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Luca Canevaro1
Define-se
Radiologia
Intervencionista
como
aqueles
procedimentos
que
hoje
representam
especialidade
com
maior
nmero
de
ortopdicos,
cirurgies
vasculares,
traumatologistas,
anestesistas,
1.1
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
1.2
O CORAO
O rgo consiste em duas bombas separadas por um septo: um corao direito que
bombeia o sangue atravs dos pulmes e um corao esquerdo que bombeia o
sangue atravs dos rgos perifricos. O trio bombeia 25% do dbito cardaco, que
auxilia a impulsionar o sangue para o ventrculo. O ventrculo, por sua vez, fornece a
principal fora para propelir o sangue atravs das circulaes pulmonar e perifrica
[8].
1.3
PROCEDIMENTOS
FREQUENTEMENTE
REALIZADOS
NA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Os procedimentos intervencionistas mais freqentemente realizados em cardiologia
so: coronariografia (CA, Coronary Angiography), angioplastia coronria transluminal
percutnea (ACP, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), estudos
eletrofisiolgicos, ablao, entre outros. Estes procedimentos cardiovasculares so
realizados de forma menos invasiva, quando comparados com uma cirurgia de ponte
de safena, j que uma pequena inciso realizada no paciente. Esta inciso a via
de acesso por onde o mdico hemodinamicista introduzir um cateter at o corao
do paciente. A visibilizao da imagem do cateter no interior do paciente realizada
atravs da emisso contnua de raios X e apresentada em um monitor de TV em
tempo real, processo denominado de fluoroscopia [5,6]. O aumento na freqncia
dos procedimentos intervencionistas deu-se principalmente pela melhora dos
materiais (stents de baixo perfil, stents farmacolgicos, farmacologia adjunta), pela
expertise
dos
especialistas
pelo
desenvolvimento
aprimoramento
dos
1.3.1
1.3.2
Uma vez localizada a artria obstruda, o cateter posicionado de modo que o balo
permanea no nvel da obstruo. Em seguida, o balo insuflado por alguns
segundos.
paciente
deve
ser
cuidadosamente
monitorizado
durante
animao
de
um
procedimento
de
angioplastia.
(Baixado
de
http://www.youtube.com/watch?v=gvRtP3wl_AY, em 29/06/2012)
1.3.3
Eletrofisiologia
2.1
quando
paciente
apresenta
contraindicaes
ao
uso
desses
2.1.2
TIPS
Normalmente todo o sangue do intestino, estmago e bao drena pela veia porta e
filtrado pelo fgado, liberando o sangue livre das toxinas produzidas pela digesto.
Quando o paciente portador de cirrose heptica, ocorre um processo crnico de
cicatrizao e fibrose em torno dos ramos da veia porta que culmina com um
aumento da resistncia do fluxo de sangue para o fgado, levando formao de
ascite e desvio do fluxo de sangue para veias colaterais. Geralmente estas veias
colaterais so veias do esfago, estmago e intestino que, quando sobrecarregadas,
podem romper e causar hemorragia digestiva.
O TIPS consiste em criar uma comunicao entre a veia heptica (veia que drena o
sangue do fgado em direo ao corao) e a veia porta, reduzindo o estado de
8
2.2
NEURORRADIOLOGIA
2.2.1
Aneurisma cerebral
2.3
OUTROS. VERTEBROPLASTIA
entanto,
importante
revisar
alguns
conceitos
relevantes
estudados
4.1
10
11
Figura 4. Equipamento intervencionista com sistema flat panel (Siemens Artiz Zeego) [12].
a) Gerador de raios X
O gerador de raios X modifica a tenso e a corrente de entrada proveniente da rede
eltrica, proporcionando as condies necessrias para a produo do feixe de raios
X. O gerador controla o incio e o trmino da exposio e possibilita a seleo das
energias, taxa de dose e tempos de exposio.
Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos tipos monofsico e trifsico,
de potencial constante e de alta-frequncia. Os geradores de alta-frequncia,
usados nos equipamentos modernos, provm uma reprodutibilidade de exposio
superior, so mais compactos, de menor custo de aquisio e menor tempo para
reparos e manuteno [13]. Nos estudos cardacos, requer-se que o gerador seja
capaz de produzir uma faixa de tenso entre 80 e 100kVp, de forma uniforme e de
pulsos com tempos muito curtos [14, 15, 2].
tempos de aquisio mais curtos - tornando a tcnica til e possvel de ser usada
para examinar estruturas em movimento rpido, como as obtidas nas aplicaes
cardiovasculares. A frequncia de pulsos pode ser modificada de maneira a obter
uma reduo da dose cumulativa. No entanto, a fluoroscopia pulsada nem sempre
significa que a dose ser menor que a da contnua. A taxa de dose depende da dose
por pulso (altura e largura do pulso) e do nmero de pulsos por segundo. Os
geradores de potencial constante so capazes de gerar pulsos mais curtos de
exposies, os de alta frequncia e trifsicos produzem alguns pulsos ligeiramente
mais longos.
b) Tubo de raios X
O tubo de raios X consiste de dois eletrodos metlicos, o catodo e o anodo, contidos
dentro de um encapsulamento de vidro a vcuo (Fig. 6). Um tubo de raios X um
conversor de energia. Ele recebe energia eltrica e converte-a em duas formas:
radiao X e calor. Os tubos de raios X so construdos visando a maior produo
de raios X e a dissipao do calor de forma to rpida quanto o possvel. O catodo
emite eltrons por emisso termoinica. Estes eltrons so acelerados at o anodo
e atingem um ponto denominado ponto focal do alvo, onde as interaes destes
eltrons com o material do alvo resultam na produo dos raios X e em uma grande
quantidade de calor.
14
Vidro
Rotor
Anodo
Catodo
Figura 6. Tubo de raios X com anodo rotativo.
15
eficincia desta capa focalizadora determinada por seu tamanho, sua carga, forma
e posio do filamento dentro dela [16].
O alvo a rea do anodo onde ocorre o impacto direto dos eltrons. O material mais
utilizado para o alvo o tungstnio, por ser adequado na dissipao do calor e
apresentar as seguintes caractersticas [16]:
Alto nmero atmico (Z = 74), o que implica em grande eficincia de produo
de raios X e maior energia.
Condutividade trmica quase igual a do cobre, o que resulta em rpida
dissipao do calor produzido.
Alto ponto de fuso (3380 C), superior temperatura de bombardeamento de
eltrons (2000 C).
Baixa taxa de evaporao (para evitar metalizao do vidro da ampola).
Alta resistncia fsica quando aquecido.
16
17
18
uma imagem de melhor qualidade. A dose aumenta por que so utilizados mais
ftons por unidade de rea para formar a imagem. O resultado uma reduo do
rudo e um aumento do contraste [16].
f) Sistema de vdeo
A funo bsica da cmara de vdeo a de produzir um sinal eletrnico proporcional
quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. As cmaras
fotocondutoras consistem em uma camada fotocondutora (alvo), dentro de um tubo
de vidro ao vcuo. A luz proveniente do intensificador de imagem, que incide no
20
Alvo
LUZ
Feixe de eltrons
PreAmplific.
Processador
de sinais
Sinal de vdeo
Sinc.
75
O sinal gerado pela cmara de vdeo um sinal de tenso que varia em tempo e
que enviado at o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de
525 ou de 1.023 linhas. Nos sistemas flat panel no h cmara de vdeo, visto que a
imagem adquirida diretamente atravs deste dispositivo. [2]
O detector digital flat panel est baseado em arranjos de fotodiodos de silcio amorfo
e finos transistores (TFT), em combinao com cintiladores de CsI(Tl). Esta
combinao devido a que os transistores so mais sensveis luz do que aos
raios X. Assim, o cintilador usado para converter a energia do feixe de raios X
incidente em luz, que ir atingir o detector TFT. Em fluoroscopia, devido a que no
requerido um ambiente de vcuo (porque no h tica eletrnica associada), a
cobertura do flat pannel pode ser da ordem de 1 mm de fibra de carbono, que traz
uma melhoria na eficincia quntica de deteco em comparao com a eficincia
dos intensificadores de imagem.
Figura 10. Esquema ilustrativo de frequncias de pulsos. Em a), a altura dos pulsos (corrente, mA)
igual , porm a freqncia de pulsos (imagens/s) maior na imagem inferior. Em b), a frequncia de
pulsos a mesma nos dois casos, porm a largura dos pulsos (tempo, ms) e a altura dos pulsos
(corrente, mA) so diferentes.
23
fluoroscpicos
com
movimentos
rpidos
de
objetos
(p.e.
25
26
6.5.2. Cardiologia
Nestas salas, sistemas fluoroscpicos com intensificadores de 23 cm de dimetro
so mais usados. Este menor tamanho permite maior inclinao na direo crniocaudal, projeo tpica em cardiologia intervencionista. Cmaras de cine (aquisio
digital de imagens) so recursos obrigatrios nestas salas. Alguns sistemas para
cateterizao cardaca so biplanares.
7.
Programas
de
Garantia
Controle
de
Qualidade
em
radiologia
intervencionista
a. Garantia de qualidade
b. Controle de qualidade
28
c. Testes de estado
d. Testes de aceitao
e. Testes de constncia
29
Este teste tem como objetivo avaliar se a indicao da tenso do tubo no painel de
controle do equipamento de raios X, para qualquer valor de corrente, est em
conformidade com o valor medido, dentro dos padres de desempenho aceitveis.
Consideram-se aceitveis aqueles valores medidos que se encontram dentro de
uma tolerncia menor do que 10% para a discordncia entre o kVp nominal e o
registrado pelo medidor. Para realizar esta medio, utiliza-se um medidor de tenso
de leitura direta colocado sob o feixe de radiao (Figura 12).
31
Figura 13. Arranjo experimental para medio da taxa de kerma no ar, com o objetivo de calcular o
rendimento.
33
Figura 14. Arranjo experimental para calcular a camada semi-redutora (CSR). Os filtros atenuadores
de Al so colocados primeiro entre o intensificador de imagem e o detector, sendo transferidos um a
um na medida em que as medies da taxa de kerma no ar vo sendo realizadas. No monitor podese controlar o posicionamento correto da cmara de ionizao e a colimao ao tamanho desejado.
Figura 15. Arranjo experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie.
Organizao
Modo
fluoroscopia
IAEA
Normal
25
IAEA
Alto
100
FDA
Normal
50
Reino Unido
Normal / Alto
100*
AAPM
Normal
65
37
avaliao
destes
parmetros
realizada
utilizando
objetos
de
teste
Figura 17. Imagem do objeto de Leeds que permite avaliar a resoluo de alto contraste (grupos de
pares de linhas dispostos no centro do objeto) e de baixo contraste (crculos de diferentes
intensidades, distribudos na periferia do objeto).
39
Tamanho do intensificador de
imagem
(cm)
Resoluo
(pares de linha/mm)
30/35
1,0
22,5/25
1,25
15/17,5
1,6
40
Figura 18. Comparao das imagens do objeto de teste para avaliao da resoluo de contraste,
observada em dois monitores de uma mesma sala.
41
Antes de serem disponibilizados para uso, os monitores devem passar por testes de
aceitao, nos quais se verifica se parmetros referentes exibio de uma imagem
de qualidade esto adequados. Alm disso, avaliaes peridicas de todos os
dispositivos se fazem necessrias para evitar que problemas decorrentes do uso
no impliquem em perda de informaes diagnsticas na imagem.
Com esse propsito, foi desenvolvida pela American Association of Physicists in
Medicine (AAPM) [34] uma srie de procedimentos para avaliao da qualidade da
imagem em dispositivos monitores, a partir de padres que simulam a imagem de
objetos de teste. De forma geral, esses padres so divididos em seis categorias, a
saber: mltiplos propsitos (TG18-QC), luminncia, resoluo, rudo, glare2 e
padres anatmicos. Podem ser utilizados tanto para avaliao de monitores com
tecnologia Liquid Crystal Displays (LCD) ou Cathod-Ray Tube (CRT), sendo que,
alguns testes possuem valores limites diferentes para cada uma dessas tecnologias.
O termo glare utilizado para descrever o espalhamento difuso da luz em monitores, o que induz a uma
luminncia que vela a imagem. Veiling Glare diferente de reflexo, que seria uma resposta do monitor s
condies de luz ambiente incidente, enquanto glare uma propriedade interna do monitor. Em monitores LCD,
normalmente o glare notado ao redor de caracteres brilhantes em um fundo escuro.
43
44
Figura 21. Protetor sendo colocado cobrindo o sistema de colimao do equipamento de raios X.
45
46
Figura 22. Irradiao do paciente (A) e interao da radiao com os tecidos internos. B) situao
ideal, sem espalhamento; C) situao real, o paciente um meio espalhador da radiao.
Limiar
aproximado de
dose [Gy]
Tempo de apario
do efeito
Minutos de fluoroscopia
para uma taxa de alta
dose de 200 mGy/min.
Eritema imediato
transiente
2-24 horas
10
Depilao temporria
Aproximadamente
3 semanas
15
Depilao
permanente
Aproximadamente
3 semanas
35
Escamao seca
14
Aproximadamente
4 semanas
70
Escamao mida
18
Aproximadamente
4 semanas
90
Ulcerao secundria
24
> 6 semanas
120
> 12
> 52 semanas
75
Necrose drmica
Este um conceito que foi definido como uma forma de estimar a dose acumulada
na pele, ou seja, a dose que o paciente receberia na pele se o feixe de raios X no
se movimentasse e irradiasse sempre a mesma rea da pele [23].
Figura 23. Desenho explicativo sobre como medir o kerma/taxa de kerma no ponto de referncia
intervencionista.
tubo de raios X para converter energia eletrnica em raios X. Esta grandeza tambm
permite estimar a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar, por
exemplo, pode ser obtido a partir do valor do rendimento.
A escolha da aplicao de uma ou outra grandeza depende da situao. Em certas
ocasies, o interesse medir diretamente no paciente. No entanto, quando o
objetivo o controle de parmetros tcnicos para otimizao e intercomparao
entre diferentes equipamentos fluoroscpicos, ou a realizao de medidas de
controle de qualidade do equipamento de raios X, recomendvel a utilizao de
um fantoma, simulando o paciente. Nestes casos, a taxa de kerma no ar na entrada
do fantoma e do intensificador de imagem so as mais recomendadas [30]. As
principais grandezas para medida de dose em pacientes em cardiologia
intervencionista so o kerma no ar de entrada na superfcie e o produto kerma-rea.
O filme deve ser posicionado sobre a mesa e sob o paciente, sendo centrado o mais
prximo possvel da zona mais irradiada do paciente. Para este tipo de filme, a
dependncia com a dose linear at 10 Gy. No caso de procedimentos
complicados, onde a posio da mxima dose difcil predizer, esse tipo de
dosmetro provavelmente uma boa seleo de detector [23].
51
Por outro lado, uma grande quantidade de informaes tcnicas que descrevem a
aquisio de imagens pode ser encontrada no cabealho DICOM (Digital Imaging
and Communications in Medicine) para imagens digitais. No entanto, as informaes
existentes raramente so usadas para estimar a dose na pele. Isso acontece porque
os dados contidos no sistema DICOM so incompletos ou em formatos variados (os
formatos e locais das informaes armazenadas variam de fabricante para
fabricante e de modelo para modelo de equipamento).
nas
costas
do
paciente
em
uma
nica
projeo
contribui
52
53
Para medir o PKA, na sada do feixe aps o sistema de colimao, colocada uma
cmara de ionizao de placas paralelas com rea suficiente para abranger o feixe
de raios X (Figura 25).
no ar sobre toda a rea. Os medidores de PKA so projetados de maneira tal que sua
resposta razoavelmente independente da energia para feixes de raios X na faixa
das qualidades de radiodiagnstico. Estes podem ser utilizados rotineiramente em
todos os procedimentos diagnsticos, no interferindo no procedimento mdico nem
incomodando o paciente [40].
Figura 26. Sistema medidor do produto kerma-rea: eletrmetro e cmara de transmisso PTW
Diamentor E.
doses
ocupacionais
em
procedimentos
intervencionistas,
guiados
por
56
No Brasil, a Portaria 453 [35] determina que o monitor individual deva ser usado por
fora do avental, na parte mais exposta do trax, estimando a dose nas partes no
blindadas do corpo. Alm disto, recomendado que, caso as mos possam receber
doses mais do que 10 vezes superiores ao valor medido por este dosmetro, sejam
usados dosmetros adicionais de extremidades (anel ou pulseira).
Para
garantir
as
menores
doses
ocupacionais
possveis
em
Cardiologia
57
adotados
em
anteparos,
portas,
paredes
ou
biombos
de
salas
Figura 27. Anteparo mvel suspenso do teto em uma sala de cardiologia intervencionista
58
(20 mSv/ano). Para que a proteo ocular seja efetiva, culos protetores devem
possuir blindagens laterais para diminuir a dose de radiao nessa direo.
60
Figura 30. Avental deixado no cho de uma sala, de uma maneira que pode provocar danos ao
material atenuador e colocao do avental para avaliao fluoroscpica.
61
62
Distncia intensificador de
imagem-paciente
Dose no paciente
0 cm
100%
10 cm
Acrscimo de aproximadamente
120%
20 cm
Acrscimo de aproximadamente
145%
Filtrao adicional Cu
0,1 mm
Decrscimo de 36%
0,2 mm
Decrscimo de 50%
63
Presena
de
um
fsico
mdico
dentro
do
servio
de
cardiologia
64
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