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Adicciones
Juan M. Prez-Franco
Universidad de Chile
Adicciones
Desnutricin
Mal suministro de agua, sanidad e higiene
Sexo inseguro
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Ocupacin
Hipertensin
Inactividad fsica
Uso de drogas ilcitas
Polucin area
muertes
3
X 10
Porcentaje
del total
de muertes
AVISA
3
X 10
Porcentaje
del total
de AVISA
5881
2668
1095
774
3038
1129
2918
1991
100
568
11,7
5,3
2,2
1,5
6,0
2,2
5,8
3,9
0,2
1,1
219,6
93,4
48,7
47,7
36,2
37,9
19,1
13,7
8,5
7,3
15,9
6,8
3,5
3,5
2,6
2,7
1,4
1,0
0,6
0,5
Ao del estudio
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Tranquilizantes*
6,2
5,6
6,9
6,8
1,3
1,1
1,3
2008
0,8
Alcohol
40,4
48,1
53,0
54,4
59,6
57,9
58,1
49,8
Tabaco
40,7
41,3
41,6
44,0
43,6
43,6
42,4
41,2
Marihuana
1,8
1,3
2,0
2,8
2,8
2,7
3,9
3,5
Pasta base
0,3
0,2
0,4
0,3
0,2
0,3
0,3
0,4
Cocana
0,3
0,3
0,4
0,6
0,6
0,5
0,6
1,0
* Probablemente las cifras hayan sido calculadas con bases diferentes a contar de 2002.
Fuente: CONACE 2009
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Adicciones
Sexo
Problema de
salud
Exposicin a
tabaco
Consumo de
alcohol
Criterios
Nacional
Hombres
Mujeres
Prevalencia de
vida
Fumador actual
53,4
60,1
46,9
40,6
44,2
37,1
Fumador diario
Al menos 1 al da
29,8
Ex fumador
De 6 meses
18,1
20,7
15,6
De 1 ao
16,7
19,4
14,1
74,5
82,7
66,6
57,6
69,5
46,4
<8
8 a 12
>12
25,6*
41,3
50,3
41,9*
57,0*
71,8
Consumidor de
ltimo ao
Consumidor de
ltimo mes
Consumidor de
ltima semana
Bebedor de patrn
diario y moderado
(en ltima
semana)
36,1
48,0
24,8
Al menos 5 das a la
semana en cantidad
menor a 20 g de alcohol
puro cada da
1,9
2,0
1,6
1,2*
1,3*
3,2
AUDIT
Puntaje mayor de 8
10,9
19,7
2,5
10,3*
12,0
8,6
EBBA
Puntaje a 2
17,7
29,3
6,7
16,1
18,7
16,5
alto
m/alto
medio
m/bajo
bajo
% EBBA (+)
12,4
15,1
21,2
32,0
42,7
Prev. . mes
63,0
60,1
52,9
50,0
44,8
Dependencia y adiccin
Dependencia y adiccin son conceptos diferenciables.
Dependencia a una sustancia es el uso para prevenir o para
paliar los efectos de la abstinencia. Es un fenmeno que no
es diferente al del uso de la insulina por un sujeto diabtico:
se la utiliza para evitar los efectos de su carencia.
La dependencia requiere el sndrome de abstinencia.
Este es un fenmeno agudo, con clnica diferente segn la
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Adiccin
Asociado a tolerancia y
sndrome de abstinencia
Asociado a sensibilizacin
Mecanismos neurales
homeostticos
Mecanismos neurales
plsticos de aprendizaje
Reversible
Irreversible?
Sustancias: benzodiazepinas,
alcohol, opioides; suave:
nicotina, cannabis.
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Etapa de abuso.
Adictiva
Abusiva
Recreacional
Experimental
Es un fenmeno agudo
que surge ante la interrupcin brusca del consumo regular
de una sustancia que provoque tolerancia. Cada sustancia
provoca un sndrome con caractersticas clnicas particulares. De ellos, el ms grave es el que provoca el alcohol, que
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Sensibilizacin.
Bases neurobiolgicas
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8. no depende del alcohol para alegrarse, desinhibirse o
comunicarse.
9. no presenta patologas que se agraven o descompensen con el
alcohol.
10. si bebe, no se embriaga.
Informacin relevante
Escala Breve de Beber Anormal
La Escala Breve para Beber Anormal (EBBA) es un
instrumento de fcil aplicacin (incluso puede ser realizado
como auto-cuestionario), que requiere simplemente respuestas
SI o NO, y explora la apreciacin subjetiva del individuo sobre
su forma de beber. Ha sido construida y validada en poblacin
masculina chilena, mostrando alta sensibilidad y especificidad
como instrumento de screening, indicando riesgo de BP con
dos o ms respuestas afirmativas. Aunque no ha sido validada
en mujeres ni en jvenes menores de 15 aos ni en adultos
mayores, es fcil de aplicar en poblaciones con un nivel
educacional bsico. Puede utilizarse como entrevista breve por
cualquier persona del equipo de salud (sin estudios
universitarios). Es conveniente memorizarla y aplicarla
constantemente a pacientes en consulta por cualquier motivo,
dado que su objetivo principal es la deteccin precoz de una
conducta de beber problema.
Edad y sexo.
Profesin.
La deteccin precoz
Segn las normas ministeriales actualmente vigentes en
Chile, se han definido 6 puertas para la deteccin del
bebedor problema.
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1. A travs de la Escala Breve de Beber Anormal. Cuestionario
sencillo, validado en Chile, que puede ser autoaplicado
como tamizaje. Dos o ms preguntas con resultado (+)
indican una alta probabilidad de que el sujeto sea un
bebedor problema. En este caso debe pasarse a una
entrevista ms detallada.
Trastornos neuropsiquitricos
Amnesia lacunar: el
sujeto olvida lo que hizo estando bajo efectos de una
intoxicacin alcohlica.
Embriaguez idiosincrtica o patolgica: el sujeto muestra
conductas muy agresivas y otros cambios conductuales muy
acentuados ante dosis muy bajas de alcohol.
Si la amnesia lacunar se vuelve frecuente es muy
probable que el sujeto sea dependiente al alcohol.
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Adicciones
El delirium es el cuadro
psictico que se presenta con mayor frecuencia como parte
del sndrome de abstinencia alcohlica. Sus signos son
confusin, desorientacin, ilusiones y alucinaciones mltiples, de predominio visual (seres o animales fantsticos,
bichos, araas, etc.), agitacin psicomotora. Es de predominio nocturno. Se hospitaliza dependiendo de la intensidad
del trastorno conductual y del estado fisiolgico. Las
medidas son las mismas que en el sndrome leve a moderado, agregando haloperidol hasta controlar los sntomas.
La forma ms grave de delirium es el delirium tremens,
en que las manifestaciones psicticas se prolongan las 24
horas del da, la confusin es mayor, las alucinaciones son
vvidas, con afectividad concordante, el paciente tiene un
Leve:
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Adicciones
Tabaco
Junto con el alcohol, el tabaco constituye uno de los
grandes problemas de salud pblica. La nicotina es una
sustancia que, desde el punto de vista clnico y
neurobiolgico, es notablemente similar a otras sustancias
adictivas, como la cocana o los opioides. Provoca un
sndrome adictivo tan potente como la cocana, tanto en
seres humanos como en animales de experimentacin. El
hecho que no est considerado dentro de las drogas de
abuso ms potentes, no es ms que un reflejo del particular
estado de tolerancia social y de los intereses econmicos
vigentes. Pero es y debe ser considerada una sustancia
poderosamente adictiva.
Abordaremos el uso de nicotina desde el punto de vista
de las adicciones. Sus efectos sanitarios (por ejemplo, su
asociacin con problemas respiratorios, cardiovasculares u
oncolgicos) son ampliamente conocidos y no se los
mencionar.
La nicotina es una amina terciaria que contiene anillos
de piridina y pirrolidina. Fumada, casi no se absorbe por la
mucosa oral; la mayor parte llega a la sangre a travs de los
alvolos pulmonares, alcanzando al cerebro en pocos
segundos. Se elimina por el rin. No tiene metabolitos
activos.
La nicotina se une a receptores colinrgicos y
nicotnicos en el SNC, en la mdula suprarrenal, en la unin
neuromuscular y en los ganglios autonmicos. En el cerebro
las uniones ms densas se observan en las neuronas
dopamnicas del hipotlamo, hipocampo, tlamo, corteza y
ncleos de sustancia nigra y mesolmbicos. Esta propiedad
es precisamente la base de su poder adictivo, tal como con
el resto de las sustancias.
Marihuana
La marihuana es una mezcla de hojas, flores y tallos de los
individuos femeninos del camo (Cannabis sativa). Las
flores de esta planta secretan una resina que se deposita
sobre todo en los pices (cogollos). Esta resina contiene
muchsimos cannabinoides, siendo el -9-tetra-hidrocannabinol o THC al mismo tiempo el ms abundante en la
resina y el nico con propiedades psicotrpicas. La resina
puede separarse de la planta y consumirse como tal, siendo
entonces llamada hachs.
Un pito contiene entre 0,5 y 1 gr de marihuana. Los
efectos farmacolgicos aparecen con 2 a 22 mg al fumar,
pero slo 10-25% THC disponible entra a la circulacin; el
rango de dosis es en realidad 0,2-4,4 mg. Unos 2-3 mg de
THC disponible bastan para provocar una volada en
nefitos, pero usuarios regulares requieren cantidades
mayores. El THC es absorbido rpidamente y pasa a la
sangre. La metabolizacin inicial es en los pulmones donde
pasa a 11-hidroxi-THC, algo ms potente que THC, y cruza
la barrera hematoenceflica. Los niveles de THC aumentan
y disminuyen rpidamente, pero se almacena en los tejidos
grasos desde donde se libera de manera lenta, lo que
produce una larga vida media de eliminacin. Hay mucha
variabilidad individual. La comparacin de usuarios ligeros
y pesados ha dado resultados muy contradictorios.
Los efectos aparecen entre 30-60 minutos despus de
fumar y son dosis dependientes. Se inician con una ligera
hiperemia conjuntiva e incremento leve de la frecuencia
cardiaca. Caracterstica es la euforia y relajacin, seguido
por pesadez, sedacin y a veces depresin. Tambin hay
alteracin del control motor y funciones sensoriales y
cognitivas, aumento de sensibilidad a estmulos externos
como colores y msica. Utilizada en un contexto social
Clnica
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Adicciones
Alucingenos
No provocan adiccin ni dependencia pero s pueden
Cocana
La cocana es un alcaloide que se extrae de las hojas de la
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.
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Adicciones
Opioides
Provocan un sndrome adictivo condicionado de la misma
forma que otras sustancias. Existen complejas interacciones
entre la personalidad del adicto, su familia, el entorno
social, etc., por lo que no siempre es fcil determinar cmo
cada paciente lleva adelante su problema. Dado que el
mayor problema de los opioides es su consumo inseguro
con jeringas compartidas (contagio de SIDA), en Europa se
ha llevado a cabo con cierto xito una poltica de
administrar la herona o algn sustituto (metadona) en
forma gratuita y segura.
Sustancia
Solventes
En Chile existe una no despreciable prevalencia de consumo de solventes orgnicos contenidos en los pegamentos.
Suele darse en sectores de menores recursos socioeconmicos y llega a tener una prevalencia similar a la de la PBC.
El mecanismo de accin no es claro, pero provoca un
sndrome txico metablico con profusas alucinaciones
visuales y auditivas que en los pacientes crnicos tienden a
persistir y son difciles de tratar, como en el caso de la
anfetamina.
Cantidad
por da
Alcohol
Cigarrillos
PBC
etc...
Das de uso en
ltimos 30 (o
90) das
Informacin relevante.
Un trago equivalente en diferentes bebidas
Bebida
vino
cerveza
licor (35)
Volumen de
un trago
125 cc
(media caa)
333 cc
40 cc
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Adicciones
reas de problema
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Entrevista motivacional
(Ver captulo Entrevista Motivacional).
Es una tcnica sencilla de trabajo que puede ser utilizada
como preparacin para que un paciente ingrese en un plan
de rehabilitacin, pero puede ser utilizada por s misma
como un tratamiento probadamente efectivo, incluso con
una sesin nica.
La EM asume que los pacientes tienen motivaciones
conflictivas para cambiar (desean el cambio, pero creyendo
que la situacin est bajo su control, por lo que no es tan
necesario cambiar), que tiende a paralizarlos.
Dada esta ambigedad fundamental, no es adecuado
intentar persuadir al paciente para que cambie, porque esto
implica tomar partido por una de las ideas en conflicto
(cambiar), y el paciente con seguridad va a defender la idea
contraria (no cambiar), con lo que slo se har ms
conflictiva la situacin. Es posible perder al paciente.
La entrevista motivacional (EM) es un mtodo que,
aunque centrado en el paciente, es intencionalmente
directivo, y busca aumentar la motivacin de cambiar a
travs de la exploracin y resolucin de la ambivalencia.
El rol del profesional no es persuadir, convencer o forzar el
cambio, sino clarificar las motivaciones que tiene el
paciente, focalizar el trabajo sobre esas motivaciones,
entregar apoyo, informacin y sugerir otras formas de
entender el problema y sobre los modos de cambiar.
La EM es una estrategia til para promover motivacin
y adherencia al tratamiento. Sin embargo su mayor
importancia es que podra constituir por s misma el
tratamiento.
Metas
El tratamiento tanto del beber problema como de las
adicciones requiere tener una meta. La meta es el resultado
de un proceso de negociacin con el paciente y, por lo
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Adicciones
Uso de disulfiramo
El disulfiramo (Antabs ) es un frmaco que ha sido
ampliamente utilizado en el tratamiento del abuso de
alcohol.
El alcohol es metabolizado en el hgado por una
alcoholdehidrogenasa (ADH) que lo lleva a acetaldehdo. A
su vez, el acetaldehdo es oxidado en acetato por una
aldehidodehidrogenasa (ALDH2). La accin del disulfiramo
consiste en inhibir la ALDH2, con lo que bloquea uno de
los pasos esenciales del metabolismo del alcohol y provoca
un aumento en la concentracin plasmtica del
acetaldehdo. Esta concentracin es aversiva para los
animales de laboratorio, y en los seres humanos, luego de la
ingesta concomitante de alcohol y disulfiramo, provoca un
sndrome disfrico (la llamada reaccin etanol-disulfiramo),
constituido por nuseas, vmitos, enrojecimiento,
sudoracin, hipotensin y taquicardia, que suele bastar para
que el sujeto sea disuadido de continuar con el uso de
alcohol.
Sin embargo, es frecuente que se encuentren individuos
que son capaces de beber sin problema a pesar del efecto
del disulfiramo. De la misma manera, se ha observado que
las ratas se autoadministran el acetaldehdo intracerebral, lo
que muestra que esta sustancia tiene en realidad efectos
gratificantes. Algunos autores han propuesto que el
acetaldehdo tiene efectos diferentes si se considera en la
periferia orgnica o a nivel enceflico, y sera
probablemente el balance (o la competencia) entre estos
fenmenos lo que causara el efecto final en el paciente.
En la prctica, esto significa que no se puede confiar en
el efecto disulfiramo como un tratamiento efectivo en el
abuso o adiccin al alcohol. Su efecto es an ms irregular
cuando se utiliza bajo la forma de pellets implantados bajo
la piel.
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Recada
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Factores neurobiolgicos
Aparicin de la apetencia por la sustancia con los estmulos
ambientales.
Uso casual de la sustancia o cebado (priming).
Estados afectivos negativos (rabia, pena, ansiedad, estrs).
Es un problema la recada?
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Acciones de tratamiento
Cada uno de los factores de persistencia del consumo
puede ser abordado con alguna accin especfica, sea con
intervenciones individuales, la terapia o intervencin
familiar, la intervencin psicosocial de grupo, la utilizacin
de frmacos (principalmente para disminuir los estados
angustiosos o depresin que son habituales durante la
rehabilitacin). El uso de frmacos siempre est reservado
al mdico. Debe recordarse que no es raro que un paciente
pueda sustituir el alcohol por los ansiolticos, por eso su uso
debe enmarcarse en las pautas generales para su
administracin y siempre por un perodo transitorio. La
mayora de las veces el puro hecho de que un sujeto inicie
un tratamiento lo lleva a una mejora significativa de su
estado anmico y ansioso, por lo que hay que evitar la
precipitacin en el diagnstico de una depresin y el uso de
antidepresivos. Se ha demostrado que los antidepresivos
pueden incluso favorecer la aparicin de las habituales
conductas automticas de bsqueda de sustancia, por lo que
hay que utilizarlos con mucha cautela.
El uso de frmacos disuasivos (disulfiramo) es ms bien
polmico. El sujeto que lo usa suele sentir que existe un
factor completamente ajeno a su voluntad que lo est
ayudando, y esto no siempre contribuye a desarrollar
estrategias personales de afrontamiento del problema.
Por ltimo, los grupos de autoayuda parecen tener
resultados adecuados, sobre todo si reciben una mnima
asesora profesional.
En la prctica un tratamiento significa que el sujeto
deber concurrir con periodicidad (podra ser una vez a la
semana en un comienzo) a sesiones en que se analicen todos
los factores que favorecen el consumo, en que se practiquen
formas concretas de afrontar el ansia, en que el sujeto
valore sus propias estrategias, etc. Las sesiones pueden ser
individuales o grupales. No se ha demostrado en forma
categrica que una forma sea mejor que la otra.
Puede considerares un tratamiento agudo de unos 3
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Referencias
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