Vous êtes sur la page 1sur 9

Revisin Sistemtica

ENDOCARDITIS BACTERIANA: Desde el punto de vista Odontolgico e Inmunolgico.


Alvarado M, Alvarado N, Benitez A, Mejia M, Pazzetti J.
Estudiantes de Postgrado en Endodoncia, Universidad Catlica de Honduras.
Estudiantes de Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial, Universidad Catlica de
Honduras.

RESUMEN
La endocarditis infecciosa es una infeccin del revestimiento de las cavidades del corazn y de
las vlvulas cardacas, causadas por diferentes agentes patgenos, hongos, virus u otros
microorganismos. La endocarditis bacteriana se refiere especficamente a la infeccin por agentes
bacterianos. La mayora de las personas que desarrollan la endocarditis han padecido una
enfermedad cardaca previa por lo que es comn tanto en nios como en adultos. El origen de la
infeccin podra ser una bacteremia transitoria, la cual es comn durante diagnsticos y
procedimientos quirrgicos; ya sean dentales, urolgicos, del tracto respiratorio o gastrointestinal.
La endocarditis es una enfermedad que amenaza a la vida a pesar de ser poco frecuente, por lo
que la prevencin es lo ms importante.

OBJETIVO
La relacin entre la endocarditis bacteriana y la odontologa es muy estrecha y est determinada
por diversos factores. El objetivo de esta revisin es recopilar la informacin ms consistente y
actualizada a tener en cuenta en el diagnstico, evaluacin y tratamiento de la endocarditis
bacteriana.

METODOLOGA
Para realizar esta revisin sistemtica, la bsqueda de artculos fue realizada en Pubmed,
Medline, en los bancos de datos de Bireme y la Biblioteca Cochrane. La bsqueda se limit a
artculos publicados entre los aos 2000 y 2013. El nmero de artculos se ampli mediante la
identificacin de otros artculos relacionados, citados en las referencias bibliogrficas y sus
autores, y a partir de la informacin recolectada se definieron categoras analticas como ser:
etiologa, patognesis, diagnstico, tratamiento y prevencin de la endocarditis bacteriana.
Fueron utilizadas las siguientes palabras claves:
Bacterial Endocarditis
Destistry
Immunology

INTRODUCCION
La endocarditis bacteriana es una infeccin microbiana de la superficie endotelial del corazn o
de las arterias. Las estructuras ms frecuentes implicadas son las vlvulas cardiacas nativas o
protsicas, pudiendo afectar tambin el endocardio mural, al endotelio arterial o cuerpos extraos
intracardiacos. Habitualmente se desarrolla en pacientes en los que existe una cardiopata previa
u otros factores predisponentes. Su incidencia es baja pero su significacin en la prctica clnica
est condicionada por su elevada mortalidad y la frecuencia con que produce defectos residuales
importantes. Desde el punto de vista odontolgico, la endocarditis bacteriana est relacionada con
la infeccin bucal, porque en la mayor parte de los casos existe una estrecha similitud entre el
agente etiolgico de la enfermedad y los microorganismos que se encuentran en la cavidad bucal,
en la pulpa dental, y en las lesiones periapicales; adems se han observado sntomas de
endocarditis bacteriana poco despus de las infecciones dentarias.

ETIOLOGIA
Determinadas bacterias se asocian ms que otras a endocarditis por diferencias en su capacidad
de adhesin a las vlvulas cardiacas, as como por su tendencia a producir agregados de plaquetas
y fibrina.
Los cocos gram positivos constituyen ms del 80% de las bacterias aisladas en la poblacin
general. Los estreptococos son los microorganismos ms frecuentes y el segundo gran grupo lo
forman los estafilococos, que son predominantes en algunas poblaciones de riesgos (cardiopatas
intervenidas, neonatos y adictos a drogas por va parenteral). 1
La endocarditis bacteriana se ha clasificado de acuerdo a su forma de evolucin, en agudas y subagudas. En general los grmenes ms virulentos como el Estafilococos aureus, tienden a producir
cuadros clnicos de curso ms agudo, con compromiso de vlvulas sanas y los menos virulentos,
como los Estreptococos viridans, cursos ms crnicos, que afectan vlvulas previamente
enfermas. Sin embargo las caractersticas de los agentes infectantes y el curso clnico de la
enfermedad pueden variar significativamente por la presencia de "cuerpos extraos"
intracardacos o vasculares (prtesis, suturas, etc.) o de alteraciones inmunitarias del husped. 2

PATOGENIA
La endocarditis usualmente se desarrolla en individuos con defectos en las estructuras cardacas
fundamentales, quienes desarrollan bacteremias, stas podran ocurrir espontneamente o por
una complicacin de una infeccin focal. El evento esencial que determina el desarrollo de la
endocarditis bacteriana es la adhesin al endocardio de microorganismos circulantes en el
torrente sanguneo, los cuales penetran al mismo a partir de lesiones epiteliales de la orofaringe,
piel, tracto respiratorio, gastrointestinal y urogenital. Ocurren bacteremias transitorias en
infecciones, cirugas y procedimientos invasivos realizados en esas localizaciones. Cuando esto
sucede, el sistema inmunolgico ataca a la bacteria en minutos, pero si escapan a la defensa del
organismo, podran stas adherirse a una vlvula cardaca, especialmente si tiene una superficie
anormal. Una vez alojada puede originar una infeccin del endocardio. Estos microorganismos
podran luego ser desalojados y viajar hacia el cerebro, pulmones, riones o el bazo.

DIAGNOSTICO
Ante la sospecha de endocarditis bacteriana se deben tener en cuenta ciertos criterios que renen
la especificidad y sensibilidad suficiente para un buen diagnstico diferencial debido a que en
ocasiones los sntomas y signos clsicos de la endocarditis pueden estar ausentes. Los criterios
ms usados actualmente para el diagnstico son los criterios de Duke, los cuales tienen una
especificidad del 99%.
Los criterios de Duke se dividen en mayores y menores:
Criterios Mayores:
- Hemocultivo positivo: El cultivo de sangre constituye una prueba diagnstica muy
importante para endocarditis, ya que proporciona bacterias vivas para la prueba de
susceptibilidad. Tres series, cada una con 10 ml de sangre obtenida de una vena perifrica
utilizando una meticulosa tcnica de esterilizacin, casi siempre bastan para identificar los
microorganismos habituales. La endocarditis bacteriana con hemocultivo negativo surge
de manera ms comn como consecuencia de una administracin de antibiticos previa,
lo que sustenta la necesidad de retirar los antibiticos y repetir los hemocultivos en tal
situacin.
- Evidencia de Afectacin Endocardica
- Ecocardiografa: Los hallazgos ecocardiogrficos forman junto con los hemocultivos, los
pilares bsicos en los que se asienta el diagnstico clnico de endocarditis. En la
actualidad un criterio diagnstico mayor de endocarditis bacteriana es el hallazgo de
vegetaciones, abscesos y seudoaneurismas o la deteccin de una dehiscencia protsica o
de una regurgitacin valvular de nueva aparicin que pueden ser evidenciadas en el
ecocardiograma. La utilidad del ecocardiograma no es solo diagnstica sino que influye
en la decisin quirrgica, efecta la evaluacin posquirrgica del paciente y proporciona
una idea sobre su pronstico. 1

Criterios Menores:
Predisposicin: cardiopata predisponente, adicto a drogas por va parenteral o portador de
catter venoso central prolongado.
Fiebre > 38
Fenmenos Vasculares: embolia arterial, infartos pulmonares spticos, aneurismas
micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y
factor reumatoide.
Evidencia microbiolgica: hemocultivos y serologa positiva. 1

TRATAMIENTO
Tratamiento Antimicrobiano
Dependiendo del agente causal, de su sensibilidad a los antibiticos y la presencia o no de
material protsico, como norma general deben usarse antibiticos bactericidas, a dosis elevadas,
por va preferentemente intravenosa y en tratamientos de duracin prolongada (4 a 6 semanas).

El tratamiento de eleccin a la endocarditis bacteriana es la penicilina G en dosis de 200,000U


I.V. Cada 4 -6 horas /4 semanas.
La ampicilina 300mg /kg/da en 4 -6 dosis puede ser usada como alternativa a la penicilina, la
duracin del tratamiento depende de la duracin de la sintomatologa, utilizndose pautas de 4 a 6
semanas dependiendo de si hay menos o ms de 3 meses de sintomatologa, afectacin mitral o
una endocarditis protsica.
No deben emplearse cefalosporina si existen antecedentes de anafilaxia a la penicilina por la
potencial alergia cruzada entre cefalosporinas y penicilina. 1
Tratamiento Quirrgico
En 1961, Kay et al fueron los primeros en realizar el tratamiento quirrgico al extraer
vegetaciones en la vlvula tricuspdea, dando con ello inicio a la era de la ciruga en la
endocarditis infecciosa.
Los principios bsicos de la ciruga son:
- la renovacin de todo el tejido destruido
- la solucin de las complicaciones locales que puedan estar presentes
- la reconstruccin anatmica de la vlvula o su sustitucin por una vlvula protsica, ya
sea biolgica o mecnica.
La ciruga de la endocarditis infecciosa es requerida en 25-30 % de los casos en la fase aguda.4

PROFILAXIS
La profilaxis antibitica antes de procedimientos invasivos ha sido una estrategia clave para
prevenir la endocarditis bacteriana por varias dcadas. La terapia con antibiticos para el
tratamiento de endocarditis no est en duda; sin tratamiento con antibiticos, la endocarditis
infecciosa es fatal (Durack 1994). Sin embargo, el uso de la profilaxis antibitica para la
prevencin de endocarditis bacteriana sigue siendo un tanto controversial. 5
El grupo de los Estreptococos viridans forma parte de la flora normal de la piel, cavidad bucal,
del tracto respiratorio y gastrointestinal, y ocasiona hasta 50 % de los casos de endocarditis
infecciosa. Desde hace un siglo, la cavidad bucal ha sido reconocida como una fuente potencial
de bacteremia causada por este grupo de microorganismos.
William Osler reconoci, en 1885, la asociacin entre la bacteremia causada por cirugas y la
endocarditis infecciosa. Okell y Elliot, en 1935, informaron que 11 % de los pacientes con pobre
higiene bucal tenan cultivos positivos con Estreptococos viridans y de estos, 61 % presentaban
bacteremia debido a extracciones dentales. 6
Desde 1952 cuando la Asociacin Americana del Corazn (AHA) formul las primeras
recomendaciones para la prevencin de endocarditis infecciosa a travs de la prescripcin de
antibiticos profilcticos en los pacientes susceptibles, la profesin odontolgica se ha
preocupado por el papel que podra desempear en la prevencin y el desarrollo de esta
infeccin. Los esfuerzos se han encaminado en difundir estos conceptos y generar una cultura
preventiva entre los profesionales de la odontologa y los pacientes susceptibles.
Luego de varios aos de anlisis y debates en el 2007 la AHA public una nueva gua para la
Prevencin de Endocarditis Infecciosa. El documento ha sido avalado tambin por la Asociacin
4

Dental Americana (ADA) y recomendado por la Asociacin Dental Mexicana, como las normas y
procedimientos que deben seguirse en el manejo odontolgico de pacientes susceptibles. 7
Para tomar la decisin de dar o no profilaxis antibitica el odontlogo debe reflexionarse sobre
tres aspectos:
a) El grado de susceptibilidad cardiaco o la propensin del paciente al desarrollo de
endocarditis bacteriana.
b) El riesgo bactermico, dependiente del tipo de procedimiento bucal que se va a llevar a
cabo.
c) El factor riesgo-beneficio en el uso de antibiticos profilcticos. 7
Grado de Susceptibilidad
Para 1984 la AHA clasificaba a los pacientes por su riesgo en alto, mediano y bajo y describa
mltiples condiciones relacionadas con trastornos congnitos o adquiridos del corazn. En 1997
recomendaba dar profilaxis antibitica solamente a las personas con riesgo alto y mediano.
La Nueva Gua del 2007 simplifica los criterios de seleccin y basndose siempre en evidencias
cientficas recomienda la administracin de profilaxis antibitica a un nmero reducido de
pacientes (Cuadro I).
Cuadro I. Pacientes de alto riesgo para endocarditis infecciosa

Prevencin de Endocarditis Infecciosa: Gua de la American Heart Association 2007


Portadores de prtesis valvulares
Pacientes con historia previa de EI
Receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopata
Pacientes con enfermedades cardiacas congnitas que:
- Se manifiestan con cortocircuitos y conductos que producen cianosis y que no hayan
sido tratados quirrgicamente.
- Tienen menos de 6 meses de ser tratados quirrgicamente o por cateterismo y en los
que se corrigieron con materiales o prtesis los defectos cardiacos.
- Pacientes con defectos cardiacos congnitos reparados y que tienen defectos residuales
en el sitio de la prtesis, o aditamento protsico y el material impide la endotelizacin.
Queda descartada la profilaxis antibitica en pacientes con dao valvular por fiebre
reumtica, en los que fueron sometidos a ciruga de Bypass y los portadores de stents.
7

Riesgo Bactermico
Todo procedimiento que involucre la manipulacin de tejido gingival o periapical o la
perforacin de la mucosa bucal en los pacientes en riesgo de EI requieren PA. (Cuadro II).
Cuadro II. Procedimientos bucales que requieren profilaxis antibitica

Prevencin de Endocarditis Infecciosa: Gua de la American Heart Association 2007


Maniobras en reas infectadas o contaminadas
Extracciones y ciruga oral
Procedimientos periodontales (quirrgicos, raspado y alisado, sondeo, irrigacin
5

subgingival, citas de mantenimiento periodontal)


Tratamiento de conductos y ciruga periapical
Colocacin de implantes
Reimplante de dientes avulsionados
Colocacin de hilo retractor
Colocacin de bandas de ortodoncia
Activacin ortodoncica
Aplicacin intraligamentaria de anestsicos locales o en sitios infectados
Profilaxis dental o de implantes en la que se prevea sangrado
Toma de impresiones dentales
Perforacin de la mucosa
Sesiones prolongadas y muy prximas (menos de 15 das)
7

Cuadro III. Procedimientos bucales que NO requieren profilaxis antibitica


Prevencin de Endocarditis Infecciosa: Gua de la American Heart Association 2007
Procedimientos de operatoria dental
Tallado protsico
Administracin de anestsicos locales no intraligamentarios o en tejidos no infectados
Tratamiento de conductos en los que no se rebase la unin cemento-dentina
Colocacin de postes
Toma de radiografas
Colocacin de dique de hule
Remocin de hilos de sutura
Colocacin, ajuste o remocin de aditamentos de ortodoncia
Colocacin de puentes removibles
Exfoliacin de dientes deciduos o trauma de los labios y la mucosa bucal
Sin embargo, la administracin de PA es imperativa siempre que se prevea sangrado.
7

Riesgo-beneficio en el uso de antibiticos profilcticos


La administracin de PA, como en cualquier caso en el que se empleen medicamentos puede
representar un riesgo para el paciente, al existir la posibilidad de reacciones adversas derivadas de
la administracin de los medicamentos.

ESQUEMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA RECOMENDADOS


La profilaxis antibitica en todas las modalidades debe administrarse una hora antes del
procedimiento dental que implique riesgo y si por alguna razn el paciente no cumpli con las
indicaciones, podra administrarse en el consultorio inmediatamente o 30 minutos antes del
6

procedimiento. Como puede verse en el cuadro IV, hay varias opciones para el manejo de
pacientes en riesgo de EI. 7
Cuadro IV. Regmenes de profilaxia antibitica para la prevencin de endocarditis infecciosa
Prevencin de Endocarditis Infecciosa: Gua de la American Heart Association 2007
Tipo de Profilaxia
Frmaco
Dosis 30-60 minutos antes del
procedimiento
Profilaxis general estndar
Amoxicilina
Adultos: 2 g
(V.O)
Nios: 50mg/kg
Incapacidad para el uso de la
Ampicilina
Adultos: 2 g
va oral
(I.M o I.V)
Nios: 50mg/kg

Alergia a penicilina

Alergia a penicilina con


incapacidad para el uso de la
va oral

Clindamicina
(V.O)
Cefalexina
(V.O)
Azitromicina o Claritromicina
(V.O)
Clindamicina
(I.V)
Cefazolina o Ceftriaxone
(I.M o I.V)

Adultos: 600mg
Nios: 20mg/kg
Adultos: 2 g
Nios: 50mg/kg
Adultos: 500 mg
Nios 15mg/kg
Adultos: 600 mg
Nios: 20mg/kg
Adultos: 1 g
Nios: 25mg/kg
3, 7

RECOMENDACIONES PARA EL ODONTLOGO:


1. El odontlogo debe concientizar la importancia de esta enfermedad y asegurarse de tener
el conocimiento de las medidas de prevencin de la misma: grupos de riesgo,
procedimientos que ameritan profilaxis, antibioticoterapia indicada, dosis adecuadas y
momento correcto para su aplicacin.
2. La mayor contribucin del odontlogo a los pacientes mdicamente comprometidos, es el
establecimiento y mantenimiento de la salud oral, para lo cual es fundamental la
educacin a los pacientes ya que stos deben entender el por qu la salud bucal es vital
para su bienestar y as aceptar una filosofa preventiva.
3. La interconsulta entre el mdico y el odontlogo debe mejorarse para unificar criterios y
optimizar la atencin del paciente.
4. Cuando se prescribe PA debe hacerse un uso efectivo del tiempo, tratar de trabajar por
cuadrantes y llevar a cabo el mayor nmero de procedimientos operatorios el da de la
cita. Dada la posibilidad de generar resistencia bacteriana si los antibiticos se emplean
con mucha frecuencia, es prudente esperar a que transcurran por lo menos dos semanas
para volver a realizar la administracin de PA.
5. En forma previa a cualquier procedimiento de rutina se recomienda realizar cepillado,
limpieza con hilo dental y enjuagues bucales con flor y con gluconato de clorhexidina
durante 3 a 5 minutos. 3, 7
7

CONCLUSION
La endocarditis infecciosa contina siendo un desafo para los profesionales de la salud
involucrados en la atencin de los pacientes con esta afeccin. Sus caractersticas clnicas
inespecficas y su causa infecciosa, que la pone a merced de las manifestaciones de
microorganismos, con sus atributos y agresividad; hacen compleja la atencin de esta enfermedad
y exigen el mayor esfuerzo del equipo mdico responsable. Por otro lado los avances en el
diagnstico clnico, microbiolgico e imagenolgico y en el campo de la administracin de la
profilaxis y el tratamiento, tanto antibitico como quirrgico, obligan al odontlogo a estar en
permanente disposicin para estudiar e investigar este campo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1

. P. Malo-Concepcin, B. Insa-Albert. Endocarditis Infecciosa. En: Cruz-Hernndez, M.


Jimnez, R. et al. Nuevo Tratado de Pediatra. Vol. 2, 1ra ed. Barcelona, Espaa:
OCEANO/ergon; 2011. P.1591-1596.
2

. medicina.uc.cl [online], Pontificia Universidad Autnoma de Chile, Apuntes de Cardiologa


Clnica. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Cardio4/Cardio36.html
3

. Guzmn P. Corte S. Delgado, M. Prevencin de la Endocarditis Bacteriana. Acta Odontolgica


Venezolana. [online] 2000. Vol.38, n. 3. pp. 61-65. Disponible en:
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2000/3/prevencion_endocarditis_bacteriana.asp
4

. Bahamondes, JC. Merino, G. Silva, A. Salman, J. Redel, I. Droguett, JP. Surgery for Bacterial
Endocarditis. Rev. Md. Chile [online] 2008, vol.136 n.1 pp. 31-37. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872008000100004&script=sci_arttext
5.

Glenny. AM. Oliver, R. Roberts, G. Hooper, L. Worthington, H. Antibiotics for the Prophylaxis
of Bacterial Endocarditis in Dentistry. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013. Disponible en:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003813.pub4/full#CD003813-bbs20057
6.

Perdomo, F. Martnez, J. Machn, J. Torralbas, F. Ramrez, S. Endocarditis Infecciosa: una


revisin bibliogrfica necesaria. Revista de los profesionales y tcnicos de la Salud en Santiago
de Cuba. [online] Vol. 14. n.1. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol_14_1_10/san14110.htm

7.

Daz, LM. Castellanos, JL. Prevencin de Endocarditis Infecciosa en Odontologa: Nuevas


Recomendaciones sobre Profilaxis Antibitica. Revista ADM [online]. Vol. 64, n.4: pp. 126-130.
Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2007/od074c.pdf

Vous aimerez peut-être aussi