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Cuestionario N_____
La encuesta se encuentra dirigida a personas que tengan 15 aos de edad o ms y de ambos sexos. Los
entrevistados deben de encontrarse dentro de sus casas en el momento de la entrevista. Se debe evitar la
poblacin flotante, por lo que es imprescindible que los entrevistados sean residentes de los lotes
aleatoriamente seleccionados.
Nombre del Encuestado: ________________________________________________________________
SECCION I: DATOS GENERALES
1) Localidad y/o Zona
Direccin:
2) Sexo
M
F
3) Edad
SECCION II: CONDICIONES DE VIDA
4) La casa donde vives es:
Propia
Alquilada
Otros (especificar)
No sabe/No opina
5) Servicios con los que cuenta tu vivienda:
Luz
Agua
Desage
Telfono
Cable
Internet
No sabe/No opina
06) Cmo se abastece de agua?:
Agua potable
Piln de uso pblico
Camin cisterna u otro similar
Pozo
No sabe/No opina
07) Los servicios higinicos estn conectados
y/o van a:
Desage
Pozo ciego o negro / letrina
Ro, acequia o canal
No tiene
No sabe/No opina
Otros (especificar)
SECCION V: EDUCACIN
13) Cul es su grado de instruccin?
Primaria
Secundaria
Superior Tcnica
Superior Universitaria
No Tiene grado de Instruccin
SECCION VI: VULNERABILIDAD
14) Algn(os) miembro(s) de tu familia, sufre
o sufren de alguna enfermedad y/o
discapacidad?
Si cul o cules?
No
No sabe/No opina