se presentaron reporte de novedades relacionadas con cambio de

representante legal, y apertura de servicios.
En la presente vigencia se estn revisando protocolos y guas de manejo, procesos y
procedimientos con el fin de actualizarlos, socializarlos y realizar la respectiva
verificacin de la adherencia con todo el personal involucrado, especialmente el
personal nuevo que ingresa a las reas asistenciales.
Se conformo un equipo de trabajo compuesto por la enfermera lder del grupo de
internacin, la bacteriloga lder del proceso de apoyo diagnostico y la odontloga.
Cada una revis un nmero determinado de estndares del anexo 1 de la resolucin
1043
detectando necesidades y ajustes en procesos, consecucin de insumos,
necesidades de contratacin de Talento Humano para dar cumplimiento a los requisitos
establecidos y se plasmaron en la matriz para la calificacin y priorizacin respectiva.
A la fecha Se encuentran evaluadas las condiciones de suficiencia patrimonial y
financiera as como las condiciones tcnicas administrativas y de acuerdo con la
informacin suministrada en el formulario de novedades impreso en julio de 2012
aparece la capacidad instalada actual.
Servicios inscritos:
Hospitalizacin: General adultos, General peditrica y obstetricia.

Sala de Partos
Esterilizacin
Sala de Procedimientos Menores
Urgencias
Odontologa
Laboratorio Clnico
Toma de muestras citolgicas Cervico- uterinas
Medicina general
Enfermera
Vacunacin
Promocin y Prevencin de la salud
Servicio farmacutico
Radiologa e imgenes diagnosticas.
Todos los servicios se encuentran inscritos en baja complejidad.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 24 de
52
2.2
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
El Hospital desde el ao 2007, a partir de la definicin de sus procesos y de la
conformacin del grupo lder, inici la ejecucin del programa de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad. En el ao 2010, La institucin estructur el PAMEC con
base en el documento Pautas Indicativas de Auditoria; con la expedicin de las Guas
para la ruta crtica, nuestro PAMEC se reestructuro y documento formalmente,
mejorando nuestro modelo de auditora partiendo de un diagnstico se elaboraron tres
planes de auditora, con su respectivo cierre de cumplimiento
Nuestro modelo de auditora de la calidad tiene un elemento fundamental que es la
Medicin de la Satisfaccin de los Usuarios y sus familias a travs de encuestas de
Satisfaccin y de la promocin de las peticiones, quejas, reclamos y felicitaciones,
liderado por el Proceso de Atencin al Usuario, el cual peridicamente realiza las
mediciones para disear e implementar los planes de mejoramiento de acuerdo con los
resultados. As mismo, en la institucin se despliega continuamente el Declogo de
Deberes y Derechos en todas las reas. Tambin a travs de Atencin al Usuario se
analizan y dan trmite a todas las peticiones y quejas de los usuarios y/o sus familias
con el fin de que los planes de mejora impacten positivamente dentro de la calidad en
la atencin brindando en todo momento un ambiente de seguridad para el paciente.
El componente de Bioseguridad cobra especial importancia en el Plan de Auditora para
el Mejoramiento de la Calidad debido a su influencia en la seguridad durante la
prestacin de los servicios de salud.
De igual manera, en el Hospital San Francisco tanto la Auditora de Cuentas como la
de Historias Clnicas permite realizar control y seguimientos a factores crticos de xito
en los diferentes procesos que se desarrollan.
El propsito fundamental de ste componente es convertirse en un instrumento de
evaluacin y monitoreo permanente para lograr calidad dentro de los principios del
Mejoramiento Continuo, siendo conocedora de los procesos prioritarios definidos por la
organizacin, sus objetivos de mejoramiento estn centrados en el usuario,
comparando la calidad observada con la calidad deseada, detectando las desviaciones
que se presentan en esta comparacin para emitir conclusiones y recomendaciones
que impacten en el cumplimiento de estndares para alcanzar niveles de calidad que
lleven a mejorar la salud de los usuarios al menor costo posible.
A travs de los ejercicios realizados con los lderes del proyecto de calidad del Hospital
San Francisco de Ibagu ESE, se desarrollaron actividades tendientes a identificar y
agrupar las actividades institucionales compatibles para aproximarse a una estructura

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 25 de
52
por procesos, siempre observando los siguientes principios: concebir un proceso que
responda y atienda de la mejor manera posible las necesidades de los clientes desde
su perspectiva y no la nuestra y asegurar que el proceso se desencadene siempre
como fue planeado para producir resultados previsibles.
Actualmente contamos con el acompaamiento de la Secretara de Salud del Tolima a
travs de la doctora VILMA LEYTON, donde iniciamos el proceso de construccin del
PAMEC 2012.
2.3
S.U.A. SISTEMA UNICO DE ACREDITACION
En cumplimiento de la Resolucin 1043 de 2006 el Hospital San Francisco De Ibagu

E.S.E, participo en la capacitacin para la preparacin de la Acreditacin en Salud
del Ministerio de Salud con el acompaamiento del Centro de Gestin Hospitalaria, y
con base en estos conocimientos ha realizado dos autoevaluaciones con base en los
estndares generando una serie de acciones consignadas como plan cierre de brecha
entre la calidad observada y la calidad esperada, l cual se quedo solo en la fase de
documentacin.
Actualmente estamos proyectando realizar una nueva autoevaluacin de acuerdo con
la resolucin 123 de febrero del 2012, En el documento actual anexamos la cartilla
para la preparacin de la institucin en esta actividad y que
tienen como objeto de intervencin el proceso de atencin en salud concebido como
un continuo clnico -administrativo, que debe comportarse eficiente y eficazmente de
modo que se asegure el cumplimiento del propsito de mejorar el estado de salud del
paciente, con pleno respeto a sus derechos y utilizando racionalmente los recursos.
2.4
SISTEMA DE INFORMACION
En el Sistema nico de Informacin normado por la resolucin 1446 de 2006, el

Hospital San Francisco ESE presenta los informes a los entes territoriales y entes de
control en fechas establecidas y realiza por parte del epidemilogo un anlisis
semestral de resultados que sirven de insumo para el mejoramiento continuo en la
prestacin del servicio, y para que la gerencia, y los entes de control del sistema
realicen el monitoreo y respectivo ajuste del SOGC.
El sistema de informacin en la institucin tambin contribuye a orientar a los

usuarios, para que con base en informacin sobre la calidad apoye e incentive la
gestin de la calidad basada en hechos y datos.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 26 de
52
Actualmente estamos desarrollando las siguientes estrategias de informacin:

.
3.
Implementacin del software Dinmica Gerencial en todas las dependencias.
Pgina web institucional: www.hospitalsanfrancisco.gov.co, como estrategia de

comunicacin externa, y los correos institucionales para comunicacin interna.
Definicin y medicin de los Indicadores de gestin de los procesos asistenciales

los cuales se encuentran plasmados en el cuadro de mando estandarizado por
la Secretaria de Salud Departamental el cual se anexa al presente documento.
OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL

La alta direccin de la institucin en cabeza de la gerencia, tienen el compromiso de
planear, desarrollar y verificar el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garanta de
la Calidad y en especial lo que tiene que ver con la implementacin de la AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. Evaluar y verificar el cumplimiento de las actividades de seguimiento a los procesos
definidos como prioritarios en la Organizacin.
2. Comparar los resultados de los indicadores frente a los estndares de los mismos
teniendo como referencia los establecidos por la Superintendencia Nacional de
Salud
3. Disear planes de mejoramiento que nos permitan a travs de las acciones
realizadas disminuir la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada.
4. Fortalecer los niveles de calidad de operacin de la auditoria mediante el
Autocontrol, Auditora Interna y Auditora externa para lograr el mejoramiento
continuo de la calidad en la atencin.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 27 de
52
4. Descripcin del modelo de auditoria para el mejoramiento de

la calidad.
Esta propuesta contiene los lineamientos normativos, tcnicos y operativos para el
diseo y puesta en operacin del componente de Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin de Salud en el Hospital San Francisco de Ibagu, ESE.
El propsito es que el componente de Auditora sirva de elemento que articule los
objetivos del direccionamiento estratgico institucional con las obligaciones legales
aplicables de modo que se ejecuten acciones verificables, pero sobre todo til y
benfico para el entorno social y laboral.
El documento describe los componentes que se deben implementar como parte del
proceso de Auditora, los tipos de acciones que se deben adelantar, los niveles en los
cuales debe operar y lo ms importante la manera concreta en la que se materializan
en la rutina del da a da.
Finalmente se propone una estructura de procesos congruente con los requisitos
legales, de norma NTC-GP-1000, de MECI: 1000 y del Sistema nico de Acreditacin,
as como un proceso estndar de Auditora para el mejoramiento de la calidad de la
atencin en salud. En nuestra institucin en la que el proceso de acreditacin est
contemplada como una meta a largo plazo, la auditoria debe incentivar la cultura de la
autoevaluacin y el autocontrol mediante la promocin en la institucin de los procesos
de evaluacin interna contemplados en los estndares de acreditacin 1.
1 Ministerio de la Proteccin Social. Op. Cit., p.51-52

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 28 de
52
Figura 1 Articulacin de la Auditora con los dems componentes del SOGC. Tomado del
documento Auditora para el Mejoramiento de la Atencin en Salud del MPS
La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es el

instrumento con que cuentan la institucin para la disminucin de brechas y logro de
los resultados esperados en y entre organizaciones en los procesos relacionados con la
atencin en salud.
El proceso de auditora articula el Sistema nico de Habilitacin para las Institucin al
evaluar sistemtica y peridicamente los indicadores y de esta forma hacer
seguimiento a los riesgos inherentes al tipo de servicios que se prestan como lo
establece el estndar 9 del anexo tcnico 1 de la resolucin 01043 de

20062.
De conformidad con lo establecido en la normatividad vigente, el proceso de Auditora

debe agotar tres etapas durante su desencadenamiento:
1. Realizar actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como
prioritarios.
2. Comparar la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas.
3. Adoptar las medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto
a los parmetros previamente establecidos.
4.1 Ciclo PHVA

Con base en la normatividad vigente y lineamientos impartidos por El Ministerio de la
Proteccin Social y conscientes de la vital inclusin del PHVA a nuestro proceso de
mejora continua. se ha realizado la Auditoria de calidad a los servicios de la institucin,
la cual evidencia los elementos del ciclo PHVA as:
Planear (P): Autodiagnstico, Identificacin de procesos prioritarios objeto de la
auditoria, Indicadores y Metas los mecanismos de evaluacin, los hallazgos para
comunicar los resultados obtenidos y la forma para realizar las acciones de
mejoramiento. En conclusin se refiere al que y como.
2 Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 01043 de 2006, abril 6,

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 29 de
52
Hacer (H): Ejecutar lo planeado, recolectar datos y realizar la medicin inicial del
desempeo de los procesos previa Capacitacin e Induccin al personal.
Verificar (V): Es la verificacin de los resultados: evaluar el comportamiento de los
indicadores con base en hechos y evidencia objetiva y formular el plan de
mejoramiento.
Actuar (A): Ejecucin del plan de Accin, Evaluar el mejoramiento y aprendizaje
organizacional (Mantener los resultados e intentar superarlos cuando se ajustan a la
meta y cuando se detectan desviaciones negativas corregir y ajustar el proceso hasta
que la meta sea alcanzada).
Los pasos del Ciclo PHVA requieren la recoleccin y anlisis de datos para cumplir el
objetivo de mejora. Las mediciones realizadas deben ser las necesarias para alcanzar
consenso tanto en la definicin de los objetivos como para la identificacin de los
problemas y establecer los indicadores apropiados.
Aplicando el PHVA en la implementacin de un sistema de gestin de la calidad en una
empresa de servicios de salud tenemos:
En el Hacer se hace la implementacin de lo definido en la planeacin, es decir, toda la
institucin se alinea de acuerdo a las definiciones, se conforman equipos de trabajo
para que documenten los procesos con el enfoque de PHVA y con la metodologa
definida.
En el Verificar, se aplica las Auditoras internas de Calidad.
En el Actuar, se aplican las Acciones correctivas, preventivas y planes de mejoramiento
como consecuencia de unos informes de auditoras, adicionalmente se aplica la
metodologa para anlisis y solucin de problemas a aquellos procesos que necesitan
un mejoramiento continuo.
No es posible realizar con calidad una actividad, proceso, producto o servicio, si se
viola alguno de los pasos del ciclo.
Podra decirse que la metodologa PHVA no da lugar a fisuras en cuanto su propsito:
se define una meta la cual debe ser cumplida quitando del camino las no
conformidades que se interpongan, ya sean humanos, materiales o financieros. Si el
objetivo es realista y considera las variables del entorno, entonces siguiendo la

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 30 de
52
estrategia del Ciclo de la Calidad, la probabilidad de xito es mayor. No debe olvidarse

que en cada paso habr que realizar acciones tcticas y operativas para seguir
adelante con dominio.
4.2 Niveles de operacin del Modelo de Auditora.

El Decreto 1011 de 2006 determina que las instituciones obligadas a implementar los
procesos de Auditora en el marco del SOGC deben operar en tres niveles as:
1. Un nivel de autocontrol, en el cual el lder del proceso y los responsables de los
procedimientos institucionales en los cuales participan, apliquen el ciclo PHVA para
que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la
normatividad vigente y por la institucin. Este nivel se encuentra materializado en
la estandarizacin de los procesos, procedimientos, en los cuales debe participaron
el personal asistencial de la institucin.
Cdigo:
RS-AD-234

IBAGUE TOLIMA
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 31 de
52

PAMEC
2. Un nivel de Auditora Interna,

es la evaluacin sistemtica realizada en la
institucin, por una instancia externa al proceso que se audita (por ejemplo, con
acciones complementarias de Control Interno 3) y cuyo propsito es contribuir a que
la institucin adquiera la cultura del autocontrol.
3. Finalmente, un nivel de Auditora Externa; que es un tipo especial de evaluacin
sistemtica llevada a cabo por los entes externos a la institucin, por ejemplo las
Empresas promotoras de salud con las cuales existe un contrato de prestacin de
servicios o los entes territoriales que compran servicios para la poblacin pobre no
asegurada sobre acuerdos pactados previamente va contratacin y cuyo propsito
es verificar la existencia de los niveles de autocontrol y auditora interna4.
Para ilustrar cmo se llevan a la operacin estas acciones como parte del proceso de
Auditora proponemos el siguiente esquema:
PROCESOS
PRIORITARIOS
ACCIONES
PREVENTIVAS
ACCIONES DE
SEGUIMIENTO
ACCIONES
COYUNTURALES
AUTOEVALUACIN
TCNICA
Estandarizacin
Implantacin
Aplicacin de
Indicadores e
Instrumentos
Comits
SATISFACCIN DEL
USUARIO
Estandarizacin
Implantacin
Aplicacin de
Indicadores e
Instrumentos
Gestin de
Reclamos,
felicitaciones y
Sugerencias
OTROS
Estandarizacin
Implantacin
Aplicacin de
Indicadores e
Instrumentos
Segn Proceso
Figura 3
Niveles de operacin de la Auditora en el marco del SOGC
La normatividad establece que la Institucin deben adoptar criterios, indicadores y

estndares que nos permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus
procesos de atencin, con base en los cuales se llevarn a cabo las acciones
3 Ministerio de la Proteccin Social. Op. Cit., p 41
4 Henao E.V, Nuez C.E. Un proyecto de construccin conjunta: Proyecto de mejoramiento de relaciones entre EPS e IPS. Revista Va
Salud 2003. 25 (3); 24-30

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 32 de
52
preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin sistemtica y

continua de los niveles de cumplimiento entre tales parmetros y los resultados
obtenidos (brechas de desempeo), para garantizar los niveles de calidad establecidos
en las normas legales e institucionales.
4.3 Tipos de Acciones de acreditacin.
La normatividad vigente establece que el modelo de Auditora debe operar con tres
tipos de acciones reflejadas en un conjunto de acciones y procedimientos que
individual o simultneamente con los mecanismos 5 de Auditora se realizan sobre los
procesos definidos como prioritarios y que deben ser ejecutadas por las personas o la
organizacin en tres momentos distintos del continuo de la atencin.
1. Antes de la atencin de los usuarios, o Acciones preventivas; estas son las
actividades de estandarizacin de procesos prioritarios y sus procedimientos y la
implementacin de los mismos.
2. Durante la atencin de los usuarios, o Acciones de seguimiento; estas son las
actividades que se relacionan con la aplicacin de instrumentos para la captura de
informacin relevante durante la atencin en salud (calidad observada) y el clculo
y anlisis de indicadores para establecer el desempeo de los procesos prioritarios.
3. Despus de la atencin de los usuarios, cuando eventualmente acontecen fallas en
el proceso de atencin, realizando un anlisis de manera retrospectiva. Estas se
denominan Acciones coyunturales de modo que se pueda alertar, informar y
analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de
salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata
de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia. El escenario
natural para este tipo de acciones son los Comits Obligatorios para las institucin
(ver tabla 1). La ocurrencia de eventos adversos se articula con el estndar 9 de
las condiciones tecnolgicas y cientficas del sistema nico de habilitacin
Seguimiento a riesgos: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias,
complicaciones teraputicas especialmente las medicamentosas.
COMITS OBLIGATORIOS
Comit de tica Hospitalaria.
Comit de Infecciones.
Comit de Farmacia.
Comit de Vigilancia Epidemiolgica.
5 Ver Decreto 1011 de 2006, artculo 34

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 33 de
52
Comit Tcnico Cientfico de Gerencia.

Comit de Docencia e Investigacin
Comit de Historia Clnica.
la acreditacin es una metodologa que busca el mejoramiento mediante la
comparacin de la institucin contra estndares previamente definidos que apuntan a
un modelo de excelencia, con el objetivo de demostrar formalmente su capacidad de
prestar servicios con calidad6, la Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atencin en salud lo hace a travs de la evaluacin concurrente (acciones de
seguimiento) o retrospectiva (acciones coyunturales) de los servicios prestados,
identificando problemas de calidad, analizndolos y definiendo reas crticas para las
acciones de mejora de la calidad.
Lo anterior implica que mientras que la acreditacin obtiene su impacto a travs de la
evaluacin del cumplimiento de los estndares de acreditacin, los cuales definen un
estado de desempeo acorde con la alta capacidad de prestar servicios con calidad; la
auditoria evala procesos y problemas de calidad prioritarios que son indicativos que
dicha capacidad se est traduciendo en una atencin observada que efectivamente sea
de calidad
La concordancia del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la
atencin en salud con los estndares del Sistema nico de Acreditacin se establece en
los resultados esperados de la implementacin de estos componentes: el PAMEC
evala si los procesos definidos como prioritarios estn consiguiendo los resultados
de calidad hacia los cuales apuntan los estndares de acreditacin.
El punto de confluencia de ambas metodologas son los resultados esperados por parte
de la institucin acreditada, el despliegue de la auditoria en esta debe dirigirse a
evaluar si en los procesos prioritarios se estn consiguiendo los resultados de calidad
hacia los cuales apuntan los estndares de acreditacin, y a identificar eventuales
problemas de calidad que podran indicar que el desempeo de la institucin acreditada
no es conforme con el nivel de calidad deseada de los servicios que fue certificada por
los evaluadores del ente acreditador.
5. PASOS PARA LA ELABORACIN DEL PAMEC

El PAMEC de la institucin se elabor bajo la supervisin de la Secretara de Salud
Departamental, siguiendo los parmetros establecidos en la matriz suministrada por el
ente territorial, la cual contiene un instrumento para la planeacin de las auditorias de
6 Ministerio de Salud. Acreditacin en Salud: Aprendiendo de la Experiencia Mundial. Bogot; 2003

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 34 de
52
acuerdo a la calidad observada en el proceso de habilitacin y bajo los estndares de

acreditacin.
5.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIN

Las evidencias del compromiso de la Alta Direccin con la implementacin del Sistema nico de
Acreditacin en el Hospital San Francisco ESE de Ibagu, son:
La alta direccin del Hospital San Francisco ESE de Ibagu, manifiesta su compromiso con
el desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en el plan de desarrollo y en
el plan de gestin, los cuales sern adoptados mediante acuerdo de la junta directiva.
La Socializacin del compromiso de la Alta Direccin se desarrollar mediante la estrategia
de comunicacin interna a travs de la pgina web y el Comit de gerencia.
5.2 CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO DE

ACREDITACION
Equipo de planeacin y liderazgo: El equipo para la planeacin de la

Acreditacin en el Hospital San Francisco ESE de Ibagu, lo constituye los lideres de
procesos, direccionados por la gerencia:
o La gerente, quien lidera el equipo de planeacin, define y coordina tcnicamente la
metodologa de autoevaluacin con estndares del Sistema nico de Acreditacin y
la implementacin de planes de mejoramiento contino de acuerdo con la Ruta de
preparacin establecida en el documento PAMEC.
o Los lderes de procesos, quienes actan como aseguradores de la Calidad en el
HOSPITAL acompaan a los equipos de autoevaluacin por grupos de estndares,
facilitando la comparacin entre la calidad esperada (Estndares de Acreditacin) y
la calidad observada.
El objetivo de ste equipo de planeacin y liderazgo es garantizar la medicin sistemtica
con estndares de Acreditacin mediante el acompaamiento tcnico a los lderes de los
grupos de estndares en el establecimiento de la brecha entre la calidad esperada y la
observada, asesorar la calificacin del estndar contemplando el desarrollo en el enfoque,
implementacin y resultado, el levantamiento de los planes de mejoramiento continuo, su
seguimiento y cierre de ciclos que permitan pasar a la fase crtica de la Acreditacin que
supone la solicitud de evaluacin externa en Acreditacin, despus de determinar que tras
las autoevaluaciones sistemticas y peridicas con los estndares de Acreditacin el
Hospital se encuentra preparado para la postulacin

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 35 de
52
El equipo de planeacin y liderazgo de la Acreditacin reportar los resultados obtenidos a

la Gerencia del HOSPITAL y a los lderes de los procesos. La socializacin se realizar a
travs de los Comits, en reuniones mensuales de las reas y se incluir en la
programacin de los cursos de induccin y reinduccin.
5.3
CONFORMACIN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN

POR GRUPOS DE ESTNDARES DEL SISTEMA NICO DE
ACREDITACIN
Las siguientes son las reglas bsicas para la conformacin de los equipos de
autoevaluacin:
Contar con la presencia de Colaboradores con poder de tomar decisiones o con

la competencia jerrquica para liderar el equipo de autoevaluacin
correspondiente
Integrar el equipo con lderes del proceso evaluado y por Colaboradores
operativos del proceso en evaluacin tanto misionales como de apoyo.
Contar con la capacidad de cada integrante para contribuir con sugerencias y
crticas para alcanzar las metas y objetivos.
Acompaar a cada equipo autoevaluador con un profesional del equipo lder del
proceso de Acreditacin.
La conformacin de los equipos de autoevaluacin es la siguiente:
ESTANDARES DE APOYO
Gerente
Asesor De Gerencia
Control Interno
Contadora
Jefe del rea financiera
Lder del Proceso de Atencin al Usuario
Integrantes de la Junta Directiva
Lder del proceso de Apoyo Hospitalario
Epidemilogo.
Lder del proceso Gestin del recurso humano
Ingeniero Biomdico
Jefe del rea de sistemas.
Auxiliar de archivo.
ESTNDARES ASISTENCIALES
Lder del proceso de urgencias.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 36 de
52
Lder del proceso de internacin.

Enfermera de Urgencias.
Mdico de Urgencias y Hospitalizacin.
Enfermera del servicio de Hospitalizacin.
Enfermera de Promocin y Prevencin.
Lder de Atencin al Usuario.
Lder del proceso de Farmacia.
Lder del proceso de Consulta Externa.
Mdico de servicios consulta externa.
Representante del Sistema de Referencia y Contra referencia
Lder del proceso de apoyo diagnostico.
Bacteriloga.
Auxiliar de laboratorio.
5.4 FUNCIONES
Funciones del Lder
Velar por la participacin y cumplimiento del equipo de autoevaluacin

Dirimir las dificultades en el consenso del entendimiento del estndar
Mantener motivado al equipo en el cumplimiento de las tareas generadas
Velar por el seguimiento y cumplimiento de los planes de mejoramiento
Consolidar la informacin del estndar para la postulacin y evidencia de
autoevaluacin
Funciones del Secretario
Llevar actas de reunin y listado de asistencia del equipo

Unificar la redaccin del informe de autoevaluacin de los estndares
Custodiar la evidencia que generen las actuaciones del equipo
Recordar la asistencia a las reuniones de autoevaluacin
Consolidar la informacin del estndar y la evidencia de autoevaluacin
Funciones del Participante
Asistir puntualmente a las reuniones de autoevaluacin

Participar activamente en la discusin y calificacin de los diferentes
estndares, con la mayor honestidad, siempre soportndose en evidencia fsica
o sistematizada
Participar en la evaluacin externa de acreditacin
Verificar la realizacin de las mejoras requeridas para cerrar la brecha entre la
calidad observada y la evaluada siendo parte de los equipos de mejoramiento
que se designen.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 37 de
52
6. METODOLOGIA PARA EL DISEO E IMPLEMENTACION

6.1 METODOLOGA PARA LA AUTOEVALUACIN
El Hospital San Francisco de Ibagu ESE estableci, como metodologa para la
autoevaluacin institucional del ao 2012, la evaluacin de cada uno de los
componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud (SOGCS).
Incluy los estndares de habilitacin (Resolucin 1043 de 2006), el anlisis de
indicadores de calidad (Decreto 1446 de 2006, Circular 030 y 056 MPS de 2006, y
Decreto 2193 de 2004), el anlisis del Sistema de Informacin de Atencin al Usuario
(SIAU), el anlisis de Eventos Adversos reportados y el anlisis del Cierre PAMEC
2011.
El resultado de estos anlisis se dio de la comparacin de los datos de los primeros
semestres del 2011 y del 2012 respectivamente. Por ltimo, se tiene proyectada una
autoevaluacin frente a estndares de acreditacin (resolucin 0123 de 2012), con un
seguimiento orientado a evidenciar cierre de brecha para las oportunidades de mejora
priorizadas.
Con respecto al componente de Seguridad del paciente, se inici la revisin y el ajuste
del Comit de eventos adversos, transformndolo de acuerdo a la resolucin 0123 de
enero de 2012, en Comit de Seguridad y Eventos adversos, lo cual se encuentra
incluido en la revisin de la Poltica y el programa de seguridad del paciente.
A la par con el proceso de anlisis, se conform un equipo de trabajo integrado por la
Enfermera MARIA MERCEDES OSORIO, la Bacteriloga ANALIDA VANEGAS y
la
Odontloga JEANNETH MARCIALES SANTOS.
A continuacin se describir el procedimiento para la autoevaluacin de cada uno de
los elementos:
Estndares de Habilitacin y Acreditacin:
Leer cada estndar con sus criterios antes de iniciar la calificacin. Anexo tcnico
nmero 1 de la resolucin 1043 de 2006 y la resolucin 0123 de 2012.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 38 de
52
Interpretar el estndar, aclarando el propsito y la finalidad de los requisitos,

llegando a una interpretacin por consenso.
Documentar y registrar la autoevaluacin cualitativa de los incumplimientos en los
estndares de habilitacin y acreditacin. (Fortaleza, Soporte de la Fortaleza,
Oportunidad de Mejora). En la matriz de autoevaluacin (anexo 1)
Calificar el estndar - autoevaluacin cuantitativa. En la matriz de priorizacin.
(anexo 2)
SIAU: Peticiones, Quejas y Reclamos, Buzones de Sugerencias, Encuestas de

Satisfaccin:
Se trabajan todos los elementos de la voz del usuario y se priorizaran los tres
primeros.(anexo 3)
Eventos Adversos:
Para los evento adversos se priorizara el proceso que reporto mayor numero de
eventos adversos a la oficina de informacin en el primer semestre de 2012.
(anexo 4).
Anlisis de indicadores de calidad:

Para el sistema de informacin de la calidad se realizara anlisis de todos los
indicadores reportados durante la vigencia del primer semestre del 2012. Se
priorizaran el indicador cuyos resultados estn por encima del estndar establecido.
(anexo 5)
Una vez obtenida la informacin, se socializara con
proceso.
la gerencia y los lderes de
6.2 METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE ESTANDARES Y

LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Como no es posible trabajar en todos los aspectos necesarios para que la institucin
pueda llegar a la calidad deseada y en razn que son muchos los aspectos a mejorar,
hace necesario que se prioricen las acciones; para ello dentro de esta metodologa se
tienen los siguientes factores crticos para la calificacin de los hallazgos encontrados:
RIESGO: Probabilidad o posibilidad de ocurrencia de un evento que puede

afectar la salud o la seguridad de los usuarios en forma individual o colectiva.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 39 de
52
VOLUMEN: Se refiere a la cantidad de personas que pueden verse afectadas en un

momento determinado por dicho evento.
COSTO: Hace referencia a los recursos necesarios que hay que presupuestar para
poder realizar el proceso y los beneficios que genera.
RIESGO
PRIORIZAR
CALIFICACION
CRITERIO
No presenta ningn riesgo para los pacientes,

familiares, trabajadores y entorno.
Representa un riesgo mnimo para el entorno
Representa un riesgo mnimo para los trabajadores
Representa un riesgo para los pacientes y familiares
Representa un alto riesgo para los pacientes,

familiares, trabajadores y entorno.
VOLUMEN
PRIORIZAR
CALIFICACION
CRITERIO
Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares,

trabajadores o entorno.
Afecta a menos del 10% de los pacientes, familiares,

Afecta entre un 10% y 20% de los trabajadores.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 40 de
52
Afecta entre un 10% y 20% de los pacientes o

familiares.
Afecta ms del 20% de los pacientes, familiares,

PRIORIZAR
COSTO
CALIFICACION
CRITERIO
La inversin excede el 50% del presupuesto del

proceso.
La inversin excede entre un 20% y el 49 % del

presupuesto del proceso.
La inversin excede entre un 1% y el 19 % del

presupuesto del proceso.
La inversin esta dentro del presupuesto del proceso.
La inversin esta dentro del presupuesto del proceso y

adicionalmente genera beneficios econmicos dentro
del ao en curso.
4
5
MATRIZ DE PRIORIZACION
Una vez hecho el Diagnstico, se elaborar una matriz de priorizacin (Anexo3) en la
cual se registraran todas las oportunidades de mejora y se comienza la calificacin de
cada uno de ellos con base en los criterios de: RIESGO, VOLUMEN Y COSTO (factores
crticos de xito), bajo los parmetros establecidos anteriormente y que se cuantifican
de 1 a 5.
Se multiplica entre si los diferentes puntajes, obtenindose una calificacin final por
cada tem en estudio y se identifican los de mayor impacto de acuerdo con la
nomenclatura de priorizacin y se escogern los que arrojen como resultado un
impacto grave (rojo) a los cuales se proyectan planes de mejora.

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 41 de
52
IMPACTO:
NOMENCLATURA DE PRIORIZACIN
1
27
LEVE
28
64
MODERADO
65
125
GRAVE
6.3 ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

El plan de Mejoramiento permite el cierre de la brecha o diferencia que existe entre la
calidad observada y la esperada, se desarrollaran las siguientes actividades:
Capacitacin al equipo de calidad para la elaboracin de los planes Mejoramiento

Formulacin del Plan de Mejoramiento aplicando la Matriz 5W 1 H, (anexo 4)
complementada con indicadores, para lo cual se deben conocer las metas de todos
los procesos en la organizacin.
Socializacin, divulgacin y comunicacin a toda la Institucin de las dificultades,

logros alcanzados y el mejoramiento obtenido en los resultados presentados a
travs de indicadores.
Realizar seguimiento a las acciones de mejora implementadas mediante el

mantenimiento de los procesos peridicos de medicin, comparacin, anlisis y
evaluacin.
6.4
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
Planificar la calidad deseada, implica pensar inicialmente en trminos de la obtencin

de los mejores resultados clnicos y /o los resultados de calidad esperados (calidad
tcnica-cientfica, seguridad, costo racional, servicio, disposicin del recurso humano )
que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la poblacin, con el menor
riesgo posible, implica tambin definir los criterios y estndares de calidad conducentes
a obtener la mejor utilizacin de los recursos (eficiencia), as como tambin, un
esfuerzo por conocer quienes son nuestros clientes, cules son sus necesidades y por
traducir esas necesidades en especificaciones servicios y procesos para monitorear a
travs de indicadores, la satisfaccin de las expectativas legtimas acerca de la
atencin esperada por estos, en otras palabras el establecimiento de los estndares a
travs de los cuales se definir el desempeo de los procesos crticos organizacionales

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 42 de
52
prioritarios para garantizar al usuario la prestacin de los servicios con las condiciones
ptimas de calidad.
6.5
INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD
El Hospital SAN FRANCISCO ESE, adopta los mecanismos que le permiten la medicin
de la calidad observada, a travs del desempeo de los procesos, para identificar la
brecha existente entre lo observado y lo esperado, para ello establece el cuadro de
mando integral de indicadores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGCS)
(anexo ), los resultados de las auditoras Internas y Externas, Socializacin, evaluacin
y seguimiento de adherencia a Protocolos, y procedimientos, realizando la medicin a
travs de indicadores y comparacin de metas establecidas y resultados obtenidos.
Para la actual vigencia se realizarn las siguientes acciones:
Seleccin del equipo de auditora Interna.
Realizar Cronograma de Auditoras Internas
Realizar Seguimiento y Evaluacin a la Ejecucin de las Auditoras

6.6
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la

organizacin en la obtencin de estndares sobre los cuales se realice seguimiento
permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada
y la observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el
mejoramiento de la atencin en salud ha surtido claramente las etapas previas a la
estandarizacin, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados
de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.
Los Responsables de proceso con el Coordinador de calidad se apropiaran de estas
metodologas; sern los responsables de proponer los procedimientos-estndar de
operacin que aseguren el mantenimiento y mejora de la calidad esperada.
Para garantizar el aprendizaje organizacional el Hospital San Francisco realizar las
siguientes acciones:
Capacitacin y entrenamiento a Equipo de Calidad y responsables de los procesos.


IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 43 de
52
Estandarizacin de los procesos prioritarios.

Despliegue en la organizacin a travs de los lideres de proceso y coordinadores de
cada rea de la Institucin.
ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

Desarrollaremos tres (3) tipos de estrategias, las cuales forman un conjunto de
lineamientos que permiten orientar los esfuerzos de la institucin en la implementacin
del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad:
1. ESTRATEGIAS DE DIVULGACIN.
La implementacin del PAMEC, requiere
de la socializacin a todo nivel de la
organizacin, para garantizar su divulgacin se colgara en la pgina web de la
institucin y en los correos de los lideres de proceso.
La implementacin, seguimiento y evaluacin se coordinara con el equipo auditor y los
lideres de proceso.
2. ESTRATEGIAS DE CAPACITACIN
Incluidas en el plan de capacitacin anual de la institucin
Induccin: Se garantizar que en esta modalidad de capacitacin, el empleado que

ingresa a la institucin conozca el funcionamiento del Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad, del cual hacen parte el PAMEC y el SGC.
Reinduccin: Permite actualizar al empleado en las polticas, planes y programas

de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional.
Reuniones: Igualmente, en las reuniones de comits, de las diferentes reas se

incluirn el tema del PAMEC.
3. ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIN
Todas las acciones sern monitoreadas por la alta direccin, quien a travs del Comit
de Calidad conocer el avance y estado de la implementacin, participando
activamente en la asignacin de los recursos y las herramientas requeridas para lograr

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 44 de
52
el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parmetros de eficacia, eficiencia y

efectividad.
El Comit de Calidad y el comit MECI realizarn el monitoreo del funcionamiento del
PAMEC en la Institucin y har el seguimiento a las acciones de mejoramiento
realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y cronogramas establecidos.
Anualmente, se realizar una jornada de trabajo en la cual se evaluar el impacto del
PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se implementarn los
correctivos que sean necesarios.
Problema
Riesgo
Volumen
Costo
Total

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
La entidad No
cuenta con un
mtodo probado y
valido de estudio
para conocer los
casos en los cuales
los usuarios no
pudieron acceder a
los servicios.
Representa un
alto riesgo
para los
pacientes,
familiares,
trabajadores y
entorno.
La organizacin
No garantiza que
podra brindar
informacin al
usuario sobre los
servicios que se
presta y a los
cuales no tiene
derecho el
paciente.
Representa
un alto
riesgo para
los
pacientes,
familiares,
trabajadores
y entorno.
.
NO Existe un
proceso para la
educacin
continuada de los
miembros de la
junta directiva.
Representa
un alto
riesgo para
los
pacientes,
familiares,
trabajadores
y entorno.
NO Existe un
proceso
organizacional para
prevenir y controlar
el comportamiento
agresivo y abusos
de clientes y
trabajadores de la
organizacin hacia
otros clientes,
familias, visitantes y
trabajadores.
Representa
un alto
riesgo para
los
pacientes,
familiares,
trabajadores
y entorno.
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 45 de
52
La inversin esta
dentro del
presupuesto del
proceso y
adicionalmente
genera beneficios
econmicos
dentro del ao en
curso.
La inversin esta
dentro del
presupuesto del
proceso y
adicionalmente
genera beneficios
econmicos dentro
del ao en curso.
La inversin
excede entre un
1% y el 19 % del
presupuesto del
proceso.
La inversin esta
dentro del
presupuesto del
proceso y
adicionalmente
genera beneficios
econmicos dentro
del ao en curso.
125
125
125
125

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Problema
Riesgo
La organizacin NO
cuenta con un
cdigo de tica y un
cdigo de buen
gobierno articulados
con el
Direccionamiento
estratgico, No se
evala su
cumplimiento y no
se actualiza cuando
es necesario.
La institucin NO
tiene implementada
y evaluada la
poltica de
seguridad y
garantiza su
despliegue
Representa
un alto
riesgo para
los
pacientes,
familiares,
trabajadores
y entorno
La organizacin NO
garantiza que existe
un sistema de
reporte de eventos
adversos
Determinar los
diferentes
clientes de
acuerdo al mapa
de procesos
institucional con
el propsito de
definir
necesidades y
requerimientos
que nos lleven al
logro
Representa
un alto
riesgo para
los
pacientes,
familiares,
trabajadores
y entorno
Representa
un alto
riesgo para
los
pacientes,
familiares,
trabajadores
y entorno.
Representa
un alto
riesgo para
los
pacientes,
familiares,
trabajadores
y entorno
Volumen
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Afecta ms de un
20% de los
pacientes,
familiares,
trabajadores o
entorno
Costo
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 46 de
52
Total
125
125
125
125
La inversin
excede el 50% del
presupuesto del
proceso.
La inversin
excede el 50% del
presupuesto del
proceso.
La inversin
excede el 50% del
presupuesto del
proceso.
La inversin
excede el 50% del
presupuesto del
proceso.
4. PLAN DE MEJORAMIENTO

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 47 de
52
Una vez calificados y priorizados los diferentes eventos, se elaboran los planes
de mejoramiento de forma que realmente estn articulados a la toma de
decisiones y sus resultados mejoren la atencin en salud recibida por los
usuarios.
Se realiza un planteamiento general del plan de mejoramiento, el cual a su vez
debe ser desarrollado en forma mas detallada por cada lder o responsable de
la actividad, teniendo en cuenta el FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO,
utilizando la metodologa de 5W 1H,
en la que se deben describir las
actividades y los objetivos que se plantearon (QU)
generando
responsabilidades en cuanto a personas (QUIN), el tiempo necesario par el
desarrollo de la actividad (CUNDO), el espacio donde se desarrolla (DNDE)
y la forma o actividades necesarias para lograr el cumplimiento del plan
(CMO), para finalmente consolidar la informacin y verificar el cumplimiento
frente a las metas propuestas en el PAMEC.
Dentro del desarrollo y ejecucin de los planes de accin y mejoramiento se
realizarn diferentes tipos de auditorias internas, previendo desviaciones con:
ACCIONES PREVENTIVAS
Ajuste y estandarizacin de los procesos y procedimientos

Adopcin de los estndares de calidad
ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Evaluacin de adherencia a normas tcnicas y guas de atencin.

Encuestas de satisfaccin.
Evaluacin de efectividad, eficiencia y continuidad de los procesos.
ACCIONES COYUNTURALES
Eventos adversos o centinelas

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 48 de
52
PLAN DE MEJORAMIENTO
Objetivo
Estrategia
Implementar un
mtodo que permita
conocer el porcentaje
de pacientes que no
pudieron acceder a
los servicios en un
periodo de 4 meses
ENCUESTA
1.Disear encuesta
2.Seleccionar muestra
representativa
3.Aplicar encuesta
4. Recopilar y tabular
la informacin
5. anlisis
6. presentacin de
resultados
1. Instalar modulo de
informacin al usuario
2. Socializar con el cliente
interno la nueva
contratacin
3. Redefinir el portafolio
de servicios
4. Publicidad de los
servicios por los diferentes
medios de comunicacin
5. Movilizacin social con
los grupos conformados
por la comunidad
(copacos)
6. Volantes informativos
7. Ruta de los servicios
8. Definicin de
procedimientos y
responsable
Desarrollar
actividades o
acciones que
permitan dar una
adecuada
informacin a los
usuarios sobre los
servicios que presta
la institucin y a
cuales tiene derecho
NO Existe un
proceso para la
educacin
continuada de los
miembros de la junta
directiva.
Determinar los
diferentes clientes de
acuerdo al mapa de
procesos institucional
con el propsito de
definir necesidades y
requerimientos que
nos lleven al logro de
los objetivos
misionales.
1.Disear plan de
capacitacin en
educacin en
normatividad y SOGC
1. Mapa de procesos
2. Caracterizacin de
procesos
3. Procedimientos
4. Documentos
Especficos
5. indicadores
Responsable
Meta a
lograr
Indicador
Atencin al usuario
Menor al
20%
% DE DEMANDA
INSATISFECHA
Gerencia, Atencin
al usuario,
Facturacin,
Talento humano y
sistemas
Mayor al
90%
% DE USUARIOS
INFORMADOS
100%
%MIEMBROS DE
LA JUNTA
CAPACITADOS
1. 1
.
Gerencia,EAtencin
al usuario,
L
Facturacin,
Talento humano
Todos los procesos
90%
% DE
CUMPLIMIENTO
DE
CARACTERIZACI
ON DE
PROCESOS

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 49 de
52
PLAN DE MEJORAMIENTO
Objetivo
Estrategia
Implementar un
proceso que nos
permita identificar y
controlar el
comportamiento
agresivo y abuso de
los clientes internos
y externos cumplan
con todos los
tramites
administrativos
pertinentes
La organizacin NO
cuenta con un cdigo
de tica y un cdigo de
buen gobierno
articulados con el
Direccionamiento
estratgico. Se evala
su cumplimiento y se
actualiza cuando es
necesario.
La institucin NO tiene f
implementada y
evaluada la poltica de
seguridad y garantiza
su despliegue
La organizacin NO
garantiza que existe un
sistema de reporte de
eventos adversos
efectivo
1. Identificar en el
sistema los
consultadores crnicos
2. Identificar en el
sistema aquellos que
han sido agresivos
3. Anlisis e
identificacin a travs
dela PQRF
4. Seguimiento a los
acuerdos de pago por
servicios prestados
5. Charlas y motivacin
sobre clima
organizacional
1.Actualizar, articular,
socializar y evaluar el
cumplimento del
cdigo de tica y buen
gobierno
1.actualizar, reformular
e implementar la
poltica de seguridad
del paciente
1.actualizar, reformular
e implementar la
cultura del reporte de
eventos adversos
Responsable
Atencin al usuario
Talento Humano
Atencin al usuario
Talento Humano
Comit de
seguridad y
eventos adversos
Meta a
lograr
Menos de
10 casos
mensuales
en
promedio
100%
100%
Indicador
NUMERO DE
CASOS
REPORTADOS
MENSUALMENTE
%TRABAJADORE
S CAPACITADOS
Y EVALUADOS
%AVANCE DE
ACTUALIZACION
DE LA POLITICA
DE SEGURIDAD
NUMERO DE
Comit de
seguridad y
eventos adversos
CASOS
100%
REPORTADOS
MENSUALMENTE

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 50 de
52
5. ACTIVIDADES PRIORIZADAS
Con el propsito de ir solucionando los diferentes problemas encontrados y en
la medida que se tengan los recursos para irlos abordando las directivas de la
institucin han definido como procesos prioritarias a desarrollar inicialmente,
teniendo en cuenta aspectos tcnico y administrativos, enmarcados en los
atributos de calidad institucional, poltica de calidad, misin, visin, estndares
de habilitacin y acreditacin as como los problemas que corresponden al un
riesgo de 125 entre otros los siguientes:
Problema 1: La entidad No cuenta con un mtodo probado y valido de estudio
para conocer los casos en los cuales los usuarios no pudieron acceder a los
servicios.
Problema 2: La organizacin No garantiza que podra brindar informacin al
usuario sobre los servicios que se prestan y a los cuales no tiene derecho el
paciente
Problema 3: NO Existe un proceso para la educacin continuada de los
miembros de la junta directiva.
Problema 4: NO Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el
comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la
organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores.
Problema 5: La organizacin NO cuenta con un cdigo de tica y un cdigo de
buen gobierno articulados con el
Direccionamiento estratgico. Se evala su cumplimiento y se actualiza cuando
es necesario.
Problema 6: La institucin NO tiene formulada, implementada y evaluada la
poltica de seguridad y garantiza su despliegue
Problema 7: La organizacin NO garantiza que existe un sistema de reporte de
eventos adversos

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 51 de
52
Problema 8: Determinar los diferentes clientes de acuerdo al mapa de procesos

institucional con el propsito de definir necesidades y requerimientos que nos
lleven al logro
6. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas
de la organizacin en la obtencin de estndares sobre los cuales se realice
seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha
entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta establecida
por la auditoria para el mejoramiento de la atencin en salud ha surtido
claramente las etapas previas a la estandarizacin, lo que se pretende,
entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e
intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.
Los Responsables de cada proceso, junto con el Coordinador de calidad se
apropiaran de estas metodologas; sern los responsables de proponer los
procedimientos-estndar de operacin, que aseguren el mantenimiento y
mejora de la calidad esperada.
En la medida que se logren las metas, se buscara la estandarizacin de los
procedimientos, su socializacin en la institucin con mira a establecer planes y
programas de mejoramiento continuo, que creen una cultura de la calidad en
la organizacin y se garantice su continuidad.
7. ANEXOS
FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO CIERRE DE BRECHA

CUADRO DE MANDO INTEGRAL DE INDICADORES DEL SISTEMA OBLIGATORIO
DE GARANTA DE CALIDAD (SOGCS)

IBAGUE TOLIMA

PAMEC
Cdigo:
RS-AD-234
Versin: 01
Vigente
desde:
Febrero de
2014
Pgina 52 de
52
8.BIBLIOGRAFIA
Manual de Pautas Indicativas de Auditoria. Ministerio de la Proteccin Social.

Decreto 1011 de 2006. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud.
Ministerio de la Proteccin Social.
Ruta Crtica GUIAS PAMEC. Ministerio de la Proteccin Social.
Dado en Ibagu Tolima, a los dos (10) das del mes de Febrero del ao 2013.
COMUNIIQUESE Y CUMPLASE:
FANNY YANET GOMEZ PACHECO

Gerente
ELABORO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
REVISO
NOHORA
ESPERANZA LUNA
Asesor de Gerencia
Fanny Yanet Gmez
ENERO 2013
ENERO 2013
APROBO
Comit de Calidad
Gerente
FEBRERO 2013

Pamec PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Pamec PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

SISTEMA UNICO DE HABILITACION

4. DESCRIPCION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL

5. PASOS PARA LA ELABORACION DEL PAMEC

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

6. METODOLOGIA PARA EL DISEO E IMPLEMENTACION

6.3 ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

HUMANO ALTAMENTE CAPACITADO, MOTIVADO, COMPROMETIDO, EFICIENTE E

Grupos de inters de la entidad

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

Generalidades del hospital

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

ORGANIGRAMA HOSPITAL SAN FRANCISCO

GESTIN INTREGRAL DEL

GESTIN DE LOS RECURSOS

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

Error! Vnculo no vlido.

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

Error! Vnculo no vlido.

CONSULTA EXTERNA - ODONTOLOGIA

AUX. REA SALUD T.C. (ODONT)

AUX. REA SALUD M.T. (ODONT)

Error! Vnculo no vlido.

Error! Vnculo no vlido.Error! Vnculo no vlido.

AUX REA SALUD (ENF)

AUX. REA SALUD (LABORAT)

MD. ESP. RADIOLOGO

AUX. REA SALUD (RX)

AUX. REA SALUD (FARMAC)

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

Error! Vnculo no vlido.

REGIMEN SUBSIDIADO (contratos)

Fuente: Oficina Facturacin Hospital San Francisco E.S.E. junio de 2013

Hipertensin Esencial (Primaria).

Parasitosis Intestinal sin otra especificacin.

Diabetes mellitus no insulino-dependiente sin mencin de

HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

PLAN DE AUDITORIA PARA EL

LAS 10 PRIMERAS CAUSAS DE CONSULTA DE URGENCIAS EN EL

Rinofaringitis aguda (Resfriado comn)

Infeccin viral , no especificada