Baja Visin 2003-04

Diplomatura ptica y Optometra

TEMA 12. Determinacin de la

refraccin en los sujetos con Baja Visin
El objetivo es que el ptico optometrista conozca las peculiaridades que
tiene la refraccin de una persona de Baja Visin. Llegar a dominar este campo
es difcil y requiere mucha prctica, ya que cada paciente es un mundo.
La refraccin de los pacientes de Baja Visin es el examen fundamental
para la prueba y la prescripcin de las ayudas pticas. Por tanto debe ser lo
primero que se debe realizar en el examen optomtrico de Baja Visin.
Se debe realizar siempre, y nunca aceptar una refraccin reciente como la
ms ptima, ya que sta puede ser diferente por varios motivos:
- La patologa ocular causante de la Baja Visin ha progresado.
- La correccin que presenta no es la ptima, ya que tienen elevados defectos
refractivos que son frecuentemente hipocorregidos, o la correccin ptica es
de otra persona pero se sienten mejor con ella.
Los fundamentos de la refraccin en los pacientes de Baja Visin difieren
en poco de la refraccin a pacientes con una visin normal. Las diferencias se
basan en la aplicacin de las tcnicas utilizadas.
Hay que tener en cuenta que en Baja Visin la refraccin no slo es el
hecho de pedir al paciente que discrimine entre dos lentes, sino la integracin
de los datos y la informacin del examen que lleva al ptico determinar el error
refractivo, y finalmente la prescripcin ptica.
El proceso completo de la refraccin se compone una serie de pasos:
- Historia
- Agudeza Visual
- Frontofocmetro
- Queratometra
- Retinoscopa
- Subjetivo

Historia
La historia de la patologa ocular proporciona pistas importantes para obtener la
refraccin. Muchas patologas o hallazgos clnicos de pacientes de Baja Visin
cursan con defectos de refraccin tpicos:
- Pseudoafaquia: No es infrecuente la aparicin de astigmatismo corneal en
contra de la regla de 3 4 dioptras.
- Cataratas: Producen un aumento de la miopa, pudiendo ser unilateral.
- Retinopata Diabtica: Provoca fluctuaciones de la mejor correccin esfrica,
dependiendo de los niveles de azcar en sangre.
- Miopa Degenerativa: Aumento progresivo de la miopa, pudiendo llegar
hasta valores de 35,00 dioptras.

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- Queratoplastia penetrante: Valores elevados de astigmatismo corneal, hasta

12 dioptras y en cualquier eje.
- Albinismo: Astigmatismo corneal de 3 4 dioptras, generalmente simtrico,
y a favor de la regla.
Adems de la historia patolgica, la historia de la visin funcional conduce
muchas veces al resultado refractivo correcto. La determinacin debe hacerse
con preguntas especficas sobre los problemas visuales.

Agudeza Visual
Hay que ser preciso a la hora de medir la distancia entre el test y el paciente,
ya que los errores pueden ser significantes cuando se realiza a menos de 3 m.
No se debe omitir la AV de cerca entrante, pues el punto remoto es un buen
indicador del error refractivo de un miope. Por ejemplo, si un miope progresivo
presenta una refraccin de lejos antigua de -12,00 D y sin gafas es capaz de
leer letra pequea a 5 cm, ahora es miope de aproximadamente -20,00 D.

Frontofocmetro
Los pacientes de Baja Visin presentan a veces prescripciones mayores de
20,00 D, que est fuera del rango de los frontofocmetros. Para solucionar
esto se utiliza una lente de potencia conocida para contrarrestar dicho exceso
de potencia. Esta lente se debe colocar en el objetivo del telescopio del
frontofocmetro y entonces ajustarlo a cero. La graduacin del lente
corresponde al valor del frontofocmetro ms la cantidad del ajuste a cero.

Queratometra
Es til para estimar errores cilndricos, sobre todo para confirmar los hallazgos
de cantidades elevadas de cilindro, tanto en la retinoscopa como en el
subjetivo.
Resulta una medida comparable en patologas como afaquia, albinismo y
queratoplastia, aunque resulta contraria para otras (keratocono, cataratas).
Adems el rango se puede extender en caso de crneas muy planas o curvas

Retinoscopa
Con la retinoscopa no slo se puede obtener el error refractivo, sino
informacin sobre la claridad de los medios y el tamao y localizacin de la
pupila. En el caso de Baja Visin la realizacin de la retinoscopa se ve
dificultada por las opacidades de los medios y las irregularidades pticas, por lo
que se debe tener en cuenta algunos aspectos.
El uso de la regla de esquiascopa reemplaza el uso de la gafa de prueba y del
forptero, ya que es ms cmodo para el paciente y el ptico. Este mtodo
permite al ptico examinar el movimiento fuera de eje para obtener un reflejo
mejor, mientras los forpteros con sus mltiples lentes hacen el reflejo ms
difcil de observar.

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Sosteniendo la regla de esquiacopa en el plano de la gafa del paciente, en

oscuridad se determina el punto de neutralizacin variando las lentes, o
seleccionada una acercndose o alejndose al paciente. Restando los
equivalentes diptricos de las distancias de neutralizacin se obtiene la
refraccin objetiva. Con una distancia corta, 20 a 50 cm, se obtiene un reflejo
ms brillante.
Por Ejemplo:
- Se sujeta una esfera de +5,00 D en el plano de la gafa
- El punto de neutralizacin se observa en el meridiano de 90 a 33 cm
- El punto de neutralizacin se observa en el meridiano de 180 a 25 cm
- La retinoscopa final hallada es: + 2,00 - 1,00 x 90

Subjetivo
Aunque es ms fcil el uso del forptero para realizar una refraccin, en estos
casos es mejor el empleo de la gafa de prueba, debido a que gran parte de los
pacientes presentan visin excntrica y dificultades de alineamiento. Adems
los cambios de 0,25 D son demasiado pequeos como para que una persona
de Baja Visin pueda apreciar los cambios. El uso de la gafa de prueba permite
que el paciente mueva la cabeza y encuentre la postura en la que mejor ve.
Como norma general las lentes esfricas deben colocarse en la celda posterior
y las cilndricas en la anterior. Si se colocan lentes de alto poder refractivo en la
celda anterior, la diferencia de distancia al vrtice puede inducir errores en la
refraccin. Para evitar esto se debe medir la refraccin resultante en el
frontofocmetro.
Ej: Una lente de +12,50 D colocada en la ceda anterior, que est a 15 mm
del vrtice corneal y a 8 mm de la celda posterior, con qu lente se
sustituira a 7 mm del vrtice corneal?
Resultado: +13,89 D
La clave de la refraccin de los pacientes de Baja Visin en presentarles el
cambio de lentes suficiente como para que el paciente pueda distinguirlo. La
cantidad de potencia esfrica necesaria para generar un cambio apreciable en
la claridad o borrosidad se denomina Mnima Diferencia Apreciable o MDA.
En los pacientes con una visin normal la MDA es 0.25 D. En el caso de
pacientes con Baja Visin se puede calcular de dos formas:

- Fraccin de Snellen:

Denominador de Snellen a 6 m
30
2

- Fraccin decimal:
(AV a 6 m) x 10

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Ej: Un paciente presenta una visin de 6/60 (0.1)

Frac. Snellen:
60/30 = 2,00 D
Frac. Decimal: 2/(0.1 x 10) = 2,00 D

Clculo de la potencia esfrica

Una vez calculada la MDA, el siguiente paso es pasar a su aplicacin. Para
ello, se toma como punto de partida de la refraccin una de las siguientes
opciones:
- Antigua refraccin
- Retinoscopa
- Valor de la lente del oftalmoscopio
- Autorrefractmetro
Se presenta el valor de la refraccin de partida ms la mitad de la MDA, y
menos la MDA, para determinar cul prefiere. A continuacin se vuelve a
sumar y restar la MDA sobre la refraccin tantas veces como sea necesario
hasta acotar la refraccin. De esta forma, se puede hacer la refraccin a un
paciente de baja visin con una precisin de 0,25 D, an cuando el paciente
slo distingue una diferencia mnima de 1.00 dioptra.
Ej: Paciente con AV 6/60 (0.1)
Clculo de la MDA: 2,00 D
Esfera de partida: -2,00 D
Se suma y resta la mitad de la MDA y se presentan: -3,00 -1,00
Prefiere: -3,00
Se vuelve a sumar y restar la mitad de la MDA y se muestran: -4,00 -2,00
Prefiere: -2,00
La refraccin est entre -2,00 y -3,00
Ahora se aplica la MDA sobre el punto medio: -3,50 -1,50
Si prefiere -1,50 la potencia ser -2,25
En cambio si prefiere -3,50 la potencia final ser -2.75
Si no hay diferencia la potencia entonces es -2,50

Determinacin del astigmatismo

Aunque en la retinoscopa o la queratometra no aparezcan valores de
astigmatismo, se buscar la presencia subjetiva de astigmatismo.
El proceso puede realizarse de dos formas:
- Utilizando la MDA:
Se aumenta la potencia del cilindro utilizando la MDA pero sin variar la
MDA.
Se gira 45 el eje, tres veces en cada direccin y se anota en que posicin
lo ve ms ntido
Se modifica la potencia con la MDA

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- Utilizando cilindros cruzados:

Se realiza de la misma forma que en pacientes con una visin normal, pero
teniendo en cuenta los siguientes criterios:
- AV 0,3 utilizar cilindros cruzados de 0,37 D
- AV < 0,3 y > 0,15 utilizar cilindros cruzados de 0,75 D
- AV < 0,1 utilizar cilindros cruzados de 1,00 D

Refraccin de cerca
En la refraccin de cerca es importante utilizar un optotipo normalizado.
El test se le entrega al paciente, permitindole que lo coloque a la distancia que
desee. En el caso que se pierda de lnea de AV, se puede utilizar un tiposcopio
para evitar dicha prdida.
La refraccin se comienza con una iluminacin normal. En la lnea ms
pequea que pueda ver se aumenta y disminuye la iluminacin para comprobar
la variacin de AV con diferentes iluminaciones.
La forma ms comn es utilizar los tests especficos para cerca, pero en caso
de querer utilizar otro soporte (peridico, revista) se puede calcular la AV
aproximada necesaria para leer el texto impreso a 40 cm. Para ello se cuentan
el nmero de letras y espacios contenidos en 5 cm y se divide por 100.

La agudeza visual lejos y de cerca deben ser equivalentes. En caso de una

mejor visin de cerca, esto puede ser significativo de una miopa hipocorregida,
y viceversa, ya que entran tambin en juego otros factores como la miosis y la
iluminacin.