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Patologa
R E V I S TA
E S PA O L A
D E
www.elsevier.es/patologia
ARTCULO BREVE
PALABRAS CLAVE
Linfoma;
Apndice;
Inmunohistoqumica
KEYWORDS
Lymphoma;
Appendix;
Immunohistochemistry
Resumen Los linfomas primarios de apndice son neoplasias malignas poco frecuentes que,
cuando aparecen, pueden presentarse como un cuadro de apendicitis aguda. El estudio histopatolgico y de inmunohistoqumica es obligatorio para realizar el diagnstico, y es necesario
descartar su origen en otro sitio del cuerpo. Informamos el caso de un linfoma no Hodgkin primario de apndice, con sus hallazgos clnicos, histopatolgicos y de inmunohistoqumica, en
una mujer de 36 a
nos.
2012 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
1699-8855/$ see front matter 2012 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2012.07.007
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Introduccin
El tracto gastrointestinal (GI) es el sitio ms comn de los linfomas extranodales, comprendiendo el 30-45% de todos los
casos extranodales y el 1-4% de todas las neoplasias malignas del tracto GI1,2 . El estmago es el rgano que se afecta
con mayor frecuencia3,4 . Los linfomas afectan el apndice
usualmente como parte de una extensin intestinal generalizada, pero es extremadamente raro que se presenten
primariamente en el apndice, siendo la mayora linfomas
de Burkitt5 . Informamos un caso de linfoma no Hodgkin de
clulas grandes de inmunofenotipo B primario de apndice
que present sntomas de apendicitis aguda.
Informe de caso
Mujer de 36 a
nos de edad, sin antecedentes de importancia, que present dolor epigstrico de 3 das de evolucin,
acompa
nado de nuseas y vmito. Posteriormente el dolor
se irradi hacia la fosa iliaca derecha, aumentando de
intensidad y agregndose ebre y malestar general. En
la exploracin fsica se observ peristalsis disminuida,
aumento en la sensibilidad y datos de irritacin peritoneal. Los estudios de laboratorio revelaron leucocitosis de
14,7 103 /l, con neutrlos de 87,7%, tiempos de coagulacin y qumica sangunea normales. En la radiografa de
abdomen se observ imagen en vidrio deslustrado y borramiento del msculo psoas. Con lo anterior, se estableci el
diagnstico de apendicitis aguda.
En el Departamento de Patologa se recibi el apndice cecal, que midi 7,8 3,6 3 cm, con supercie serosa
opaca, deslustrada, con membranas brinopurulentas color
blanco grisceo. Al corte, el lumen apendicular estaba completamente ocluido por material de color blanco grisceo
de consistencia blanda, con inltracin y engrosamiento de
la pared apendicular y afeccin de los dos tercios distales
del apndice. Microscpicamente se observ una neoplasia maligna compuesta por clulas que formaban un patrn
difuso con expansin de la lmina propia (g. 1A,B) e inltracin de la pared apendicular (g. 1C,D); las clulas eran
grandes, con escaso citoplasma y ncleos grandes, irregulares, hipercromticos, con hendiduras y nuclolos con
distribucin perifrica (g. 1E). La inmunohistoqumica evidenci positividad para CD45, CD20, CD10, bcl2, bcl6 y
Ki67 en el 90% de las clulas neoplsicas (g. 2A-E) y citoqueratina AE1/E3, que result negativa. Con los hallazgos
histopatolgicos y de inmunohistoqumica se emiti el diagnstico de linfoma no Hodgkin difuso de clulas grandes de
inmunofenotipo B (LNHDCG).
Se realiz una tomografa computarizada (TC) de cuello, trax y abdomen, en bsqueda del origen primario del
linfoma, pero no se observ lesin en otro lugar. La biopsia de mdula sea no present alteraciones histolgicas,
sin evidencia de enfermedad. Se realiz una tomografa por
emisin de positrones (PET) de cuerpo completo, sin evidencia de aumento de actividad metablica. Finalmente,
las pruebas de ELISA y Western-Blot en bsqueda de infeccin por virus de inmunodeciencia humana (VIH) fueron
negativas. En vista de los resultados obtenidos, se realiz
el diagnstico de linfoma primario apendicular, con estadicacin IA de la clasicacin de Ann Arbor, y como T3 N0 M0
M. Murgua-Prez et al
estadio II de la clasicacin de la Organizacin Mundial de
la Salud. Se inici quimioterapia a base de rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP),
cumpliendo hasta el momento con 5 sesiones, sin progresin
de la enfermedad.
Discusin
La informacin obtenida sobre los linfomas primarios de
apndice se limita casi en su totalidad a informes de casos.
Desde el primero realizado por Warren en 1898, se han
informado ms de 70 casos de linfomas apendiculares4 . La
literatura menciona que solamente el 0,015% de los linfomas
GI se originan en el apndice1,2,6,7 . En una serie de 8.699
especmenes de apendicectomas, 101 fueron neoplsicas,
y una de ellas nicamente con linfoma8 . As tambin, en
el Hospital Kaminemi de la India se revisaron 1.060 especmenes de apendicectoma en un periodo de tiempo de
10 a
nos, encontrando solamente un linfoma apendicular1 , lo
cual nos habla de la rareza de estas neoplasias en este sitio.
Los linfomas de apndice se presentan generalmente
en gente joven, entre la segunda y la tercera dcada de
la vida. Se han informado casos en ni
nos, entre los cuales el ms frecuente es el linfoma de Burkitt, mientras
que en adultos es ms frecuente encontrar LNHDCG y linfoma no Hodgkin de bajo grado de inmunofenotipo B9 . Son
menos frecuentes los linfomas de Hodgkin. En 29 casos
informados en las ltimas 3 dcadas, 9 correspondieron a
linfoma de Burkitt, 2 a linfoma de clulas del manto, 3
a linfomas de clulas T, 4 a linfoma de clulas B grandes
difuso y uno a linfoma de clulas B de la zona marginal1,6 .
Los linfomas de apndice usualmente se maniestan como
apendicitis aguda1,6 . Otros sntomas menos frecuentes son
anorexia, prdida de peso, sangrado gastrointestinal bajo
e intususcepcin1,6---10 . En la TC puede observarse aumento
difuso del apndice, manteniendo generalmente su forma
vermiforme, con engrosamiento de la pared y de los tejidos blandos periapendiculares, lo que podra traducirse en
inamacin periapendicular o en inltracin linfomatosa3,10 ;
otra forma de presentacin es con aumento de tama
no focal
del apndice. Sin embargo, aunque estos hallazgos tomogrcos pudieran hacer sospechar que se trate de un linfoma,
otras posibilidades seran ms probables, como un verdadero
cuadro de apendicitis aguda, y entre las causas neoplsicas
podramos enumerar varias: tumor carcinoide, carcinoma
neuroendocrino y mucocele, por mencionar algunos.
El estudio histopatolgico es la clave del diagnstico.
Nuestro caso se trat de un LNHDCG, el cual presenta un
crecimiento difuso, compuesto por clulas en su mayora
grandes, otras medianas, con escaso citoplasma, y ncleos
irregulares, algunos hendidos, con nuclolos dispuestos en
la periferia del ncleo. Pueden observarse varias guras
mitticas. Inmunohistoqumicamente son positivos a CD20,
y ocasionalmente son positivos a CD5, CD10 (30% de los
casos) y bcl6. Este ltimo es importante realizarlo para clasicar estos linfomas como derivados del centro germinal o
no derivados del centro germinal, con la nalidad de elegir
el esquema de quimioterapia ms efectivo, recordando
que los LNHDCG derivados de centro germinal son mucho
ms agresivos, con mayor resistencia a la quimioterapia y
con peor pronstico11 . En nuestro caso, el tumor present
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Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica de apendicitis aguda
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Figura 1 Histopatologa del linfoma primario de apndice. A) Apndice cecal con expansin de la lmina propia por clulas
linfoides malignas. Ntese la inltracin de la pared (HE, 40). B) Clulas linfoides malignas rodeando las glndulas del apndice
(HE, 100). C) La neoplasia inltra completamente la pared del apndice (HE, 40). D) Las clulas neoplsicas disecan las bras
musculares (HE, 100). E) Clulas grandes y pleomrcas, con ncleos irregulares, algunos con hendiduras, y nuclolos en la
periferia (HE, 400).
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M. Murgua-Prez et al
Figura 2 Inmunohistoqumica: A) CD20 (aumento original, 100). B) CD10 (aumento original, 100). C) Bcl2 (aumento original,
400). D) Bcl6 (aumento original, 400). E) Ki67 (aumento original, 100).
pacientes en estadio I y II, en el caso de estadio limitado (30% de los casos), riesgo favorable (no voluminoso;
< 10 cm; estadio I; < 60 a
nos, PS 0-1, DHL normal) es RCHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina,
prednisona) en 3 ciclos seguido de radioterapia de campos
involucrados (IFRT) a dosis de 30 a 36 Gy. Alternativamente,
R-CHOP en 6-8 ciclos si la radioterapia est contraindicada; en el grupo de riesgo desfavorable (voluminoso;
estadio II; > 60 a
nos; PS > 2; DHL elevada) el tratamiento
es R-CHOP en 6-8 ciclos con o sin IFRT (30-60 Gy). Alternativamente, R-CHOP en 3 ciclos ms IFRT (30 a 36 Gy)11 .
La decisin de otorgar 2 ciclos adicionales es denido
por PET-CT (categora 2B para RT)13 . En nuestro caso, el
paciente fue clasicado como estadio limitado y se propuso
el esquema de 6 ciclos de R-CHOP, agregndose a su trmino radioterapia a dosis de 30 a 36 Gy. Hasta el momento,
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Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica de apendicitis aguda
el paciente no ha presentado recadas y se encuentra asintomtico.
En conclusin, los linfomas primarios de apndice son
extremadamente raros. El diagnstico debe realizarse
nicamente cuando se ha descartado completamente la presencia de linfoma en otra localizacin. El tratamiento debe
realizarse tomando en cuenta el estadio clnico y el tipo
histolgico de la neoplasia.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
1. Radha S, Afroz T, Satyanarayana G. Primary marginal zone
B-cell lymphoma of appendix. Indian J Pathol Microbiol.
2008;51:392---4.
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