UNIVERSIT

DENIS DIDEROT - PARIS 7

GROUPE HOSPITALIER
BICHAT-CLAUDE BERNARD

Actualits dans lAVC :

endovasculaire, thrombolyse, craniectomie, reco hmatomes

Thrapeutiquesdephaseaiguepourlischmie

Nogueira AJNR 2009

 rt-PA IV (Actilyse) est le seul traitement de

phase aigue recommand
Endovasculaire est en valuation
IA efficace pour les patients entre 3 et 6
heures pour les occlusions de lACM

<3heures,
rtPA,0.9mg/kg(max90mg),
Hmorragie:6.4%(rtPA)vs0.6%(placebo)
Mortalit3mois:17%(rtPA)vs21%(placebo)

NINDSNEJM1995

ThrombolyseIV,NINDSstudy

26

25

27

21

=13%P=0.019NNT=8

39

21

23

NINDS-B (n=333)

17
NINDS-A (n=291)

NINDS rt-PA Trial, N Engl J Med 1995

Thrombolyse IV, Rocclusion

60pts,occlusionACM,NIHSSmdian:16,
recanalisaVonaprsrtPAIV(complte:30%,
parVelle:48%,aucune22%)
Rocclusiondans34%

Thrombolyse IV, Rocclusion

Consquence sur le handicap et la mortalit 3 mois
Pasderecanalisa<on Rocclusionprcoce

Recanalisa<on
stable

 139 patients (112 avec occlusion artrielle), rt-PA IV

Recanalisation 60 min sur angiographie

Del Zoppo et al Ann Neurol 1992;32:78-86

374ptstraitsparrtPAIV,142min

Saqquretalstroke2007

 Elargir la fentre thrapeutique

Rduire la dose de fibrinolytique
Augmenter la concentration in situ
Action mcanique sur le caillot
Taux de recanalisation plus levs
Contre-indications au rt-PA

Thrombolyse IA, PROACT II

Furlan Jama 1999

Control (n=59)

R-ProUK (n=121)

PROACTIIstudy,FurlanetalJama1999

Stent auto-expansif rtractable:

pontage endovasculaire

Roth C Stroke 2010

Smith et al Stroke 2005

Furlan et al Jama 1999
Grunwald et al Eur J Neurol 2009

Thrombectomie: impact du site

docclusion et thrombolyse
Impact du site docclusion.

Influence du traitement combin avec la

thrombolyse.
OR pour Rankin 2 = 1.99 (IC 95%: 1,23-3.22)
Rouchaud et al., Stroke 2011

Ptsmodrs

Ptsgraves
%

LancetNeurol.2009Aug;8(8):6957.

LancetNeurol.2009Aug;8(8):6957.

Infarctuscrbraldansles3heures

Pasdocclusion
artrielle

Occlusion artrielle
= thrombolyse IV+IA

=thrombolyseIV

Mazighi et al Lancet Neurol 2009

Thrombolyse combine et bnfice clinique

Patients non rpondeurs au rt-PA IV
42 pts traits IV-IA, 84 contrles

Rubiera et al Stroke 2011

MazighietalLancetNeurol2009

Individualisation du risque de
revascularisation

Kastrup et al Stroke 2008

Conclusion
Une revascularisation rapide est lobjectif
principal
La recanalisation obtenue avec les dispositifs
de thrombectomie ne sont pas toujours
associs avec une volution favorable
La recanalisation nest pas toujours associe
une volution favorable en cas
dembolisation distale ou de transformation
hmorragique
Les outils dimagerie devront permettre
didentifier les patients risque dhmorragie
aprs recanalisation

Infarctus malin
Hmicrniectomie chirurgicale dcompressive
Infarctus dits malins : trs
dmateux (lvation de la PIC) avec
effet de masse et engagement
Evolution souvent fatale et prcoce
Taux de mortalit: 80%

Particulirement svre chez les

patients jeunes

Hmicrniectomie chirurgicale dcompressive

Evalue et dmontre dans une mta-analyse des trois essais
randomiss europens:
DESTINY(tude allemande), DECIMAL (tude franaise) et HAMLET
(tude danoise), ge 18-60 ans
But: estimer les effets de la chirurgie dcompressive sur la survie et le
devenir fonctionnel

93 patients inclus dont 51 craniectomies

Mortalit: 21% pour craniectomie vs 71%
mRS score 2 ou 3: 43% versus 21% non oprs

Rduction de la mortalit et augmentation du nombre de

patients avec un devenir fonctionnel favorable aprs un
infarctus sylvien malin
Vahedi, Lancet Neurol 2007
Vahedi, Stroke 2007

Indications de lhmicrniectomie
Critres retenus pour discuter la chirurgie

Dcision dans un dlai de 24-48 heures aprs le dbut des symptmes,

troubles de la vigilance prcoces,
score NIHSS > 16,
volume dinfarctus > 145 cm3 sur lIRM en squence de diffusion

Concertation avec les proches et discussion collgiale

Donc:
patients jeunes < 60 ans (DECIMAL II en cours pour patients plus gs)
infarctus tendu dont lvolution est rapidement dfavorable sur le plan
clinique et radiologique
la localisation (hmisphrique droite ou gauche)
Juttler, Int J Stroke 2011

Prise en charge des

hmorragies intracrbrales
(HIC) spontanes

Hmorragies intracrbrales
Reprsentent environ 10-15% des AVC
Aggravation neurologique: 25% des patients dans les
24 premires heures
1. expansion hmatome (dans les 6h)
2. oedme crbral (24-48h)
38% de survivants 1 an
3 facteurs de mauvais pronostic
taille de lhmatome
tr. conscience (Glasgow)
saignement intraventriculaire

Taux de rcidive hmorragique: entre 2,4 et 4% par an

Broderick, Stroke1993
Kazui, Stroke 1996
Passero, Neurology 2003

Prise en charge des HIC

O?
Units Neuro-Vasculaires: efficacit / services de
soins classique
Mortalit 1 mois 39 % vs 63%,
retour domicile: 27% vs 14 %

Ranimation si besoin

Ronning 2001
AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41

Prise en charge de la pression artrielle

AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41

Shellinger 2003, Qureshi 2005

Contrle des facteurs aggravants

Glycmie
Hyperglycmie ladmission: facteur de mauvais pronostic (handicap et
dcs) chez les patients diabtiques ou non
Risque dhypoglycmie ++
Niveau de glycmie, dure du traitement... restent dfinir

Autres facteurs
hyperthermie: facteur de mauvais pronostic si hyperthermie prolonge
traitement des crises comitiales (10% des HIC), pas de traitement
prophylactique
hypoxie/hypercapnie
hyponatrmie
AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41
Fogelholm R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76: 349 353
Kimura K et al. J Neurol Sci. 2007;255:90 94; Passero et al. Neurology. 2003;61:13511356.

Prise en charge neurochirurgicale

Mendelow, Lancet 2005

Adams, Neurology 1998
Kobayashi, Neurosurgery 1994

Prise en charge de lhmostase

Malade sous AVK: ANTAGONISATION +++
Le plus rapidement possible +++
Vitamine K1 intraveineux lent ou per os: 5 10mg
PPSB 25 UI/kg soit 1 ml/kg
En 2001 (tude de pratique franaise), seulement 50% des patients
avec une HIC et traits par AVK avaient ce traitement

Hparine non fractionne

Sulfate de protamine (1 mg pour 100UI dhparine)

Thrombopnie
Plaquettes 0,7 10 11 /7 kg (objectif 100 000 plaquettes)

Ansell, Chest 2004

AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41

Pas de bnfice pour

Mesure directe de la PIC (pas defficacit en terme de mortalit), reste
trs controverse (AHA: si GCS<9, recommandations 2010: si GCS<8)
Agents osmotiques: mannitol (preuve efficacit= 0 mais recommand
par AHA), glycrol, SSH
Mannitol 1,4 g/kg si engagement to buy time quand signe dengagement
ou troubles de la conscience

Corticodes
Facteur VII recombinant:

Etude FAST
841 patients
Placebo vs rFVIIa
Rduction taille hmatome
Mais pas de la mortalit
Cruz 2002
AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41
S.Mayer, NEJM 2005 et 2008

Mesures gnrales

AHA/ASA Guideline Stroke. 2010;41

Lacut, Neurology 2005
Dennis, Lancet 2005

Conclusion
La prise en charge des hmorragies crbrales est:
urgente
multidisciplinaire

1/4 des patients saggravent dans les 24 premires

heures: intrt dune surveillance en milieu spcialis
Des mesures spcifiques peuvent tre envisages
(chirurgie, antagonisation) mais doivent tre
associes la prise en charge des facteurs
aggravants, en particulier lhypertension artrielle.