4rcpavanzada 140414123956 Phpapp01 2

El paro cardiaco se define como una
detencin sbita de la actividad mecnica

del corazn que se confirma por la
ausencia de signos de circulacin (falta de
respuesta a los estmulos, ausencia de
movimientos, respiracin y de pulso
palpable).
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) consiste en un
conjunto de tcnicas destinadas a salvar vidas aumentan
1
las chances de supervivencia luego del paro cardiaco .
Aplicadas correctamente proveen un pequeo pero crtico
volumen sanguneo al corazn y al cerebro, prologan la
fibrilacin ventricular (FV), una de las arritmias ms
frecuentes presentes en los primeros minutos en el paro
cardiaco no traumtico, y aumenta la posibilidad de que
sea terminada con una descarga del desfibrilador
permitiendo que se reasuma un ritmo cardiaco efectivo y
una adecuada perfusin sistmica. La reanimacin
cardiopulmonar incluye dos grandes escalones de
complejidad complementarios integran en la cadena de la
supervivencia que se presentar ms adelante:
Soporte vital bsico: Incluye las tcnicas bsicas de
RCP (reconocimiento y atencin bsica del paro
cardiaco contemplando el manejo bsico de la va
area, ventilacin artificial, compresiones torcicas y
operacin de un desfibrilador externo automtico),

adems, incluye el reconocimiento y manejo bsico de
la obstruccin de la va area, sndromes coronarios
agudos y accidente cerebrovascular (ACV). Dentro de
los cursos de soporte vital bsico se imparten
diferentes complejidades segn el pblico al que se
apunta (profesionales de la salud miembros no
mdicos de la comunidad) pero el ncleo de los
conocimientos es bsicamente el mismo slo que se
persiguen objetivos diferentes as como se ofrece un
ncleo de destrezas y una didctica adaptada al rol
debe cumplir. El soporte vital bsico tiene un profundo
impacto en la supervivencia de una persona que sufre
un paro cardiorrespiratorio por lo que debera ser
conocido, todos los miembros de la comunidad y no
solo por los profesionales de la salud.
Soporte vital avanzado: Se agregan a las destrezas
anteriores los componentes avanzados del manejo de
la va area, reconocimiento de arritmias del paro
cardiaco y otras importantes en la emergencia,
desfibrilacin manual, uso racional de drogas,
cuidados post-reanimacin, etc. Adems, se incluye
todo lo relacionado con el manejo profesional de los
sndromes coronarios agudos y el ACV. El soporte vital
avanzado debe ser una parte fundamental de la
formacin de todos los miembros del equipo de
emergencia de modo que puedan desenvolverse con
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
soltura en el rol que ocupan y a la vez colaborar con

los otros miembros del equipo.
las de la AHA pero son igualmente vlidas. Es importante

aclarar en este punto que ambas guas se basan en el
mismo conjunto de recomendaciones que fueron
elaboradas por un comit internacional y luego fueron
adaptadas regionalmente por la AHA y el ERC. En este
curso nos basaremos en las guas Americanas por ser las
ms difundidas en nuestro medio.
Epidemiologa del Paro Cardiaco
La reanimacin cardiopulmonar se construye como

bloques apilados, donde en realidad lo que se apila es
experiencia y entrenamiento. En la base se la pirmide se
indican compresiones torcicas que consituyen el
cimiento sobre el cual se edifica la RCP de todas las
complejidades; incluso aquellos individuos que nunca
asistieron a un curso de RCP se espera que realicen
compresiones torcicas (sin ventilaciones conocidas como
Hands-only CPR) cuando sean guiados telefnicamente
por el despachador del SEM. A medida que avanza el nivel
de capacitacin se espera que intercalen compresiones y
ventilaciones para lograr una RCP completa y
eventualmente, los rescatadores con alto nivel de
entrenamiento puedan llevar adelante una atencin
coreografiada donde coordinen las intervenciones y
trabajen verdaderamente como un Equipo de
Reanimacin y no como una suma de rescatadores
2
individuales.
En el mes de octubre del ao 2010, en consonancia con la
celebracin de los 50 aos de la RCP tal como la
3
conocemos actualmente fueron publicadas en la revista
Circulation http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3.toc
las nuevas normas de RCP y Atencin Cardiovascular de
Urgencia de la American Heart Association (AHA)
(http://www.cpr-ecc.org/). Estas normas se caracterizan
por estar basadas en la recopilacin de evidencia sobre
4
RCP ms extensa publicada hasta la fecha y por haber
simplificado al mximo los algoritmos y el volumen de
conocimientos para recordar a fin de facilitar el
entrenamiento y eventualmente mejorar la retencin de
la teora y las destrezas prcticas. Tambin estas guas
marcan un punto de inflexin a la hora de modificar la
mecnica del ABC de la reanimacin en pro de acelerar el
inicio de las compresiones torcicas, que, en los timos
aos se ha reconocido como el componente ms crtico
5
de la RCP . Las actuales recomendaciones 2010
reemplazan a las anteriores versiones (ao 2005) de las
guas. Las guas publicadas tambin el ao 2010 por el
European
Resuscitation
Council
(ERC)
(http://www.erc.edu/), guardan algunas diferencias con
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la va final de

virtualmente todas las patologas que llevan a la muerte
del ser humano, por lo que ser una de las emergencias
ms frecuentes con las que se enfrentar y en la que
deber tomar decisiones que tendrn un profundo
impacto en la vida del paciente y su familia.
La mayor parte de los PCR prehospitalarios en adultos se
6
deben a casusas de origen cardiaco . En estos casos,
como se ver ms adelante, la arritmia de presentacin es
la FV. Aproximadamente un 20% de los PCR (con ligeras
variaciones segn la serie analizada) se debe a causas no
cardiacas; en estos casos, la asistolia y la actividad
elctrica sin pulso (AESP), en conjunto, considerados
como ritmos no pasibles de ser desfibrilados (no
7
chocables) constituyen el primer ritmo de paro cardiaco ..
En la pgina siguiente, se presenta un desglose de las
8
diferentes etiologas cardiacas y no cardiacas . Sin dudas,
aquellos que son encontrados en FV/TV tienen un
pronstico mejor que aquellos encontrados en los ritmos
no chocables (Asistolia y AESP) lo que ha sido demostrado
9
en varios estudios . Recientemente se ha intentado
explicar en algunos estudios que, el descenso general de
los paros cardiacos con un aumento estadstico de la AESP
con descenso de las FV podra deberse al uso cada vez
ms extendido de frmacos bloqueantes en la
10
poblacin ; ese cambio epidemiolgico pareciera
haberse estabilizado en los ltimos aos y la explicacin
ms aceptada se relaciona con el xito en la prevencin
secundaria de la enfermedad cardiovascular; xito que
pareciera haber llegado al techo con la teraputica
11
actualmente en uso .
Dada la gran heterogenicidad de las causas (cardiaca vs.
no cardiaca) y situaciones (presenciado vs. no
presenciado) es cuando menos ingenuo pensar que
podemos enfrentarnos a todas las situaciones utilizando
un mismo esquema; eso ha sido reconocido por primera
vez en las guas 2010 de AHA y se espera que en un futuro
aumente
la
personalizacin
de
las
tcnicas
relacionndolas con la etiologa probable del paro
cardiaco y las situaciones particulares que presenta el
propio paciente que estamos atendiendo en ese
momento.
Causas Cardiacas
Oclusin coronaria total.
Disfuncin VI
56%
Enfermedad miocrdica
CMP hipertrfica.
CMP dilatada.
Displasia arritmognica del VD
Desrdenes elctricos primarios
Sndrome QT largo.
WPW.
Sndrome de Brugada.
FV idioptica.
Enfermedades valvulares.
Otros
56%
10%
7%
4%
3%
10%
Paro cardiaco
Prehospitalario
7%
Causas no cardiacas
Trauma / Exanguinacin
Ruptura artica.
Otros.
9%
Desrdenes respiratorios
5%
Intoxicacin
2%
2%
1%
1%
TEP.
Enfermedades cerebrales
Desrdenes metablicos
Shock Sptico
4%
5%
9%
5%
1
2% 2%
VI: Ventricular izquierda. CMP: cardiomiopata. VD: Ventrculo derecho. WPW: Wolf-Parkinson-White. FV: Fibrilacin ventricular. TEP: Tromboembolismo pulmonar.
La Cadena de la Supervivencia
La resucitacin exitosa del paro cardiaco requiere de un continuo de cuidados integrado que se representa en la Cadena de la
Supervivencia. Cada eslabn representa una accin crtica que debe ser llevada a cabo para aumentar la sobrevida; como
12
cualquier cadena es, tan fuerte como el ms dbil de sus eslabones y en particular en esta cadena, la efectividad del
eslabn posterior depende de la efectividad del previo. Es un estndar mundial con el que todos los rescatadores tenemos un
13
doble compromiso: difundirla y ayudar a aplicarla en su comunidad . En los lugares donde se ha logrado aplicar con xito y
14
sin interrupciones la cadena, se han logrado tasas de supervivencias tan impresionantes como del 50% .
Enfermedad Coronaria
Primer Eslabn: Reconocimiento

inmediato y activacin del SEM.
Para que la cadena de supervivencia pueda iniciarse y

el paciente reciba la atencin que requiere es
necesario instruir a la ciudadana para que reconozca
los signos de una emergencia y sepa activar el SEM.
Hasta un 80% de los pacientes presentan signos y
sntomas de alarma incluso horas antes de que
15
sobrevenga el PCR .
Contar con un SEM con personal entrenado y medios
para realizar RCP avanzada permitir que el paciente
reciba un alto nivel de cuidados. Del conocimiento y el
uso correcto del SEM. depender que est disponible
en las situaciones de verdadera emergencia.
Existe una asociacin muy fuerte entre la rapidez con
la que se llama a la ambulancia y la supervivencia a un
16
mes . Es crtico que el despachador ofrezca
instrucciones sobre cmo reconocer el paro cardiado y
realizar RCP
RCP precoz: con nfasis en las

compresiones torcicas
Desde su introduccin en la dcada del 60, las
maniobras de reanimacin cardiopulmonar han
demostrado ser definitivamente de ayuda, cubriendo
la brecha temporal entre el cese de la actividad
cardiaca y la llegada del SEM. Una correcta
reanimacin puede generar hasta un 30% del flujo
sanguneo normal.
Los pacientes que recibieron RCP bsica por parte de
testigos tienen mayor chance de supervivencia que
17 , 18
. La RCP bsica
aquellos que no la reciben
inmediata duplica o triplica las chances de
19, 20
por cuanto es una obligacin moral

supervivencia
de todos los integrantes de la comunidad dominar las
tcnicas de RCP bsica, y una doble responsabilidad de
los rescatadores ya entrenados de mantener sus
conocimientos y destrezas al da.
Desfibrilacin precoz:
La desfibrilacin externa automtica (DEA) fue sin
dudas el ms grande adelanto en RCP durante la
dcada del 90, tanta importancia tom, que algunos
consideran que el objetivo de la RCP es mantener los
rganos del paciente oxigenados hasta que este pueda
ser desfibrilado.
La desfibrilacin consiste en una descarga elctrica
especial que tiene como objetivo revertir una de las
formas ms comunes del paro cardaco: la fibrilacin
ventricular. De esto se desprende (como se ver ms
adelante) que existen otros tipos de paro cardaco y
que no en todos los casos est indicada la
desfibrilacin.
Todos los reanimadores bsicos miembros de la

comunidad deben saber utilizar un DEA, y lentamente
observamos que comienzan a estar cada vez mas
disponibles gracias, en parte a la disminucin de los
costos de estos dispositivos; si bien exista entre los
rescatadores no mdicos alguna reticencia al uso del
dispositivo por considerarlo un procedimiento que
solo puede ser realizado por un profesional esto ha
quedado en el pasado y hoy cada vez son ms
frecuentes los reportes en los medios de vidas
salvadas con DEA por parte de Guardavidas y
21
Bomberos en nuestro Pas .
La desfibrilacin es por lo tanto patrimonio del
reanimador bsico (desfibrilacin automtica) y del
personal mdico (desfibrilacin manual).
Cuidados avanzados precoces:

Son brindados exclusivamente por personal
profesional, consisten en la desfibrilacin manual,
intubacin endotraqueal, administracin de drogas,
etc.
El acceso a la ayuda profesional con rapidez tiene un
impacto significativo sobre la supervivencia aun
22
cuando se utilice un DEA .
Un principio fundamental dice que el paciente
adecuado, debe llegar (transportado en el medio
adecuado) al centro de salud adecuado, en el tiempo
adecuado que muchas veces no ser el ms cercano,
sino, el de la complejidad adecuada.
Cuidados integrados post-paro cardiaco

Los cuidados post paro cardiaco incluyen todas las
estrategias de estabilizacin y reduccin de daos
luego del paro cardiaco as como las intervenciones
de terapia intensiva y rehabilitacin que se realizan
en el paciente hasta que este pueda reinsertarse
como miembro til de la sociedad.
Para valorar el concepto de la cadena de la supervivencia
basta con considerar que en la mayora de las
comunidades (a nivel nacional e internacional) el tiempo
de respuesta de un SEM es de entre 7 a 8 minutos (o
mayor); por lo tanto, la vida del paciente est en manos
de aquellos que presencien el paro cardiaco,
generalmente sus familiares y allegados. Es muy
importante recalcar que los tres primeros eslabones de la
cadena de la supervivencia pueden ser realizados por
testigos no mdicos entrenados (o no entrenados)
convirtiendo a ese testigo en la primera unidad
coronaria mvil capaz de diagnosticar la emergencia
mxima de la medicina (paro cardiaco) proveer soporte
hemodinmico (compresiones), ventilacin mecnica
(ventilaciones de boca a boca) y desfibrilacin a travs de
un DEA.
Soporte Vital Bsico en Adultos

El Soporte Vital Bsico (BLS) es el pilar de las destrezas para salvar vidas durante un paro cardiaco. Como se dijo
anteriormente, estas destrezas incluyen el reconocimiento del paro cariaco, la activacin del SEM, el inicio de la RCP con
nfasis en las compresiones y la desfibrilacin precoz utilizando el DEA. A continuacin presentaremos la nueva secuencia de
RCP aplicada por AHA en sus guas 2010; como ver hay grandes cambios comparada con las anteriores recomendaciones, los
ms grandes incluyen el reemplazo de ABC por CAB y la desaparicin del MES (miro, escucho y siento).
A continuacin se presenta la secuencia de RCP para profesionales de la salud, recordemos que si formamos parte de un
equipo de reanimacin, muchas veces esta serie de pasos se realiza de forma simultnea mientras pueda mantenerse el
control sobre lo que se realiza.
Luego de haber evaluado la escena y determinar que se encuentra segura el reanimador proceder as:
Se encuentra el paciente consciente? Respira?
Estimule al paciente: Hblele fuerte y

pregunte: Me escucha?, se siente bien?
mientras presiona suavemente sobre sus
hombros sin moverlo.
Observe los movimientos del trax: Mientras
estimula al paciente observe si hay elevacin
torcica que se interprete como ventilacin.
No se consideran ventilacin efectiva las
ventilaciones agnicas o los boqueos.
Obtiene respuesta.
Si el paciente responde / observa movimientos en el trax proceda con la evaluacin primaria y secundaria ya que este
paciente no requiere RCP.
No obtiene respuesta y no hay movimientos en el trax.

Active el servicio de emergencias mdicas (SEM) / Obtenga el Carro de Paro.
Si se encuentra en el prehospitalario y posee un telfono celular marque el 107 y lo comunicar directamente con la
central de despacho del servicio de emergencias mdicas local (en muchas localidades del pas se ha implementado el
nmero unificado de emergencias 911 de todas formas, el 107, a la fecha, contina funcionando en todo el pas). Otra
opcin es comprometer a un testigo circunstancial para que se dirija a un telfono pblico y llame al 107.
Si se encuentra en el hospital: Pida ayuda y obtenga el carro de paro.
Reconocimiento Inmediato del Paro Cardiaco
Compresiones
El paciente presenta pulso?
Si llegamos a esta etapa, el paciente est inconsciente y no

respira por lo que nos resta confirmar la presencia de pulso
carotideo.
Presenta pulso carotideo?

(Evale pulso durante 5-10 segundos).
23
Se ha observado que los rescatadores necesitan mucho tiempo para determinar la presencia o ausencia de pulso : En
varios estudios, la mayora de los grupos de rescatadores, incluyendo miembros de la comunidad, estudiantes de medicina,
paramdicos y mdicos, les tom ms de 10 segundos determinar la presencia del pulso carotideo. La mitad de los
rescatadores requirieron alrededor de 24 segundos para decidir si el puso estaba presente o no. Solo el 15% de los
participantes confirmaron correctamente la presencia del pulso en 10 segundos. En los mismos estudios se observ que los
rescatadores bsicos encontraban el pulso en el 10% de los sujetos sin pulso (dejando a ese 10% sin recibir RCP). Y
pensaron que el pulso estaba ausente en el 45% de pacientes que s tenan pulso. Por lo que la toma del pulso es una
medida accesoria que confirma la presencia del paro cardiaco.
Pulso definitivamente presente

Si puede responder afirmativamente a la presencia del pulso entonces inicie ventilaciones a presin positiva (boca a boca, amb)
a razn de 1 ventilacin cada 5-6 segundos. Si ha encontrado pulso en un paciente inconsciente que no respiraba quiere decir
que se encuentra ante un paro solamente respiratorio y no debe realizar compresiones torcicas.
Pulso ausente o dudas

Si no detecta pulso carotideo o tiene dudas, inicie compresiones torcicas. Para eso,
el rescatador debe colocar el taln de una mano en la mitad inferior del esternn de
la vctima en el centro del pecho y luego entrelazarla con la otra mano que se
colocar por encima de la primera. Si el paciente est en el piso el rescatador se
arrodillar a uno de sus laterales; si el paciente est en la camilla del Shock Room
reanimar parado a uno de los laterales como se muestra en la imagen 24. La eleccin
de la mano que se colocar sobre el esternn es por completo personal y los estudios
que se realizaron comparando el uso de la mano dominante vs. la no dominante no
arrojaron ninguna diferencia estadsticamente significativa 25.
Comprima fuerte y rpido 30 veces

Las compresiones se realizan de forma rtmica con una profundidad de 5cm
(representa aproximadamente deprimir 1/5 del dimetro A-P del trax 26). Luego de
cada compresin, permita la descompresin completa que es indispensable para un
adecuado retorno venoso y llenado de las cavidades cardiacas 27 y que se resiente
especialmente cuando el rescatador se fatiga 28. El objetivo es comprimir al menos a
una frecuencia de 100 compresiones/minuto.
Las compresiones provocan eyeccin de sangre al comprimir directamente los
ventrculos del corazn entre el esternn y la columna, adems, indirectamente al
modificar la presin intratorcica. Si bien las compresiones bien hechas pueden
producir una presin arterial sistlica con picos de 60-80mmHg, la presin diastlica
permanece baja por lo que la presin arterial media rara vez excede los 40mmHg 29.
Para lograr compresiones adecuadas se requiere en promedio una fuerza de
alrededor de 50kg, por lo que la mayora de los reanimadores puede realizarlas sin
problemas 30.
Las compresiones torcicas deben realizarse sobre una superficie lisa y dura. Si el
paciente se encuentra en una cama tradicional debe ser colocado en el suelo antes
de iniciar las maniobras. En el hospital, puede ser necesario colocar una tabla
debajo del paciente si la cama no es apta para reanimar.
Apertura de la Va Area
Previo a realizar las ventilaciones deber abrir la va respiratoria tal como fue explicado en el captulo de va area.
Dependiendo de la situacin en la que se encuentre puede utilizar la hiper-extensin (imagen de la izquierda) o la
subluxacin (a la derecha).
Ventilacin
El paciente ya ha sido diagnosticado en paro
cardiaco y requiere ventilaciones. Realice 2
ventilaciones seguidas de 30 compresiones.
Recuerde que el tradicional MES ya no debe ser realizado durante
la RCP.
La tcnica inicial durante la RCP son 2 ventilaciones de boca a boca o mscara
facial que pueden reemplazarse con la ventilacin por bolsa tipo Amb tan
pronto se cuente con este dispositivo.
Tcnica: Ocluya la nariz del paciente y mientras mantiene la va area abierta,
tome aire sin forzarse y ventile suavemente durante un segundo. Si se toma un
volumen de aire mayor en general el rescatador se marea al hiperventilarse. El
volumen de aire a insuflar es aquel que logra la expansin torcica. Una vez
que el pecho se levanta no debe continuarse insuflando aire. Luego de realizar
la primera ventilacin libere la nariz y aljese unos centmetros permitiendo la
exhalacin. Realice una segunda ventilacin con el mismo procedimiento.
Precauciones importantes: Si las ventilaciones se realizan violentamente o con
excesivo volumen, se vencer la resistencia del esfago permitiendo que parte
del aire ingrese al estmago. No olvide que el aire ocupa espacio, y cuando el
estmago se llene, el paciente vomitar. Se estima que la emesis y
broncoaspiracin puede ocurrir hasta en la 1/3 parte de los paros cardiacos y
31
estara asociada a un peor pronstico .. Adems, recientemente se ha
observado que un excesivo empeo en ventilar se asocia con malos resultados
de la reanimacin. Esto se explica al menos por dos fenmenos: por un lado,
cuando se ventila de ms, se realizan muchas menos compresiones de las
recomendadas (y necesarias) y por el otro se ha visto que en estos casos, la
hiperventilacin induce hipotensin al aumentar la presin intratorcica (se
32
explicar con mayor detalle ms adelante) .
Desfibrilacin externa automtica

Tan pronto como est disponible, encienda el DEA y siga las
instrucciones.
Coloque correctamente los dos parches autoadhesivos del DEA como
se indica en la figura (infraclavicular paraesternal derecho y 4 espacio
intercostal lnea hemiclavicular izquierda o directamente debajo del
pecho izquierdo) y enchufe el conector del cable de los parches en el
DEA.
El desfibrilador automtico se tomar unos segundos para identificar

el ritmo y le indicar si debe realizarse o no descarga. Durante la
evaluacin que realiza el aparato y la descarga no toque ni mueva al
paciente.
El desfibrilador indica descarga indicada

El desfibrilador le indicar de forma sonora que est indicada la descarga y comenzar a cargar la energa necesaria. Segn
el dispositivo con el que cuente le indicar que presione el botn para descargar o simplemente le dir en voz alta que se
mantenga alejado y no toque al paciente. Luego de la descarga contine RCP comenzando con compresiones sin detenerse
para tomar el pulso. Pasados 2 minutos el DEA volver a evaluar el ritmo y le indicar que no toque al paciente. Si la
descarga est indicada vuelva a realizar el procedimiento. En caso de que indique que la descarga no debe realizarse
proceda como se explica a continuacin.
El desfibrilador no aconseja la descarga
Si la descarga no est indicada contine con RCP de alta calidad,

cada 2 minutos el DEA reevaluar el ritmo de forma automtica
previo indicarle que no toque al paciente.
Reproducido de: Estes M. Automated External Defibrillators

in the Public Domain Am I Ready to Use One? Circulation.
2005;112:e349-e351.
Importante:
En este apartado de RCP bsica utilizaremos exclusivamente el DEA, en RCP avanzada comenzaremos a trabajar
con el desfibrilador manual que requiere la interpretacin de la arritmia de paro cardiaco para decidir la descarga.
RCP + DEA: Contine RCP de alta calidad con 30 compresiones y 2 ventilaciones. Cada 2 mintus el DEA analizar
automticamente el ritmo y aconsejar o no la descarga. Contine la RCP hasta que el personal profesional se
haga cargo o hasta que el paciente comience a moverse.
RCP sin DEA: Inicie con 30 compresiones y 2 ventilaciones sin detenerse hasta la llegada del sistema de
emergencias o hasta que el paciente comience a moverse. No debe detenerse en ningn momento para evaluar
el pulso o la respiracin.
Si el paciente ha recuperado signos de circulacin, el DEA no debe ser desconectado del paciente hasta que se lo
haya entregado al personal profesional.
Algoritmo BLS 2010 AHA
Conceptos importantes:
La Desfibrilacin externa automtica
10
En situaciones normales, las chances de supervivencia de un paciente en paro cardiorrespiratorio al que no se le practica
RCP descienden entre un 7 y un 10% por minuto, cuando se practica RCP las chances de supervivencia disminuyen a una
33
tasa mucho menor (3 a 4% por minuto ) por lo tanto es indispensable fortalecer la cadena de la supervivencia formando
a la mayor cantidad posible de personas en RCP y lograr la disponibilidad masiva de desfibriladores externos automticos
(DEA). Se han reportado tasas de supervivencia de hasta el 90% cuando la desfibrilacin se realiza durante el primer
34
minuto del paro cardaco .
Segn diversos trabajos, la desfibrilacin es un elemento fundamental para la supervivencia del paro cardaco. Esta
afirmacin radica en: 1) La fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo elctrico ms frecuente en los casos de paro cardaco
presenciado. 2) El nico tratamiento de efectividad probada para la FV es la desfibrilacin ya que la descarga
desfibriladora permite detener la actividad de despolarizacin-repolarizacin rpida y desordenada y si el sistema
elctrico del corazn se encuentra viable podr recuperar el comando de la funcin cardiaca. 3) La probabilidad de una
desfibrilacin exitosa disminuye dramticamente con el paso del tiempo, la FV luego de unos minutos se convierte en
35
asistolia que constituye la ausencia total de actividad elctrica en el corazn . Realizar RCP mientras se espera por un
36
desfibrilador parece prolongar la FV, contribuyendo a la conservacin de la funcin cardiaca y cerebral . Por esto se
37
entiende que la RCP bsica sin desfibrilacin es incapaz de convertir la FV en un ritmo cardaco de perfusin . Por lo
expuesto, la velocidad con la que la desfibrilacin es realizada es el mayor factor determinante de xito de los intentos
38
de reanimacin para tratar el paro cardaco producido por FV . El segundo determinante ms importante para la
supervivencia es que se haya practicado RCP de alta calidad. Actualmente en el mundo, muchos servicios de primeros
respondientes, policas, bomberos, edificios de oficinas, shoppings, casinos, aviones comerciales, cruceros y aeropuertos
39
entre otros han iniciado programas de desfibrilacin con resultados muy prometedores . Un estudio Ingls compar dos
estrategias de desfibrilacin, una en la que el desfibrilador se encuentra en lugares fijos de las diferentes instalaciones y
otra donde existen rescatadores con DEA mviles, la conclusin fue que ambas estrategias mejoran las chances de
supervivencia aunque los DEA fijos correctamente ubicados son ms efectivos que cuando son trasladados por
40
rescatadores (fundamentalmente porque en esos casos hubo menores tiempo de respuesta) . Un estudio muy
interesante compar en situaciones experimentales como se desempeaban nios de sexto grado sin entrenamiento en
DEA contra profesionales de la salud entrenados y se evidenci que el uso del DEA por los nios fue completamente
seguro e intuitivo y hubo solo una diferencia de aproximadamente 20 segundos en realizar la primera descarga entre
41
ambos grupos . La American Heart Association recomienda colocar un DEA en cada lugar donde se produzca 1 paro
42
cardiaco cada 5 aos , si bien todava existe incertidumbre sobre la relacin costo/beneficio de esta recomendacin,
43
parecera que permite una buena cobertura sin costos excesivos . Sin embargo, no solo es indispensable el
equipamiento sino tambin un correcto desarrollo de un plan de acceso pblico a la desfibrilacin (PAD) estrategia que
ha mostrado ser altamente efectiva en trminos de aumento de la supervivencia comparada con el entrenamiento en
44
RCP pero sin desplegar los DEA . Estos planes deben ser ensayados en las diversas situaciones especiales que pudieran
presentarse en situaciones reales. Adicionalmente todo PAD debe ser diseado y supervisado por personal mdico con
45
entrenamiento especial en esta rea que optimice todos los recursos humanos y la capacitacin necesaria para obtener
46
resultados satisfactorios . Con la introduccin de DEAs que pueden adquirirse sin receta mdica en farmacias de USA se
estudia el potencial beneficio de contar con el desfibrilador en el hogar.
Situaciones especiales en reanimacin
11
PCR Traumtico
Ahogamiento
Embarazo
Hipotermia
Realice el ABC de la misma forma que en los otros casos pero tome 30-45 segundos en vez de 10 para evaluar si
el paciente respira y tiene signos de circulacin dado que, segn el grado de hipotermia, la frecuencia cardiaca y
respiratoria pueden estar muy disminuidas.
47
Prevenga la prdida de calor. Retire la ropa hmeda, seque al paciente y abrguelo con mantas o ropa seca .
Para ayudar al recalentamiento puede colocar compresas calientes en el cuello, axilas e ingle, pero evite frotar o
friccionar excesivamente a la vctima. Si el paciente no se encontrara todava en paro cardiorrespiratorio el
movimiento puede precipitar la fibrilacin ventricular.
El recalentamiento definitivo se har en un centro de trauma que cuente con personal y equipo para realizar
infusin de lquidos calientes, administrar oxgeno humidificado caliente, lavado peritoneal con lquidos
calientes, etc.
Ningn paciente est fro y muerto, dado que la hipotermia puede disminuir la tasa de muerte celular. En
algunas series se postula que la hipotermia teraputica puede ser til en la reanimacin y para prevenir la
48
recurrencia del paro cardiorrespiratorio e incluso mejorar la respuesta a la desfibrilacin y el estado del
paciente post-reanimacin. Curiosamente el efecto benfico no se debera a cambios en la presin de perfusin
coronaria, lo que sugiere que podra deberse a otros efectos en las propiedades mecnicas, metablicas y
49
electrofisiolgicas del miocardio . Por cuanto, jams detenga la RCP aunque la temperatura del paciente sea
50
muy baja y aparente estar completamente congelado .
Proceda con el ABC primario sin modificarlo. Abra la va area con subluxacin de mandbula. No extienda el
cuello. Si excepcionalmente no fuera capaz de abrir la va area mediante la subluxacin entonces aplique la
hiper-extensin ya que la permeabilidad de la va area y la ventilacin son prioritarias sobre las precauciones
espinales
Mantenga la columna cervical alineada durante la reanimacin. Utilice preferentemente inmovilizacin manual
en vez de dispositivos de inmovilizacin durante la RCP. La inmovilizacin manual es segura y efectiva en tanto
que los dispositivos de inmovilizacin dificultan el manejo de la va area. El collar cervical tambin causa
51
aumento de la presin intracraneana en un paciente con TEC por lo que no est indicado durante la RCP . Sin
embargo, una vez recuperada la circulacin espontnea inmovilice completamente para realizar el traslado.
Indique a algn testigo que cohba las hemorragias externas sin detener la RCP.
En una reanimacin correctamente realizada no es tan frecuente que produzcan fracturas costales per se en
52
nios y neonatos . En algunas series adultas se ha visto que pueden ocurrir en hasta 1/3 de los casos pero casi
53
siempre asociadas a tcnica deficiente . En el raro caso de que llegasen a ocurrir o que ya existieran
previamente proceda con la reanimacin de todas formas.
Una vez que la vctima est fuera del agua inicie el ABC primario como se describi sin ninguna modificacin.
No hay evidencia de que el agua en la va area acte como cuerpo extrao; maniobras para desobstruccin por
cuerpo extrao como la maniobra de Heimlich no deben practicarse en estos casos ya que no aportan
54
beneficios, retrasan el inicio de la RCP y favorecen el vmito y la broncoaspiracin . Algunos pacientes
55
prcticamente no aspiran agua debido a un laringoespasmo reflejo . La mayora de los pacientes solo aspiran
56
pequeas cantidades de agua que se absorben rpidamente hacia la circulacin .
En caso de que existan signos obvios de trauma, intoxicacin etlica, o que la evaluacin de la escena lo sugiera
(deportes acuticos de alta velocidad, ahogamiento en zonas rocosas o donde no se permite baarse, accidentes
57,58
de trampoln, etc.) se tratar al paciente ahogado como traumatizado
Si la vctima fue rescatada antes de que se produzca el paro (condicin llamada semiahogamiento) siempre debe
ser evaluada en un servicio de emergencias.
El personal de Guardavidas entrenado iniciar ventilaciones mientras saca al paciente del agua.
Realice el ABC como se indic.
A partir de las aproximadamente de las 20 semanas de gestacin ocurre compresin aorto-cava por el tero
59
grvido . Cerca de un 10% de las embarazadas sufrir el llamado sndrome de hipotensin supina caracterizado
por sncope, hipotensin y bradicardia cuando se encuentra en posicin supina debido a una disminucin en el
retorno venoso causada por la compresin de la vena cava inferior. La lateralizacin hacia la izquierda de la
60
embarazada en estado avanzado puede aumentar el volumen minuto cardiaco (VMC) un 25-30% lo cual se
considera fundamental durante la RCP cuando de por s el VMC creado por las compresiones es muy bajo. Para
lateralizar coloque un suplemento (frazada, mochila, ladrillo...) debajo de la pelvis derecha de la vctima para
desplazar el tero grvido hacia la izquierda elevando de 15 a 20. Tambin puede lateralizarse el abdomen con
61
la mano de un operador como se muestra en la imagen de la prxima pgina. .Recuerde que tiene ms de una
62
vida en sus manos.En caso de intentar cesrea peri-morten en el Shock Room , debe hacerse dentro de los 5
primeros minutos del PCR materno; aunque difcilmente se logra realizar en ese marco de tiempo
En caso de que se encuentren dos

rescatadores.
En la prctica
12
Lateralizando el Abdomen de la
Embarazada
Como se dijo anteriormente para liberar la
compresin aorto-cava debe lateralizarse el abdomen
de la madre hacia la izquierda. Para lograrlo pueden
63
utilizarse dos tcnicas : La primera, implica la
lateralizacin manual del abdomen por un tercer
operador mientras se realizar la reanimacin sin
elevar a la madre.
Puede suceder que UD se encuentre con un segundo

rescatador que puede proveer de ayuda; en ese caso
uno se ocupar de ventilar y el otro de comprimir a
una razn de 30 compresiones y 2 ventilaciones.
Tenga en cuenta mantener en todo momento la
comunicacin con el otro Se recomienda realizar
cambios peridicos de modo de que el agotamiento
del rescatador que comprime el pecho no disminuya la
calidad de las compresiones lo que est asociado con
menor tasa de xitos. Existen algunas tcnicas para
realizar los cambios que pueden practicarse. Las
normas actuales recomiendan rotar el rol de
compresor cada 2 minutos dado que a partir del
primer minuto la fatiga comienza a cobrar importancia
64
con un impacto negativo sobre la calidad de RCP
(aunque el rescatador no est consciente de ella; en
65
general el rescatador la nota a partir del minuto 5) .
Es indispensable que el cambio ocurra en menos de 5
segundos por lo que la prctica de la maniobra de
cambio es fundamental y en general se realizar
durante interrupciones obligatorias, por ejemplo al
utilizar el DEA.
Paro respiratorio nicamente.
En caso de que el paciente se encuentre slo en paro
respiratorio solamente necesitar ventilaciones (sin
compresiones). Las ventilaciones se realizarn:
Adultos: 1 ventilacin cada 5-6 segundos (10 a 12
por minutos).
Nios y bebs: 1 ventilacin cada 3-4 segundos.
La segunda tcnica implica la elevacin de hasta 30

desde la pelvis derecha para desplazar el abdomen a
la derecha.
Re-evale la presencia de respiracin y signos de

circulacin cada dos minutos sin tomarse ms de 5
segundos. A diferencia de la RCP completa, solo en
este caso es vlido detenerse cada 2 minutos para reevaluar. Si desaparecieron los signos de circulacin
inicie las compresiones torcicas. Si el paciente
comienza a hacer fuerza en contra de sus
ventilaciones o tose vuelva a evaluar si comenz a
respirar espontneamente. Relacionado con esto,
recuerde que el vmito es un evento reflejo en este
caso por la sobredistensin gstrica y no est
relacionado con la recuperacin de respiracin o
circulacin espontnea.
RCP con compresiones nicamente.
A partir de las guas 2010 se han establecido
indicaciones para la realizacin de RCP con
compresiones torcicas continuas (sin ventilaciones
artificiales).
Esta
modificacin
clarifica
las
consideraciones sobre compresiones torcicas
continuas que se haba publicado dentro de las guas
de RCP de 2005 y en documentos posteriores.
Fisiolgicamente existe evidencia que indica que las
ventilaciones no seran esenciales en los primeros
minutos del paro cardiaco ya que si no hubo
problemas respiratorios previos, la sangre del paciente
se encuentra por completo oxigenada eso sumado al
Un testigo en la escena de un paro cardiaco no se

encuentra formalmente entrenado en RCP, debera
intentar proveer compresiones torcicas continuas
hasta que arribe un SEM o se haga cargo una
persona entrenada con un DEA.
Si un testigo de una escena de un paro cardiaco se
encuentra formalmente entrenado en RCP pero no
se siente seguro de sus habilidades para realizar
ventilaciones de boca a boca y realizar por completo
la secuencia de RCP o por cualquier razn no desea
ventilar, entonces, se recomienda que, al menos
realice compresiones torcicas continuas sin
ventilaciones interpuestas continuando hasta el
arribo del DEA o que el SEM se haga cargo.
Si un testigo de un paro cardiaco est recibiendo
instrucciones para realizar RCP por parte del
personal del SEM por telfono, en ese caso se
recomienda que dichas instrucciones se limiten solo
a realizar compresiones nicamente.
Se ha visto que en varios estudios que tanto los
rescatadores de la comunidad como los profesionales
68
de la salud por diversas razones sienten rechazo para
realizar las ventilaciones artificiales por lo que este
llamado a la accin enfatiza el uso de las
69
compresiones solas
ya que estas mejoran
sustancialmente la supervivencia en comparacin con
aquellos pacientes que no recibieron ningn tipo de
RCP (ver ms adelante el comentario del estudio SOSKANTO y otras consideraciones).
Conceptos
importantes:
de mala perfusin (por ejemplo, mal color), se iniciar

RCP. En los nios, en caso de contar con dos
rescatadores, la relacin compresiones/ventilaciones
ser 15:2 (en vez de 30:2 como en los otros casos). En
el ao 2002, la AHA publica la recomendacin de
70
utilizar DEA en nios de 1 a 8 aos que luego se
incorpor en las normas 2005 y actualmente es un
estndar por lo que debe utilizar el DEA en este grupo
etario. Ha de tomarse en cuenta que el dispositivo
debe permitir utilizar paletas adhesivas del tamao
adecuado para el nio. Adicionalmente la descarga
elctrica debera ser una dosis peditrica. En caso de
no poseer sistema peditrico y requerir el DEA en un
nio se utilizarn los parches adultos teniendo la
precaucin de que no se toquen uno con el otro
(generalmente es necesario colocarlos uno en el trax
y otro en la espalda dejando el corazn entre los dos
parches. Hasta la fecha no hay ninguna
recomendacin especfica respecto del uso del DEA en
menores de 1 ao; lo aceptado es usar el desfibrilador
manual; eventualmente puede emplearse el DEA. Es
importante recordar que el paro cardiorrespiratorio en
pediatra es en general secundario a alteraciones
respiratorias primarias, por lo que las prioridades en
relacin con el DEA son diferentes a las del adulto.
Nios menores, entre 28 das y 1 ao: La RCP en este
grupo etario constituye todo un gran captulo aparte
dado que las tcnicas presentan notables diferencias
respecto al adulto. A la hora de ventilar en vez de
realizar respiraciones de boca a boca como en el
adulto, las ventilaciones se realizarn con la boca del
rescatador sobre la boca y la nariz del beb. Dado que
el pulso carotideo es ms difcil de sentir en los bebs
se tomar el pulso braquial o femoral y las
compresiones torcicas se realizarn con dos dedos
sobre el esternn del pequeo (como se muestra en la
imagen). Se realizarn 30 compresiones que se
intercalarn con 2 ventilaciones. Si se encuentran dos
rescatadores pueden realizarse 15 compresiones y dos
ventilaciones (a diferencia de dos rescatadores en
caso del adulto que se realiza igual 30:2).
Neonatos (0 a 28 das): se procede como en el nio
menor de 1 ao pero con una frecuencia de 3
compresiones y 1 ventilacin. Adicionalmente se
proveern otras medidas especficas (como la
prevencin de la prdida de calor, estimulacin tctil,
etc.)
Generalidades respecto
a la RCP peditrica.
Nios de 1 a 8 aos: Se procede con la misma
estructura bsica que en el adulto. La frecuencia es de
30 compresiones y 2 ventilaciones. Las compresiones
torcicas se realizan solo con el taln de una sola
mano como se muestra en la imagen de la prxima
pgina. Si la contextura del nio y la resistencia de su
trax lo requieren se comprime con ambas manos
(igual al adulto). En caso que el nio presente una
frecuencia cardiaca menor a 60lpm y muestre signos
Fig.1: Compresiones con una sola mano (nio hasta 8

aos).
13
bajo consumo de oxgeno que existe durante la RCP y

el hecho de que la descompresin pasiva del pecho
provee algo de intercambio de aire (especialmente
cuando la va respiratoria est abierta) indicara que la
presencia de un volumen minuto respiratorio bajo
puede ser todo lo necesario para mantener una buena
relacin ventilacin-perfusin durante los primeros
66
minutos de la RCP . En un trabajo de este ao se
reafirmaron los resultados actuales donde durante los
primeros minutos de la RCP con compresiones solas el
xito es incluso superior a la RCP completa que con el
67
avance del tiempo supera a las compresiones solas .
Por lo tanto, se acepta realizar RCP con compresiones
solas en las siguientes situaciones:
14
Fig.2: Compresiones con dos dedos (0 a 1 ao).
Criterios para:
no iniciar RCP bsica:

Escena insegura para el rescatador: primero
asegure la escena y luego comience con la
reanimacin.
Presencia de signos o lesiones incompatibles con la
vida: Decapitacin, estado obvio de putrefaccin,
etc.
Otros criterios locales de cada SEM.
Detener la RCP bsica:
El paciente comienza a moverse.

El servicio de emergencias mdicas se hace cargo.
La escena se torne insegura.
Consideraciones ticas y
Psicolgicas de la RCP
Revisemos un caso frecuente
Se encuentra en un domicilio particular intentando
reanimar al Sr. DB. de 68 aos que perdi la conciencia
luego de haber sentido un fuerte dolor en el pecho. Los
dos hijos del paciente se encuentran a su lado. Pese a
haber realizado una correcta y vigorosa RCP bsica y
avanzada por 20 o 30 minutos DB no muestra ningn
signo clnico ni electrocardiogrfico que haga pensar en
que la reanimacin podra devolverlo a la circulacin
espontnea, por cuanto decide detener los esfuerzos
Detener la RCP es una de las tareas ms crticas a las
cuales se ve expuesto el personal de emergencias. Saber
cundo y cmo hacerlo correctamente, es sin dudas el
aprendizaje ms difcil de su capacitacin en RCP. A
continuacin expondremos algunos conceptos prcticos
que lo ayudarn en esta tarea:
Al detener los esfuerzos de reanimacin, UD. adquiere
un nuevo grupo de pacientes (familiares, allegados,
etc.)
Si debe contactar por telfono a los familiares,
explqueles que su ser querido est siendo atendido y
que la situacin es grave. Trate de que los

supervivientes sean informados de una muerte en
persona y no por telfono.
Antes de hablar con los familiares obtenga toda la
informacin posible respecto al paciente y a las
circunstancias que rodearon su muerte. Revise con
cuidado los hechos desde que UD tom contacto con
el paciente hasta que los esfuerzos de reanimacin
cesaron.
Intente conversar con la familia en un lugar privado y
cmodo. No lo haga en el pasillo del Shock Room.
Presntese, tome asiento y dirjase al familiar ms
cercano.
Describa brevemente las circunstancias que
condujeron a la muerte. Vaya sobre la secuencia de
eventos explicando todo lo que se realiz para
intentar salvar a su ser querido. Evite frases como
pas a mejor vida ya no est ms con nosotros se
ha ido etc. En su lugar, emplee palabras explcitas
como muerte, muriendo o muri.
D tiempo a que se asimile el impacto. Haga contacto
visual. Considere tomar de la mano a un miembro de
la familia. Comparta sus sentimientos con alguna frase
como tiene nuestro sincero afecto (que es una frase
positiva), antes que estamos apenados (que es una
frase negativa). Siempre utilice frases positivas.
Responda a todas las preguntas y d las explicaciones
que le requieran tantas veces como sea necesario. A
veces, los familiares necesitan preguntar sobre lo
mismo de forma repetitiva. Dirjase sobre los hechos
varias veces para asegurarse que todo se ha
entendido.
Si es posible, d a la familia la oportunidad de ver a su
pariente.
Sepa de antemano lo que suceder despus, siempre
alguno de los supervivientes le preguntar ahora qu
hacemos?, depende de UD explicarle quien debe
firmar el certificado de defuncin y como disponer del
cadver si est en el prehospitalario.
Por ltimo, es bueno destacar que actualmente se
recomienda que los familiares puedan presenciar los
esfuerzos de reanimacin acompaados por personal
mdico que les expliquen todos los procedimientos que se
realizan, ya que ayudara a encaminar correctamente el
perodo de duelo aceptando que se realizaron todos los
71
esfuerzos posibles por reanimarlo. Un estudio reciente
sobre RCP peditrica ha mostrado una importante
aceptacin por parte del personal profesional (mdicos y
enfermeras) respecto de la presencia de familiares
durante la reanimacin y si bien se proponen objeciones,
como los riesgos legales, la posibilidad de que la familia
interfiera con la reanimacin o intimide de alguna forma
Nuevas Perspectivas
En este apartado, se considerarn algunas controversias,
discusiones y novedades que actualmente son un foco de
debate entre los profesionales de la reanimacin.
Calidad de la RCP y capacitacin.

Se conoce desde hace varios aos que existe una fuerte
relacin entre la calidad de la RCP y las posibilidades de
supervivencia. Sin embargo, hasta hace poco tiempo, la
calidad de las tcnicas de RCP administradas por
profesionales de la salud no haba sido correctamente
estudiada. En un estudio reciente sobre calidad de la RCP
hospitalaria se observ que la cantidad de compresiones
por minuto que realizan los reanimadores entrenados
est muy por debajo de las recomendaciones estndar.
Adems, en ese estudio se observ que existe una
relacin directa entre la calidad de la RCP y el retorno de
74
la circulacin espontnea . Otro trabajo, tambin en el
marco hospitalario revel que incluso pequeos retrasos
en el inicio de la RCP se asocian con resultados muy
75
pobres . Este trabajo confirma la ya conocida (y poco
tomada en cuenta) necesidad de entrenar equipos de
reanimacin especialmente dedicados que puedan
responder a las emergencias que ocurren en el piso e
instalaciones del hospital y que al concurrir lo hagan con
los elementos necesarios evitando demoras a la hora de
obtener el desfibrilador y otro instrumental de
emergencia. Un estudio publicado en septiembre de 2007
mostr que el despliegue de estos equipos de emergencia
intrahospitalarios se asoci con una disminucin de los
paros cardiacos intrahospitalarios y las admisiones no
76
planeadas en terapia intensiva . Resultados que
77
coinciden con estudios anteriores .
En un estudio pre-hospitalario del ao 2006 se observ
que no se realizan compresiones torcicas durante ms de
la mitad del tiempo que duran los intentos de
reanimacin; adems, muchas de las compresiones que se
realizaban no alcanzaban la profundidad necesaria. Lo
ms llamativo fue que los intentos de desfibrilacin solo
ocuparon una pequea fraccin del tiempo en el que no
se realizaban las compresiones por lo que la falta en las
compresiones se deban a otras razones que no tenan
78
importancia para la RCP . Un trabajo equivalente con
mtodos similares pero en el mbito hospitalario arroj
79
resultados similares . Tiempo atrs se realizaron una

serie de entrevistas a residentes de reas crticas en cinco
hospitales pblicos de la Provincia de Crdoba en el que
se consultaba sobre conocimientos tericos bsicos sobre
reanimacin bsica y avanzada se observ un insuficiente
conocimiento en las maniobras de RCP, con falta de
criterios protocolizados y errores frecuentes en ciertas
situaciones procesales. Cuando se consult a los
encuestados sobre la frecuencia en que creen que
deberan realizar capacitacin en RCP la mayora contest
que cada seis meses aunque en promedio, el ltimo curso
80
recibido haba sido tomado 16 meses atrs . Contar con
personal entrenado correctamente para realizar la
reanimacin aumenta la supervivencia a corto y a largo
plazo tal como se evidenci en un estudio reciente en el
81
mbito hospitalario .
Finalmente, en un estudio del ao 2006 donde se intent
evaluar la causa de la poca cantidad de personas que, an
entrenadas en RCP deciden no realizar las maniobras
sorprendi que la causa ms frecuente (an por encima
del miedo de contagio de enfermedades) era el miedo a
82
fracasar lo que obliga a los instructores de RCP a
replantear sus estrategias pedaggicas; en un trabajo
reciente se observ que en realidad, de las personas
entrenadas, muy pocas verdaderamente realizaran RCP
83
en una situacin real; especialmente en nios ; poseer el
conocimiento y no aplicarlo para salvar una vida es una
verdadera tragedia.
Una de las pocas certezas con las que contamos es que la
RCP realizada por la comunidad lo ms cerca posible del
momento del paro cardiaco aumenta notoriamente las
chances de supervivencia, lograr una difusin masiva de la
RCP entre toda la sociedad y aumentar la cantidad de
personas que llegado el momento crtico finalmente
apliquen las maniobras de RCP en tiempo y forma es sin
duda uno de los principales desafos actuales y futuros a
84
los que se enfrenta la ciencia de la resucitacin .
Implicancias
prcticas
Calidad de la RCP y Capacitacin
Para que sea posible lograr mayores niveles de
retencin del aprendizaje de RCP a mediano y largo
plazo, las guas deben ser de aplicacin simple y fciles
de aprender. El entrenamiento debe estar focalizado
sobre la prctica y los objetivos que se plantean
(especialmente en cuanto a cantidad de compresiones
y ventilaciones en un periodo determinado de tiempo)
85
deben ser realizables en la ejecucin de la RCP real .
15
al personal existe poca evidencia de que tengan

72
verdadera importancia . Se requiere mucho estudio en
esta rea de modo de determinar cul es la mejor
estrategia pero es casi constante en los distintos estudios
que los familiares agradezcan y vean como positivo el
haber podido compartir estos momentos con su ser
73
amado .
16
As pues, es necesario que se comprenda la necesidad

del re-entrenamiento terico y prctico constante. Las
presentes guas 2005 representan un paso adelante en
la
simplificacin
buscada
al
modificar
recomendaciones como la forma de posicionar la
mano para comprimir, la uniformidad de la cantidad
de ventilaciones y compresiones para diversos grupos
de edad, el nfasis puesto en la realizacin de
compresiones solas sin ventilaciones cuando est
indicado, etc.
Interrupciones de la RCP
Como se coment anteriormente, es mucho el tiempo
en una reanimacin real donde se detienen las
compresiones, por cuanto es importante recalcar que
slo deben suspenderse momentneamente las
compresiones con el paciente en parocardiorrespiratorio mientras se monitorea/desfibrila
o se intuba (cuya necesidad est fuertemente
cuestionada, al menos en los primeros minutos del
paro cardiaco ya que no parece mejorar la
supervivencia en comparacin con ventilacin con
bolsa tipo amb y cnula de mayo, incluso en
pacientes peditricos donde la patologa respiratoria
86
es un desencadenante frecuente de paro cardiaco ).
En todo momento, salvo las excepciones anteriores,
siempre debe haber un rescatador comprimiendo.
Recientemente se ha propuesto que la detencin de
las compresiones torcicas durante el paro
cardiorrespiratorio sera uno de los principales
determinantes de los magros resultados obtenidos en
87
algunos estudios pese a la utilizacin de los DEA .
En aquellos lugares donde los DEA se usan con
frecuencia se ha observado que los tiempos sin
compresiones por la preparacin del dispositivo, el
tiempo que este tarda en analizar el ritmo, cargar, etc.
tambin son muy altos y posiblemente se asocien a
resultados negativos; por cuanto se han propuesto
diferentes modificaciones a los algoritmos de
desfibrilacin y al diseo mismo de estos
88
dispositivos para acelerar su funcionamiento. Se
espera que en un futuro cercano, los DEA puedan
analizar el ritmo sin necesidad de interrumpir las
compresiones.
Compresiones y ventilaciones
Datos actuales sugieren que puede haber efectos dainos
por el exceso de ventilacin artificial. En parte, debido a
que durante estas ventilaciones deben detenerse las
compresiones torcicas lo que reduce la presin de
89
perfusin a los rganos vitales . En algunos casos se ha
observado que los rescatadores entrenados pueden
90
tomarse hasta 8 segundos para realizar una ventilacin .
Cuando las compresiones torcicas son detenidas
abruptamente la presin de perfusin cerebral y la
coronaria cae significativamente. Cuando es solo un
rescatador el que realiza la RCP toma tiempo para que las
presiones de perfusin de los rganos vitales se
incrementen por las compresiones torcicas, pero

solamente lo hace para caer nuevamente cada vez que las
91
compresiones se interrumpen para ventilar . Adems, las
ventilaciones excesivas que impiden la produccin de la
presin negativa intratorcica necesaria para que haya un
correcto retorno venoso al corazn lo que limita los
92
efectos hemodinmicos benficos de la RCP . Ahora bien,
estos datos fisiolgicos son importantes ya que existe una
marcada tendencia a hiperventilar por los rescatadores
93
profesionales . Actualmente se conoce que puede
trazarse una relacin inversa entre la cantidad de
ventilaciones por encima de las 12/minuto y las chances
94
de supervivencia . Por lo tanto se recomienda no
exceder las 8 a 10 ventilaciones por minuto.
En este punto, es importante hacer la diferenciacin entre
el paro cardiaco de origen primariamente cardiaco (ms
frecuente) donde la prioridad es mantener una adecuada
presin de perfusin hacia los rganos vitales ya que
cuando un adulto sufre una fibrilacin ventricular sbita y
colapsa, sus pulmones, sus venas pulmonares, corazn
izquierdo, aorta y todas las arterias se encuentran llenas
de sangre oxigenada 95 (es decir, es un problema
distributivo y no de oxigenacin); a diferencia del paro
cardiaco secundario a asfixia donde las concentraciones
96
de oxgeno son muy bajas previo al paro . En el primer
caso parecera lgico (segn propone un nuevo
paradigma en RCP conocido como reanimacin
97
o RCC) poder aplicar solamente
cardiocerebral
compresiones torcicas durante los primeros minutos del
paro cardiaco mientras se mantiene la va area abierta
con una cnula farngea y una mscara con oxgeno al
98
100% o al menos reducir la cantidad de ventilaciones ya
que, adems de encontrarse correctamente oxigenado
previo al paro, el consumo general de oxgeno durante el
99
mismo es muy bajo . En un estudio observacional del ao
2006 con una muestra muy pequea y con algunas
limitaciones formales se observ que la RCC fue
comparativamente superior a la RCP tradicional en el
retorno a la circulacin espontnea y la supervivencia
neurolgicamente intacta. Por lo que la RCC se mostraba
ya en ese momento como una estrategia muy
100
promisoria . Ese estudio fue seguido por mltiples otros
trabajos donde se repitieron dichos resultados indicando
cuando menos que son comparativamente igual de
101
efectivas ambas aproximaciones . Este ao se ha
publicado un estudio en el que se evala la RCC
comparada con la RCP tradicional por un perodo de tres
aos. En este trabajo se evidenci una diferencia notoria
en la supervivencia neurolgicamente intacta en
pacientes con paro cardiaco presenciado cuando se aplic
102
la RCC .
Conceptos
Importantes:
Un ejemplo muy grfico
Para apreciar la importancia de las compresiones
torcicas para mantener la presin de perfusin en los
rganos vitales es muy interesante remitirse a la
siguiente cita:
Why is it that every time I press on his chest he opens
his eyes, and every time I stop to breathe for him he
109
goes back to sleep?
Traducido: Por qu cada vez que presiono sobre su
pecho l abre sus ojos y cada vez que me detengo para
respirar por l, vuelve a dormirse?
Este pequeo fragmento, es parte de una grabacin
hecha por uno de los servicios 911 de los Estados Unidos
mientras se le indicaba a una mujer como realizar RCP
mientras arriba la ambulancia. Esta mujer logr
observar en la prctica lo que los investigadores nos
ensean desde el laboratorio: el determinante ms
importante de la presin de perfusin cerebral es la
presin arterial generada durante las compresiones

110
torcicas . Si bien, una observacin tan grfica como
esta es sumamente rara, el caso debe recordarnos la
importancia de mantener las compresiones torcicas
constantemente.
La gran cantidad de evidencia sobre la abrumadora
importancia de las compresiones torcicas, a costa de una
menor importancia (y en algn caso un efecto negativo
del exceso) de las ventilaciones ha llevado a cambiar la
frecuencia de compresiones:ventilaciones de 15:2 de las
guas anteriores a 30:2 para todos los grupos de edad
(salvo neonatos). Los trabajos que se comenzaron a
publicar durante el 2006 comparando la vieja estrategia
con la nueva han mostrado que la relacin 30:2 mejoran
(en un modelo experimental animal) todos los parmetros
hemodinmicas sin efectos negativos sobre la oxigenacin
o el estado cido base. En este mismo estudio se observ
que, pese a la mala calidad en general con la que se
realiza la RCP no hubo un aumento significativo de la
fatiga al aplicar las nuevas recomendaciones tanto en
paramdicos como por miembros de la comunidad
111
entrenados en BLS .
Un detalle importante en el que se ha hecho nfasis en las
nuevas recomendaciones 2010 es en permitir una
correcta descompresin del pecho luego de cada
compresin. Estudios en humanos y animales mostraron
que la descompresin suele ser inadecuada,
especialmente cuando el rescatador est fatigado. La
descompresin incompleta est asociada con mayores
presiones intratorcicas (con su efecto negativo ya
comentado ms arriba), y presiones de perfusin
112
coronaria y cerebral disminuidas , Actualmente se
recomienda que la compresin y la descompresin deben
tomar el mismo tiempo.
La relacin entre las compresiones y ventilaciones es uno
de los tpicos que est bajo la ms intensa investigacin y
debate constituyndose una de las reas que mayor
113
inters ha generado en la historia de la reanimacin , la
mayora de esta rea experimental se est conduciendo
en animales y si bien en este apartado se revisaron los
principales avances hasta el momento, recomendamos
que el lector interesado consulte una de las revisiones
114
ms completas sobre el tema publicada en el ao 2006 .
Los cambios que actualmente estn en boga con las guas
2010 fueron inicialmente introducidos en las guas 2005;
la adopcin de las guas anteriores ha mostrado aumentar
la supervivencia cuando se compar con las guas
115
2000 .
17
103
El estudio SOS-KANTO (mbito prehospitalario, sobre

4068 pacientes adultos) publicado en la revista Lancet el
ao pasado, es uno de los primeros trabajos de buena
calidad en los que se compararon los resultados de la RCP
tradicional contra RCP con compresiones solas realizado
por testigos no profesionales. En este estudio se vio,
primero, que cualquiera de las dos tcnicas RCP es mejor
que no realizar ninguna, y segundo, que aquellos que
recibieron compresiones solas en lugar de RCP tradicional
obtuvieron mejores resultados en la supervivencia en
general, la capacidad neurolgica, etc. Este estudio
coincide con resultados similares publicados con
104
anterioridad y con un nuevo estudio publicado en 2008
donde se constat que cualquiera de las dos opciones de
RCP era mejor que no recibir ninguna y que no hubo
diferencia significativa entre ninguna de las dos formas de
practicar la RCP en particular lo que aporta mayor
evidencia para cuestionar el verdadero valor de las
105
ventilaciones en la RCP aplicada por testigos . En
conjunto, las conclusiones seran que dentro de los
primeros 15 minutos del paro cardiaco tanto la RCP
tradicional como las compresiones solas son equivalentes
o incluso las compresiones solas podran ser superiores,
en cambio, a partir de los 15 minutos la RCP tradicional
podra ser ms efectiva como lo indica un estudio
106
publicado en Circulation en diciembre del ao 2007 . En
los nios, las alteraciones respiratorias suelen ser una de
las causas ms frecuentes de paro cardiorrespiratorio; en
estos casos, la tcnica estndar ha mostrado, en algunos
estudios, algn grado de superioridad sobre las
107
compresiones nicamente por lo que la aproximacin
108
ante estos casos siempre ser con RCP tradicional .
Obstruccin de la Va
Area por Cuerpo Extrao
18
La obstruccin de la va area por cuerpo extrao es una

emergencia relativamente infrecuente pero muchas veces
mortal debido a la poca (e incorrecta) informacin con la
que cuenta la comunidad. Sin embargo, si el paciente
recibe el tratamiento adecuado la supervivencia supera al
116
95%.
La causa ms comn de obstruccin de las vas
areas es la lengua y tejidos blandos. Por lo tanto:
realice siempre la hiperextensin o subluxacin en
todas las personas inconscientes.
La obstruccin de la va area por cuerpo extrao
clasificarse inicialmente en:
INCOMPLETA: El paciente habla, tose y emite sonidos
por lo tanto se deduce que an hay paso de aire. Es
importante diferenciar las obstrucciones incompletas
con un buen intercambio de aire como la descrita
anteriormente, de aquellas en las que el paciente solo
emite sonidos estridentes y no es capaz de hablar, en
este ltimo caso hablamos de una obstruccin
incompleta con mal paso de aire. La actitud a la hora
del tratamiento de aquellas con mal paso de aire
debe ser igual que en el caso de la obstruccin
completa.
COMPLETA: El objeto obstruye por completo la Va
Area. por lo tanto el paciente no habla, no tose ni
emite sonidos. Si no es desobstruido de inmediato
caer inconsciente y la muerte sobrevendr
rpidamente.
Tratamiento
de
una
obstruccin
incompleta con buen intercambio de aire.
Estimule a la vctima para que tosa. La tos es un reflejo
natural (extremadamente efectivo), que induce cambios
en las presiones dentro del trax ayudando a la expulsin
del objeto. Si la obstruccin parece muy severa o no se
soluciona rpidamente active el SEM.
Tratamiento
completa.
de
una
obstruccin
El paciente vctima de una obstruccin completa de la va

area se encontrar irascible, movindose sin parar, sin
emitir sonidos y con las manos tomndose el cuello: A
esto se le llama signo universal de obstruccin de las vas
areas. Si no es desobstruido perder la conciencia
rpidamente.
Para realizar la desobstruccin en el paciente consciente

se utilizar la maniobra de Heimlich.
Paciente consciente:
Active el SEM.
Colquese por detrs del paciente.
Busque un punto medio entre la apfisis xifoides y el
ombligo.
Comprima hacia adentro y hacia arriba con una mano
cerrada y haga presin sobre esta con la mano que
tiene libre.
Realice esto hasta que comience a pasar aire o hasta
que el paciente caiga inconsciente.
Si la vctima es una mujer embarazada, o una persona
obesa comprima el trax en lugar del abdomen, con la
misma tcnica, pero busque un punto por encima de
la apfisis xifoides y por debajo del manubrio esternal.
En el caso de una paciente embarazada, las
compresiones abdominales pueden daar al beb y no
seran efectivas para desobstruir a la madre. En nios
pequeos puede arrodillarse detrs de ellos para
facilitar las compresiones abdominales. No utilice esta
tcnica en menores de 1 ao.
En la prctica
Tratamientos caseros para la
obstruccin de la va area.
Es muy comn que las personas golpeen en la espalda a
quien se ahoga; sin embargo, es una tcnica que puede
ser peligrosa en los adultos ya que el objeto extrao
puede caer ms profundo en la va area. Tampoco se
recomienda en las obstrucciones parciales severas dar
elementos slidos para hacer pasar el material
extrao, ya que si hay un objeto que impide la
respiracin estar en la va area, y lo que d al
paciente de comer, ir al esfago siguiendo caminos
distintos o contribuir an ms con la obstruccin.
Algunos factores que potencian el
riesgo de una obstruccin por
cuerpos extraos:
Ingesta de alcohol (que disminuye los reflejos y la
Paciente inconsciente:
1. Active el SEM, abra las vas areas mediante la hiperextensin y observe la presencia de algn material
extrao en la boca del paciente. Si lo observa cerca
realice un barrido con los dedos e intente retirarlo.
2. Inicie RCP con 30 compresiones y 2 ventilaciones; al
abrir la va area antes de ventilar observe el interior
de la boca cada vez que abre la va area. Proceda con
la misma secuencia que la RCP bsica.
3. Las compresiones abdominales en el suelo para el
paciente inconsciente ya no se recomiendan desde las
guas 2005. Algunos estudios han mostrado que las
compresiones torcicas tradicionales generan mayores
presiones en la va area que las generadas por las
117
compresiones abdominales .
Posicin lateral de seguridad (PLS)

Cuando el paciente debe esperar por atencin en caso de
una situacin donde hay varios lesionados o cuando
necesite evitar que fluidos como vmitos, ingresen a la va
area, se lo puede colocar en posicin lateral de
seguridad.
Esta posicin permite que la saliva, la sangre o el vmito
drenen fuera de la boca y no hacia las vas areas.
Adems evita que la lengua caiga hacia atrs produciendo
una nueva obstruccin. Recientemente se pudo observar
mediante resonancia magntica en un grupo de nios
anestesiados que la posicin lateral aumenta todos los
dimetros de la va area alta lo que contribuira a evitar
la obstruccin que se produce normalmente en la
118
posicin supina .
Nunca deje sola a una persona inconsciente salvo que
deba atender a otros lesionados, de hacerlo, vuelva
constantemente para revisar la condicin del
paciente.
Cuando ponga en posicin lateral de seguridad a un

paciente tenga en cuenta los siguientes puntos:
La vctima debe estar lo ms cerca posible de una
verdadera posicin lateral, con la cabeza colocada de
forma en que sea posible drenar los fluidos fcilmente.
Esta posicin debe ser estable.
Evite la presin en el pecho que pueda complicar la
respiracin.
Debe tener buen acceso a la va area.
La posicin en s misma no debe causar ningn dao al
paciente.
Desobstruccin de las vas areas en

pacientes peditricos
Bebs de hasta un ao:

En este grupo de edad la obstruccin de las vas areas
casi siempre se produce en presencia de los padres,
cuando los bebs se encuentran comiendo o jugando por
lo tanto es fundamental educar a los padres sobre como
reconocer la obstruccin y la realizacin de estas tcnicas.
Si el nio presenta una obstruccin parcial: no interfiera
con sus propios esfuerzos para desobstruirse. Si la
obstruccin parece severa active el sistema de
emergencias.
Si la obstruccin se vuelve completa realice 5 golpes
entre las escpulas del beb, luego rtelo y realice 5
compresiones torcicas con dos dedos. Realice esta
secuencia hasta que el elemento salga o la vctima pierda
la conciencia.
Si pierde la conciencia: Abra la va area y observe si el
objeto se encuentra a cercano, si es as, retrelo si se
encuentra lejos o no lo ve no introduzca sus dedos a
ciegas. Comience con RCP. Cada vez que abra la va area
para intentar ventilar observe si el objeto se encuentra
cercano, si es as intente retirarlo con los dedos. Tenga en
cuenta que cuando golpee la espalda del beb debe
colocar su cabecita ms abajo del nivel del cuerpo.
19
percepcin del tamao del bocado)

Hablar con la boca llena.
Correr con comida en la boca.
Edad: Los nios pequeos y los ancianos se
obstruyen con ms facilidad.
El uso de dentaduras postizas, etc.
Nios de 1 a 8 aos:
20
Si la obstruccin es parcial: no interfiera con la tos del

nio y si es posible estimlelo para que tosa.
Si la obstruccin es completa: proceda con las
compresiones abdominales. De ser necesario,
arrodllese para igualar la altura del nio.
Si el nio cae inconsciente: proceda con la RCP
normal, revisando la boca con cada apertura de la va
area y retirando el elemento extrao si se encuentra
cercano.
RCP Avanzada
avanzado (ACLS), la farmacologa del paro cardiaco y otros

datos de importancia.
119
Fase
Elctrica
Durante los primeros

minutos
del
paro
cardiaco no traumtico,
la FV es el ritmo
principal. Dado que no
han ocurrido cambios
metablicos definitivos,
y
la
concentracin
arterial
de
oxgeno
todava se mantiene alta,
la reversin del ritmo
por desfibrilacin es la
maniobra fundamental
y en este momento tiene
una alta chance de xito.
Fase
Metablica
Fase
Circulatoria
Pasados 10 minutos de paro cardiaco, la

respuesta a la desfibrilacin y a la RCP es pobre y
las chances de supervivencia son malas.
Resta
por descubrir si se debe al establecimiento de la
lesin celular irreversible y/o a la falla en los
esquemas teraputicos actuales. Las lesiones
isqumicas de los diferentes rganos permiten la
traslocacin de las bacterias de la flora normal a
la sangre con la liberacin de mediadores
inflamatorios que causan depresin miocrdica.
En algunos pacientes sobrevivientes al paro
cardiaco prolongado se observan mediadores
inmunes similares a los de la sepsis. La
vasoconstriccin perifrica, que es til durante la
fase metablica para intentar mantener la presin
de perfusin a los rganos ms nobles termina
por llevar a la isquemia generalizada. Por lo tanto,
se cuestiona el uso de altas dosis de adrenalina en
esta fase (pero no en la circulatoria donde sera
fundamental). Otro factor muy importante sera
una posible lesin por reperfusin; de
confirmarse su importancia, la hipotermia se
vislumbra como una posibilidad teraputica
importante capaz de desacelerar la progresin de
los eventos malignos y atenuar la lesin por
reperfusin.
A partir de los 4 minutos, la

isquemia y la acumulacin de
productos del metabolismo
anaerobio alteran de forma
importante la funcin celular y
entre otros efectos, disminuye
la respuesta miocrdica a la
desfibrilacin. Es fundamental
durante
esta
fase
(generalmente el momento en
que arriba la ambulancia en al
paro cardiaco) mejorar la
perfusin y la oxigenacin
mediante las tcnicas de RCP
bsica es fundamental para
revertir
la
fibrilacin
ventricular.
10
Tiempo en minutos desde el inicio del paro cardiaco
15
21
Comenzaremos repasando una aproximacin hacia la

fisiopatologa del paro cardiaco no traumtico que ser de
especial utilidad para razonar el tratamiento adecuado.
Luego, se veremos algunas generalidades, los algoritmos
(guas de actuacin) de Soporte vital cardiolgico
Fisiopatologa
A medida que progresa en el tiempo el paro cardiaco
atraviesa tres etapas diferentes, cada una de las cuales
debera tener objetivos de tratamiento especfico
tomando en consideracin las variaciones en su
120
.
fisiopatologa
Ritmos de paro cardiaco

Se consideran que existen 2 grandes grupos de ritmos de
paro cardiaco: chocables (aquellos pasibles de ser
desfibrilados) y no chocables.
Ritmos chocables
22
Fibrilacin ventricular (FV) y

taquicardia ventricular sin pulso (TV)
La fibrilacin ventricular es una arritmia ventricular letal.
Se caracteriza por la ausencia de actividad elctrica y
mecnica organizada del corazn. Las fibras musculares
del msculo cardaco se despolarizan a altsimas
frecuencias sin coordinacin y son incapaces de generar
presin efectiva (el corazn tiembla pero no se contrae).
Si bien escapa de los objetivos de este trabajo, a modo
informativo es vlido aclarar que existen numerosas
diferencias (as como similitudes) en la fisiopatologa y
mecanismos de la FV y la TV, sin embargo son arritmias
que van muchas veces de la mano y la respuesta al
tratamiento elctrico que presentan ambas obliga a
considerarlas juntas, al menos durante los primeros
momentos de la emergencia. En conjunto, la FV/TV son
los ritmos ms frecuente en los primeros minutos del
paro cardiaco, se supone que pueden representar en
conjunto hasta el 60-80% de los paros cardiacos no
121
traumticos . Los nutrientes necesarios para mantener
estas arritmias en funcionamiento se consumen
rpidamente agotando la capacidad para mantener esa
contraccin desfasada y dando paso finalmente a la
asistolia. La supervivencia de los pacientes que
presentan FV/TV como ritmos primarios es
sensiblemente ms alta que cuando se presentan con
122
asistolia o AESP tanto en adultos como en nios .
FV gruesa. Observe el ritmo por completo catico y la

ausencia total de complejos reconocibles.
FV fina. Suele ser el resultado de una FV como la de la

Figura 1 sin tratamiento que ha agotado su sustrato.
Compare con la asistolia de la Figura 4.
TV sin pulso. Observe en el trazado los complejos QRS

anchos sin posibilidad de identificar otras ondas.
Ritmos no chocables
Asistolia
A diferencia de la FV, la asistolia se caracteriza por la
ausencia total de actividad mecnica y elctrica. Ocurre
123
como ritmo inicial en el 20-40% de los paros no
traumticos. En casos muy raros una FV fina puede
enmascararse como asistolia (recordar que la asistolia
en muchos casos no es el ritmo primario sino el
desenlace de una FV no tratada que ha consumido
todos los nutrientes disponibles y es incapaz de
mantenerse funcionando) sin embargo, a la fecha no hay
evidencia de que esta FV fina responda mejor al
tratamiento que la asistolia. Actualmente las guas 2010
consideran cada vez con ms fuerza a la asistolia como
un verdadero ritmo de muerte. Un estudio recientes en
el mbito hospitalario demostr que la asistolia cada vez
se acerca ms a la FV como ritmo inicial de paro
124
cardiaco en dicha poblacin , entre las hiptesis ms
probables para explicarlo se encuentran las demoras
importantes para acceder a la desfibrilacin en las reas
no crticas, las condiciones basales de los pacientes en
los cuales el paro cardiaco muchas veces es la
culminacin de un proceso grave no cardiaco
(neoplasias, infecciones, trauma), etc.
Fig.4: Asistolia. Observe la lnea casi plana con ausencia

total de cualquier complejo. A veces pueden ocurrir
despolarizaciones aisladas formando complejos
aberrantes (hasta 6 por minuto), pero si la asistolia se
mantiene es un ritmo de muerte.
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
LA AESP incluye un grupo muy heterogneo de ritmos sin
pulso que incluyen la pseudo-disociacin electromecnica,
ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventriculares,
ritmos idioventriculares post-desfibrilacin y ritmos
bradisistlicos. La AESP da cuenta de hasta un 10% de los
paros cardiacos clnicos y es an mayor en los pacientes
traumatizados.
Las investigaciones con ecocardiografa y cateterismo han
mostrado que muchas veces los pacientes con AESP tienen
contracciones mecnicas asociadas pero estas contracciones
son muy dbiles para producir presin arterial detectable por
mtodos no invasivos. Un dato fundamental sobre la AESP es
que generalmente pueden identificarse factores etiolgicos
especficos, muchos de los cuales pueden ser revertidos o
compensados en el prehospitalario (neumotrax a tensin,
hipovolemia, etc.) y otros pueden ser manejados en el centro
de emergencias (se encuentra bien documentada la
angioplastia durante la RCP aunque no est evaluada su
efectividad). En el algoritmo de la American heart que se
presenta a continuacin pueden observarse varias otras
Actividad Elctrica sin

pulso
Hipovolemia
Severa
Obstruccin a
la Circulacin.
Fallo de
Bomba
Neumotrax
a Tensin.
Taponamiento
Cardiaco
TEP
Masivo
Enfoque Algortmico
La RCP avanzada actual debe apoyarse sobre un excelente
soporte vital bsico, tradicionalmente las intervenciones
soporte vital avanzado incluan el uso obligado de la
intubacin traqueal y eran fuertemente dependiente del
uso de frmacos que como veremos ms adelante no han
mostrado un impacto importante la supervivencia al alta
hospitalaria.
A continuacin se presenta el nuevo algoritmo integrador
de paro cardiaco. Este algoritmo reemplaza a los distintos
algoritmos anteriores de paro cardiaco (exista uno para
FV/TV, otro para asistolia, otro para AESP y un algoritmo
universal). Haremos una breve mencin respecto a sus
principales caractersticas y ms adelante se comentarn
las terapias elctricas, farmacolgicas y otros conceptos
relevantes.
Ante todo es importante recalcar que los algoritmos son
herramientas que permiten ordenar la atencin de
emergencias en secuencia y priorizar las intervenciones,
pero en ningn caso reemplazan el juicio de quien se
encuentra a cargo del equipo de reanimacin, por cuanto,
se requiere de una slida formacin para interpretar y

fundamentalmente ser capaz de aplicar cada una de estas
guas.
El enfoque algortmico tiene como objetivo sistematizar y
mejorar la atencin del paciente y no debe tomarse como
una carga de estudio, ni mucho menos intentar
memorizarlo, sino que deben ser razonados, para poder
ser aplicados en situaciones simuladas (es decir,
ensayados) y finalmente ejecutarlos correctamente en la
prctica diaria. Si bien el algoritmo est organizado de
forma secuencial, cuando trabajamos con un equipo de
resucitacin maduro generalmente se realizarn muchas
de las maniobras en simultneo.
Recomendamos enfticamente leerlo varias veces y
discutir cada uno de los puntos que despierten alguna
inquietud con los docentes quienes ayudarn al mejor
aprovechamiento de este material y podrn guiarle en la
bsqueda de informacin ampliatoria.
Notas del algoritmo sobre FV/TV sin
pulso.
Las intervenciones ms crticas durante los primeros minutos
de la FV/TV sin pulso son la inmediata RCP bsica y la
desfibrilacin.
Una vez colocado el monitor-desfibrilador y si se reconoce la
FV/TV sin pulso (o el desfibrilador automtico emite una
seal indicando que la descarga est indicada) se cargar el
desfibrilador y se realizar una sola descarga. Para disminuir
el tiempo en que no se realizan compresiones torcicas
(tiempo de no flujo) es deseable continuar las
compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador,
esto debe considerarse especialmente si la carga del
126
desfibrilador tomar ms de 10s (siempre que el equipo
de emergencias se encuentre adecuadamente coordinado
para evitar accidentes), esta tcnica ha mostrado ser segura
127
y disminuir los tiempos de ausencia de compresiones ya
que las pausas pre-shock se asocian con muy mal
128
pronstico , Dependiendo si se cuenta con desfibriladores
monofsicos comunes como los usados la mayora de los
SEM prehospitalarios de nuestro medio, esta descarga y
todas las subsiguientes sern con 360j. Si en cambio
tenemos la ventaja de contar con un desfibrilador bifsico la
energa para la primera descarga variar entre 120 a 200j
(incluso algunos llegan hasta 360j). Estos desfibriladores
tienen la particularidad de que la energa necesaria para
terminar una FV vara entre los diferentes tipos de onda por
lo que los diferentes modelos de desfibrilador deben contar
con una indicacin visible en el chasis del dispositivo
indicando el nivel de energa que ha mostrado durante los
estudios de prueba, ser capaz de terminar una FV. En caso
de no conocerse ese dato se comenzar con con el mximo
de energa posible que admita el dispositivo bifsico y no
debe bajarse en las subsiguientes descargas. Recientemente
se ha publicado evidencia que indica la superioridad en
trminos de efectividad para devolver a ritmo de perfusin
129
de los desfibriladores bifsicos sobre los monofsicos .
23
causas mayormente metablicas de AESP, sin embargo, la

mayora de ellas carecen de evidencia que respalde su
frecuencia e importancia. Lo ms importante que debemos
recordar son aquellas situaciones relacionadas con el trauma:
neumotrax hipertensivo, deplecin de volumen y considerar
el taponamiento cardiaco que pueda ser, en contadas
situaciones, una indicacin para trasladar al paciente en paro
cardiorrespiratorio a un centro con guardia quirrgica de
trauma donde pueda realizarse una toracotoma de
emergencia. Para facilitar la fijacin de las causas mas
125
importantes se presenta un esquema simple a continuacin
Si se encuentra disponible, la ecocardiografa durante la RCP
puede ser muy til para guiar los diangsticos diferenciales en
AESP. La obtencin de gases durante el PCR no ha demostrado
ser de utilidad; mas s, el hecho de tener una medicin previa
de gases pre-paro permitira detectar casuas potencialmente
reversibles.
Si bien es fundamntal en la AESP; en todos los tipos de paro
cardiaco es fundamental intentar detectar causas
potencialmente reversibles de paro cardiaco.
24
El equipo de emergencias debe realizar una sola descarga

en lugar de las 3 descargas sucesivas con energa creciente
que se recomendaban previas a las guas 2005. Esto se debe
a que los mayores xitos ocurren con la primera descarga
130
(90% de xito en la 1 descarga con desfibrilador bifsico)
y los tiempos prolongados (que a veces superan los 2
minutos) sin realizar compresiones torcicas cuando se
realizan 3 descargas sucesivas se asocian como se coment
en otras partes de este captulo con muy malos resultados.
Un estudio realizado en 2006 mostr superioridad
significativa del protocolo de una sola descarga contra el
131
antiguo protocolo de tres descargas crecientes .
Inmediatamente luego de realizar esta descarga se realizarn
2 minutos de RCP (5 ciclos) comenzando con compresiones
torcicas Pasados los dos minutos se re-evaluar el ritmo y
se deciri si se desfibrila, si se contina la RCP o se debe
tomar el pulso. El objetivo es minimizar lo ms posible las
interrupciones en las compresiones torcicas. Entonces, no
olvide que los controles de pulso y ritmo deben limitarse al
mnimo
indispensable
y
no
estn
indicados
inmediatamente despus de la descarga, sino que se
realizarn 5 ciclos de RCP y recin despus de evaluar
nuevamente el ritmo y encontrar un ritmo que parezca
organizado (no FV, no TV, no asistolia) se comprobar el
pulso.
Existe cierta reserva a realizar compresiones torcicas sin
comprobar el pulso en estos casos ya que se considera la
posibilidad terica de volver a fibrilar con un corazn que se
recuper luego de la descarga, sin embargo, esta
preocupacin no parece ser fundada y los estudios han
132
mostrado que esta aproximacin es segura
y ha
comenzado a mostrar beneficios cuantificables sobre la
supervivencia en comparacin con las recomendaciones
133
anteriores . Adems, se considera que en muchos casos, el
ritmo que se produce luego de la FV no es inicialmente un
ritmo de perfusin pero podra evolucionar favorablemente
134
a l si se lo apoya con las compresiones torcicas .
Establecer una va IV es importante pero no debe interferir
con el desarrollo de la reanimacin ni con las descargas del
desfibrilador. Si luego de 1 o 2 descargas no hubo
respuestas se proceder a administrar un vasopresor
(Adrenalina cada 3 a 5 minutos o Vasopresina dosis nica en
reemplazo de la primera o segunda dosis de adrenalina).
Nunca interrumpa la RCP para administrar las drogas e
intente hacerlo inmediatamente despus de comprobar que
el ritmo no cambi. Recuerde la siguiente secuencia: 2
minutos RCP -> Evaluacin de ritmo y descarga -> 2 minutos
de RCP + droga + cargar desfibrilador -> Evaluacin del
ritmo y descarga (). Si se aplica este criterio y la droga se
administra inmediatamente despus de la descarga, el
minuto de RCP la har circular. Si la FV/TV persiste luego de
2-3 descargas + vasopresor (1 o 2 dosis) puede considerarse
un antiarrtmicos: El de 1 lnea es la Amiodarona, si no est
disponible,
se puede utilizar Lidocana. En caso de
encontrarse una TV polimrfica (torsin de puntas) puede
optarse por administrar Magnesio.
En todos los casos se intentarn identificar causas posibles
del paro cardiaco o situaciones que compliquen la

reanimacin (las H y las T del que se presentan en el cuadro
de la parte inferior del algoritmo).
Si luego de la descarga hay conversin a un ritmo
aparentemente organizado se debe tomar el pulso. En caso
de retorno a la circulacin espontnea se intentar
estabilizar al mximo al paciente e iniciar los cuidados posreanimacin durante el traslado al centro de emergencias o
hasta ingresarlo en rea crtica UTI/UCO. Existe una
recomendacin basada en el conceso de repetir en infusin
continua la ltima droga antiarrtmica que se us antes de
que el paciente volviera a la circulacin espontnea; dicha
recomendacin es emprica y su uso puede considerarse en
los casos donde la FV/TV sea recurrente. La recurrencia es
frecuente en los primeros minutos del retorno a la
circulacin espontnea (algunas series indican hasta un 48%
135
de recurrencia) lo que implica una imperiosa necesidad de
mantener una evaluacin constante sobre el paciente. Si el
ritmo cambia a asistolia o AESP se proceder como se
menciona a continuacin.
Notas del algoritmo sobre Asistolia

y AESP.
La supervivencia al paro cardiaco que presenta asistolia en el
monitor es muy mala; al igual que con la AESP la esperanza
fundamental es intentar aislar y tratar alguna causa
potencialmente reversible del paro cardiaco, es debido a
estas similitudes que el tratamiento de estos ritmos no
chocables tan diferentes fue agrupado. Las causas a tomar
en cuenta (algunas de ellas potencialmente reversibles)
incluyen las 6 Hs: hipovolemia, hipoxia, hidrgeno (acidosis),
Hiper-HipoKalemia, Hipoglucemia e Hipotermia as como las
5 Ts: txicos (intoxicaciones), taponamiento pericrdico,
tensin neumotrax, trombosis (coronaria y pulmonar) y
trauma. Existe actualmente un debate sobre si la
hipoglucemia debe incluirse dentro de las causas reversibles
136
o no ya que se desconoce si la hipoglucemia puede
provocar un paro cardiaco per se, y aunque ese fuera el caso,
no existe un criterio estndar para el diagnstico de la
hipoglucemia durante el paro cardiaco dado que no se han
probado las determinaciones mediante tiras reactivas en
esta situacin; tambin se desconoce cul sera el
tratamiento apropiado ya que durante el paro cardiaco no se
utilizan de rutina soluciones dextrosadas.
La desfibrilacin no tiene utilidad en estos ritmos y puede
disminuir an ms las chances de retorno a la circulacin
espontnea al sobreaadir dao miocrdico elctrico. El
componente fundamental del tratamiento en estos casos es
combinar una excelente RCP bsica con la bsqueda y
manejo de causas potencialmente reversibles En estos
ritmos puede considerarse importante la intubacin
traqueal. Las drogas a considerar son los vasopresores
(especialmente la vasopresina) la atropina ya no est
recomendada en el algoritmo de paro cardiaco.
De cualquier forma, el pronstico de los pacientes que se
presentan con ritmos no chocables es cuanto menos
ominoso; se han identificado estadsticamente algunos
factores que seran de mejor pronstico, muchos de los
cuales ya fueron mencionados anteriormente tales como:
paro cardiaco presenciado con RCP precoz, tiempos de
arribo de la ambulancia cortos, conversin a un ritmo
137
desfibrilable durante la RCP avanzada, etc .
25
26
No existe evidencia que permita recomendar una

secuencia especfica o un momento especfico de
administracin de las drogas (e incluso del manejo
avanzado de la va area) En la mayora de los casos, el
momento y la secuencia de estas intervenciones
secundaria dependern del nmero de miembros del
equipo de reanimacin y su nivel de entrenamiento;
tambin el momento se ver afectado por factores
propios de la situacin del paciente; por ejemplo, que ya
se encontrara en el Shock Room intubado o con una va
venosa colocada.
Manejo avanzado de la va area

Luego del primer ciclo de RCP puede optarse por
instrumentarse la va area utilizando un supragltico de
los descriptos en el captulo de va area o directamente
mediante intubacin endotraqueal particularmente en
pacientes con ritmos no chocables siempre y cuando no
retrase la RCP o en el caso de los ritmos chocables, la
desfibrilacin. No existe evidencia que indique un efecto
benfico claro de la intubacin endotraqueal sobre la
supervivencia, ms en manos no entrenadas puede
determinar peores resultados al agravar la hipoxia y
aumentar el tiempo en el que no se realizan
compresiones torcicas, por lo que incluso algunos
trabajos recientes muestran peores resultados en los
138,139
. Es importante aclarar
pacientes intubados en FV
que una vez instrumentada la va area con cualquiera de
los dispositivos las ventilaciones se harn simultaneas a
las compresiones con una frecuencia de 8-10 por
minuto(1 cada 5 a 6 segundos) con extremo cuidado de
no hiperventilar mientras se continan las compresiones a
una frecuencia de al menos 100 compresiones por
minuto. Durante la RCP ventilaremos con oxgeno al
100%. El inters de utilizar supraglticos radica en que
han mostrado una ventilacin superior a la lograda con
bolsa amb pero al mismo tiempo no es necesario
detener las compresiones para colocarlos. Es importante
recordar que no existe evidencia de que el uso de una
va area avanzada mejore la supervivencia al paro
cardiaco.
Monitoreo de la intubacin traqueal y
la ventilacin
La capnografa continua con grfica de onda es un
elemento crtico junto con la evaluacin clnica para
confirmar y montitorear la colocacin adecuada del tubo
endotraqueal. Aunque no se ha estudiado su uso con
supraglticos y su utilidad depender del tipo de
supragltico empleado tambin debera ser visible la onda
de capnografa igual que con la intubacin si el dispositivo
est correctamente colocado.
Criterios para detener la RCP avanzada

Es el deber de todo equipo de reanimacin realizar un
esfuerzo competente para darle a todos los pacientes una
adecuada RCP bsica y Avanzada. La decisin de cesar las
maniobras de reanimacin implica una extensa evaluacin
clnica y un gran respeto por la dignidad humana, el
derecho a la autonoma, el derecho a la vida, etc.
Lamentablemente, la mayora de los intentos de
reanimacin no terminarn en el retorno de la circulacin
espontnea.
Hay que considerar tambin que todo paro
cardiorrespiratorio se atiende en el lugar y los pacientes
no sern trasladados salvo que se haya identificado una
causa reversible solamente por tratamiento quirrgico
que no puede realizarse en el lugar (como un
taponamiento pericrdico) y se cuente con el personal
adecuado en el destino para realizarla, otro caso se da
cuando el paciente tiene severa hipotermia y se
requieren maniobras intensivas de calentamiento.
Las recomendaciones internacionales son algo vagas y
priorizan el uso del criterio mdico pero el consenso
general indica que en casos de paro cardiorrespiratorio no
traumtico pueden detenerse las maniobras en el lugar
luego de 20 minutos de reanimacin habiendo utilizado
los recursos disponibles y constatndose asistolia
140
persistente (> 60 segundos) en el monitor .
Terapia elctrica
Durante este captulo se ha hecho mencin en diversas
oportunidades a la desfibrilacin y su importancia por lo
que no se volver sobre eso. Lo referido a la energa
requerida para las descargas y el protocolo se discuten a
propsito del algoritmo de paro cardiaco. El mecanismo
de accin de la desfibrilacin consiste en despolarizar
completamente al miocardio (poniendo el corazn en una
asistolia transitoria). Si el corazn es viable, la
desfibrilacin le permite re-iniciar el control de la funcin
cardiaca.
Posicin de las paletas: La posicin tradicional y que
debe usarse si no hay ningn impedimento consiste en
colocar la paleta marcada como esternal en la regin
infraclavicular, paraesternal derecha, la paleta marcada
como apex se coloca en el 4 espacio intercostal lnea
hemiclavicular izquierda en el surco submamario o
infrapectoral. Otras posiciones aceptables son en ambos
lados del trax (bi-axilar) o colocar la paleta apexiana en
su lugar habitual y la esternal en la regin escapular
izquierda o derecha. Adems de desfibrilar, las paletas
permiten el monitoreo del ritmo; tambin pueden
colocarse los parches del monitor de modo de mantener
un control constante del ritmo.
Tipos de paletas e interacciones con dispositivos
implantados: Ya se ha hecho mencin en lo referido al
Riesgo de incendio y descarga al reanimador: Pueden

hallarse en la literatura mltiples reportes de casos de
incendios iniciados por las chispas provenientes de las
paletas mal aplicadas de un desfibrilador en presencia de
141
una atmsfera enriquecida en oxgeno . Incendios
graves han sido reportados cuando la tubuladura del tubo
de oxgeno se ha desconectado de la mscara tipo amb o
esta se ha dejado al lado del paciente durante la
desfibrilacin. Es probable que la mejor forma de
disminuir este riesgo sea el uso de parches adhesivos en
lugar de paletas. Un factor de riesgo asociado es el uso, en
vez de gel conductor, de gel de baja conduccin elctrica,
tal cual es el gel de ultrasonido. Siempre que se vaya a
realizar una descarga se cerrar la fuente de oxgeno
como precaucin. Siempre que vaya a realizar la
desfibrilacin asegrese tambin que ni usted, ni ninguno
de los miembros del equipo de reanimacin est en
contacto directo con el paciente o con algn dispositivo
aplicado sobre el (tal como sostener la bolsa amb
conectada a un tubo endotraqueal mientras se desfibrila)
Farmacologa para RCP avanzada.

Al final de este captulo presentamos un resumen con las
principales drogas utilizados durante el paro cardiaco. Las
mismas presentan indicaciones, contraindicaciones, dosis,
etc. Es importante aclarar que aqu solo comentaremos
los usos que tienen estas drogas durante el paro cardiaco
y no otros usos que son aceptados en condiciones
diferentes. Dadas las diferencias de criterios, costumbres
y evidencia se han tomado aqu las recomendaciones de
la AHA del ao 2010 para RCP avanzada, por cuanto las
indicaciones, clases y dosis de las drogas responden al
consenso y los protocolos internacionales publicados por
dicha asociacin.
Algunas consideraciones importantes: Durante las

reuniones para definir las anteriores normas 2005 se
propuso eliminar todas las recomendaciones para
vasopresores durante la RCP. Finalmente, luego del
debate, esa mocin no se aprob debido a que no hay
estudios en los que se haya comparado vasopresores
(adrenalina, vasopresina) contra placebo. Adems, existe
evidencia de laboratorio de muy baja calidad que indicara
algn beneficio hemodinmico por lo tanto, las drogas en
el paro cardiaco han de considerarse slo como una
opcin secundaria cuando otras intervenciones como la
142
desfibrilacin han fracasado o no estn indicadas .
La oxigenoterapia es fundamental durante el paro
cardiaco y al igual que cualquier droga tiene indicaciones,
contraindicaciones y precauciones y debera ser
ordenado con tanta responsabilidad como se ordenan
otros frmacos.
An no existe una droga desfibriladora por cuanto en FV /
TV sin pulso siempre tiene prioridad la terapia elctrica
sobre la farmacolgica.
Drogas como el bretilio se han retirado de los algoritmos
de RCP avanzada a partir de las anteriores normas 2000
ya que su uso, con resultados controvertidos, se haba
vuelto muy espordico en los ltimos aos debido a las
importantes dificultades que presenta su sntesis. Ms
recientemente, se elimin la atropina de las guas 2010
ya que se carece de evidencia que muestre beneficio en
situaciones generales de paro cardiaco. Otras drogas
como el gluconato de calcio, bicarbonato, etc. que hasta
hace tiempo tenan indicacin en primera lnea han
perdido lentamente su protagonismo en los ltimos
veinte aos y hoy tienen escasas indicaciones por lo que
no deben ser utilizadas de rutina.
Vas de administracin frecuentes en el Shock Room y el
prehospitalario:
Administracin intravenosa (IV): Se recomienda
utilizar una va perifrica (yugular externa o regin
ante cubital), preferentemente del miembro superior.
Cada
infusin
debe
estar
seguida
de
aproximadamente 20mL de solucin salina normal y
levantar el miembro durante 10 o 20 segundos para
facilitar la distribucin del frmaco hacia la circulacin
general. Drogas como la adrenalina y el bicarbonato se
inactivan cuando son administrados por la misma va
por cuanto se recomienda hacerlo en dos vasos
diferentes.
Va intrasea (IO): La canulacin intrasea permite el
acceso a un plexo venoso no colapsable. Es vlida para
cualquier edad y permite administrar drogas y hacer
resucitacin con lquidos de la misma forma que por
va IV (incluso permite obtener muestras para
laboratorio en el mbito hospitalario). Puede
27
DEA sobre los electrodos adhesivos. En general, los

desfibriladores manuales emplean paletas rgidas; estas
deben colocarse bien separadas, interponiendo gel
conductor entre la paleta y la piel del paciente (sin
distribuirlo sobre el pecho ya que puede producir un
desvo de la corriente aplicada por el desfibrilador
disminuyendo la efectividad y aumentando el riesgo de
causar incendios graves. Solo se aplicar gel directamente
sobre cada una de las dos paletas. Los desfibriladores ms
moderlos permiten el uso de parches adhseivos como los
del DEA en vez de paletas lo que facilita ampliamente la
colocacin. Si el paciente que se va a desfibrilar tiene un
marcapasos o desfibrilador implantado no ponga las
paletas sobre o cerca del generador de dichos dispositivos
ya que alterar la calidad de la desfibrilacin y puede
anular la funcin futura del dispositivo implantado (que
de todas formas pese a estar blindados se revisan
exaustivamente luego de recibir una descarga
desfibrilatoria).
28
considerarse en pacientes adultos y pacientes

peditricos cuando sea imposible obtener una va IV
y/o administrar drogas por va endotraqueal.
Administracin endotraqueal (ET): En condiciones
donde se dificulta el acceso venoso perifrico o
intraseo pueden administrarse algunas drogas por
dentro de un tubo ET si estuviera colocado. Existe
evidencia de que la adrenalina - vasopresina lidocana atropina y naloxona podran absorberse
por esta va. Dado que la administracin por esta va
produce concentraciones plasmticas menores del
frmaco comparada con la va IV se administrarn
dosis 2 a 2,5 veces mayores que las indicadas. La
droga debe estar diluida en 5-10ml de solucin salina
normal o agua destilada (aparentemente el agua dara
143
resultados mejores que la solucin salina ). El
procedimiento consiste en infundir la medicacin ya
diluida a travs del tubo ET con una jeringa y ventilar
rpidamente varias veces para aerosolizar el frmaco.
Como se coment anteriormente, es muy importante
que las compresiones torcicas sean detenidas
durante la menor cantidad de tiempo posible durante
este procedimiento. De cualquier forma siempre se
prefiere las vas IV-IO antes que la endotraqueal dado
que permiten un comportamiento ms predecible del
144
frmaco .
Tratamientos en RCP avanzada que ya

no se encuentran recomendados
Marcapasos externo transitorio en la asistolia: La
evidencia disponible sobre aplicar marcapasos en la
145
asistolia no ha mostrado beneficios por lo que ya no
se puede recomendar de rutina esta prctica.
Procainamida para FV/TV: Su uso estaba basado
146
solamente en un estudio sobre 20 pacientes . Su
utilidad en la emergencia se encuentra limitada por la
falta de evidencia y la necesidad de infusin lenta por
lo que no puede recomendarse.
Noradrenalina: Los pobres estudios sobre su uso en
humanos no evidenciaron beneficios respecto a la
adrenalina y s mostraron una tendencia a peores
147
resultados neurolgicos en pacientes recuperados
por lo cual no hay indicacin para esta droga.
Golpe precordial para el paro cardiaco presenciado
sin desfibrilador accesible: El golpe precordial ha sido
utilizado durante muchos aos en base a una escasa
cantidad de evidencia con resultados muy
contradictorios. Hasta que se evale mejor su utilidad
no hay recomendaciones ni a favor ni en contra de su
uso (clase indeterminada) aunque va acumulndose
una buena cantidad de evidencia respecto a su
148
inutilidad . Si de todas formas decide aplicarlo tenga
en cuenta no suspender las compresiones por
perodos prolongados (como el tiempo que toma el

golpe y controlar el pulso) y no retrasar el uso del
desfibrilador. Existen reportes anecdticos de
149
fracturas esternales , posibilidad de fibrilar a un
paciente que se encontraba en un ritmo de
150
perfusin y otras complicaciones secundarias a la
fuerza del impacto.
Infusin de lquidos de rutina: No hay estudios que
indiquen beneficio cuando se administran lquidos en
cantidad durante el paro cardiaco normovolmico por
lo que no est aconsejado; solo se administrarn en
pacientes hipovolmicos segn se comenta en el
captulo sobre Shock.
Fibrinolticos durante el paro cardiaco: Aunque nunca
estuvo indicado en las guas de RCP existi un
entiasmo inicial por algunas publicaciones sobre el
beneficio de aplicar fibrinolticos en los casos de RCP
refractaria al tratamiento inicial. Esto tiene una
indicacin fundamental cuando se sospecha que el
paro cardiaco ocurri debido a tromboembolismo
151
152
pulmonar masivo o infarto agudo de miocardio
(que en algunas series la suma de ambos representan
la etiologa de ms del 60% de los paros cardiacos
153
).
En
varios
estudios
prehospitalarios
observacionales no aleatorizados se haban visto
buenas tasas de recuperacin de la circulacin
espontnea
incluso
en
paros
cardiacos
154 , 155
. En un estudio bien diseado
prolongados
(randomizado, a doble ciego, contra placebo) no se
observaron beneficios significativos pero sorprende en
este estudio el mal pronstico general de todos los
pacientes (ninguno de los 116 casos controles
156
sobrevivieron ). El estudio TROICA (The Trombolisis
In Cardiac Arrest) comenzado en el 2004 con ms de
1000 pacientes donde se evalu la supervivencia a la
157
admisin hospitalaria y a los 30 das fue suspendido
antes de terminarse por evidente falta de eficacia,
aunque los mismos autores plantean enmendar
errores metodolgicos que pudieron haber sesgado el
trabajo (World Congress of Cardiology, Espaa 2004).
En uno de estos estudios publicado durante 2008 los
trombolticos se administraron en perodos donde el
paciente recuperaba la circulacin espontnea lo que,
en teora, podra favorecer los efectos del
tromboltico; aunque esta hiptesis debe ser
constatada mediante estudios de mayor calidad, en el
trabajo comentado se observaron buenas tasas de
158
supervivencia en los casos tratados .
Tome en cuenta que estar realizando RCP no es una
contraindicacin absoluta para la fibrinlisis.
Lamentablemente no existe evidencia real de beneficio
con el uso de trombolticos durante el paro cardiaco por
Hipotermia Teraputica
Este interesante tpico que hasta hace poco tiempo era
patrimonio casi exclusivo del intensivismo ms
especializado hoy est haciendo sus primeros pasos en la
medicina prehospitalaria. Este ao se ha publicado el
160
(no se ha evaluado
primer estudio de seguridad
efectividad) de un mtodo simple no invasivo con un tipo
especial de compresas fras externas para inducir la
hipotermia desde el prehospitalario en el mismo
momento que se recupera la circulacin espontnea. Otro
grupo ha realizado un estudio simular con infusin de
pocas cantidades de Ringer Lactacto fro IV aunque esto
implica un alto riesgo de poner al paciente en un estado
161
de hipotermia severa .
La hipotermia leve ha mostrado ser beneficiosa al mejorar
la recuperacin neurolgica y es, en general, bien
tolerada sin riesgos significativos de complicaciones por lo
que las actuales normas 2010 recomiendan el
enfriamiento (entre 32,8 y 34,8 C) en pacientes
resucitados luego de un paro cardiaco y que se
mantengan comatosos. El enfriamiento se mantendr por
12-24 horas cuando el ritmo inicial fue FV (clase IIa),
tambin se recomienda una aproximacin similar cuando
el ritmo de paro fue distinto de FV (clase IIb).
Se plantea que la hipotermia puede reducir el sndrome
pos-resucitacin (con disfuncin miocrdica y alteraciones
metablicas sistmicas) y mejorar la evolucin
neurolgica al reducir los fenmenos dainos asociados
162
con la reperfusin . Sin embargo recin en los ltimos
aos se ha comenzado a intentar seriamente esta tcnica
y an hoy con recomendaciones relativamente precisas
sobre cuando y como aplicarla hay mucha reticencia en su
163
y
uso luego del paro cardiaco intrahospitalario
164
prehospitalario . Actualmente se considera que las
pacientes embarazadas no son candidatas a hipotermia
teraputica (las pacientes embarazadas han sido
sistemticamente excluidas de los estudios dado que se
ha reportado en otras situaciones de hipotermia
teraputica quirrgica la asociacin bradicardia fetal
cuando se baja la temperatura materna al rango buscado)
aunque esto ha sido desafiado recientemente con la
publicacin de un caso donde fue aplicada exitosamente
165
con buenos resultados para la madre y el nio . Es
mucha la investigacin que resta por realizar respecto a

los mejores mtodos para inducir hipotermia, cuando
realizarla, si hay algn grupo de pacientes que se
beneficie ms, los potenciales beneficios y riesgos a largo
plazo, etc. Es importante recalcar que, pese a las grandes
ventajas demostradas en los trabajos, actualmente no
est justificado en nuestro medio intentar cualquier tipo
de tcnica de enfriamiento en el prehospitalario o el
Shock Room fuera de un protocolo bien desarrollado que
permita mantenerla luego de que el paciente sea
ingresado al centro de emergencias.
Cuidados Post RCE

Si logramos el retorno a la circulacin espontnea
debemos establecer procedimientos que permitan
disminuir el riesgo de recurrencia. Una vez recuperado el
paciente debe ingresar a UTI/UCO. Se presenta a
continuacin un algoritmo con los aspectos bsicos de los
cuidados post RCE.
29
lo que no est recomendada su administracin; sin

embargo debe considerarse seriamente a criterio mdico
cuando exista evidencia importante que TEP masivo o un
infarto de miocardio puede ser el responsable del paro
159
cardiaco de nuestro paciente .
Droga /
Clase
Generalidades del
mecanismo de accin
Indicacin
Contraindicaciones
y precauciones
Dosis
Vasopresores
A la fecha, no existe ningn trabajo controlado contra placebo con un diseo de calidad que haya mostrado que la administracin de cualquiera de los vasopresores citados a continuacin
usado en cualquiera de las etapas del paro cardiaco independientemente del ritmo que este presente (FV, TV, AESP o asistolia) aumente la tasa supervivencia neurolgicamente intacta al
momento del alta hospitalaria. Recientemente se public un trabajo comparando la supervivencia en el contexto de un servicio de emergencia de amplia cobertura (Singapur) que
solamente en tiempo reciente incorpor el uso de adrenalina IV en el paro cardiaco. La comparacin de los perodos pre y post adrenalina no demostr ningn beneficio con la
administracin de la droga 166. Sin embargo, existe algn grado de evidencia de que el uso de los vasopresores parece ser benfico en el retorno inicial de la circulacin espontnea.
eanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
30 Los efectos beneficiosos en el PCR
Adrenalina
Clase IIb
Vasopresina
Clase
indeterminada
Paro cardiaco por FV/ TV

refractario a desfibrilacin. Paro
cardiaco por AESP / Asistolia.
Complemento / alternativa para

la epinefrina en el tratamiento
del paro cardiaco.
se dan principalmente por la

estimulacin de los receptores
adrenrgicos vasculares
(vasoconstriccin perifrica) que
puede aumentar la presin de
perfusin coronaria y cerebral
durante la RCP y cardiacos cuya
contribucin est ms cerca de
favorecer los efectos secundarios
que de ser til para mejorar la
167
hemodinamia del paciente .
Aumenta la contractilidad
miocrdica y el automatismo.
Vasoconstrictor perifrico
independiente del sistema
simptico al estimular los
receptores V1 del msculo liso.
Aumenta la presin de perfusin
coronaria.
En dosis altas puede exacerbar

el dao miocrdico aumentando
la demanda de oxgeno y
168
causando necrosis en bandas .
En el perodo pos reanimacin
con recuperacin de la
circulacin espontnea se asocia
a aumento en la actividad
169
ectpica y disfuncin
miocrdica.
Intensa vasoconstriccin en
rganos variados como el
intestino, rin y lecho
coronario.
1mg. (es decir 1ml de una concentracin de

1/1000 o 10ml de 1/10.000) en bolo cada 3 a
5 minutos sin lmites de dosis por va IV o IO.
2 a 2,5mg a travs del tubo endotraqueal si
no pudo obtenerse va IV.
Se aceptan dosis ms altas en caso de
sobredosis con -bloqueantes y bloqueantes
de los canales de calcio.
Dosis nica de 40 UI por va endovenosa o

intrasea que puede reemplazar a la primera o
segunda dosis de adrenalina. Especialmente
indicada en presencia de asistolia en
combinacin con adrenalina.
Comentarios importantes: Pese al entusiasmo inicial que generaron los primeros trabajos con vasopresina en la actualidad luego de diversos estudios slo mostr una leve
170
superioridad sobre la adrenalina cuando el ritmo en el monitor es asistolia . En un estudio multicntrico se observ que la vasopresina aument el 40% las chances de llegar al
171
hospital con circulacin espontnea de los pacientes asistlicos comparada con adrenalina . En la actualidad, la vasopresina se prefiere luego de la adrenalina dado su costo ms
172
elevado y la falta evidencia que respalde algn beneficio sobre la terapia tradicional con adrenalina .
Antiarrtmicos
No existe evidencia en el caso de ninguno de los antiarrtmicos de que su administracin rutinaria durante el paro cardiorrespiratorio en humanos aumente la supervivencia al alta
173
hospitalaria. Sin embargo, la amiodarona ha mostrado aumentar la supervivencia a corto plazo cuando se la compar con lidocana o placebo ; ninguno de los otros
174
antiarrtmicos ha mostrado ese efecto .
Clase IIb.
Lidocana
Clase
Indeterminada
Magnesio
Clase IIa para
torsin de puntas.
La lidocana no es de primera
eleccin, la evidencia que aval
alguna vez su uso rutinario en el
paro cardiaco es escasa y de
175
mala calidad por lo que slo
se considerar como alternativa
para la amiodarona.
FV/TV producida por hipomagnesemia
conocida o sospechada (considerar en
pacientes estilistas 177) refractaria a
desfibrilacin.
Torsin de puntas no necesariamente
asociada a hipomagnesemia
documentada.
No existe evidencia que indique su
utilidad en paro cardiaco prolongado
por FV sin relacin con dficit previo
sospechado o confirmado de Mg 178.
Efectos complejos sobre los canales de

calcio, potasio y sodio as como sobre los
receptores y adrenrgicos
Acta fundamentalmente al bloquear los

canales de sodio.
Efectos proarrtmicos potenciales a corto

plazo luego del retorno de la circulacin
espontnea (aunque menores que con
lidocana).
Hipotensin que se evita con la
administracin previa del vasopresor y
disminuye notoriamente con las nuevas
176
formulaciones acuosas de la droga
Potenciales efectos proarrtmicos.

No debe utilizarse como profilaxis para
la muerte sbita luego del infarto.
Coenzima involucrada en numerosos

procesos celulares. A concentraciones
farmacolgicas bloqueara el canal de
calcio.
Otras drogas de ACLS
La infusin rpida puede producir

hipotensin severa o asistolia.
300mg IV en bolo diluida en 20

30ml de solucin fisiolgica.
Puede darse una segunda dosis
de 150mg IV luego de 3-5
minutos.
1 a 1,5mg/Kg./IV. En FV/TV puede
repetirse luego de 5-10 minutos
en dosis de 0,5-0,75mg/kg. (No
debera superarse la dosis mxima
de 3mg/Kg.).
1 2g (4-6ml de solucin al
50% de sulfato de Magnesio)
diluidos en 10 ml. de dextrosa
en 1 a 2 minutos.
31
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
Amiodarona
Tratamiento de la FV / TV que no
responde a desfibrilacin y luego
de administrado un vasopresor.
Acidosis metablica
preexistente, cetoacidosis
diabtica pre-paro,
hipercalcemia, sobredosis de
tricclicos, fenobarbital,
aspirina. etc.
Bicarbonato
de Sodio
Clase IIb.
eanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
32
Reanimacin prolongada en
pacientes bien ventilados.
Amortiguador del pH extracelular.
No indicado en acidosis
metablica secundaria al
propio paro cardiorrespiratorio:
Clase III.
La acidosis tisular y la acidemia que se presentan durante el paro y la

reanimacin son procesos secundarios a la hipoxia tisular que implica un
cambio al metabolismo anaerobio con la consiguiente produccin entre
otros productos de cido lctico y CO2 que es difcil de eliminar de los
tejidos durante el paro cardiaco ya que el VMC es muy bajo y no puede ser
llevado hacia los pulmones. La correccin del estado cido base con
sustancias amortiguadoras no ha mostrado mejorar los resultados de la
reanimacin, adicionalmente se propone entre otros efectos secundarios
que la alcalinizacin sangunea produce el aumento de la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno impidiendo que este difunda a los tejidos en
acidosis que lo necesitan. Adems la administracin de HCO3 durante el
paro cardiaco conduce a un aumento paradjico de la acidosis debido a
que se produce CO2 que es retenido. En varios estudios el bicarbonato de
sodio fall al mostrar algn beneficio y adems en los pacientes tratados
179
hubo mayores complicaciones pos-resucitacin . Por lo tanto, no se
recomienda el uso de bicarbonato durante los intentos de reanimacin
salvo indicaciones particulares o reanimacin prolongada.
Dosis: 1mEq/Kg IV.
El mejor buffer en el paro cardiaco es una excelente RCP con

ventilaciones correctas.
Significado de la clase de cada procedimiento y nivel de evidencia que lo respalda (AHA/ACC)

Clase
I
Interpretacin
Siempre aceptables, probadamente seguras y
definitivamente tiles.
IIa
Aceptables seguras y tiles.
IIb
Aceptables, seguras y posiblemente tiles.
III
Inaceptable, sin beneficio probado, puede ser

nociva.
Indeterminada
No puede clasificarse en ninguna clase.
Nivel de evidencia
Avalada por evidencia fuerte. Seguridad y eficacia comprobadas.
Aceptable y til. Avalada por evidencia buena / muy buena. Son
intervenciones de eleccin.
Aceptable y til. Avalada por evidencia regular / buena. Son intervenciones
opcionales.
Carecen por completo de evidencia de beneficio o los estudios
sugieren / confirman efectos nocivos.
Se requiere mayor investigacin. Evidencia sin efecto nocivo pero con efecto
benfico desconocido.
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El paro cardiaco se define como una

detencin sbita de la actividad mecnica

operacin de un desfibrilador externo automtico),

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soltura en el rol que ocupan y a la vez colaborar con

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

las de la AHA pero son igualmente vlidas. Es importante

Epidemiologa del Paro Cardiaco

La reanimacin cardiopulmonar se construye como

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la va final de

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

Primer Eslabn: Reconocimiento

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

Para que la cadena de supervivencia pueda iniciarse y

RCP precoz: con nfasis en las

por cuanto es una obligacin moral

Todos los reanimadores bsicos miembros de la

Cuidados avanzados precoces:

Cuidados integrados post-paro cardiaco

Soporte Vital Bsico en Adultos

Se encuentra el paciente consciente? Respira?

Estimule al paciente: Hblele fuerte y

No obtiene respuesta y no hay movimientos en el trax.

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

Reconocimiento Inmediato del Paro Cardiaco

Si llegamos a esta etapa, el paciente est inconsciente y no

Presenta pulso carotideo?

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Pulso definitivamente presente

Pulso ausente o dudas

Comprima fuerte y rpido 30 veces

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

Desfibrilacin externa automtica

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

El desfibrilador automtico se tomar unos segundos para identificar

El desfibrilador indica descarga indicada

El desfibrilador no aconseja la descarga

Si la descarga no est indicada contine con RCP de alta calidad,

Reproducido de: Estes M. Automated External Defibrillators

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

Algoritmo BLS 2010 AHA

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

Situaciones especiales en reanimacin

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

En caso de que se encuentren dos

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

Puede suceder que UD se encuentre con un segundo

La segunda tcnica implica la elevacin de hasta 30

Re-evale la presencia de respiracin y signos de

Un testigo en la escena de un paro cardiaco no se

de mala perfusin (por ejemplo, mal color), se iniciar

Fig.1: Compresiones con una sola mano (nio hasta 8

bajo consumo de oxgeno que existe durante la RCP y

Fig.2: Compresiones con dos dedos (0 a 1 ao).

Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |

no iniciar RCP bsica:

Detener la RCP bsica:

El paciente comienza a moverse.

que la situacin es grave. Trate de que los

Calidad de la RCP y capacitacin.

resultados similares . Tiempo atrs se realizaron una

al personal existe poca evidencia de que tengan

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