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I\.BREVIATJONS UTILISEES ..........................................................................

18. GROSSESSE EXTRA.UTERINE ................................................................ 7


13 1 . ARTERIOPATHIE OBLITEIUNTE DE L'AORTE ET DES
MEMBRES INFERIEURS . ANEVRISME DE L'AORTE ........................ 1 1
135. THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ............................................... 17
-L'EMBOLIE PULMONAIRE ....................................................................... 22
185. ARRET CARDIO.CIRCULATOIRE .......................................................27
187. ANOMALIES DE LA VISION D'APPARITION BRUTALE ................. 31
-TRAUMATISMES OCULAIRES .................................................................39
193. DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUDU NOURRISSON, DE
L'ENFANT ET DE L'ADULTE CORPS ETRANGER DES VAS ...........43
200. LES ETATS DE CHOC ........................................................................... 49
201 . EVALUATION DE LA GRAVITE ET RECHERCHE DES
COMPLICATIONS PRECOCES CHEZ UN POLYTRAUMATISE, UN
TRAUMATISE ABDOMINAL. UN TRAUMATISE DES MEMBRES.
UN TRAUMATISE THORACIQUE OU DEVANT UNE PLAIE DES
52
PARTIES MOLLES ................................................................................
205 . HEMORRAGIE DIGESTIVE ..................................................................67
207 . INFECTION AIGU DES PARTIES MOLLES : ABCES. PANARIS.
PHLEGMON DES GAINES ................................................................... 71
208 : ISCHEMIE AIGU DES MEMBRES NFERIEURS ............................. 75
2 14. INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE ..............................79
216 . RETENTION AIGU D'URINE ............................................................. 81
83
217 . SYNDROME OCCLUSIF ........................................................................
231 . COMPRESSION MEDULLAIRE NON TRAUMATIQUE ET
SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL ........................................... 89
244 . HEMORRAGIE MENINGEE ............................................................... 93
259 . LITHIASES URINAIRES ET COLIQUE NEPHRETIQUE ..................... 97
268 . PANCREATITE AIGUE .................................................................... 101
272 . PATHOLOGIE GENlTO-SCROTALE CHEZ LE GARON ET
CHEZ L'HOMME . LA TORSION DU CORDON SPERMATIQUE ..... 105
275 . PERITONITE ......................................................................................... 109
276 . PNEUMOTHORAX ............................................................................... 113
299. BOITERIE ET TROUBLES DE LA DEMARCHE ................................ 117
3 13. EPISTAXIS ....................................................................................... 125
3 17. HEMOPTYSIE .......................................................................................
129
326 . PARALYSIE FACIALE .........................................................................
133
337. TROUBLES AIGUS DE LA PAROLE - DYSPHONIE ......................... 137

AClFA : arythmie complte fibrillation


auriculaire
= AEG : altration de l'tat gnral
= AG : anesthsie gnrale
AlNS : anti-inflammatoires non
strodiens
= AOMl : artriopathie oblitrante des
membres infrieurs
APA : aide personnalise
l'autonomie
ASP : abdomen sans prparation
AT : accident du travail
ATB : antibiotiques
ATM : articulation temporomandibulaire
AVC : accident vasculaire crbral
AVP : accident de la voie publique
AVK : anti vitamines K
BAV : bloc auriculo-ventriculaire
BMI : body mass index
= BPCO : broncho-pneumopathie
chronique obstructive
= BU : bandelette urinaire
BK : bacille de Koch
=

=
=

CCH : crise convulsive


hyperthermique
CEE : choc lectrique externe
CG : culot globulaire
CHC : carcinome hpatocellulaire
CMP : consommation de mdecine
prventive
CO : monoxyde de carbone
CPRE : cholangio-pancratographie
rtrograde endoscopique
CRP : C ractive protine
CSBM : consommation de soins et
biens mdicaux
CTCD : corticodes

=
=

=
=

=
=

=
=

=
=

ITG : interruption thrapeutique de


grossesse
IV : intra veineux
IVG : interruption volontaire de
grossesse
LCR : liquide cphalo-rachidien
LEAD : lupus rythmateux aigu
dissmin
LMC : leucmie mylode
chronique
MAV : malformation arterioveineuse
MN1 : mononuclose infectieuse
MST : maladies sexuellement
transmissibles
NEM : noplasie endocrinienne
multiple
NFS : numration formule sanguine
OACR : occlusion de l'artre
centrale de la rtine
OAP : dme aigu pulmonaire
OEA : oto-missions acoustiques
OGE : organes gnitaux externes
OMA : otite moyenne aigu
ONA : ostoncrose aseptique
OVCR : occlusion de la veine
centrale de la rtine
PBDP : prlvement bronchique
distal protg
PBH : ponction biopsie hpatique
PBR : ponction biopsie rnale
PDC : perte de connaissance
PEA : potentiels voqus auditifs
PEEP : pression positive en fin
d'expiration
PES : potentiels voqus
somesthsiques
PEV : potentiels voqus visuels

CTL : cholestrol
DID : diabte insulino dpendant
DNlD : diabbte non insulino
dpendant
DT : Delirium tremens
EBV : Epstein Barr Virus
ECBC : examen cyto-bactriologique
crachats
ECBU : examen cyto-bactriologique
des urines
ECG : lectrocardiogramme
EEG : lectroencphalogramme
EFR : preuves fonctionnelles
respiratoires
EMG : lectromyogramme
EPO : rythropoetine
ERG : lectrortinogramme
FO : fond d'il
FOGD : fibroscopie so-gastroduodnale
Hb : hmoglobine
HBPM : hparine de bas poids
molculaire
HED : hmatome extra dural
HPN : hydrocphalie pression
normale
HSD : hmatome sous dural
HTA : hypertension artrielle
Hte : hmatocrite
HTlC : hypertension intra crnienne
HTP : hypertension portale
IDM : infarctus du myocarde
IHC : insuffisance hpato-cellulaire
IIA : invagination intestinale aigu
IM : intra musculaire
IRM : imagerie par rsonance
magntique
ISA : insuffisance surrnale aigu

PFP : paralysie faciale priphrique


PL : ponction lombaire
PNO : pneumothorax
PO : per os
RAC : rtrcissement aortique
calcifi
RCH : recto colite hmorragique
RGO : reflux gastro-sophagien
SA : semaine d'amnorrhe
Sa02 : saturation artrielle en
oxygne
SAT : srologie anti ttanique
SEES : sonde d'entranement
lectro-systolique
SEP : sclrose en plaques
SFU : signes fonctionnels urinaires
SlADH : scrtion inapproprie
d'hormone antidiurtique
SNG : sonde naso-gastrique
Sp02 : saturation capillaire en
oxygne
TDM : tomodensitomtrie
TGD : triglycrides
TOGD : transit so-gastroduodnal
TR : toucher rectal
TSH : traitement hormonal
substitutif
TVP : thrombose veineuse
profonde
UGD : ulcbre gastro-duodnal
UIV : urographie intraveineuse
US1 : unit de soins intensifs
VADS : voies aro-digestives
suprieures
VAT : vaccin anti ttanique
VIH : virus de I'immunodficience
humaine
VO : varices sophagiennes
VS : vitesse de sdimentation
W P : voie veineuse priphrique
W C : voie veineuse centrale

Pathologie concernant 1,6% des grossesses soit 14000 cas annuels en France, elle
a une localisation tubaire dans 95% des cas dont 75% ampullaire, 20% interstitielle
et 5% pavillonnaire. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital des patientes.
FACTEURS DE RISQUE : DES GEU
Antcdents de GEU ou de chirurgie pelvienne, IVG
Salpingite, MST (Chlarnyd~a)et autres infections pelviennes, endomtriose
Malformations utrines ou tubaires
Tabagisme
Dispositifs intra utrins
Inducteurs de l'ovulation et FIV (risque de grossesses htropiques +++)
Microprogestatifs
Exposition in-utro au dithylstilbestrol

1. Diaunostic :
II est plutt difficile et mieux vaut le porter par excs que l'ignorer en raison de la
possible gravit volutive pouvant mettre e n jeu le pronostic iital de la patiente. On
se base sur un trpied clinique, biologique et chographique :

3 fi)rnies

Amnorrhe (50% cas) et signes sympathiques de grossesse


Douleurs abdomino-pelviennes avec possible irradiation scapulaire
Mtrorragies noir%tres peu abondantes avec parfois expulsion caduque
oouvant mimer une FCS
Dans les formes volues : lipothymies, signes de choc hmorragique. hausse
du volume abdominal. PDC...
Au Non retrouve un utrus normal ou plus petit que ne le veux le terme avec
une masse latro-utrine et un cul-de-sacde Douglas sensible...
Examen au spculum : col sain parfois violac. mtrorragies peu abondantes
Hmatosalpinx. le plus frquent
Hmopritoine aigu. grande urgence chirurgicale, tableau de prttonite avec
douleur en coup de potgnard et signes d'hmorragie interne
Hmatocle, plus rare, caillot dans le Douglas pouvant s'infecter ou se

Dosage quantitatif des PHCG plasmatiques +tude de la cintique hormonale sur


48h
On limine une grossesse si le taux est < I O mUI
+- Le rsultat est vocateur d'une GEU si le taux augmente moins vite que ne le voudrait
le terme
En plus : NFS. plaquettes, Gr, Rh, RAI, fonction hpato-rnale. progestronmie

Bioloqie

1-

Voie abdominale vessie pleine puis voie endo-vaginale vessie vide


Siqnes directs : masse latro-utrine htrogne. indpendante des ovaires el

Siqnes indirects : absence de sac gestationnel intra-utrin. panchement


pritonal, muqueuse paissie dciduale, aspect de pseudo-sac

ra hi e
, contenant un sac gestatlonnel. persistance d'une vacuit utrine au dela de 5 SA

2. Thera~eutiaue:
3 modalits selon la clinique et le caractre d'urgence, ainsi que les rsultats des
examens complmentaires :
Surveillance simple
Mthotrexate IM avec surveillance clinique, biologique et chographique
Chirurgie par clioscopie ou laparotomie

Le traitement chirurgical, encadr au besoin de mesures de ranimation classiques,


ne se discute pas en cas de contre-indication du traitement mdical :
GEU fissure ou rompue,
Hmodynamique instable (ch01c, hmopritoine.. .),
Forte activit trophoblastique,
Rcidve homolatrale de GEU
. .
Contre-indications l'administration ae Metnotrexate ou oien proDiemes avec
la patiente (suivi impossible, doute sur la compliance au traitement).
Intervention Ien urgence
Indications de la salpingectomie : GEU survenant sur une trompe
pathologique antrieurement connue ou avec des antcdents de plastie,
en cas de rcidive homolatrale d'une GEU ou bien si la patiente ne veut
plus d'enfants.
L'examen anatomopathologique de la pice post opratoire sera
systmatique.
Dans tous les cas : surveillance post-opratoire clinique et para-clinique
(BHCG).

~1~~~
Asymptoriatiqw
BtaHC

1000

rn wgf*a"

surveillance

&thoti.oxate

C I tmitoriont

50 100 mg

n4dical ou ichoc
du Mothoimxoto

&cc si absence

diminution des
btoHCG
entre

15%

J4 et J7

-C
ChiiiO

3. Evolution :
- L'volution naturelle expose au risque de decs par survenue
cataclysmique d'un hmopritoine.
- Deux risques : rcidive et strilit.
- L'un des meilleurs signes de la bonne Bvolution apres une GEU est la
survenue d'une GIU normale.

Grossesse extra utrine : cliographie


endovaginale niontrant un iiterus retrovers. avec
une cavit vide sans signes de grossesse intra
ut6rine active.

Grossesse extra utrine: chographie


endovaginale montrant un sac gestationnel
ectopique au niveau de l'annexe gauche.

131. ARTERIOPTHIE OBLITERANTE B E L 9 o ~ ~ ~


DES MEMBRES INFERIEURS.
,ANEVRISME DE L'AORTE.
-"-

-i

AOMI

Dfinition :
Oblitration complte ou non de l'aorte et du rseau artriel d'aval par des lsions
dues dans plus de 90% des cas l'athrosclrose, qui est responsable d'un
syndrome d'insuffisance circulatoire et qui touche de prfrence l'homme tabagique
de plus de 50 ans.
FACTEURS DE RISQUE DE L'ATHEROSCLEROSE
Tabac +++
HTA
Hyperlipidmie
Diabte
1. Clinique :
- Fait le diagnostic positif
- lnterroaatoire : recherche les ATCD du patient, des FDR de
l'athrosclrose...
- Examen complet bilatral et comparatif avec trois lments
indispensables : l'inspection (troubles trophiques), l'auscultation des trajets
artriels et la palpation des pouls +++
- Le plus frquemment on retrouve des signes fonctionnels d'intensit et de
gravit croissante :

CLASSIFICATION DE LERICHE ET FONTAINE DES AOMl


1 Stade 1 = normal
Phase quiescente
Rares signes vocateurs : pleur. impression de froideur des pieds ou bien dysesthsies
Stade 2 = claudication interminente
Le plus frquent
Crampe douloureuse survenant dans un certain primi?trede marche
Oblige arrter l'effort et disparat au repos
Stade 3 = douleurs permanentes de dcubitus
Calmes par la position dclive du membre
Stade 4 = troubles trophiques dislaux
Ncrose el gangri?ne

Parfois dcouverte lors d'un examen de routine


Peut-tre rvle par une complication (ischmie aigu +++)
La recherche d'un anvrisme aortique associ sera systmatique
Mesure de l'index systolique de pression distale (ISD) : normal si 0,9
1.3, AOMl compense si 0.75 0.9, AOMl dcompense si 0,4 0,75 et
AOMl svre si ISD < 0.4.

EVOLUTION
Amlioration
Stabilisation'
Aggravation lente
Complication : la thrombose aigu (cf. question 208 p75)

2. Para-clinique :
- Echo-doppler de repos et d'effort +++
- Artriographie ou bien angio-IRM +++
> Indispensable au bilan pr-opratoire
> Calcifications ?

Biologique
NFS, plaquettes
TP, TCA, groupe, Rhsus, RAI
lonogramme sanguin, bilan hpato-rnal, glycmie
Bilan lipidique, uricmie
Cardio-vasculaire
ECG
Echographie cardiaque et cho-doppler des vaisseaux cervicaux Epreuve
d'effort c coronarographie
Si ncessaire TDM crbrale sanslavec injection (squelles AVC ?)
Recherche de tares associes avant la chirurgie
Examen ORL, panoramique dentaire, radiographies des sinus
Bilan infectieux selon l'orientation clinique (ECBU, hmocultures...)
GDS, EFR t fibroscopie bronchique voire TDM thoracique
FOGD, chographie hpatique

Traitement mdical touiours necessaire :


r ~ e s u r e hyqino-dittiques
s
: arrt du tabac +++, rgime alimentaire.
exercice phisique adapt, prvention des troubles trophi{ues.
- Contrle d'une HTA : inhibiteurs calciques (ex. ~mlor*'),IEC (ex. ~estril")
mais PAS DE BETA-BLOQUANTS !
- Correction d'un diabte eUou des dsordres lipidiques (Statines !)
- Antiagrgants plaquettaires au long cours afin de reduire la frquence et
la svrit des accidents thrombotiques. ~ l a v i x "si aspirine CI ou bien en
cas d'atteinte polyvasculaire.
- Mdicaments vaso-actifs au long cours PO (stade 2 de I'AOMI) ou bien
IV (stade 3 ou 4) : ~onzylane', ~orental"...
- Anticoagulants (hparine IVSE ou bien Calciparinem SC) dans les
pousses aigus afin d'viter l'extension de la thrombose.
- Penser aux prostanodes injectables (ex. lloprost*') comme antalgique
dans les stades 3 ou 4 volutifs non oprables ou bien comme aide A la
cicatrisation en cas de troubles trophiques.
Chirurqie :
- Angioplastie endoluminale percutane.
- Pose de Stent si dissection, plaque ulcre ou bien thrombose.
- Endartriectomie
- Pontage vasculaire
- Amputation en dernier recours

Soiroo. proximalo.
rniquo, couhe,
e t pou ca~cifioo

ANGIOPLASTIE
ET STENT

Cmiploxet, 6tondues.
Sogmentairos,
ulch~es.ealeifihos, nom accessiblor aux
autros gastos, avec
ru* bifurcation
-dilatation a6vnsmalo

+-

PONTAGE
ENDARTERIECTOMIS

Dfinition :
Dilatation permanente et localise > 50% du calibre habituel d'une artre avec
association quasi-systmatique d'un thrombus intra-anvrismal : risque d'embolies
d'aval !
L'athrosclrose est la principale tiologie des anvrismes de I'aorte abdominale.
1. Clinique :
- Souvent asymptomatique
- Douleur inconstante pigastrique gauche irradiation dorsale
- Sianes
., d'AOMI souvent associs
Masse abdominale pulsatile, expansive (c'est u n s i g n e
pathognomonique), avec possible souffle systolique et avec prsence du
signe de De Bakey en cas de localisation sous-rnale.
- Rechercher un anvrisme de I'aorte abdominale devant tout anvrisme
poplit car une association est trouve dans 213 des cas.
- L'apparition d'une douleur chez un patient porteur d'un anvrisme connu
doit faire craindre la survenue d'un syndrome pr-fissuraire avec risque
de rupture imminente et dcs.

2. Para-cliniaue :
- TDM sanslavec injection +++
- Echotomographie
- Autres : I'ASP ne prsente que peu d'intrt, importance de l'cho-doppler
des MI, de l'angiographie voire de I'IRM

Anvrismes de l'aorte abdomino-pelvienne : TDM abdomino-pelv enne avec in,ection mettant en


ev iience cies sacs aiicvr s i ~ i a ~oe
x ta llt?var anle Aspect partiellement Inrombos de celui de dro.ie

COMPLICATIONS
Rupture : aigu cataclysmique, chronique rtro-priton&ale,ou bien dans
un organe de voisinage
Compression des organes de voisinage
Ischmie aigu des MI le plus souvent par embolies distales

3. Thrapeutiaue :
- MISE A PLAT-GREFFE +++ avec prlvements bactriologiques
systmatiques

Indications chirurgicales :
O tableau d'urgence vitale,
O formes douloureuses,
O anvrismes asymptomatiques I
O anvrismes dont la taille augmente > 1 cm en a mois.-

Le risque de colite ischmique en cas de clarnpage de l'aorte est de 5%

Anvrisme de l'Aorte Abdominale :


Pontage, Mise plat de l'anvrisme, pontage aorto-bifmoral

,....,,....

NDE

Dfinition :
C'est la consauence d'un thrombus oblitrant en partie ou totalement la lumibre
veineuse. ~ffectionfrquente dont la gravit est'reprsente par le risque de
survenue de deux complications majeures : l'embolie pulmonaire et la maladie
post-phlbitique.
Elle doit tre distingue d'un hmatome du mollet, d'un claquage ou d'une dchirure
musculaire, d'un kyste poplit rompu, d'un rysiple...

LES FACTEURS FAVORISANTS (TRIADE DE VIRCHOW)


Stase veineuse : immobilisation prolonge, compression, I'hyperviscosit sanguine e t
dilatation veineuse

Altration paritale : lsions de l'endothlium vasculaire (traumatismes locaux, pose de


cathters ...) responsabies de phnomnes ractionnels locaux de thrombose
Modification du sana circulant : augmentation des facteurs de coagulation o u diminution
des facteurs de fibrinolyse qui vont favoriser les thromboses

FACTEURS DE RISQUE DES TVP


Chirurgicales :
Les N P post-chirurgicales sont frquentes et de diagnostic difficile
Le risque de N P en l'absence de prophylaxie varie en fonction du type de chirurgie et des
FDR du patient
La chirurgie carcinologique est plus haut risque de thrombose

Obsttricales :
Risque de N P 6 fois plus lev pendant la grossesse que celui d'une femme de meme age
sans contraception orale
Risque surtout prsent en fin de grossesse et en post-partum et major en cas de csarienne

Mdicales :
Les cardiopathies : insuffisance cardiaque, IDM et valvulopathies mitrales
L'accident vasculaire crbral (immobilisation, paralysie)
L'insuffisance respiratoire. le syndrome nphrotique de l'adulte et les infections aigus
notamment les septicmies
Les maladies systmiques : LEAD. maladie de Behet. RCH
Troubles hmatologiques : anmies hypochromes hyposidrmiques et thrombocytmies
Causes mdicamenteuse : hparine, contraceptifs oraux de type stroprogestatifs et
antistrognes (Tamoxifbne).
Causes iatrogbnes : cathters veineux priphriques et centraux, phlbographie
A part : le syndrome de Cockett et de la traverse thoraco-brachiale

Noplasiques :
Les tumeurs malignes +++ avec un risque maximum pour les cancers du pancras, de la
prostate et du poumon. puis viennent ceux du clon, du rein. de l'utrus et du sein (rle des
thromboplastines tissulaires)
Les hmopathies : leucmies. lymphomes. polyglobulies
Certaines chimiothrapies anti-cancreuses

Anomalies de l'hmostase :
Patient jeune (< 50 ans), sans facteur dclenchant vident. avec possible histoire familiale de
N P eVou avec atteinte d'un territoire inhabituel
Dficits en antithrombine III, protine C, protine S
Rsistance la protine C active +++
Existence d'un anticorps anti-phospholipide

1. Cliniaue :

Le diagnostic clinique d'une N P des membres infrieurs est dans de nombreux cas
difficile en raison du caractere insidieux, trompeur ou absent des signes cliniques.
Un facteur important est l'association aux signes vocateurs de N P de facteurs de
risque connus de survenue de N P .

!t de cramp
?e*de Hon

A l'examen :
Oedeme de la jambe ou du MI, dur, ne prenant pas le godet, associ une
augmentation du volume du mollet
Signes inflammatoires locaux (hypersudation, cyanose ...)
Dilatation veineuse superficielle ou apparition d'une circulation veineuse
collatrale
Formes cliniaues :
- Les phlbites ischmiques (phlbites bleues) :
> W P intressant tout un carrefour vasculaire et bloquant totalement le retour
veineux
kLa consbquence est une ischemie aigu du MI avec un risque de gangrne
- Les phlbites superficielles
- Les phlbites rcidivantes

FQRMES TOPOGRAPHIQUES
Phlbite poplite
Phlbite fmorale
Phlbite iliaques etlou cave :
P Douleurs lombaires ou abdominales
> Oedeme du MI remontant jusqu'au creux inguinal
P Risque d'extension vers la VCI puis vers les veines rnales
> Risque d'EP
Phlbite pelvienne

Echoqraphie-Doppler veineux +++ :


- Examen effectu de plus en plus frquemment en premire intenlion.
- Etude des veines, du thrombus et des flux sanguins.
- Les 2 signes principaux du diagnostic de TVP sont I'incompressibilite de la
veine par la sonde et la mise en vidence du thrombus.

Dosaqe des D-dimres :


- Mise en vidence par des Ac monoclonaux par mthode Elisa.
- Un taux < 500 pglL permet d'exclure le diagnostic de maladie thromboembolique avec une probabilit proche de 100%.
- Attention aux nombreux faux positifs : inflammation, cancer, ge,
grossesse, traumatisme, priode post-opratoire.
Phlboaraphie 1 Cavoaravhie :
- On recherche une lacune lie la prsence
d'un caillot (image en cupule), une absence
d'opacification lie une occlusion veineuse
etlou l'existence d'une circulation collatrale.
- Permet d'avoir la confirmation diagnostique
avec une excellente sensibilite.
Plus rarement : IRM ou plthysmographie.

19

Curatif : le but du traitement est de limiter l'extension de la N P ainsi que de prvenir


I'EP et la maladie post-phlbitique.
- Les hparines sont le traitement de choix :
2. Les HBPM (ex. ~raxiparine~,
~ovenox",Innohep'').
O Intrts : meilleure biodisponibilit, stabilit biologique
suprieure, absence de contrle biologique (sauf si
insuffisance rnale, patients gs ou de moins de 50 Kg),
faible incidence de thrombocytopnie.
9 L'hparine standard IV ou SC avec une hparinmie (ou activit
anti-Xa) comprise entre 0,3 et 0,6 UI I mL
9 NFS et plaquettes avant puis 2 fois par semaines pendant le
traitement.
- Les AVK:
9 Relais prcoce de I'anticoagulation par I'hparine.
9 Dbut des AVK J I ou J2 avec un chevauchement de 4 6
jours minimum avant d'arrter I'hparine.
9 INR 48h avant dbut traitement ou changement doses puis
mensuel pour un dosage 2-3 fois temoin.
La dure totale du traitement est variable 3 6 semaines si N P ou EP sans cause
irrversible, 6 mois si cause non retrouve et vie si la cause est non curable ou
bien s'il s'agit d'une rcidive de la TVP ou de I'EP.

La thrombolyse IV :
9 Pas de supriorit en terme d'efficacit long terme par rapport
l'hparine.
P Parfois utilis pour les patients jeunes < 65 ans avec un le'
pisode de TVP rcente (< 7 jours) proximale et non occlusive.
9 En cas d'embolie pulmonaire, leur emploi est rserv aux formes
rcentes graves avec hypotension ou signes d'lVD et obstruction
pulmonaire suprieure 50%.

La thrombectomie chirurgicale :
9 Quasi-systmatique en cas de phlegrnafia caerulae.
9 Thrombose de la VCI dpassant ou atteignant le niveau des
veines rnales, s'accompagnant ou non d'un caillot flottant.

L'interruption de la veine cave :


9 Mise en place de filtres cave
9 Indications : contre-indications aux traitements anticoagulants,
extension du caillot ou bien survenue d'une EP documentes
malgr le traitement anticoagulant bien conduit, aprs une
embolectomie pulmonaire chirurgicale ou bien en cas de cur
pulmonaire post-embolique.

Dans tous les cas :

issocies :
I au moins,
au lit MI su
iques, a r e
- Ozsi EiP,
on efficace avec poff Il'une
- leveraiutoris aprs 48h d'ai
contenition veiheurse adapte
- *
,
.- -.
tcno-aoppler veineux aes rneniures inierieurs ae surveiiidritie a ,JI0
Y ' . ' U . J 1

2-

Traitement prventif +++ :


- Lutte contre la stase veineuse :
Z Lever prcoce des patients oprs ou des accouches.
P Mobilisation passive et active des MI.
P Port de contention lastique.
P Surveillance des patients alits.
P Perfusion de Dextran en post-opratoire.

Traitement anticoagulant but prophylactique :


> Les hparines (la dose injecte est fonction du niveau de risque
thrornbo-ernbolique)
9 Les hparino'ides utiles en cas de contre-indication l'hparine.

4. Complications :

L'embolie pulmonaire : la plus frquente et la plus grave +++


L'extension de la TVP
Les rcidives de TVP : frquentes, estimes 30 % 5 ans.
La maladie post-phlbitiaue et l'insuffisance veineuse ~rofonde:
2. ~ r s i s t a n c e d'une obstruction veineus'e entranant le
dveloppement d'une CVC de supplance sans fonction
valvulaire, d'o un reflux veineux avec stase, hyperpression
veineuse et dmes des Ml qui vont leur tour majorer la stase
veineuse.
> Dans d'autres cas. la recanalisation du vaisseau se fait avec une
destruction des valvules veineuses, l'origine de l'insuffisance
veineuse.

\I

LA MALADIEPOST-PHLEBITIQUE
Troubles tro~hiques.
u dmes
P peau sche
P dermite ocre
> varices
P douleurs
P ulcres de jambe
Evolution chronique
Nombreuses complications
Apparat dans environ 30 a 50% des cas de TVP aprs 5 10 ans d'volution

Dfinition :
Occlusion aiqu de I'artbre oulmonaire ou de ses branches Dar un caillot fibrinocruorique dSoiginele plus souvent thrombotique (TVP des membres infrieurs).
iiaue :
- Importance du contexte vocateur de maladie thrombo-embolique (FDR !)
- Fonctionnels : dyspne type de polypne (80% des cas), douleurs
thoraciques (60%). toux (50%), hmoptysie tardive souvent minime (25%),
fivre modre,
- Phvsiaues : fivre modre avec sueurs, cyanose des extrmitks (20%),
tachycardie et hypo TA, prsence d'un foyer pulmonaire ou d'un syndrome
pleural (50%).
- Rechercher des sianes de Dhlbite +++ (souvent absents). La TVP
primitive existe dans 80% des cas mais elle est muette cliniquement plus
d'une fois sur deux.
-, Siones de qravit : .syncople inaugur;ale (IO%), signes d'insuffisance
cardiaque droite avec tablcrau de cceur pulmcmaire aiglJ (30-50%),
collapsus cardio-vasculaire avcb -1:"u~~~u-at~urie.
xt

In-

I n

En 1" intention :
- ECG : peut tre normal (30%) sinon frquente ischmie sous picardique
antro-septale ou infrieure avec ondes T ngatives, dviation axiale droite
plus rare (IO%), aspect S I Q3 (20%) et bloc de branche droit complet ou
incomplet (30%).

..

adiographie thoracique : peut tre normal (30%), ailleurs on observe une


lvation d'une coupole diaphragmatique, un panchement pleural, une
hyperclart parenchymateuse localise, une dilatation de l'artre
pulmonaire, des opacits triangulaires (signe d'infarctus) ou bien encore
des atlectasies des bases.

GDS : hypoxie frquente (Pa02 < 50mm Hg : embolie pulmonaire grave),


hypocapnie et alcalose respiratoire par polypne.

Confirmer le diaqnostic +++ :


Recherche de signes directs ou indirects d'EP (voir tableau no 1)
Exclure la maladie thrombo-embolique par un dosage des D-dimres ou bien chercher affirmer la maladie thromboembolique (voir le tableau no2).

EP massive : indice Miller suprieur ou gal a 60%

TABLEAU No 1 : SIGNES DIRECTS ET INDIRECTS D'EP

Scintiqraphie Pulmonaire :
A faire seulement si le clich thoracique est normal et en absence d'ATCD
broncho-pulmonaires majeurs, sinon elle ne sera pas interprtable.
L'aspect de haute probabilit d'EP repose sur la CO-existenced'un dfaut
de perfusion systmatis et d'une ventilation normale dans le mme
territoire (15% cas).
Un
examen
normal
limine
I'EP
(15%
cas).
Problbme : dans 70% cas on ne peut pas conclure.

Scintiaraphie pulmonaire nr perfuston montre des <i&faurs


do 11erfusoii s).sleniiises loba re moyenne. ngulaire et aes
segmentaires du lobe infrieur droit

Anqioqraphie Pulmonaire :
Thoriquement examen de rfrence mais il est plus agressif et ncessite uine
bonne exprience du mdecin.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'une image d'amputation ou de
lacunes artrielles
pulmonaires.
Les aspects
d'hypovascularisation
sont plus difficiles
interprter.
Permet d'obtenir des
indices pronostiques :
l'index Miller et mesure
des pressions et
rsistances
pulmonaires.

L'anqio-scanner thoracique :
Montre les caillots des troncs proximaux ou lobaires ou segmentaires.
Sensibilit de 70 90% et spcificit de 90%.

Echoarawhie cardiaaue :
Permet rarement la visualisation directe du caillot.
Souvent signes indirects, non spcifiques : dilatation VD, rduction de taille du
VG voire mouvement septal aplati, mais les signes sont absents si I'EP est
modre.
Mesure de la PAP systolique par le Doppler dans 213 des cas (valeur
diagnostique et pronostique si elle est leve).

thrombose de la VCI (i8che 1)

AFFIRMER LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE


(TABLEAU N02) '
Dosaues des D-dimres en Elisa :
Produits de dgradation de la fibrine, prsents dans le sang dans 96% des
EP.

Haute sensibilit mais faible spcificit, ils liminent I'EP s'ils sont ngatifs.
Positifs pour un dosage suprieur 500 gammasll.
Echo-doppler veineux des MI :
Montre le caillot veineux et l'incompressibilit de la veine.
La phlboqraphie :
Recherche de caillots (image de lacune veineuse).
Deux indications : suspicion de TVP avec un cho-doppler ngatif et existence
d'une l V P iliaque ou cave afin de situer le niveau suprieur du thrombus.
3. Prise en charse:
- Urgence thrapeutique
- Risque de rcidive court terme de 50% sans un traitement
efficace.
Mesures associes :
b repos au lit MI surlevs 48h au moins,
antalgiques, arceau,
9 0 2 si EP,
lever autoris aprs 48h d'anticoagulation efficace avec port d'une
contention veineuse adapte.
- Hparine +++ :
i HNF en IV ou SC pour obtenir un TCA du patient entre
1,5 et 3 fois celui du tmoin, avec numration
plaquettaire au dbut, au 5"'
jour puis deux fois par
semaine.
9 HBPM en SC (ex. LovenoxB, InnohepO...)
Relais prcoce par AVK, traitement de 6 mois (INR 2-3).
- Fibrinolyliques :
> StreptokinaseB, UrokinaseB, rtPA
Z Revascularisation plus prcoce en 24 72 heures
9 Complications plus frquentes : hmorragies plus ou
moins svres dans 6 8% des cas.
Contre-indications essentielles : ge avanc, priode
post-opratoire immdiate, antcdents d'accident
vasculaire crbral, HTA mal contrle, toute maladie
hmorragique...
- La chirurgie :
b Embolectomie sous circulation extracorporelle
exceptionnelle.
Interruption de la veine cave infrieure par mise en
place d'un filtre cave par voie per-cutane.

1. Diaqnostic clinique +++ :


- Absence d'un pouls central carotidien ou fmoral.
- Suspension brutale de la conscieiice avec perte de coilnaissance
traumatique.
- Les consquences sont un arrt respiratoire survenant dans les
20-30 secondes, ainsi qu'une anoxie puis une acidose tissulaire
retentissant en premier lieu sur le cerveau avec des lsions qui
sont irrversibles au bout de 60-90 secondes et qui se
traduisent par une mydriase bilatrale aractive.

et chute k

2. Un lment indis~ensable: I'ECG

Conditionne le traitement entreprendre.


On va rechercher :
9 Asystolie : EGC plat
-

h Dissociation lectromcanique : activit lectrique sans activit


mcanique efficace
9 FV ou TV : trmulation irrgulire, rapide et anarchique de la
ligne isolectrique (FV) ou bien tachycardie avec des complexes
QRS larges (TV)

P Torsade de pointe : tachycardie ventriculaire rapide avec un axe


lectrique qui tourne autour de la ligne de base

9 Tachycardies rapides : flutter, FA, TSA, WPW.


9 BAV complet

3. Conduite tenir :
- Urgence vitale absolue !
- Protger, noter l'heure, prvenir (SAMU : 15) et commencer la ranimation
sans attendre l'arrive des secours.

e externe : associ A la ventilation, 2 ventilations pour 15

Asystolie :adrenaline IV 1 mg par 1 mg


Dissociation lectromcanique :adrnaline IV 1 mg par 1 mg
FV ou T V : choc lectrique externe
Torsade de pointe :perfusion d'lsuprelm1 mg dans 250 cc G5% afin d'avoir
une FC > 1001min pour attendre la monte d'une SEES, arrt des
mdicaments favorisants (anti-arythmiques classe la-lc-Ill, Bepridil,
tricycliques, antipaludens, Cisapride, Erythromycine) et correction des
dsordres ioniques (hypoK', hypomagnsmie). Le CEE est plus rare.

ing sternal, IsuprelO IV 1 mg dans 250 cc G5% et

Eviter la perfusion d

pas aggraver le pronostic

Alcalinisation seulement en cas d'une importante acidose prexistante, d'une


intoxication aux antidpresseurs tricycliques ou bien en cas d'arrt cardiocirculatoire > 20 minutes.
Pas de chlorure de calcium sauf si hypocalcmie. intoxication aux inhibiteurs
calciques ou bien hyperkalimie svre.

PRINCIPALES ETIOLOGIES
Causes cardiaques
Troubles du rythme (TV, FV ...) et de la conduction (BAV)
Angor et IDM
Cardiopathies et insuffisance cardiaque
Dsamorage de la pompe cardiaque (tamponnade, pneumothorax, choc
hypovolmique ou hmorragique)
Troubles ioniques (dyscalcmies, dyskalirnies)

Troubles circulatoires
Etats de choc quelle qu'en soit la cause
Embolie pulmonaire grave
Causes respiratoires
Obstruction larynge
Asphyxie
Atteinte des centres respiratoires (intoxications, lsions neurologiques)

4. Rqles anrales d'un choc lectrique externe :


Patient sdat sauf cas exlrrne uraence
- Protection cutane
- Aprs correction de troubles ioniques (hypokalimie +++) et limination des
contre-indications (ge avanc, insuffisance cardiaque svere, BAV de haut
degr non appareill, maladie auriculaire, trouble du rythme ancien, sevrage
digitalique non fait ou encore ectasie auriculaire)
- Aprs une chographie Doppler cardiaque (thrombus ?)
- En prsence d'une infirmire avec du matriel d'intubation proximit ou
bien dans un milieu spcialis.

.,

ETlOLOGlES DES BAV BRUTALES UNILATERALES


CEILROUGE D ~ ~ L O U R E U X
CElL BLANC INDOLORE
Amaurose fugace
Neuropathies optiques
OACR
Glaucome aigu angle ferm
OVCR
Kratite
Hmorragie intra-vitrenne
lridocyclite
Dcollement de rtine
Maculopathies

[ 1. ~ l u c o m eaigu angle ferme :

Dfinition :
C'est une hypertonie oculaire aigu dclenche par une semi-mydriase (stress,
motions, obscurit et mdicaments) qui entraine un blocage pupillaire relatif puis un
blocaae pr-trabculaire de la rsorption de l'humeur aqueuse scrte Dar les procs
ciliaires. 'Pathologie rare suwenant de prfrence chez la femme ge. '
Facteurs favorisants :
L'hypermtropie,
La cataracte
Iris plateau (anomalie anatomique).
C'est une urgence ophtalmologique avec risque de souffrance d u nerf optique
donc de ccit.
Clinique :
- Douleur brutale, violente. irradiant dans I'hmicrne homolatral et pouvant
s'accompagnes de vomissements
- BAV importante
- Examen la lampe fente et verre 3 miroirs :
k Eil rouge avec cercle prikratique
B Corne trouble en raison de I'dme secondaire
> Chambre antrieure troite avec phnomne de Tyndall
B Pupille en semi-mydriase arflexique
B E i l dur avec HTlO au del de 20 mm Hg
B Angle irido-cornen ferm
- L'examen de l'il controlatral sera systmatique
- Ses principaux diagnostics diffrentiels sont I'uvite hypertensive et le
glaucome novasculaire compliquant une rtinopathie diabtique.
- En absence de traitement, la rptition des crises peut entraner la formation de
goniosynchies et le passage vers un glaucome chronique.

Traitement :
- Prise en charge de la crise :
9 Hospitaliser en urgence avec pose de VVP, arrt des traitements
mydriatiques, administrer des antalgiques voire des antidpresseurs
selon le besoin
> Diminuer la scrtion d'humeur aqueuse : Actazolamide (~iamox')
500 mg IVL puis 1 cp 3 foislj, en associant du ~ i f f u 1
~ cp
"
3 foislj
selon ionogramme sanguin
> Dshydrater le vitr : ~annitol"20% IV 500 ml en I h dont 100 ml en
5 min
9 Lever le blocage pupillaire : collyre Pilocarpinew2% en commenant
par l'il atteint aprs une baisse de 15% de la TIO.. puis
. de manire
( bilatrale 18h '
- A distance de la pousse :
> lridotomie bilatrale au laser
9 Ou bien iridectomie priphrique chirurgicale (mais dans ce cas on
ne touche pas A l'il controlatral en absence d'anomalies)
9 ~rabculectomieen cas de glaucome chronique
- Surveillance clinique annuelle

11

1 2. DcolleMent de rtine :

I:

Dfinition :
C'est une perte de contact entre la rtine neuro-sensorielle et l'pithlium pigmentaire,
affection grave surtout si le dcollement touche la macula avec risque de ccit.
Son traitement est chirurgical, il est difficile, n'empche pas les rcidives et doit parfois
tre rpt.
Etioloqies :
- Idiopathique par dbcollement postrieur d u vitr +++ qui peut entraner une
dchirure rtinienne en cas d'existence d'adhrences entre la rtine et le vitr,
ou bien qui dcouvre une lsion prexistante (trou, givre, palissade). Ses
principauX facteurs favorisants 'sont les antcdents de dcoii&nent
controlatral ou familiaux, les myopies, les aphakies et les traumatismes
oculaires.
- Dcollement secondaire :
> Maladie de Coats
> Uvites
> Rtinopathies novasculaires : diabte, OVCR
P Tumeurs rtiniennes
Clinique :
- Interrogatoire :
9 Myodsopsies disparaissant A l'occlusion des paupires:
dcollement postrieur du vitr
> Phosphnes persistant les yeux ferms : traction sur la rtine
9 Voile sombre avec amputation d'une partie du CV : soulvement
rtinien
> BAV : atteinte de la macula

Examen la lampe fente normal


Examen du fond d'il bilatral et comparatif aprs dilatation pupillaire .
i Visualisation d'une poche grise plus ou moins mobile qui reprscnto
le dcollement
9 Bilan des lsions : leur type, leur nombre et leur si&ge, prcise l'tat
de la macula et du vitr
> Recherche de lsions dgnratives sur l'il controlatral
3 En cas de rtine invisible (ex. hmorragie vitrenne). on demandera
une chographie type B afin de visualiser le dcollement

Traitement :
Curatif :

ponction sous-rtinienne : traitement le plus frquemment utilis. il


donne prs de 95% de bons rsultats ds la premire intervention.
b En cas d'hmorragie intra-vitrenne, de dchirure gante,
tractionnelle, postrieure ou atteignant la macula : possible
vitrectomie, dissection de membrane, endolaser ou encore
Prventif : photocoagulation au laser Argon des lsions dgnratives.
Surveillance ophtalmologique annuelle

1 3. Occlusion de l'Artre Centrale de la Rtine,:

-,

C'est une urgence diagnostique et thrapeutique extreme, conduisant le plus souvent

une ccit dfinitive. L'volution spontane est dfavorable et le pronostic reste


sombre malgr le traitement. En tout vous disposez de 120 minutes pour sauver la
rtine !
Etioloqies :
- Athrosclrose +++
- Maladie de Horton : il faut systmatiquement l'voquer aprs 60 ans (VS en
urgence !)
- Autres causes rares : maladies inflammatoires (collagnoses, Behet...),
cardiopathies embolignes, compressions locales
Cliniaue :
- BAV brutale et massive pouvant aller jusqu' la ccit totale, souvent
dcouverte au rveil
- Dans 20% des cas la macula est vascularise par une artre cilio-rtinienne ce
qui permet de conserver une petite acuit visuelle
- Examen la lampe fente : mydriase arflexique
- Examen du fond d'il :
9 CEdme rtinien ischmique diffus
> Artres filiformes et absence de dilatation veineuse
9 Les veines peuvent prsenter un courant granuleux
9 La macula est rouge cerise )) par contraste
Para-clinique :
- Angiographie a la fluorescine +++
9 Allongement du temps bras-rtine > 12 secondes
> Rseau artriel en arbre mort avec possible visualisation d'un
embole, absence de dilatation veineuse
> CEdme rtinien ischmique, parfois dme papillaire ou hmorragie
rtinienne
- VS, ECG et kalimie quasi systmatiques

Occlusion de I'artbre centrale de la


du fond d'il montrant
dans l'ordre un rseau artriel en rtrci et
une
filiforme avec dfaut de remplissage (l),
absence de dilatation veineuse ou de signes
hmorragiques (2). un dme rbtinien
ischbmique et une macula (1 rouge cerise
(3) par contraste car ici elle est vascularise
par une artbre cillio-rtinienne (20% des
cas).

retine: examen

Traitement :
- Dbut en urgence mme si le pronostic reste globalement dfavorable
- CTCD en cas de suspicion de maladie de Horton
- Ailleurs : antiagrgants plaquettaires, anticoagulants, vasodilatateurs IV
- Prise en charge des ventuels FDR (diabte, HTA, dyslipidmie ...), traitement
prventif (ex. endartriectomie carotidienne) et surveillance ophtalniologiquc i?

les neches indiquent dans l'ordre des zones


h6morragiques (1). un dme rtinien assez
important (2) et des exudals cotonneux (3).

1 4. Occlusion de la Veine Centrale de la RBtine :


C'est un accident grave imposant une prise ne charge diagnostique et thrapeutique
urgente. II faut savoir que le risque de bilatralisation des troubles est d'environ
10%.
Etioloqies :
Importance de l'interrogatoire la recherche des ATCD et des facteurs de risque
cardio-vasculaires.
- Causes artrio-veineuses :
> Artriosclrose +++
% Stnose carotidienne, phlbites (ex. collagnoses. Behet ...),
compressions veineuses locales
- Causes hmatologiques : anmie, polyglobulie ou dysglobulin6mie, leucoses,
troubles de l'hmostase, anomalies de l'hmoglobine (ex. drpanocytose)

Clinique :
b
,
.

Lampe

edmateus,e
35% des cas

Iscrierniaut?

35% desa; s

BAV variable et
anomalies
inconstantes du
champ visuel

Acuit visuelle
effondre associe
des troubles du
champ visuel :
(scotomes absolus
centraux,
paracentraux et
priphriques)

Normal

Normal

fente

Fond d'il
dme rtinien et
papillaire de stase,
hmorragies
superficielles en
flammches, veines
dilates et
tortueuses avec
artres normales,
prsence de
quelques nodules
dysoriques.
peu ou pas
d'dme rtinien et
papillaire,
hmorragies
nombreuses et
tendues, veines
dilates et
tortueuses avec
artres rtrcies,
prsence de
nombreux nodules
dysoriques.

Angiographie la
fluoresc6ine

retard veineux avec


constitution
secondaire d'un
dme rtinien et
papillaire

remplissage artriel
retard, nombreux
territoires de non
perfusion avec
capillaires en arbre
mort.

Evolutions
Complications
L'volution est souvent
favorable
Com~licationspossibles
sont la formation d'un
dme maculaire
cystode avec possible
dgnrescence
maculaire cystode et le
passage une forme
ischmique ou mixte.
En absence de traitement
l'volution sera
dfavorable.
Complications redouter
sont l'ischmie maculaire
et la formation de
novaisseaux (risque
d'hmorragie intravitrenne, de dcollement
de rtine ou de glaucome
novasculaire).

Para-clinique :
- Patient < 60 ans : NFS. plaquettes, tude de la coagulation (TP, TCA, protine
C et S, anticoagulants' circulants, AT III), lec~ophorse des protines
plasmatiques, Ac anti nuclaires et anti-DNA
- Patient > 60 ans eVou avec facteurs de risque cardio-vasculaires : NFS.
plaquettes, fibrinogne, glycmie et glycosurie, ionogramme sanguin, bilan
rnal et lipidique, lectrophorse des protines plasmatiques, ECG,
radiographie thoracique, cho-doppler des vaisseaux cervicaux.
Traitement :
- Antiagrgants plaquettaires eVou anticoagulants, hmodilution, parfois CTCD
chez le jeune
- Traitement tiologique et prise en charge des facteurs de risque de
l'artriosclrose
- Photocoagulation prventive rtinienne au laser argon portant sur les zones
ischmiques +++

[ 5. Autres causes des baisses monoculaires de l'acuit visuelle :


Kratite :
- Notion traumatisme ou ATCD herpes...
- Douleurs, photophobie, larmoiement, sensation dsagrable de corps
tranger. ..
- Hyperhmie conjonctivale avec cercle prikratique, ulcration cornenne
lridocvclite :
- ATCD d'uvite, d'infection, de maladie systmique...
- Douleurs, larmoiement, photophobie, myodsopsies
- Hyperhmie conjonctivale, cercle prikratique, myosis, synchies iridocristaliniennes. ohnomne de Tvndall
Hmorraqie intra-vitre'"ne :
- Sensation de mouches volantes, de suie devant les veux
- Lueur pupillaire, FO impossible faire
- Echographie B indispensable afin d'liminer un dcollement de rtine
NORB :
- Notion ATCD neurologiques, prise mdicaments ou toxiques
- Douleurs oculaires et pri-oculaires majores par les mouvements du globe
- RPM altr, dyschromatopsie rougelvert, scotome central ou caeco-central
- FO normal ou bien dme voire pleur papillaire
NOllA :
- FO retrouve un dme papillaire, des hmorragies en flammche, voire
des signes d'artriolosclrose
- Eliminer en urgence par examen clinique et dosage VS une maladie de
Horton !
Post-chirurqie o u post-traumatiques

1 6. Etiologies des BAV bilaterales :


-

Ccits corticales
Neuropathies optiques
Hystrie mais cela reste un diagnostic d'limination

1 7. Anomalies du champ visuel :


Scotomes :
- neuropathies optiques type NORB, NOIIA,
- intoxications alcoolo-tabagiques ou bien maladies hrditaires.
Hmiano~sie:
- Bitemporale par atteinte du chiasma optique
- Latrale homonyme par atteinte retro-chiasmatique

1 8. Diplopies : <>
Binoculaire intermittente :
- Myasthnie
- Htrophorie dcompense

- -

- -.

TRAUMATISMES OCULAIRES

FORMIES MINEURES

1. Corps tranqer superficiel :


Siqnes cliniques :
- CEil rouge et douloureux +++
- Photophobie
- Larmoiement
- Baisse de l'acuit visuelle
- Le diagnostic sera affirm par le reprage du corps tranger examen attentif
de la corne, du cul-de-sac conjonctival et des espaces sous-palpbraux.

Siqnes para-cliniques :
- Test la Fluorescine indispensable afin d'valuer l'tat de la corne et
d'liminer un signe de Seidel.
Traitement :
- Ablation du CE sous anesthsie locale (collyre) A l'aiguille, au coton-tige...
- Par la suite, si test la Fluorescine ngatif antiseptique pendant 5 jours, si
test positif ATB et collyre cicatrisant 7 - 10 jours.
- Suivi ophtalmologique

2. Erosion cornenne :

Siqnes cliniques :
- Douleur
- Photophobie
- Larmoiement
- Hypermie conjonctivale
- Blpharospasme.
- Parfois baisse de l'acuit visuelle
Siqnes para-cliniques :
- Le test la Fluorescine est l'lment important pour faire le diagnostic
- Mise en vidence de l'rosion cornenne

Collyre antibiotique
Collyre cicatrisant
Pansement occlusif de ~rotection

3. Ophtalmie des UV :
Deux formes classiquement rencontres que sont le "coup d'arc" des soudeurs et
"l'ophtalmie des neiges" due une surexposition aux rayons solaires.

Siqnes cliniques :
- Parfois simple conjonctivite
Le plus souvent kratite douloureuse +++
- Photophobie intense
- Larmoiement
- Baisse de l'acuit visuelle
Siqnes ara-cliniques :
- Test la Fluorescine ngatif si simple conjonctivite, positif si kratite.
- Marquage ponctu superficiel et dans l'aire de la fente palpbrale expose la
lumire.
Traitemer&
- Arrt de l'exposition aux UV +++
- Conjonctivite : antiseptiques locaux
- Kratite : ATB. Dommade cicatrisante et Dansement de ~rotection.
4. Hmorragie sous-conjonctivale : motif frquent de consultation, elle devra
systmatiquement faire liminer une plaie de sclere sous-jacente.

Siqnes cliniques :
- Pauvres, souvent limits l'hmorragie
- Patient souvent anxieux
- Toute baisse de l'acuit visuelle devra faire rechercher des lsions endooculaires +++
Traitement :
- Aucun car rsorption spontane en 1 - 2 semaines
- Rassurer le Datient ++

>

FORMES MAJEURES

1. Contusion du qlobe oculaire :

Siqnes cliniques plus ou moins associs :


- Hmorragie sous-conjonctivale
- Hyphma
- Lsions iris : iridodialyse, sphictrotomies iriennes, recul de la base de l'iris
- Lsions du cristallin : cataracte contusive, luxation du cristallin
- Hmorragie rtinienne
- Dcollement de rtine
- Contusion du ple postrieur de l'il en cas d'impact important (balle de golf,
bouchon de champagne)
- Rare clatement du globe oculaire en cas de traumatismes violents
Traitement :
1 - Mdical ou chiruraical. a ada~ter chaaue ~atient.

2. Brlures oculaires :
Accidents frquents parmi lesquels il faut savoir distinguer celles dues des agents
physiques (rares, brlures thermiques) de celles dues des agents chimiques
(frquentes, graves d'autant plus qu'il s'agit de bases car les bases entranent des
Isions pntrantes et volutives alors que les acides entranent des Isions peu
pntrantes et peu volutives).

Sianes cliniques :
- Brlure bnigne superficielle :
>. Reprsente 99% des cas
9 Oeil rouge
9 Corne normale ou Igerement dspithlialise (test la Fluorescine
positif).
- Brlure grave profonde :
> Heureusement rare, soit 0,5 % des cas
> Conjonctivite porcelaine ncrotique
9 Corne blanche opalescente
9 Parfois perforation oculaire d'emble.
Traitement :
1 - SATIVAT +++
- Collyre anesthsiant +++
- Lavagegrandeeau+++
- En cas de brlure grave. lavage des voies lacrymales ++
- Bilan lsionnel aprs le lavage :
Bnin ATB, collyre cicatrisant et RAD
Grave
hospitalisation et prvention des squelles (cf. cadre)

COMPLICAT16NS DES BRULURES OCULAIRES


Stnose des canalicules lacrymaux
Opacification de la corne
Entropion cicatriciel
Ectropion cicatriciel
Symblpharon

3. Plaies d u qlobe oculaire :

Sianes cliniaues :
- Douleur modre
- Photophobie
- Larmoiement
- Baisse de l'acuit visuelle inconstante
- Plaies cornennes souvent punctiformes
- Seidel positif
- Hmorragie sous-conjonctivale pouvant masquer une plaie sclrale.
- Selon le trajet du traumatisme etlou du CE, on peut avoir des Isions associes :
iris. cristallin et rtine.

Sicines oara-cliniaues :
- II faut systmatiquement liminer un CE intra-oculaire +++
- Radiographies standards en urgence : Blondeau, orbite de profil et clichs
centres sur l'orbite.
- TDM sans injection +++
- Pas d'chographie si Seidel positif +++
- Pas d'lRM si CE mtallique +++

II s'agit d'une urgence chirurgicale majeure +++


SATNAT
ATB gnrale et locale prventive
Parage et suture de la porte d'entre aprs ventuelle extraction du CE
Chirurgie secondaire si complications
Conseils aux Datients et mesures de orbvention +++

Rndiographier standard
Echographie ocub're

JAMAIS D'IRM S I CE

Acuit e t champ visuel


&bites e t paupires

Cristallin, sclre
Vitr rtine
Corps tranger superficiel
Erosion cornenne
Ophtalmie des U V
Hmorragie rous-conjonctimle traumatique

BNlures ocubirer
Contusions oculaires
Plaies oculaires sans/owc CE

DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE:
CORPS ETRANGER DES VAS.

ETlOLOGlES DES DYSPNEES


Dyspne paroxystique
D y s p n e d'effort
Acidose mtabolique
Causes respiratoires
Causes respiratoires : asthme,
Causes cardio-vasculaires : IC
pneumothorax, embolie
gauche ou totale
pulmonaire, pneumopathies,
Anmies profondes
pleursies, IR dcompense...
Causes cardio-vasculaires : choc,
OAP cardiogbnique
Dyspne larynge
1. Gnralits :

Rappels anatomiques (cf. image)


3 fonctions larvnx : respiration, phonation et dglutition
Attention faible calibre laryng de l'enfant (0.5 cm2 vers 1 an)

Urgence thbrapeutique, possible aggravation brutale avec mise en jeu


pronostic vital donc surveillance

A tout ge
dessous)

+ liminer allergies (Quinke) et corps tranger (voir paragraphe ci-

2. Conduite tenir devant une d v s ~ n elarynae :

Fairele diagno& dedyspne larynge :

Diagnostic clinique: interrogatoire, examen clinique (ge +++), si besoin mais sans
retarder la prise en charge radiographie du thorax et larynx, GDS, fibroscopie ORL en
milieu spcialis
- Bradypne inspiratoire avec tirage sous-jacent
- Bruit inspiratoire : cornage, stridor (souvent sans dyspne)
- Localiser obstacle :
sus-glottique (voix touffe, dysphagie),
plan glottique (dysphonie),
sous-glottique (toux rauque)
Pulmonaire ou cardiaque avec tachypne et
Dyspne deux temps trachale avec wheezing
Dyspne nasale rbversible du nourrisson
Dyspne supra-larynge

- Signes respiratoires : dure > 1h, pleur accentue, cyanose, irrgularit du rythme respiratoire avec
Apprcier
la gravit

pauses > 20s, signes d'IRA et hypercapnie avec sueurs, rythrose faciale, tachycardie, HTA, hypoxie
tardive et grave et si 2 symptmes runis alors 0 2 masque voir intubation ou trachotomie.
- Signes cardio-vasculaires (choc)
- Signes neurologiques (agitation, conscience, somnolence)
+
- Rponse et volution sous traitement
- Selon le cas transport mdicalis et hospitaliser en US1 si besoin (enfant, volution, critres gravit...)
sans oublier l'importance des CTCD pour lutter contre les phnomnes inflammatoires
- Parfois impression de fausse amklioration chez enfant avec tachypne superficielle tirage diminu ou
absent traduisant puisement
- ATTENTION : mfiance avec abaisse-langue, pas de dcubitus forc, jamais de calmants, de
sdatifs ou d'antitussifs en prsence de signes de lutte ou d'IRA, jamais d'examen
endoscopique hors milieu permettant intubation ou trachotomie.

3. Etioloqies des dyspnes larynqes :

Priode nonatale :
- Laryngomalacie o u stridor congnital idiopathique +++ en gnral sans
dyspne
- Paralysie larynge surtout bilatrale, stnose congnitale, palmure ou
diaphragme laryng, kyste sus-glottique
- A part I'atrsie des choanes, la rhinite nonatale et le syndrome de Pierre
Robin
'Y-

Chez l'enfant de moins de 6 mois


- Angiome sous-glottique +++ : intervalle libre, pousses lors pisodes
infectieux, bonne volution sous CTCD mais rcidives frquentes rpondant
moins au traitement et ncessitant parfois un geste chirurgical
- Papillomatose larynge post infection virale prinatale
- Autres rares
v.
Chez I'enfant de DIUSde 6 mois +++ : %,.
3
- Laryngite aigu sous-glottique +++ : affection virale pouvant rcidiver, pic
hivernal pidmique favoris par collectivit, dbut progressif souvent nocturne
chez un enfant fbrile au cours ou au dcours d'une rhino-pharyngite.
- Laryngite aigu striduleuse : spasme laryng nocturne dbut brutal avec
toux, voix rauque et accs paroxystiques de suffocation. sans dyspne ni tirage
dans l'intervalle. Bonne volution spontane ou parfois humidification et
antispasmodiques.
- Epiglottite aigu : septicmie Haemophilus influenzae point de dpart
piglottique constituant une urgence thrapeutique majeure, dbut brutal avec
fivre et frissons, dyspne larynge sus-glottique sans toux avec dysphagie et
hypersialorrhe, adnopathies cervicales frquentes, enfant pench en avant
bouche ouverte et refusant de s'allonger.
- Laryngo-tracho-bronchitebactrienne
- Plus rare : papillomatose larynge, corps trangers, dme traumatique ou
allergique, stnose post intubation

Chez adulks :
- Infections, dmes. tumeurs, corps trangers...

.*

4. Traitements :

II s'agit d'urgences thrapeutiques imposant surveillance et prise en charge


milieu spcialis en raison possible mise en jeu pronostic vital
Transport mdicalis (SAMU), hospitaliser en Ra si besoin, mise en condition,
surveillance...
CTCD toujours IMIIV et per os pour diminuer inflammation
Les signes de gravit imposent 1'02 au masque, voire l'intubation ou la
trachotomie chirurgicale.
Si extrme urgence alors geste de sauvetage possible avec pose d'un cathlon
dans l'axe arien ou ralisation d'une cricothvrotomie.
Larvnaite aiau sous-alottiaue :
"
- 1 injection SoludcadronO IMllV 0.5 - 1 mglkg refaire si chec
- Associer ClestneO PO 10 goutteslkgljour sur 5 - 7j
- En gnral pas d'ATB
- Les arosols d'adrnaline peuvent viter intubation dans les cas graves
- Humidification, DRP, conseils parents, mesures d'hygine (arrt du tabagisme
passif, viction des allergnes...)
*-

E~iqlottite: %
- Intubation urgente au bloc, voire trachotomie si impossible
- Les CTCD ne sont qu'un traitement d'appoint
- ATB +++ IV par C3G aprs prlvements, relais PO ds que possible pour une
dure minimale de 21 jours
- Extubation vers J2 - J3 aprs contrle fibroscopique des VAS
- Prophylaxie des sujets contact par Rifampicine 20 mglkglj sur 4 jours
- Prvention de l'infection par vaccination anti-Haemophilus

E~ialottite: dpaississement des partes molle


sur ce clich radiologique cervical de prof11

5. Corps tranqers des VAS :


Accident frquent surtout chez les enfants de 1 4 ans et peu visible avant l'ge de 9
mois (pince pouce-index +++), constituant une urgence diagnostique et thrapeutique
majeure car l'volution peut tre mortelle.
Trois localisations : larynge, trachale (risque d'enclavement lors d'un effort de
toux par exemple) et bronchique.
lnterroqatoire :
- Syndrome de pntration +++ : accs de suffocation brutal avec tirage et
cornage, accompagn d'une toux violente, expulsive, chez un enfant cyanos
et agit.
- Dans les formes frustes : notion de dyspne chronique, de toux, d'infections
pulmonaires rptitives rcentes.
Examen cliniaue :
- Une fivre fera craindre une surinfection, chercher une polypne sifflante
- Dyspne haute (larynx), a deux temps (trache) ou basse (bronches)
- Autres signes rechercher : toux rebelle + rauque, voix touffe, dysphonie,
cornage, stridor, wheezing, tirage, asymtrie auscultatoire, prsence d'un foyer
pulmonaire.. .
- Attention l'inhalation de fragments de cacahoutes ralisant un tableau de
bronchite capillaire svre avec syndrome toxi-infectieux.
Les com~licationspossibles : bronchites et pneumopathies rptitives, atlectasie,
emphysme pulmonaire, dilatation des bronches et stnose dans les cas anciens.
Rare tableau de mort subite aprs enclavement du CE au niveau du plan glottique.
Radioqraphie du thorax en inspiration et expiration :
- Peut tre normale !
- Visualise le CE s'il est radio-opaque
- Ailleurs : asymtrie ventilatoire par trapping, atlectasie, emphysme ou
prsence d'un foyer infectieux.
- La DDB et la stnose pulmonaire d'apparition tardive sur les formes voluant
depuis plusieurs semaines seront mieux apprcies sur des clichs de
scanner.
Traitement :
- La manuvre de Heimlich ne peut tre servir qu'une seule fois, elle n'est
envisageable qu'un extrme urgence ou bien a proximit d'un plateau
technique permettant l'endoscopie bronchique
Laryngoscopie ou tracho-bronchoscopie au tube rigide +++
CTCD et ATB en cas d'inflammation importante qui peut parfois ncessiter
de retarder l'extraction endoscopique
Trachotomie exceptionnelle
Surveillance post-extraction +++
Education parentale prventive essentielle

AUTRES CORPS ETRANGERS


Les corps trangers des fosses nasales :
9 Souvent bien tolrs etlou ignors
9 II faut savoir les voquer devant une rhinorrhe unilatrale purulente
ftide.
9 Si besoin extraction prudente la pince ou au crochet sous contrdle de
la vue.
Les corps trangers de I'oropharynx et de I'hypopharynx :
b Surtout rencontrs chez l'adulte et rarement dangereux
9 Ils doivent faire l'objet d'une extraction soigne.
Les corps trangers digestifs :
9 Un examen indispensable : I'ASP.
9 Un lment de surveillance : les selles !
9 A part les piles-bouton qui peuvent ncessiter la mise ne place de
protocoles spcifiques pour acclrer le transit intestinal en raison de la
toxicit de leurs composants.

Corps etranqer intra-bronchique : scanner


thor,ic.q~ie en fentre mediastinale montrant le
corps etranger hyperdense au niveau du champ
pulmonaire droit

Ils dfinissent une insuffisance circulatoire aigu prolonge avec effondrement de la


perfusion tissulaire. Les quatre types connus sont : anaphylactique, cardiognique,
hmorragique et septique.
MECANISMES ENTRAINANT LA BAISSE DU DEBlT CARDIAQUE
Vasodilatation gnralise avec extravasation plasmatique et vasoplgie dans le
choc anaphylactique
Dfaillance de la fonction de pompe du VG dans le choc cardiognique
Diminution de la pr-charge dans le choc hypovolmique vrai
Dpression de la fonction myocardique avec effondrement des rsistances
vasculaires systmiques, vasodilatation intense, troubles de la permabilit capillaire
et une DAV 0 2 pince dans le choc septique.
""

1. Clinique :
- Elment essentiel du diaanostic
- Ainsi on va rechercher : cyanose. polypne, hypotension artrielle,
tachycardie, marbrures, oligurie, sueurs froides, troubles de la conscience
- 3 gestes en urgence : intuber si dtresse respiratoire aigu, remplir si
hypovolmie et administrer de l'adrnaline si anaphylaxie !

PRINCIPALES ETlOLOGlES
Choc anaphylactique : produits iods, anesthsiques locaux, btalactamines, sulfamides, venin d'hymnoptres responsables d'une
hypovolmie relative.
Choc cardiogenique : avec altration de la fonction contractile du VG
(IDM, myocardiopathie dilate terminale, complication d'une CEC,
intoxication mdicamenteuse) ou bien avec une fonction normale du VG
(embolie pulmonaire massive, tamponnade, insuffisance valwlaire aigu,
troubles du rythme, BAV complet).
Choc hypovolmique : hypovolmie vraie par dshydratation (diarrhe,
vomissements, brlures, insuffisance surrnalienne aigu...), hmorragie
(plaie, hmopritoine, hmorragie digestive) et squestration liquidienne
dans 3esecteur (pancratite aigu, occlusion intestinale...), ou bien relative
par vasoplgie toxique (barbituriques, carbamates).
Choc septique : infections arolanarobies ou fongiques.

2. Para-cliniaue :
- Bilan biologique usuel (NFS. VS, CRP, ionogramme sanguin...),
GDS,
lactates sanguins, bilan infectieux, recherche detoxiques.. .
- ECG, radiographie thoracique
- Hmodynamique : PVC (si basse alors elle signe I'hypovolrnie),
cathtrisme droit par Swan-Ganz (DC, PAP, PCP, pressions de
remplissage du VDNG RA, DAV 02)

CATHETERISME DE SWAN-GANZ
Stade 1 : absence d'insuffisance ventriculaire qauche
Pcap < 18 mmHg
IC 1 2 . 2 1/min/m2
Stade 2 : OAP sans hypoperfusion priphrique
Pcap > 18 mmHg
IC > 2.2 llminlrn2
Stade 3 : hypoperfusion priphrique sans OAP
Pcap < 18 mmHg
IC < 2.2 1/min/rn2
Stade 4 : choc cardiognique
Pcap > 18 mmHg
IC < 2.2 1/min/m2

3. Traitements :
- Symptomatique : mesures USlC (02 voire intubationlventilation assiste si
besoin, W P , rbequilibration hydro-lectrolytique...), inotropes positifs,
remplissage vasculaire sauf en cas de choc cardiognique ou de PVC haute

Etiologique :
> Traitement de la cause dans les chocs cardiogniques (voir cours
spcifiques)
); Remplissage par macromolcules (ex. Plasmion") et si besoin
transfusions de CG (hypovolrnies vraies)
Adrnaline +++ (anaphylactique) avec corticothrapie IV en cas
d'dme de Quincke associ
G lnotropes positifs (Dobutarnine/Dopamine)avec traitement infectieux
+++ (septique).

Surveillance : quotidienne, rpte, notee sur une pancarte.


G Constantes cliniques et biologiques, diurse horaire +++,
hmodynamique . ..
P ECG, radiographie thoracique, chographie cardiaque, bilan
bactriologique ...

COMPLICATIONS DES ETATS DE CHOC


IDM
Oedme lsionnel pulmonaire
SDRA
Insuffisance rnale et hpatique
Troubles coagulation (CIVD, thrombopnie)
Risque de dcs

CHEZ UN POLYTRAUMATI
UN TRAUMATISE ABDOMIN
IN TRAUMATISE DES MEMBRE
UN TRAUMATISE THORACIQ
U DEVANT UNE PLAlEDES,PARTIES MOLL
'

Dfinition :
Le polytraumatis est un bless grave atteint de plusieurs Isions dont une au moins
met en jeu le pronostic vital court ou moyen terme. La difficult de sa prise en
charge et la gravit de son pronostic sont dues l'imbrication des Isions avec risque
d'aggravation rciproque, au risque de retard ou d'occultation diagnostique et
l'antagonisme thrapeutique.
Le pronostic est gnralement sombre :
- 50 % de dcs dans les premires minutes par Isions graves du SNC eVou
des gros vaisseaux
- 35 % de dcs dans la 112 heure ou les heures qui suivent par traumatisme
thoracique ou hmorragie interne
- 15 % de dcs tardif suite un sepsis ou MOF
1. Clinique :
- Respect du rachis chez u n polytraumatis (minerve, coquille...) !
- Rgles de base : protger, alerter (15) et secourir, malade en PLS si
inconscient, prise en charge sur le terrain par une quipe comptente.
- En cas d'arrt cardio-respiratoire, commencer la ranimation par
massage cardiaque externe. II faut respecter la rgle des 15 massages pour
2 ventilations si le secouriste est seul ou bien 5 massages pour 1 ventilation
s'ils sont deux.
- Examen clinique complet pour un bilan lsionnel initial consign sur les
lieux de l'accident, ce bilan sera complt une fois le patient arriv en milieu
hospitalier.
- Trois urgences vitales valuer et stabiliser :
> Respiratoire : TC, obstruction des VAS, compression thoracique,
panchement pleural suffocant, Isions paritales ou
parenchymateuses tendues.
> Cardiaque : 99% des cas suite une hmorragie interne ou
externe.
> Neurologique: lsions primaires cutanes, osseuses (vote
crnienne, base du crane) ou parenchymateuses (contusions,
attrition, hmatomes intra-crbraux, Isions axonales diffuses
par cisaillement, HSD, HED, hmorragie mninge) et Isions
secondaires post-traumatiques.

2. Les diffrentes lsions :


LESIONS DES TRAUMATISMES FERMES DU THORAX
Lsions du contenant :
Fractures de ctes :
Unique ou multiples, uni ou bilatrales, avec ou sans fracture du sternum.
Fractures ou disionctions chondrales antrieures non visibles sur les
radiographies.
Attention au volet costal : mobile responsable d'une respiration paradoxale ou
bien fix mais pouvant se dcrocher ultrieurement.
Rupture de coupole diaohraqmatiaue :
Dans 90% des cas gauche.
Responsable d'une hernie des viscres abdominaux dans le thorax.
Lsions du contenu :
Plvres :
Hmothorax, pneumothorax ou hmopneumothorax.
Risque de compression pulmonaire, mdiastinale et d'hypovolmie.
Poumons :
Contusion pulmonaire : infiltration hmatique localise ou diffuse, uni ou
bilatrale avec au maximum poumon blanc.
Au maximum SDRA.
Arbre arien proximal :
Ruptures tracho-bronchiques dans 90% des cas sur la trache distale et les
bronches souches.
Urgence chirurgicale.
Appareil cardiovasculaire :
Rupture de l'isthme de l'aorte (voir ci dessous).
Lsions cardiaques rares : contusion myocardique, rupture de cordage ou de
valve, dissection coronaire, hmopricarde.

CLASSIFICATION LESIONS POST TRAUMATIQUES FOIE


Type 1 : effraction parenchymateuse < 1 cm
Type 2 : lsion profonde > 3 cm eVou hmatome sous-capsulaire
Type 3 : lsion profonde > 3 cm, contusions graves, fractures toiles,
clatement hpatique
Type 4 : hmatome centro-hpatique
Type 5 : rupture du pdicule hpatique ou des veines sus-hpatiques

L
Traumatisme du foie : TDM abdominal mettant
en evidence un panchement sous capsulaire
(flkche l ) , intra-pritonal (flche 3) et des lsions
intra h ati ues flche 2 .

Type 2 : dchirure capsulaire


Type 3 : effraction parenchymateuse < 1 cm (3a) ou > 1 cm (3b)
Type 4 : rupture pediculaire ou lsion hilaire
Type 5 : fragmentation splnique

Bvidence Liiie rupture de la rate avec


panchement pritonal associ (flche)
corres ondan'plobablernent A une hmorragie.

RUPTURE POST-TRAUMATIQUE DE L'AORTE


Urgence vitale.
Complication trs grave conduisant le plus souvent au dcs du patient,
elle intresse gnralement l'isthme aortique.
Chez les rares survivants la priode aigu il est indispensable de faire le
diagnostic le plus rapidement possible afin de proposer une intervention
chirurgicale.
La radiographie standard du thorax oriente le diagnostic en mettant en
vidence des signes d'hmorndiastin :
> Elargissement ou l'effacement du bouton aortique avec
disparition de la fentre aorto-pulmonaire (75 98 % des cas).
9 Elargissement du mdiastin suprieur 8 cm hauteur du
bouton aortique.
9 Dplacement des structures aro-digestives.
9 Les autres signes thoraciques sont : hmothorax gauche,
syndrome extra-pleural de l'apex pulmonaire gauche, ou bien les
lsions osseuses ventuelles.
Importance du scanner thoracique sanslavec injection dans les formes
radiographie thoracique non contributive ou bien secondairement afin de
rechercher un faux anvrysme post-traumatique isthmique etlou un
hmatome mdiastinal.
L'examen clef du diagnostic : I'aortographie.
9 Ralis en urgence au moindre doute clinique, radiologique ou
tomodensitomtrique.
9 Elle doit toujours comporter deux incidences orthogonales (OAD,
OAG).
9 Met en vidence l'aspect typique de la rupture isthmique (image
d'addition fusiforme ou sacciforme), pouvant tre associ un
signe direct inconstant de la rupture (ligne claire intra-luminale).
Un traitement en urgence : la chirurgie.

CLASSIFICATION LESIONS POST TRAUMATIQUES REIN


Type 1 : hmatome sous-capsulaire
Type 2 : fracture avec lger cart inter-fragmentaire et possible urohmatome modr
Type 3 : fracture avec cart inter-fragmentaire et uro-hmatome importants,
ainsi que prsence d'une zone dvascularise pri-lsionnelle
Type 4 : Rupture du pdicule vasculaire rnal partielle ou totale
Lsions rachis et membres :
- Les fractures ouvertes et le syndrome des loges sont des urgences
thrapeutiques ncessitant une prise en charge dans les 6h !
- Importance du fixateur externe en cas de fracture ouverte avec couverture
et fermeture cutane impossible.
- Rechercher une fracture de la tte humrale en cas de luxation de l'paule.
- Rechercher une atteinte du nerf circonflexe (= axillaire) devant une luxation
+1- fracture de I'Bpaule : l'absence d'lvation de l'paule est un signe
important.
- Devant une fracture du bassin il faut penser au risque d'embrochage de la
vessie par un clat osseux de la symphyse pubienne ou bien aux lsions
par cisaillement de l'urtre membraneux.
- Penser la menace mdiastinale devant
une fracture sternale oblique interne
instable.
- Antalgiques et kinsithrapie respiratoire
systmatiques en cas de chirurgie
thoracique ou bien de traumatisme
thoracique i fractures associes, car la
douleur risque d'entraner une
hypoventilation rflexe responsable
d'une dsaturation d'autant plus grave
que le terrain est fragile (insuffisant
respiratoire, personne ge...).
Fracture-luxation C2-C3 : radiographie
cervicale de profil montrant le foyer de
ainsi qu'une
fracture du pdicule de C2 (l),
luxation antrieure par rapport la verihbre
sous-jacente (2).

des
pineuses et transverses
:omplexes
Tassement simple du corps

articulaires

SIGNES ENTORSE GRAVE DU RACHIS


Anthlisthsis >3mm
Perte de paralllisme des facettes articulaires
Perte de contact des surfaces articulaires vertbrales >50%
Ecart inter-pineux exagr
Angulation du mur postrieur >l5".

3. Quelques notions indispensables :

Plaies. contusions et hmorraqies :


- Exploration chirurgicale au besoin sous AG de toute plaie afin de faire le
bilan lsionnel et traiter en consquence !
- Un organe rempli ou pathologique est qu'on organe creux vide ou sain.
- Les trois organes les plus touchs en cas de contusion abdominale sont la
rate, le foie et les reins.
- En cas de contusion abdominale. l'lment principal est la surveillance du
malade. La chirurgie s'impose en cas de syndrome hmorragique persistant
malgr une ranimation bien conduite, ou bien s'il existent des signes
vocateurs de perforation d'un organe creux (syndrome pritonal,
pneumopritoine).
- L'importance d'une hmorragie sera juge sur l'tat clinique du malade
(tolrance, tat de choc avec hypotension artrielle, tachycardie, agitation,
sueurs, cyanose, marbrures, polypne et oligurie) et non sur les examens
paracliniques (NFS, Hb ou hmatocrite).
- On transfuse selon la tolrance clinique, l'hmorragie active abondante
eVou non contrlable et le risque de rcidive.
Chez I'hvpotherme :
En cas d'hypothermie. la ranimation doit tre prolonge et prudente.
Le rchauffement du patient sera progressif, le principal risque tant le
dcs par fibrillation ventriculaire.
On ne Peut prononcer un dcs qu'en tat de normothrmie.

4. Prise en charqe para-cliniaue :

- En aucu
:arder ou eiItraver la prise en chalrge thrapeutiquepu F)atient.
- Les exalnens paracliniques seront hirarc:hiss et guiids par I'examen clinique, I'anannnese et i 'irgence
~
th
'u Radiologie standard : thorax cle face et de profil, AS P, rachis et membres selon olientation clinic

..,

S . '

ienne et'ti

W C , pose d'une SNG discute, SpO; !, oxygne voire intub;stion et veritilation assiste syst,matique si le Glasgo\
est < 8, requilibration hydrolctrolyticque...
Attenition : viter la perfusion de soluts glucoss afin de nc3 pas aggrziver les Isions neurollogiques, p;ss d'apport
- -.-. .>,-..
.
sod?j excessifs et pas de sondage unna~re
avanr a avoir eiimlne une rracrure ae I iirtre.
Prle
th, RAI.
Premiiers gestes :
Rtablir les fonctions vita
laire, pulmonaire (entre autres il faud
mction de
othorax sous tension) et neurologiqu
sauvetage avec un cath
Lutte contre une hniorragie : r?mplissage,
, vasoconstricteurs, pantalons an1i choc, con?pression, Igarrot,
suture d'une plaie...
Rduire les fracture (
i menaant la peau et celles s'aummpagnanit d'ischmie distale oiJ
d'interruption ilerveu!
Immobilisation des fractures :attelles, coquille, pantalc
Rcuprer les segments de membre en cas d'amputa
Rchauffer le patient :couverture isotherme.
/Prvention de I'infection : pansements des plaies, me5
ncessaire (ex. Pnicilline ou cephalospori-- *"" -^.-L

*,

3,.-

..

#,

lEDlCALlSIE (SAMU) vers un ce1itre hospitci&r adabt la prise c


tensifs et plrvenir t'an esthsiste Idanimateur ainsi que le chirurgie

hospitalisei* en unit d

ut: ~d wrlae en cnarye riori nos

Phase aig~
ue de la 1'
une urgencs neurochi
. . .

rer deux Lirgences rn

. .

et apr& contrle des urgences rnaje

i son uhe tirnorragie massive e

... ,

. .. . . .

t le temps du traitement des lsions secondaires (il, face,

nt pas de caraetre. vital


iaire au de!l du Be- jour :c'est le momen~tde juger (l u pronostic final du patienf (SDI?A ou MO1
tbte dcs IDU bien amlioration g~errnettant(j'effectuer les gestes thrapeutiqlues finaux et d'arrte
..
la ranimal,ion.
s, nursing, toilette, HBPM prventive...}, prckention dc
Soins de <icubitus (supports z
stress et sr~rveillance

...b u i ~ ~ i i t = i t ~iC=uu-u"lt
C~

n ulaiatgbc

----a-

la

la

Bc,<avntraiiondu malade.

Traumatiss crqnio-faciaux

1. Clinique :

Fractures mandibulaires :
- Evoques devant tout point d'impact mentonnier. avec limitation de
l'ouverture buccale frquente sans signification particuli8re.
- L'ouverture en bouche du foyer de fracture n'a pas la mme gravit que les
autres fractures ouvertes rencontres en orthopdie.
- Localisations : symphysaires et parasymphysaire (les fractures bilatrales
exposent au risque de glossoptose), branche horizontale (hypo ou
anesthsie labio-mentonniere frquente), angle (atteinte frquente du nerf
dentaire infrieur), branche montantelcoron rares et rgion condylienne (y
penser devant toute plaie du menton ou devant une otorragie = signe
pathognomonique !).
- Possibles squelles : troubles de l'occlusion avec dysfonctionnement de
l'ATM, ankylose temporo-mandibulaire, squelles nerveuses ou esthtiques,
risque pour les germes dentaires et la croissance mandibulaire en cas de
fracture de la rgion condylienne chez l'enfant.
Luxations de la mandibule :
- Antrieure : survenue banales (rire. billement, examen ORL.. .) chez une
femme ge dente qui se prsente bloque en position bouche ouverte.
Eliminer une fracture condylienne par un examen radiologique. La
manuvre de Nelaton faite en urgence en l'absence de fracture permet de
rduire la luxation.
- Postrieure : patients de tout ge, contexte de traumatisme violent, ils sont
bloqus en position bouche ferme. Ces luxations sont souvent associes A
une fracture du tympanal etiou une plaie du CAE

Temporal

AClTON DES MUSCLES MANOUCATEURS OANS


LE OEPLACEMENT bES FOYERS bE FRACNRE

Fractures du massif facial :


- FOPN +++
- Malaire : hmosinus, ouverture buccale souvent limite, parfois fracture du
plancher de l'orbite isole (= blow-out fracture) ou associe une fracture
maxillo-malaire, qui entrane une enophtalmie, une diplopie (test de
Lancaster mdico-lgal), une hypolanesthsie sous-orbitaire et parfois une
image en ((

Blow UP fracture :scanner du massif facial


montranl la fracture du plancher de l'orbite droile.
avec comblement du sinus maxillaire sous-)acent
el irruplion intra sinusienne de la graisse orbitaire
ralisant une image en goune d'eau (flche).

Disjonctions verticales inter-maxillaires


Fractures horizontales du massif facial : Lefort 1, 2 ou 3 (penser au nerf
olfactif, aux voies lacrymales et la rhinorrhe crbro-spinale dans les
Lefort 2 et 3).

Dislocation ethmodo-orbito-nasale (DONEF) : pistaxis, tlcanthus,


dystopie canthale et atteinte des voies lacrymales
Fractures orbitaires : risque d'hmatome encphalique, de mningite par
brche durale, d'atteinte du nerf optique ou encore d'infections type ostite
frontale.

CAT EN CAS DE COMA


Eliminer des diagnostics associs : infection, pilepsie, toxiques, troubles
mtaboliques
Calculer le score de Glasgow
Observer l'tat des pupilles : myosis, intermdiaires ou mydriase, avec
apprciation de la ractivit et du caractbre unilbilatral des anomalies
Analyser la respiration :
- Cheynes-Stockes (= neurologique),
- Kussmaul (= mtabolique),
- odeur de pomme (= coma acidoctosique)
Rechercher les rflexes du tronc crbral dont 8 normaux (cilio-spinal, frontoorbiculaire homolatral. oculo-cphalique vertical et horizontal. photomoteur,
cornen, masseterin et oculo-cardiaque) et 2 pathologiques (palmomentonnier et corno-mandibulaire)
Rechercher des signes de localisation.

2. Thrapeutique :

Une urgence vitale dans les traumatismes faciaux : l'il !


Attention pistaxis non contrlable ou intermittente lors d'un traumatisme
facial : il faut redouter la survenue d'une complication rare mais
gravissime qui est la rupture de l'artre carotide dans le sinus
caverneux.
Attention aux urgences neurochirurgicales : HED, HID, plaies et embarrures
du crne, plaies du parenchyme crbral ... .
II est impratif de rtablir un bon articul dentaire, non seulement du point
de vue fonctionnel mais galement en raison du possible
retentissement au long cours sur l'articulation temporo-mandibulaire.
II faut effectuer une vacuation urgente d'un othmatome ou d'un
hmatome de la cloison nasale afin d'viter une ncrose cartilagineuse.

UNE HANTISE CHEZ UN TC : L'HED +++


Grande urgence neurochirurgicale
Collection de sans frais dans l'espace extra-dural suite le plus souvent une
rupture de l'artre mninge moyenne.
Formes to~oqra~hiaues
: temporaux +++, paritaux, frontaux, du vertex ou
de la fosse ~ostrieure.
Suspicion ciinique :
9 Tc avec PDC
9 Intervalle libre +++ (50% des cas)
9 Puis troubles de la vigilance, signes dficitaires. coma
9 Risque majeur de dcs par engagement du tronc crbral
Un examen en urqence : le scanner crbral SANS injection la recherche
de la lentille biconvexe (HED), d'un trait de fracture ainsi que d'ventuelles
r normal.
lsions associes. II faut savoir le r ~ t esi
Traitement :
P Chirurgical : volet osseux, vacuation hmatome, hmostase
soigne, suspension prventive de la dure-m8re dcolle
9 Mdical : anticomitiaux (ex. Gardnal@), antalgiques voire anti
dmateux en cas de Isions associes (ex. Mannitol@)
La prvention repose sur la surveillance soigneuse et rgulire d'un TC.

Hmatome extra dural aiau : hyperdenslte


spontanee sur lin scanner crbral sans
injection avec un aspect caractristique de
lentille biconvexe de la lsion. II existe un petit
effet de masse avec dviation des stmctures
vers la gauche.

Hematome sous dural aiqu : hyperdensite


spontanee sur un scanner cerbral non injecl8
avec un aspect falciforme de la lesion. On
observe un petit effet de masse avec effacement
de la corne antrieure du ventricule lateral droit

INTOXICATION ACIDE CYANHYDRIQUE ET DERIVES

L'acide cyanhydrique est un compos trs volatile qui se fixe difficilement sur le
charbon activ. Liquide bleu pale ou gaz incolore, il se distingue par une odeur
d'amande amre. Son action toxique est due B l'inhibition de la cytochrome oxydase
mitochondriale, empchant alors l'utilisation par la cellule de l'oxygne apport par le
sang.
1. Svm~tomatoloaieclinique :
- Fonction de la quantit inhale
Forme foudrovante : inhalation d'une forte concentration dont l'effet est
immdiat et entrane la mort en quelques minutes dans un tableau de coma
convulsif avec apne et collapsus cardiovasculaire.
Forme aiqu : PDC brutale parfois prcde de cphales, vertiges, brit,
sensation d'oppression thoracique et angoisse intense, avec respiration
ample, rapide et convulsions survenant immdiatement ou aprs un bref
temps de latence. L'volution se fait vers un coma profond s'accompagnant
de troubles hmodynamiques et d'acidose lactique.
Forme Iqre : sensations vertigineuses avec brit, hbtude, tat
confusionnel et parfois discrte gne respiratoire.

2. Traitement curatif :
- Oxygnothrapie imprative rapidement dbute
- Intubation et ventilation artificielle en cas de coma, de convulsions rptes,
d'apne voire de choc
- Ranimation cardio-pulmonaire en cas d'arrt cardio-respiratoire
- Ne pas pratiquer de bouche bouche en raison d u risque intoxication
sauveteur +++
- Traitement symptomatique des convulsions.
- Antidote administr si possible en complment de I'oxygnothrapie (ex.
Hydroxocobalamine = CYANOKITW)

'

En milieu hos~itaiier:
- Mesures de ranimation si ncessaire (voir plus haut).
- Traitement de la brlure :
F Premier et deuxime degrs superficiel : topiques locaux aspirine
et viction solaire
F Brlures intermdiaires : exciser les phlyctnes. nettoyage et
pansements gras (ex. FlammazineO ou tulle gras) sous analgsie
lgre voire AG si besoin (nourrissons et petits enfants, surfaces
trs tendues. ..)
9 Brlures profondes : excision plus couverture +/- prcoce
- Incisions et aponvrotomies de dcharge en cas d'ischmie.
A distance : greffes de peau si dfaut de cicatrisation, rsection de brides
squellaires...
REGLE DES 9 DE WALLACE
Tte = 9%
Tronc = 36%
Membre suprieur = 9%
Membre infrieur = 18%
OGE=I%
II ne faut pas oublier que chez l'enfant la tte est surcote.

EVALUATION DU PRONOSTIC
Index de Baux = ge + % surface brle au moins au 2"ddegr (si < 50 alors
100% chances de survie et si 4 0 0 alors 10% survivants)
Score USB = % surface brle + 3 % surface brle au 3* degr.

OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE
Indication larges, elle est systmatique chez tout patient avec des signes
neurologiques, chez la femme enceinte et chez l'enfant
Ses contre indications sont I'OAP, le choc cardiognique, les troubles svres
du rythme cardiaque et les otites bilaterales non traites
Technique : 1h 3 atmosphres dans le caisson aprs administration de
gouttes auriculaires, en prsence d'un mdecin, avec 15 minutes de
compression et 15 de dcompression, suivie d'un relais par 0 2 fort dbit au
masque.

1-

"

-.-

BRULES

DIFFERENTS"TYPES DE BRULURES
Les brlures thermiques : l'apprciation de la profondeur est parfois difficile
en urgence (association de degrs diffrents au sein d'une mme surface).
Les brlures lectriques :
> Par arc lectrique : brlure thermiques par embrasement
9 Par contact avec un conducteur : toujours profonde, le trajet du courant
est difficile valuer, on doit le rechercher ainsi que le point d'entre de
sortie. Le risque immdiat est cardiaque (ECG), rnal (hyperkalimie,
myoglobinurie) et neurologique.
Les brlures chimiques : acides ou bases, dramatiques en cas de grande
tendue. II faut toujours laver prcocement et abondamment l'eau et ne pas
essayer de neutraliser sauf pour les amphotres. Attention la toxicit de
l'acide fluorhydrique : risque d'hypocalcmie mortelle ds que la surface
brle est > 2%.
Les brlures par produits adhrents : doivent tre refroidies sans chercher
ter de la peau les produits en cause.

1. Cliniaue :
Soustraire le patient aux flammes +++
- Le pronostic dpend des circonstances de survenue, de l'tendue, de la
profondeur et de la localisation des lsions, du dlai de la prise en charge et
du terrain (ge, tares associes).
- En cas de brlure thermique il faudra penser l'intoxication au CO et
voquer celle l'acide cyanhydrique (surtout en prsence de suie au niveau
des voies ariennes suprieures +++).
- En cas de notion d'explosion il faudra rechercher et liminer un blast !
- En cas de notion de dfenestration afin d'chapper au feu il faut redouter
des possibles lsions rachidiennes d'ou immobilisation du patient et bilan
radiologique complet.
2. Thrapeutiaue :

En ~remierlieu :
- Ce peuvent tre des urgence thrapeutique ncessitant une hospitalisation
en milieu spcialis.
- Dshabiller le patient, lui enlever les bagues et autres bijoux, faire des
pansements sans colorants cutans, avec les membres en position de
fonction, en sparant bien les membres ou les segments de membres pour
viter un accolement.
- Sur place arroser les brlures selon la rgle des 15 : 15 minutes, 15 cm
de distance, avec une eau 15C sous faible pression.
- SATNAT et antalgiques +++, antibiothrapie non systmatique.
- Sondage en cas d'atteinte des organes gnitaux externes, intubation voire
trachotomie en cas de dtresse respiratoire.

Elle peut se prsenter sous cinq aspects cliniques diffrents :


- Hmatmse : saignement au dessus de l'angle de Treitz
- Mlna : saignement au dessus et parfois en dessous de l'angle de Treitz
- Rectorragies : saignement surtout au niveau du tractus digestif infrieur et
plus rarement suprieur
- Choc hmorragique : saignement essentiellement au niveau du tractus
digestif suprieur
- Anmie frriprive : pas de valeur localisatrice
PRINCIPALES ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES~DIGESTIVES
Hmorragies hautes :
UGD
Ulcrations aigus gastro-duodnales (AINS !)
Complications d'une hypertension portale (varices sophagiennes ou
gastriques, gastropathies)
Autres causes (syndrome de Mallory-Weiss, tumeurs sogastriques, fistules,
angiomes.. .)
Hmorragies basses :
Hmorrodes (frquents mais diagnostic d'limination)
Diverticulose colique
Tumeurs bnignes ou malignes
Fissures anales
Ulcrations, angiodysplasies, colites, entrites inflammatoires ou radiques...

1. Clinique :
- Reconnatre 11h6morragie: hmatmhe, rectorranies. melna.
- Evaluer la gravit : ~ ' i ~ ~ o r t a de
n c l'hmorragie
e
se juge sur l'tat clinique
du malade (tolrance, tat de choc avec hypotension artrielle, tachycardie,
agitation, sueurs, cyanose, marbrures, polypne et oligurie) et non sur les
examens paracliniques (NFS, Hb ou hmatocrite).
- Interrogatoire soign du patient et de l'entourage : ATCD (dont I'UGD
+++), prise de gastrotoxiques dont les AINS, intoxication alcoolique, notion
de traumatisme...
- Examen clinique : complet dont gyncologique et digestif avec recherche
de signes d'HTP et d'IHC, d'hpato-splbnomegalie, de douleur provoque,
de tumeur abdominale, d'anvrisme de l'aorte, de signes hmorragiques
cutans (hmatomes, purpura, tlangiectasies).. .

2. Para-cliniaue :
- Bilan d'hmostase et pr-transfusionnel quasi-systmatique : NFS,
plaquettes, TP. TCA, groupe, rhsus et RAI de moins de 3 jours.
- Rle fondamental des examens endoscopiques avec si besoin biopsies
multiples, raliser dans les premires heures du saignement.
- Triple objectif : faire le bilan lsionnel, valuer le risque de rcidive ou de
poursuite de I'hmorragie et permettre un geste thrapeutique.
- ECG et radiographie thoracique, chographie abdominale
- Plus rarement parasitologie des selles, transit baryt du grle (tumeur,
Meckel), scintigraphie au Tc99 (Meckel), artriographie (lsions ou
malformations vasculaires) voire laparotomie exploratrice.
'

REG'LES DES ENDOSCOPIES


En secteur de soins intensifs
Chez un patient conscient ou bien intub et ventil en cas de troubles de la
conscience
Apres stabilisation hmodynamique du malade
Au besoin sous une petite anesthsie gnrale

CLASSIFICATION DE FORREST ENDOSCOPIQUE D'UNE HEUORRAGIE


D'ORIGINE ULCEREUSE
la = Saiqnement actif en let
1 85% risque de rcidive 1 9% cas 1 10% DC
Ib = saignement en napie
9% cas
40% risque de rcidive
10% cas
Ila =Vaisseau visible sans
hkmorragie
15% risque de rcidive
17% cas
Ilb = Caillot adhrent
10% risque de rcidive
Ilc = Tache b ~ n e
20% cas
111 = Ulcre simple A fond propre
2% risque de rcidive
35% cas
1

Seuls les 4 premiers stades vont bknkficier d'un traitement endoscopique

3. Thrapeutique :
- Ranimation standard selon l'intensit de I'hmorragie et les signes de
gravit cliniques : 0 2 voire intubationlventilation, WP de bon-calibre,
remplissage vasculaire si hmodynamique instable [ex. Plasmion@),
reguilibraiion hydrolctrolytique, SNG po;r lavage si hmorragie haute ...'
- Les critres de transfusion sont la tolrance clinique, I'hmorragie active
abondante etlou non contr6lable et le risque de rcidive.
- Pour mmoire, u n culot globulaire augmente de 1 point l'hmoglobine
et de 2% l'hmatocrite.
- Le nombre de CG transfuss est un indicateur de la gravit de I'hmorragie
et on considre qu'au del de 12 CG en 12 heures le pronostic est rserv.
- Un traitement adapt + urgent de leur tiologie doit tre entrepris aprs
recherche d'une hpatopathie sous-jacente qui est indispensable A la bonne
conduite thrapeutique.
- Surveillance pluri-quotidienne clinique et biologique

%AT EN CAS DE VO SUR CIRRHOSE


Terlipressine (Glypressinen) 1-2 mg IV toutes les 4h pendant 48h
Association d'un geste endoscopique d'hmostase : sclrose ou ligature
Si chec ou rcidive prcoce alors pose d'une sonde de tamponnement A
double ballonnet de Blakemore ou naso-gastrique de Linton
Puis nouveau traitement endoscopique, pose de TlPS ou bien confection
d'une anastomose porto-cave chirurgicale

Aprs contrle du saignement


> Prvention de l'encphalopathie hpatique
> Bilan infectieux avec prvention de l'infection du liquide d'ascite
chez les Child C (ex. ~ o r o x i n e400
~ x 2lj)
P Prvention de la rupture des VO (ex. ~vlocardyl*')

CAT EN CAS D'ULCERE HEMORRAGIQUE


Association d'une sclrose de I'ulcre hmorragique
Chirurgie en cas d'chec du traitement ou bien de rcidive prcoce, surtout si
patient g, avec mauvaise tolrance ou hypovolmie, en cas de saignement
artriel ou bien en cas de localisation risque de I'ulcbre (proche d'une artre)

'
- Transfusion
-

% 4 CG
Impossibilit d'avoir une PAS > 70

- Impossibilit d'avoir une FC <


100/min ou bien de Io diminuer de 10
point par rapport I'initiole

--

'

"

P9

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m333"tEsT

ABCES, PANARIS, PHLEGMON DES GAINES.


LE PANARIS
Dfinition :
C'est une infection aigu et primitive de n'importe quelle partie constituante du doigt,
souvent aprs une inoculation mconnue.
1. Cliniaue :
- Interrogatoire : ge, cot dominant, travail, terrain (diabte souvent
mconnu, thylisme chronique, dficit immunitaire, toxicomanie).
- Diagnostic clinique : 3 stades
9 inoculation : douleur rapidement calme
P phlgmasique ou inflammatoire : douleur spontane, absente la
nuit, accompagne par des signes inflammatoires locaux
h collecte : douleur intense, pulsatile, permanente, persistante la
nuit, insomniante, avec des signes locaux nets, adnopathies
satellites, fivre. ..
- Localisations : superficielles (rgion unguale, face palmaire ou face
dorsale du doigt), sous-cutans (pulpe, face palmaire ou dorsale) et
profondes (consquence d'un panaris sous-cutan mal trait).
- II faut savoir se mfier d'un panaris en bouton de chemise !

COMPLICATIONS
Evolution favorable si traitement bien conduit, sinon risque :
fistulisation ou escarrification
ostite eVou ncrose
phlegmon des gaines
ncrose digitale
squelles fonctionnelles (raideurs) et esthtiques.

2. Para-clinique :
- Biologie : NFS (hyperleucocytose
PNN), VS, CRP, glycmie
(recherche
.
..
un diabte)...
- Bactriologie : prlvement systmatique de tout coulement purulent
- Radiographies du doigt F+P.
~

iitement :
- SATNAT systmatique !
- Stade inflammatoire : bains + pansements antiseptiques pluriquotidiens,
antibiotique anti-staphylococcique (Bristopen@)et surveillance quotidienne
chirurgicale !
- Stade de collection : chirurgie pour EXCISION complte puis cicatrisation
dirige, antibiotique si signes gnraux. La rducation se fera aprs la
disparition des phnomnes inflammatoires.

PHLEGMON DES GAINES

#"

Dfinition :
C'est une inflammation purulente dveloppe aux dpens des cavits naturelles de la
main : gaine radiale (pouce), gaine cubitale (auriculaire) ou gaines digitales des doigts
moyens (douleur en pleine paume, sous le pli palmaire infrieur, crochet d ' l doigt).
1. Clinique :
- Gaines des flchisseurs : 3 stades
9 Inflammatoire : srosit exsudative distendant la gaine, tendon
sain
P Purulent : synovite purulente, granuleuse, sreuse, hypertrophie,
hypervascularise, avec tendon intact
9 Ncrose du tendon : jauntre, gaine rompue au cul de sac
suprieur laissant diffuser l'infection
- Clinique : douleur vive pulsatile, insomniante sur la localisation de la gaine,
avec fivre, pronation de la main. d8me important, peau inflammatoire.
doigt en crochet, douleur sur le trajet de la gaine, adnopathies satellites...
- En cas de diffusion aux espaces celluleux : dme diffus de la main, sige
de phlegmon commissural, pus et ncrose du tissu cellulaire de l'espace.
COMPLICATIONS
Tnosynovite diffuse
Ostite etiou arthrite

2. Para-clinique :

Biologie :
NFS (hyperleucocytose A PNN), VS, CRP, glycmie ( la recherche d'un
diabte mconnu)
2. Reste du bilan pr-opratoire selon le cas : ionogramme sang, fonction
hpato-rnale, TP, TCA, groupe
Bactriologie : prlvement systmatique de tout coulement purulent,
hmocultures, examen des produits opratoires +++
Radiographies du doigt F+P
Si besoin ECG et cliche thorax dans le cadre du bilan pr-opratoire.

3. Traitement :
Traitement mdical :
- Prophylaxie anti-ttanique systmatique !
- Jamais entreprise l'aveugle, l'antibiothrapie sera adapte selon les
rsultats des prlvements per-opratoires.
- Svstmatiaue seulement en cas de siane de diffusion (Ivm~hanaite).
Traitement chiruraical :
- En URGENCE
Le prlvement du contenu de la gaine qui sera adress en

bactriologie pour recherche de germes et antibiogramme.


L'ouverture du cul de sac suprieur de la gaine avec lavage de

celle-ci. L'incision (au pli palmaire distal) est laisse ouverte en

Suivant l'tat local du canal digital et de son contenu :


9 Synovectomie des flchisseurs respectant les poulies du canal
digital.
Mise plat des tissus ncross tendineux et cutans.
Au stade de squelles :
P Tno-arthrolyse d'un doigt en crochet.
P Reconstruction de l'appareil flchisseur selon Hunter.
Amputation d'un doigt en crochet non fonctionnel et dangereux.
Soins post-opratoires : surveillance, immobilisation, main surleve, et
prescription de sances de rducation !

UTILE A CONNAITRE : LES INFECTIONS A GERMES ANAEROBIE


Urgence mdico-chirurgicale majeure avec mise en jeu du pronostic
fonctionnel et vital !
Diffrentes tableaux cliniques :
> Myoncroses (ou gangrenes gazeuses)
9 Cellulites ncrosantes (gangrnes de Fournier, cellulites cervicofaciales ...)
P Cellulites progressives des tissus sous-cutans
P Infections des parties molles abdominales
Un bilan biologique, radiologique et bactriologique adapt est indispensable
mais il ne doit pas retarder la mise en route du traitement mdico-chirurgical.
CAT thrapeutique :
9 Prise en charge du patient en milieu de soins intensifs.
> Mesures de ranimation standard.
9 Poly-antibiothrapie urgente large spectre secondairement
adapte l'antibiogramme.
9 Le traitement chirurgical sera prcoce (intrt diagnostique,
bactriologique et curatif).
9 Ne pas oublier l'intrt de l'oxygnothrapie hyperbare.

II s'agit d'une urgence mkdico-chirurgicale mettant en jeu la vitalit du membre qui est
due une occlusion artrielle brutale responsable d'une anoxie tissulaire.
ETlOLOGlES DES ISCHEMIES AIGUES
Embolie d'origine cardiaque (ACFA, valvulopathie, prothses valvulaires,
IDM, cardiomyopathie, myxome de l'oreillette)
Embolies d'origine vasculaire (anvrisme de l'aorte, ulcration
athromateuse de I'aorte)
Thromboses
Autres : allergie l'hparine, dissection aortique, tout traumatisme artriel
des MI ...
1. Clinique :
- Valeur de l'interrogatoire (ge, ATCD, FDR cardio-vasculaires) qui permet
de distinguer deux sortes de patients :
G Apparition brutale chez un patient jeune sans ATCD particuliers :
urgence chirurgicale majeure car l'ischmie sera trs mal
supporte en raison d'une absence de circulation collatrale de
supplance.
k Evolution chronique avec pisode aigu actuel chez un patient >
50 ans, plthorique, avec des FDR cardio-vasculaires connus :
selon la clinique on peut se permettre d'attendre un peu avant
la chirurgie pour voir l'volution sous traitement mdical car la
tolrance est meilleure que dans le premier cas.
- L'examen bilatral et comparatif est indispensable, c'est lui qui va prjuger
de la gravit et de l'urgence du tableau clinique (pouls, sensibilit,
motricit, chaleur et Btat cutan) :
i Le tableau complet associe une douleur brutale, avec pleur,
froideur et impotence fonctionnelle. s'accompagnant d'une
abolition des pouls.
k Chercher des signes de gravit : dficit sensitif, moteur (abolition
d'un rflexe), douleur la palpation des masses musculaires
(syndrome des loges)
- Les principaux diagnostics diffrentiels sont la phlbite bleue et la sciatique.

Stade O = simple abolition des pouls distaux


Stade 1 = Ischmie incomplte avec atteinte modre sensitivo-motrice
Stade 2 = Ischmie svre accompagne d'une atteinte grave sensitivomotrice
Stade 3 = Rigidit musculaire
Stade 4 = Ischmie dpasse avec phlyctnes, marbrures et ncrose

COMPLICATIONS POSSIBLES
,
Rhabdomyolyse avec risque d'IRA
Dvitalisation des membres
Ncrose, infection (gangrne +++)
Risque d'amputation
Complications iatrognes : lsions vasculaires post embolectomie, accidents
de la thrombolyse, rebouchage secondaire...

2. Para-clinique :
- Deux examens essentiels en urgence : artriographie +++ et ECG A la
recherche d'un ventuel trouble du rythme
- Echoarawhie Dowwler. TDM sanslavec iniection
- ~ u t r :2bilan bi81b~i{uestandard et spcifique (lactates, CPK, CPK-MM,
myoglobinmie, myoglobinurie, infectieux...), radiographie thoracique

3. Traitement :
- Mdical toujours :
[ b Pour attendre et encadrer le geste chirurgical
b Anticoagulant (Hparine), antalgique majeur, correction des
troubles hydrolectrolytiques, traitement tiologique.

Chirurgical :
P Endovasculaire : thrombolyse in-situ, aspiration thrombus,
embolectomie A la sonde de Fogarty
> Pontage vasculaire
b Amwutation si ischmie > 8-12 heures.

CONTRE INDICATIONS DE L A THROMBOLYSE


Troubles de l'hmostase acquises ou constitutionnelles
Hmorragies rcentes ou en cours
Dissection aortique
Pricardite
Rtinopathie diabtique svre prolifrative
HTA svre non contrle
Endocardite bactrienne
Tumeur intra-crnienne, MAV ou anvrisme, tumeur haut risque
hmorragique, AVC < 2 mois, chirurgie rcente < 2 mois (crbro-mdullaire)
ou < I O jours (autres)
Massage cardiaque externe < 10 jours, injection IM ou IA, PBHIPBR < 3 mois,
grossesse, allaitement

'

UN MOT SUR LA DISSECTION AORTIQUE


Classification de Debakey de la dissection aortique .
Type 1 = toute l'aorte
Type 2 = aorte ascendante
> Type 3 = aorte descendante en aval de l'origine de la sousclavire gauche (A = s'arrtant au dessus du diaphragme, B = en
dessous diaphragme).
Penser au risque de pricardite par dissection rtrograde dans les dissections
de type 1 et 2.
Les 3 principaux examens de dpistage sont I'dchographie
transoesophagienne, le TDM et I'IRM.
Grande urgence vitale imposant une prise en charge chirurgicale immdiate
dans les types 1 et 2.
Mortalit opratoire non ngligente d'environ 10%-15% selon les quipes.

ij)
Debakey 1

4j )
Debakey 2

71

Debakey 3

Dissection aorti lie : n ( . . ~ . . $ i rlrl ' r i , , ~ . ciii: .ivcc .-,*,ton rnr>.,'..l-l I'.ispect
C ~ S qSu e d i ;
t:~~ena
( f l e ~ s , 3y ~ ~ ~ @ c y , ~ n t i r ; i s t e .

que in la

Nombreux FDR

- Dbut aig

- Ischmie peu svre


ovec abolition de plusieurs
pouls
Cardiopathie emboligne
Artrio :arrt net et

- Pos de FDR

cupulif orme avec artres


pathologiques
sous-jocentes

- Dbut brutal
- Ischmie svdre
d'emble ovec normalit
autres pouls
- Cardiopathie emboligm
Artrio : arrt net e t
cupuliforme du produit
contraste

Nombreux FDR
Obut subaigu
Ischmie modre
Artrio = image
d'artres pathologiques
ovec possibles thromboses

EMBOLIE ARTERES
SAINE5
THROMBOSE
ATHEROM ATEUSE

EMBOLIE
ARERES
PATHOLoGIQUES

~I&.*~NTOX~CATION
AU MONOXYDE DE CARBONE
1. Epidmioloqie :
II s'agit d'une intoxication frquente responsable de nombreux dcs chaque anne,
due a un gaz incolore, inodore et sans saveur particulire. elle reste encore trop
souvent mconnue et devra tre voque devant des signes cliniques parfois banals,
surtout en cas de priode hivernale ou de notion d'intoxication collective.
L'intoxication au CO est inscrite au tableau des maladies professionnelles et peuvent
tre prises en charge en tant qu'accidents du travail.
2. Phvsiopatholoqie :

L'hmoglobine a une affinit 230 fois plus grande pour le CO que pour l'O2, ce qui
explique qu'en cas d'intoxication on aura une formation prfrentielle de
carboxyhmoglobine, avec dplacement de la courbe de saturation vers la droite.
L'absorption du CO est trs rapide, avec fixation sur l'hmoglobine, la myoglobine et
les enzymes hminiques. L'limination complte en air ambiant ncessite 12 heures
(112 vie = 4 heures), acclre sous oxygne normobare (112 vie = 80 min) ou bien
hyperbare (112 vie 3 atm = 23 min).
3. Etioloqies :
Nombreuses, le principal est de savoir y penser !
- Dans la nature : poches de CO dans l'industrie ptrolire.
- Fermentation : exploitations agricoles, gouts. ..
- Autres : industrie ptrochimique, soudage au C02. braseros, radiateurs et
chauffe-eaux dfectueux, poles ou chaudires charbon, garages
(moteurs), incendies, explosions, feux mal teints...
- Tabagisme actif et passif ++
4. Clinique :

Sisnes d'alarme au stade ~rcoce:


- Cphales, nauses, vomissements
- Troubles de la conscience
- Vertiges
- Asthnie
- Hyperthermie
Siqnes vocateurs tardifs :
- Troubles neurologiques : coma hypertonique, trismus, convulsions, signes de
localisation.
- Troubles cardio-vasculaires : HTA, tachycardie, parfois choc par collapsus,
signes d'ischmie sous endocardique ou sous picardique.
- Troubles respiratoires : pauses, encombrement, syndrome d'inhalation,
hypercapnie avec pleur et cyanose, OAP hmodynamique et lsionnel.
- Signes cutans : teinte cochenille +++ avec placards rythmateux, sueurs et
phlyctnes aux points de pression.
- Fond d'il : hmorragies rtiniennes.

Chez la femme enceinte :


- Mortalit in utero et nonatale augmente.
- Risques d'anomalies congnitales pour les intoxications survenant au le'
trimestre.
Svndrome ~ost-intervallaire:
- Survenue aprs une gurison apparente entre le 3"e et le 15""~ jour de
troubles de la conscience parfois graves, d'ataxie, de convulsions, d'un
syndrome pyramidal, d'une chore...
L'volution est variable selon le terrain. Souvent favorable chez I'enfant en 2
a 8 semaines, des squelles neurologiques sont possibles chez les adultes.
5. Paracliniaue :
Bioloqie :
- Augmentation des CPK et hyperkalimie par rhabdomyolyse
- Hvoerlactatemie avec acidose mtaboliaue ou mixte
- ~yper~l~cm
avec
i e glycosurie
- Augmentation des transaminases (25% cas)
- Hypocalcmie.

EEG:

Trac lent diffus, parfois asymtrique ou irritatif.


Pointes ondes localises ou diffuses.

ECG peut tre perturb, surtout chez I'enfant.


6. Diaanostic de certitude :
Dosage du CO ralis si possible avant toute oxygnothrapie et exprim de deux
faons diffrentes : ml CO libr1100 ml sang ou bien % HbCOlHb totale.
On affirme l'intoxication pour des valeurs > 15%, avec un seuil de gravit 30%.
7. Traitement :
La gurison est de rgle dans les traitements bien conduits, mais la mortalit reste

Soustraire l'atmosphre toxique


Mesures de ranimation standard, monitorage
Oxygnothrapie +++ d'abord au masque puis si ncessaire en caisson
hyperbare.
Mesures de prvention +++
Dclaration la DDASS en cas d'intoxication constate.

Dfinition :
La rtention vsicale aigu est dfinie par l'impossibilit brutale et totale d'uriner, mais
dans ce cas les urines sont dans la vessie ( la diffrence de I'anurie).

Traumatismes de l'urtre

Causes neurologiques
Traumatismes de l'urtre
Patiente ae
Fcalome
Tumeurs pelviennes

1. Cliniaue :
lnterroqatoire :
- ATCD : dysurie etiou pollakiurie chroniques, constipation ?
- Evnement dclenchant de l'pisode actuel : infection (fivre), boissons
abondantes ou repas pic, chirurgie rcente, immobilisation prolonge,
prise de mdicaments (alpha-stimulants,anticholinergiques)

Examen cliniaue :
- Forte envie d'uriner
- Douleur intense
- Globe vsical +++
2. Un examen en uraence :
- Echographie sus-pubienne +++
- Surtout indique en cas de doute diagnostique

3. CAT en urqence :
- Lever la rtention +++
- Sondage urtral
- Cathter sus-pubien
- Quelle que soit la mthode, le risque du drainage sera la survenue
d'une hmorragie a vacuo ou bien d'un syndrome de leve d'obstacle.

CONTRE INDICATIONS AU SONDAGE URETRAL


Suspicion de rupture de l'urtre +++
Infection locale (prostatite aigu) +++
Stnose urtrale
Jeune enfant

CONTRE INDICATIONS AU CATHETER SUS-PUBIEN


Absence de globe
Troubles de l'hmostase
Pontage extra-anatomique
Suspicion de cancer de la vessie
lnfection locale
Grossesse
Traitement anticoagulant

4. Par la suite :
- Prise en charge d'une complication (ex. infection)
- Bilan tiologique selon orientation clinique
- Traitement adapt (voir cours spcifiques A chaque tableau clinique)
- Surveillance

Interruption du transit intestinal constituant une urgence mdico-chirurgicale :


- 3 mcanismes : obstruction, strangulation et occlusion fonctionnelle ou
paralytique
4 symptmes cliniques : douleur, vomissements, mtorisme. arrt des
matires et des gaz

PRINCIPALES ETlOLOGlES
Occlusions coliques
Occlusions grliques
Occlusions mcaniques :
Occlusions mcaniques :
Obstructions (cancers, sigmodite,
Etranglement (hernie, invagination,
fcalorne)
VOIVUIUS)
Strangulations (volvulus)
Obstruction intraluminale (ilus
Occlusions fonctionnelles :
biliaire, corps tranger,
MlCl
phytobzoard)
Obstruction de la paroi (tumeurs,
Mdicaments (neuroleptiques,
opiacs...)
stnoses, inflammations, atrsies
Syndrome d'ogilvie
intestinales)
Obstructions extraluminales
(brides, adhrences post
infectieuses ou opratoires,
tumeurs)
Occlusions fonctionnelles :
Inflammatoire
Infectieux
Mtabolique

1. Clinique :
Occlusion du qrle (80%) :
- Douleurs abdominales, nauses et vomissements prcoces, arrt des
matires et des gaz tardif, mtorisme abdominal.
- Les signes de gravit sont la fivre, la dfense, une AEG ou un tat de choc
associs.

Occlusions coliques (20%) :


- Douleurs abdominales, nauses et vomissements tardifs, arrt des matires
et des gaz prcoce, mtorisme abdominal, parfois masse perue.
- Mmes signes de gravit que dans les occlusions du grle.
- Risque de perforation diastatique du caecum ++ (Attention une douleur en
fosse iliaque droite)

2. Para-cliniaue :
- Bilan pr-operatoire standard.
- ASP de face debout, couch et centr sur les coupoles :
> Grle : niveaux hydro-ariques nombreux, centraux, plus larges
que hauts, avec prsence de valvules conniventes. II faut
chercher un pneumopritoine qui signe la perforation, ainsi que
des images pathognomoniques comme I'arobilie (ilus biliaire)
OU un calcul.
9 Colon : niveaux hydro-ariques en cadre et priphriques, peu
nombreux, plus hauts que larges. II faut galement rechercher un
pneumopritoine signe de perforation diastatique, redouter dans
les occlusions gauches si le diamtre ccal est suprieur ou gal
12 cm.
- Par ailleurs on note l'intrt dans certains cas de l'chographie, des
endoscopies digestives, du scanner, des lavements aux hydrosolubles... .

3. Thrapeutique :
- En premier lieu prise en charge mdicale dans un service de chirurgie et
si besoin en soins intensifs : ranimation hydro-lectrolytique, SNG en
aspiration douce, antalgiques. antispasmodiques, antibiotiques.
- Parfois tentative de coloexuflation avec une sonde recto-colique de gros
calibre pouvant tre conduite sous contrle endoscopique (volvulus du
sigmo'ide ou bien encore le syndrome d'ogilvie).
- Traitement chirurgical vise diagnostique et thrapeutique.
- II ne faut jamais faire d'anastomose dans un milieu septique ou en cas de
dilatation importante des anses digestives en raison du risque de lchage
des sutures.
- Traitement tiologique chaque fois que cela est possible :
P arrt des mdicaments responsables
> appendicectomie ou encore drainage d'un abcs dans les formes
inflammatoires
9 prise en charge d'une douleur intense dans les formes rflexe

Occlusion colique :ASP de face debout montrant une


distension importante priphriquedes anses digestives,
avec des haustrations visibles et des niveaux hydroariques plus hauts que larges. le tout en faveur d'une
occlusion colique.

Lavement aux hydrosolubles, Tube de faucher en place


Volvulus encore prsent 3 laparotomie

Occlusion du qrle :
ASP de face debout :
Niveaux hydro-aeriques multiples,
centraux, plus larges que hauts

CAS DE L'INVAGINATION INTESTINALE AlGUE DE L'ENFANT


Pntration d'un segment intestinal d'amont dans un segment d'aval.
Pathologie frquente chez l'enfant de 2 mois 2 ans avec un pic de
frquence a 9 mois, plus rare chez le grand enfant et l'adulte.
Deux formes : ilo-colique +++ et ilo-ilale (plus rare)
Clinique :
> Evolution par crises qui durent quelques minutes, cdent
spontanement puis recommencent plus tard
> Douleur brusque, pleurs, pleur, vomissements et arrt du transit
intestinal
9 La palpation de la fosse iliaque est douloureuse
P Boudin d'invagination palp dans environ 50% des cas
P Le TR est indispensable : tte du boudin, sang dans la lumire
digestive ?
ASP la recherche :
P Disparition de la clart gazeuse du ccum
P Dilatations ariques ou hydro-ariques du grle terminal
> Image directe du boudin sous la forme d'une opacit
P Vrifie l'absence de pneumopritoine
Echoara~hieabdominale : examen important pouvant permettre de visualiser
le boudin et de localiser I'invagination (sauf I'ilo-ilale).
Lavement aux hvdrosolubles : fait le diagnostic (image en cocarde de face et
en pince de crabe de profil) et permet le traitement (dsinvagination douce et
progressive par pousse du liquide). II faut savoir que la dsinvagination peut
se faire par un lavement l'air sous contrle scopique ou l'eau sous contrle
chographique.
Critres de rduction :
P Opacification de tout le cadre colique et des dernires anses
grliques
P Ccum bien visible, sans encoche paritale
P Pas d'image de reinvagination sur les clichs d'vacuation
Indications de la chirurqie :
> Echec ou contres-indications du lavement +++
P Au cas par cas : les rcidives multiples et I'ge de survenue
suprieur 2 ans
lnvaqination intestinale aiqu : chographie
abdominale montrant l'image en cocarde
correspondant A la coupe frontale de
I'invagination

Invaqination intestinale aique : chographi

CAUSES D'IIA SECONDAIRE


Peuvent se voir tout ge de la vie et en tout point du tube digestif
Polypes, tumeurs
Diverticule de Merckel, duplication, purpura rhumatode
Post-opratoires

lnvaqination intestinale aigu :ASP


montrant l'image en pince de crabe de profil
lors de la ralisation d'un lavement baryt.

ET SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL.


II s'agit d'urgences neurochirurgicales prsentant un risque de lsions mdullaires
irrversibles pouvant entraner des squelles neurologiques dfinitives. Les formes
topographiques les plus frquentes sont celles dorsales.

LA COMPRESSION MEDULLAIRE
ETlOLOGlES DES COMPRESSIONS MEDULLAIRES
Survenue brutale
Hmatome spinal extra-dural (PL rcente. troubles de l'hmostase ou prise
d'anticoagulants)
Hernie discale le plus souvent cervicale
Tassement vertbral :
> Infectieux (spondylodiscite)
> Noplasique (mylome, mtastase)
> Jamais ostoporotique +++
Installation pro~ressive
Les tumeurs +++
> Extradurales : tumeurs primitives, mtastases ou hmopathies
P lntradurales extramdullaires : neurinome, mningiome,
pendymomes, kystes, mtastases.. .
> Intramdullaires : tumeurs primitives
Autres causes :
Extradurales : infections (spondylodiscite, mal de Pott,
brucellose...), maladies rhumatismales (Paget, PAR), pidurites,
canal cervical troit
P lntradurales extramdullaires : arachnodites infectieuses ou
rhumatismales, fistules artrio-veineuses durales
Intramdullaires : angiomes mdullaires

1. Clinique :
- Elle fait le diagnostic
- Svndrome lsionnel :
P Souffrance de la racine nerveuse (indique le niveau lsionnel)
9 Douleur radiculaire unilbilatrale paroxysmes nocturnes
augmente par l'effort ou la toux et accompagne de troubles
sensitifs du mme territoire
- Syndrome sous-lsionnel :
> Souffrance des voies longues
b Association variable de troubles moteurs, sensitifs et
sphinctriens
- Syndrome rachidien dans les causes vertbrales
- Pas de signes supra-lsionnels +++
-

Pathognomonique d'une lsion mdullaire


Association :
9 Du mme c8t de la compression : syndrome pyramidal et
syndrome cordonal postrieur
2. Para-clinique :
- Radiographies standard du rachis de face, profil et - et centres sur le
niveau lsionnel
- IRM +++ en urgence avec demande de coupes sagittales et axiales en
squence T l , T2 et T l avec Gadolinium :
9 Confirme le diagnostic
9 Met en vidence le sige, l'tendue et les rapports de la lsion
> Recherche un ventuel retentissement mdullaire
P En cas de contre indications on peut proposer un myloscanner

ELIMINERLES AUTRES CAUSESSDESYNDROME-MEJULERE


Mylite infectteuse virale (VIH 1). isch6mique ou radique
SEP
Sclrose combine de la moelle par carence en vit B I 2 dans la maladie de
Biermer
Carence en folates
ScHrose latdrale amyotrophique
Syphilis tertiaire (tabs)
Syringomylie
Mningiome de la faux du cerveau
Connectivites

IRM : hernie discale exclue.

3. CAT thbra~eutique:

[-

Urgence neurochirurgicale
Traitement chirurqical : exrse (hernie, tumeur), laminectomie de
dcompression (canal cervical troit. pidurite). dvacuation d'un hmatome
ou drainage d'un abcs
Traitement spcifiaue selon le cas : ATB en cas d'tiologie infectieuse,
radio/chimiothrapies pour les tiologies noplasiques

r >

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

ETlOLOGlES DES SYNDROMES DE LA QUEUE DE CHEVAL


Hernie discale
Hmatome spinal
Tumeurs
Canal lombaire troit (claudication intermittente douloureuse)

1. Clinique :
- Atteinte des racines de L2 A S5
- Le diagnostic est clinique :
9 Douleur lombaire unilbilatrale, unilpluriradiculaire, voire existence
d'un syndrome rachidien
9 Dficit moteur
P Abolition des rflexes rotulien (L4), achillen (Sj) etlou anal (S3)
h Troubles sensitifs de la rgion prinale avec typique anesthsie en
selle +++
% Troubles sphinctriens uro-digestifs
9 Troubles gnitaux
9 Pas de signes centraux ou mdullaires +++
2. Para-cliniaue :
- Un examen fondamental : IRM +++
- Autres: NFS, VS, CRP. calcmie, lectrophorse des protines,
prlvements bactriologiques et srologies selon l'orientation clinique,
radiographies standard, mylographie, EMG, PES
3. Traitement :
- Urgence
- Prise en charge chirurgicale

Reprsentant 50 75% des accidents vasculaires hmorragiques intracrniens,


l'hmorragie mninge est un accident grave dans sa forme non traumatique
constituant une urgence mdico-neurochirurgicale en raison de la mise en jeu du
pronostic vital du patient.

ETlOLOGlES DES HEMORRAGIES MENINGEES


Traumatismes +++
Souvent muette cliniquement et parfois non visible sur le scanner
Evolution favorable si isole
Son pronostic dpend des autres lsions crbrales associes
Anvrismes artriels intracrniens :
75% des cas d'hmorragies spontanes
Localisation au niveau des gros vaisseaux de la base du crne, de prference
sur une bifurcation (communicante antrieure, terminaison de la carotide
interne et crbrale moyenne +++)
Diamtre critique de rupture = 10 mm
MAV intracrniennes :
10% des cas d'hmorragies spontanes
Malformations congnitales de taille variable sigeant dans 90% des cas dans
les hmisph8res crbraux
Rvls dans 70% des cas au moment de leur rupture
Autres causes rares :
5% des cas d'hmorragies spontanes
HTA, troubles de la coagulation, intoxication au CO, complication d'une
endocardite.. .
Idiopathiques dans 10% des cas

1. Clinique :
- Cphale brutale et intense pouvant tre suivie d'une PDC.
- signes d'accompagnement : agitation, vomissements, obnubilation voire
crise d'pilepsie gnralise.
- Syndrome mning NON fbrile :
I, Photophobie
I, Attitude en chien de fusil ))
k Raideur de nuque
G Signe de Kernig et de Brudzinski
Le reste de I'examen neurologique va rechercher :
- Des troubles de la vigilance
- Une irritation pyramidale
- Des signes de localisation : plutt en faveur d'une hmorragie crbromninge ce qui contre indique la PL !
Des troubles de I'occulo-motricit par atteinte du III : anvrisme sur la
terminaison de la carotide interne homolat6rale
- Le FO est normal
Complter I'examen gnral du patient

CLASSIFICATION DE HUNT ET HESS


Grade 1 : pas de symptmes ou bien cphales modres etiou discrte
raideur mninge
Grade 2 : cphales importantes, syndrome mning franc, absence de
signes neurologiques de localisation
Grade 3 : somnolence, confusion ou dficit neurologique modr
Grade 4 : dbut de dcrbbration, hmiparalysie ou hmiplgie, troubles
neurovgtatifs
Grade 5 : coma profond, rigidit de dcrbration, tat de mort apparente

2. Para-clinique :
- TDM crbral SANS injection : parfois normal, sinon il peut montrer une
hyperdensit spontane initiale signant l'hmorragie ainsi que sa
localisation, recherche d'autres lsions associes (hmatome intracrbral,
hydrocphalie. foyer d'ischmie. ..).
PL : A faire si le scanner est normal sur un malade en dcubitus latral, un
liquide limpide limine le diagnostic d'hmorragie mninge.
Artriographie crbrale des 4 axes : examen indispensable au bilan
tiologique. Elle sera normale dans 20% des cas et devra tre renouvele
au cours du mois suivant l'accident.

3. Thra~eutique:
- Hospilaliser en urgence en US1 neurochirurgicale

Traitement mdical :
h Mesures standard : repos au lit, W P , LVAS, SNG, corriger des
troubles lectrolytiques (hyponatremie), antalgiques morphiniques
si ncessaire, sdatifs si agitation importante, MopralO pour lutter
contre l'ulcre de stress
P Remplissage adapt la PVC (ex. Plasmion@)
P Anticomitiaux (ex. RivotrilO)
P Contrle d'une HTA en maintenant la PAS autour de 150 mmHg
afin d'viter une hypovolmie qui risquerait d'aggraver
P Pas d'hparine ni d'antiagrgants plaquettaires !
P Prvention de l'ischmie crbrale par vasospasme (Nimotop@)
- Traitement chirurqical :

k Anvrisme artriel : abord chirurgical pour pose de clip mtallique


sur le collet ou bien embolisation endovasculaire par coils
P MAV : exrse chirurgicale, embolisation ou bien radiochirurgie
strotaxique

COMPLICATIONS DES HEMORRAGIES MENINGEES

Phase aigu
Rcidive du saignement d'un anvrisme : frquent et toujours plus grave
Vasospasme artriel dans 25% des cas avec ischmie cbrbrale secondaire
Hydrocphalie aigu
Troubles vgtatifs
Phase tardive
Squelles neurologiques etlou neuro-psychologiques
Hydrocphalie chronique
Epilepsie squellaire

~ ~ ~ . ^ L I T H I A SURINAIRES
ES
ET COLIQUE NEPHRETIQUE
La colique nphrtique est une douleur lie la distension aigu des voies urinaires
suprieures et de la capsule rnale secondaire une obstruction complte ou partielle
par un obstacle aigu responsable d'une hausse brutale de la pression intra-cavitaire.
ETlOLOGlES DES COLIQUES NEPHRETIQUES
lntra-luminale;
Lithiase dans 213 des cas (3% population, 2 hommes11 femme)
Caillots
Corps tranger surtout parasitaire
Dbris ncrotiques ou purulents (casum)
Prcipitation mdicamenteuse
Paritales
Syndrome de la jonction pylo-urtrale +++
Infections : tuberculose, bilhaniose
Tumeur infiltrante
Maladie de systme
~xtrinshques
Tumeur sigmoidienne et rectale
Fibrose rtro-pritonale
Pathologie gyncologique: cancer du col, fibrome utrin
Complication post-opratoire ou traumatique, hmatome, ligature accidentelle
de l'uretre

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Ktfefiite~~~olog~s
Infectieuses : pylonphrite +++
Tumorales : rein, voies excrtrices ou vessie
Vasculaires : infarctus rnal

AV8We&3-'"rog~5
Torsion de kyste ovarien
Appendicite
Autres : colique hpatique, diverticulite, UGD...

1. Diaqnostic clinique :
- Mode de rvlation de la lithiase urinaire dans prs de 50% des cas.
Parfois prcde de prodromes : nauses, malaises voire douleurs
lombaires.
Douleur +++ :
k Unilatrale, violente, tr6s intense et d'emble maximale, voluant
par paroxysmes
> Localise dans la fosse lombaire
> Irradiant vers le flanc, la rgion inguinale et les OGE
> Absence de position antalgique
> La disparition brutale de la douleur peut traduire une rupture
des voies urinaires excrtrices
Signes d'accompagnement : sueurs, pleur, angoisse, nauses,
vomissements et parfois quelques signes urinaires (pollakiurie...)
- BU systmatique +++ : 90% des cas hmaturie microscopiaue associe
- Pas de fivre !'
2. Examens para-cliniques :
Biologie :
- ECBU si prsence leucocytes eVou nitrites la BU
- Ure et cratinine sanguines
- Bilan pr-opratoire si ncessaire
- Utile mais jamais demand en urgence : bilan mtabolique
ASP :
- Peut-tre normal sans exclure le diagnostic
- Opacit au niveau de l'aire rnale et du trajet des uretres
- Localisation : bassinet (rgion LI-L2), uretre lombaire (L2 L5) ou pelvien
(projection sacro-iliaque ou en regard des parties molles jusqu' la base
vsicale).
Echographie rnale et vsicale :
- Mise en vidence de I'obstacle
- Mise en vidence de la cause et recherche les caractristiques de la lithiase
- Fait le bilan du retentissement : dilatation des voies excrtrices. taille des
reins et paisseur du parenchyme
UIV ou mieux uro-scanner :
- Affirme le diagnostic dans 100% des cas (retard d'excrtion avec un rein
correctement perfus, dilatation en amont)
- Examen rarement fait en urgence sauf en cas de soute diagnostique
(attention : le plus souvent, au stade aigu, le rein est non fonctionnel)
- Prcise la nature et la localisation de l'obstacle
- Evalue le retentissement sur le rein et les voies excrtrices
- A distance fait le bilan d'ventuels facteurs de risque lithiasiques
(malformations, syndrome de la jonction ...) et de l'tat de voies urinaires