HISTORIA CLINICA, ENFERMEDAD ACTUAL, MOTIVO DE

CONSULTA Y ANAMNESIS:
HISTORIA CLINICA:
En apreciacin general, la historia clnica es un instrumento mdico legal, de gran utilidad para el personal del rea de la salud. Su
importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta til
en el centro de salud donde se labora (pblico o privado); como de
orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes
penales. La historia clnica de acuerdo con las normas generales de la
ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la
realizacin de la fase cognoscitiva de la relacin mdico - paciente, el
cual tendrn un anlisis o sntesis que ser conocido como diagnstico
y tratamiento.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Se puede definir como un conjunto de signos y sntomas que presenta
el paciente en el momento de realizar la historia clnica, determinando
si el paciente presenta evolucin desde la enfermedad, de cmo han
variado los sntomas y si ha recibido tratamientos anteriores que en
ocasiones sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la
enfermedad. Se debe conocer si el motivo de consulta del paciente ha
sido por recurrencia de la enfermedad. Se aconseja anotar la fecha
aproximada y modo de aparicin, si la persona conoce el origen
pudiendo ser infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo. El
paciente debe referir en este caso los cambios de textura, forma, color
y sintomatologa, describiendo el tipo de dolor y que medios uso para
exacerbarlo.
MOTIVO DE CONSULTA
Es l porque el paciente acude a una institucin de salud tanto publica
como privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real,
objetiva o sugerencial cual es su afeccin, lo que impide de alguna
manera tener un buen estado de salud tanto fsica, emocional y
psicolgica. Para ello el profesional deber ser perspicaz para obtener
de manera certera el motivo real del paciente en la consulta.
ANAMNESIS
La historia clnica comprende de una entrevista (anamnesis), el
examen clnico, pruebas complementarias, sntesis, conclusiones en el
diagnstico, pronstico y su consecuencia inmediata, la actitud y
decisin teraputica. Es de gran significado antropolgico la anamnesis
realizada al paciente debido a su importancia tcnica y prctica,
basndose en la delimitacin patogrfico, contentivo del conocimiento
del paciente y su enfermedad, en correlacin con su geografa e
interpretacin de los procesos patolgicos y algunos aspectos de su
personalidad. La anamnesis es la secuencia sistemtica acumulativa
de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnstico
correcto y con el examen clnico bucal complementando un plan de
tratamiento adecuado. En s, la anamnesis refleja el historial medico
del paciente y de sus familiares.
Este cuestionario debe abarcar en s un panorama general del paciente
como los siguientes items.
DATOS
Nombres y apellidos
EPIDEMIOLOGIC Edad
OS
Sexo y raza
Estado civil

Lugar y fecha de
nacimiento
Lugar de procedencia
Religin
Profesin
Cambios de residencias
Niez
Educacin
Trabajo
Enfermedades y
accidentes
Vida sexual
Historia familiar (mdicoodontolgica)
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad
Otros

Luego de obtener todos los datos epidemiolgicos requeridos, se

procede a la exploracin fsica.
EXPLORACIN FSICA
El profesional en el rea de salud odontolgica, miembros de un equipo
multidisciplinario que vela por el bienestar de la comunidad, debe
entender y reconocer las enfermedades del diente y de sus tejidos
adyacentes como enfermedades de la cavidad bucal adems del rea
peribucal. Todos estos se basan en la estructura de la cabeza, cara,
cuello y cavidad bucal, siendo estas reas fciles de inspeccionar. . En
algunos casos las alteraciones en los tejidos se pueden detectar con
rapidez tan solo a simple vista, mientras que otras no. Para ello se
emplearn mtodos, tcnicas y pruebas especificas. La exploracin
deber ser:

Sistemtica.

Planeada

Ordenada.

Debe ser un requisito en cada consulta, el orden especfico y este

depender de cada profesional y su propio mtodo. Es recomendable
comenzar siempre por el mismo lugar como as lo orden y plane. La
secuencia lgica como base, para de esta manera establecer el orden
ser:

EXTRABUCALMENTE

Aspecto del paciente.

Cara.

Ganglios

Articulacin Temporo- Mandibular (ATM)

Orejas
Regin hiodea o tiroidea.
INTRABUCALMENTE
Labios y comisura labial.
Carrillos.
Encas y maxilares
Dientes y oclusin
Paladar duro y blando
Pared posterior bucal.
Lengua
Piso de boca
EXPLORACIN EXTRABUCAL:
Aspecto general del paciente: Hay que estar atento, ya que desde la
entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el silln
dental, podemos obtener datos sobre su actitud, problemas fsicos que
son obvios a la simple vista.
Al observar y palpar la cara, el operador podr apreciar si el paciente
presenta asimetra facial producto de patologas infecciosas, de
ganglios edematosos, hiper o hipotona muscular, traumatismo. En el
caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones
pigmentadas (mculas, ppulas o placas), la presencia de lceras,
eritemas, ndulos, quistes y cicatrices.
La presencia de ganglios edematosos, es seal evidente en procesos
inflamatorios, infecciosos y tumorales. En algunos casos puede
presentarse de forma dolorosa o asintomticas a la palpacin, siendo
mviles o fijos a los tejidos adyacentes. Para su exploracin se
recomienda la palpacin bimanual, es importante practicar la
inspeccin completa sin obviar alguna.

CADENA GANGLIONAR
Ganglio peri auricular
Ganglio submentoneanos
Ganglios subdigtricos
Ganglios tringulo submaxilar
Ganglios yugular medio
Ganglios yugular inferior
Ganglios supraclaviculares

Ganglios cervical postero-inferior

Ganglios cervical postero-medio
Ganglios cervical postero-superior
Occipital

Con respecto a la articulacin temporo-mandibular. Uno ubica los

dedos por delante del orificio auricular, mientras se le pide al paciente
que realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera
podemos identificar ruidos articulares que no son normales, y si nos
ubicamos por delante del paciente pidiendo que repita los
movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente
posee. En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM,
traumatismos, iatrognias profesionales.
Una parte importante que a la mayora siempre pasamos por alto, es la
palpacin de la regin tiroidea. Podemos palparle colocando la mano
en la lnea media del cuello, se pide que el paciente deglute, esta
glndula se desplaza hacia abajo.
EXPLORACIN INTRABUCAL.
Unos de los reparos anatmicos mas traumatizados por as decirlos,
son los labios. En este momento a la exploracin clnica uno busca la
presencia de cicatrices, esto indica traumatismo. Pacientes con
antecedentes de Labio leporino. Se debe de observar tanto labio
hmedo como seco, se deben de palpar para descartar la presencia de
quistes o ndulos de implantacin superficial o profunda, ulceras como
aftas, adems de vesculas, ulceras y costras como es en el caso de
Gingivoestomatitis herptica o Herpes simple, entre otros. Para realizar
la exploracin se le pide al paciente que abra la boca y relaj los labios,
estos con una gasa hmeda se estiran. Las comisuras labiales deben
tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos
evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis,
deficiencias vitamnicas en caso de anemias o disminucin de la
dimensin vertical. Los carrillos deben estirarse de la misma manera
con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloracin y texturas de
los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes
una serie de ppulas de color amarillentas en formar de racimos o
individuales, estas son de carcter benigno conocidas como Grnulos
de Fordyce. Es importante verificar el cambio de coloracin, forma,
tamao y textura de las encas, las caractersticas no normales nos
indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia
del diente en boca. De igual manera la inspeccin de los maxilares, los
cuales a la palpacin debern tener continuidad, descartando las
asimetras de los mismos, siendo los casos de exostosis el nico
indicador de normalidad en ellos. Con respecto a los tan apreciados
dientes descartamos las patologas comunes como perdida de
sustancia descalcifica, anomalas en tamao, forma y numero,
oclusin. Para el paladar duro y blanco, la inspeccin directa o indirecta
es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la porcin

anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores

de glndulas salivales, exostosis seas conocidos como Torus palatinos.
Existe de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos
ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus mandibular En el
paladar blando se visualiza la vula, en esta zona existen tejidos
amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la insercin muscular de
la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal. La
zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se
aprecian las amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos
los pacientes. Las amgdalas mayores son de mayor tamao situadas a
ambos lados del pliego palatogloso y palatofarngeo. El aumento
excesivo de las amgdalas palatinas se debe por procesos de
reactividad o tumoraciones. Otras amgdalas que se encuentran son las
accesorias que suelen ubicarse por detrs de la vula y son
semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y
abajo, pidindole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la
exploracin. Con una gasa hmeda podemos estirar y as observar la
lengua, es vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas
estn tapizadas de papilas filiformes, fungiformes, circuvaladas,
folceas. Si el paciente levanta la lengua podremos observar los
pliegues sublinguales o carnculas que forman un 'V' que apunta hacia
los dientes anteriores, terminando en una elevacin de tejido, ac es
donde se ubica el conducto excretor de Wharton. En el caso de
pacientes edentulos, la mayora presenta este piso de boca
edematoso.
RECOMENDACIONES
Elabore una historia clnica sencilla en la cual Ud., incluya datos
epidemiolgicos bsicos del paciente.
No s de l lujo de contar con su memoria. Lo escrito perdura.
El interrogatorio aporta mas del 50% de la informacin referente al
paciente. Los antecedentes mdicos - odontolgicos tanto del paciente
y sus familiares, nos ahorran mucho tiempo al momento del
diagnstico.
Como examen complementario, una radiografa panormica por ao,
es clave en el diagnstico de patologas en tejidos duros. (maxilares,
diente, ATM, senos paranasales y frontales)
Explore de manera meticulosa los tejidos circundantes a los dientes,
hay patologas que pueden quedar como base de una(s) prtesis
bucales muy bien confeccionadas.
En muchos casos, los odontlogos no nos sentimos capacitados en el
tratamiento de ciertas entidades. Confiemos en otros que si lo estn.
Muchas enfermedades tienen aparicin primaria en boca, as que est
atento.

ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES

Hoy se conocen casi todas las causas o factores que pueden llevar a una
maloclusin dentaria y los clasificamos en:
Factores generales
Factores locales
FACTORES GENERALES
Los factores generales son: herencia, defectos congnitos, alteraciones
musculares, traumatismos del parto, hbitos, etc.
HERENCIA
Es evidente la influencia gentica en la formacin de los huesos y de los
dientes, por ello podemos decir que hay mal posiciones hereditarias,
genticamente se hereda el tamao, forma de los dientes y de los huesos y
ello conlleva a que haya patrones morfolgicos establecidos y que se
repitan.
Padres con discrepancia en el crecimiento de los maxilares hace que sus
hijos puedan sufrir la misma anomala y as hay casos con el maxilares o
mandbulas ms grandes o pequeas segn el patrn establecido de
normalidad.

Estos diferentes perfiles faciales, vienen dado por la discrepancia de

crecimiento entre ambos maxilares, se pueden dar varios casos segn
crezca ms de la cuenta uno de ellos, o viceversa, que crezca menos. Esta
diferencia de crecimiento de los maxilares, suele llevar a una disposicin
dentaria tpica en cada caso.

Como veremos ms adelante, a parte del hereditario, hay otros factores que
intervienen en los cambios de crecimiento de los maxilares. Hay defectos
congnitos que pueden llevar a una alteracin en el crecimiento de los
maxilares, como pueden ser las fisuras palatinas, hoy se intervienen de
forma precoz.

ALTERACIONES MUSCULARES
Cuando estamos en posicin de reposo mandibular (las piezas dentarias no
tienen contacto), en los adultos los labios se deben tocar, se produce el
llamado sellado labial, que es necesario para hacer la deglucin y para

evitar la cada de saliva. Este sellado es necesario y cuando no se produce,

hay una accin supletoria de la lengua, lo que hace que se desequilibren las
fuerzas entre labios y lengua, que en condiciones normales neutralizan sus
fuerzas y hace que los dientes estn en una posicin llamada neutra. Esto
hace que se produzca el desplazamiento dentario superior hacia delante, y
por ello es causa de maloclusin. Tambin influyen la morfologa labial y
lingual, as como el tono muscular de los labios.
HABITOS
Aunque los incluimos dentro de los factores generales, se pueden incluir
perfectamente en los factores locales.
Dentro de los hbitos anormales describiremos:
Lactancia artificial
Lactancia materna
Succin de los dedos
Succin labial y hbitos de la lengua
Chupete
Respiracin oral
Deglucin anormal
La lactancia materna es muy importante para el desarrollo normal de todo el
sistema estomatogntico (estructuras seas, msculos, articulaciones y
dientes), adems aporta una inmunidad al recin nacido, ya que ste nace
con las defensas de la madre, pero en los primeros meses hay una
disminucin de anticuerpos maternales, y hasta que el recin nacido no
genera su propia inmunidad, debe ser la leche materna la que proteja al
nio de posibles enfermedades.
Independientemente del tema inmunolgico, es importante lactancia
materna para que se produzca un buen desarrollo de todas las estructuras
buco dentarias. El succionar el pezn comporta un esfuerzo del nio, que
hace que todas las estructuras seas, musculares y articulares crezcan con
armona, y el nio succiona y deglute sin abrir la boca, por tanto su
respiracin fisiolgica es nasal.
Cuando el nio "ha ordeado" el pecho materno, debido al esfuerzo queda
dormido, y con esta forma de lactancia puede evitarse que muchos
maxilares queden atrficos y sean origen de muchas maloclusiones. Por
motivos varios, entre los frecuentes la imposibilidad de amamantar al recin
nacido por falta secrecin lctea, la falta de tiempo que impone la vida
moderna y la preservacin esttica de las glndulas mamarias, muchas
madres optan por la lactancia artificial.
Los biberones han mejorado mucho, pero los recin nacidos no deben hacer
el mismo esfuerzo que cuando se amamantan del pecho materno, la
alimentacin con bibern el nio traga, por eso el crecimiento es menor y
los maxilares quedan pequeos y los dientes entre otros problemas no
caven en las arcadas. Los nios amamantados con biberones, al hacer poco
esfuerzo les cuesta ms dormirse tras la ingesta y adems muchos recurren
a la succin de los dedos y al chupete. Est claro que cuando se hace
lactancia mixta, el nio por lo general suele aborrecer el pecho materno, ya
que implica mucho ms esfuerzo.
La succin de los dedos es muy habitual en los nios, podramos decir que
anteriormente hemos explicado una posible causa, pero lo ms seguro es
que haya muchas ms causas que actualmente desconocemos. Se ha
hablado de trastornos de ansiedad, inestabilidad emocional en el nio, por
tanto se busca orgenes psicolgicos en la gnesis de la succin de los
dedos. Se pueden chupar cualquier dedo, pero el ms frecuente es la

succin del pulgar, y como consecuencia de ello nos lleva a que los dientes
superiores se desplacen hacia delante, los inferiores hacia atrs y quede
una "mordida abierta", que se caracteriza por haber contacto dentario en
las piezas posteriores y falta de contacto en las anteriores.

Si conseguimos que dejen de succionar antes de los 3 aos de edad, la

mordida abierta se suele recuperar de forma espontnea, si persiste el
hbito, la deformacin es mayor y los tratamientos son ms complicados (lo
veremos ms adelante).
La interposicin de la lengua puede dar una mordida abierta anterior, si la
interposicin es a nivel de premolares y molares nos dar una mordida
abierta posterior.
El chupete causa una mordida abierta anterior y puede causar una mordida
cruzada posterior, hoy se le da menos importancia al chupete como origen
de las maloclusiones, solo en casos que perdure aos su uso nos llevar a
una maloclusin. Se suele perder el hbito de succionar el chupete antes de
que quede establecida la oclusin definitiva del nio. De todas maneras es
aconsejable intentar retirar el chupete entre los 3 y 4 aos.
La respiracin oral, o sea respirar por la boca y no por la nariz es otro tema
de discusiones, ya que hay varias teoras distintas para explicar que los
respiradores bucales sufren con ms frecuencia maloclusin. Esta claro que
la impermeabilidad de las vas respiratorias superiores, no permite el paso
de aire y entonces el nio debe respirar por la boca, y ello lleva a que baje
la lengua para dejar pasar el aire, lo que comporta que el efecto
equilibrante que ejerce la lengua sobre el maxilar y las piezas dentarias se
pierda, o sea: los msculos de las mejillas y de los labios, ejercen presin
sobre el maxilar y los dientes, provocando un cambio de crecimiento y por
tanto instauracin de la maloclusin.
Si la obstruccin es debida a una hipertrofia de las vegetaciones
adenoideas, est indicado su extirpacin, pero muchas veces no hay
acuerdo con el otorrinolaringlogo (ORL), ya que ste defiende las
vegetaciones adenoides como factor defensa a enfermedades infecciosas.
Otros autores defienden la teora que el nio debe respirar perfectamente
en su primer ao de vida, ya que estimula el crecimiento de las fosas
nasales, y al respirar de forma fisiolgica, no hay deformidades seas y por
tanto no hay maloclusin.
Estos autores defienden que las amigdalitis de repeticin, las desviaciones
de tabique, y la hipertrofia de las vegetaciones son debidas a que el nio
nunca ha respirado bien por la nariz. Otros autores niegan la relacin entre
maloclusin y respiracin bucal. En resumen est claro que los respiradores
bucales padecen con ms frecuencia maloclusiones dentarias, no est tan
claro la su etiopatogenia.

La deglucin anormal, la deglucin en el lactante se basa en poner la lengua

entre las arcadas, pero despues con la aparicion de los dientes, desaparece
este tipo de deglucin y apoyamos la lengua en el paladar, justo detrs de
los incisivos superiores. Cuando perdura la deglucin infantil, se crean
mordidas abiertas, que pueden ser anteriores o posteriores (a nivel de
molares).
FACTORES LOCALES
Describiremos las causas locales que conducen con ms frecuencia a una
maloclusin

Anomalas del nmero de dientes: agenesias y supernumerarios

Anomalas del tamao de los dientes: macrodontismo y
microdontismo
Anomalas de la forma de los dientes: conoides, hipoplasias
Anomalas de la erupcin dentaria: ectopias, transposicin, perdida
prematura, erupcin avanzada, retencin prolongada de los
temporales
Presencia de frenillos de implantacin anormal
Caries proximales
Falta de crecimiento de uno o ambos maxilares
Otras causas
ANOMALIAS EN EL NMERO DE DIENTES
Cuando no erupcionan dientes porque no se han formado, se llama
AGENESIA DENTARIA, que no es lo mismo que una inclusin dentaria.
La inclusin dentaria es aquel diente que se ha formado, y que no ha
erupcionado cuando cronolgicamente le corresponda.
En una radiografa nunca encontraremos el diente no formado (agenesia), y
si veremos el diente incluido.

Cuando se forman ms dientes de lo normal, decimos que son piezas

SUPERNUMERARIAS. Las piezas ms frecuentes supernumerarias es a nivel
del grupo incisal, aunque tambin vemos premolares y molares
supernumerarios.
Hay un supernumerario que erupciona a nivel de los incisivos superiores, de
forma generalmente cnica que tiene nombre propio y se llama mesiodens.

ANOMALIAS DEL TAMAO DE LOS DIENTES

Cuando erupcionan dientes ms grandes de lo normal, decimos que hay un
macrodontismo, no caven en los maxilares.

Pueden producirse fusiones dentarias, hace que una pieza dentaria tenga un
enorme tamao respecto a su homnima.

Cuando los dientes son ms pequeos de lo normal, se llaman

microdnticos, sobra espacio en los maxilares y los dientes se separan.

ANOMALIAS DE LA FORMA DE LOS DIENTES

Los dientes pueden presentar formas anmalas, lo que hace que se
produzca una maloclusin por falta del contacto dentario normal Los dientes
malformados, son dientes hipoplsicos, ms frecuentes a nivel de incisivos,

pero las hipoplasias dentarias las podemos encontrar en todos los grupos
dentarios.

ANOMALIAS DE LA ERUPCION DENTARIA

Las piezas dentarias cuando erupcionan fuera del lugar que les corresponde
se llaman ECTOPICAS.

Cuando hay cambio de dos piezas que erupcionan una en sitio de otra, se
llama transposicin, es ms frecuente a nivel anterior.

Veremos ms adelante que muchas piezas ectpicas se pueden llevar a su

lugar correspondiente.
La prdida prematura de piezas dentarias temporales provoca el
desplazamiento de las piezas posteriores hacia delante, y ocupan el espacio
de otra pieza que aun no ha erupcionado, y cuando sta tendr que
erupcionar se encuentra sin espacio y erupciona por donde puede.

En algunos casos, cuando hay prdida prematura de pieza dentaria, si falta

poco tiempo para hecer el cambio se puede acelerar la erupcin de la pieza
permanente, como vemos en la foto inferior.
FRENILLOS DE IMPLANTACION ANORMAL
Los frenillos son inserciones musculares, que se suelen encontrar en los
fondos de los vestbulos bucales, o sea lejos de la enca marginal.
En el inferior hay adems un frenillo lingual, que puede limitar el habla del
paciente, producindose mala pronunciacin de ciertas palabras.
Cuando los frenillos los encontramos cerca de la enca, en realidad son unos
cordones fibrosos que impiden el contacto dentario, separan los dientes, y
hasta que no se eliminan no es posible realizar tratamiento ortodncico, ya
que causan recidivas de la posicin inicial.

CARIES PROXIMALES
Las caries proximales son las que se producen en las caras dentarias
contiguas a otro diente. Todas las piezas dentarias contactan por un punto
que mantienen la estabilidad de la arcada dentaria, ya hemos visto que al
perder una pieza dentaria hay movimientos de las dems piezas, por eso
cuando una caries proximal hace que se pierda el punto de contacto, hay un
ligero desplazamiento de las piezas posteriores a la caries, lo suficiente para

que se pierda espacio y longitud de arcada, y las piezas que van a

erupcionar se encontrarn con falta de espacio.

FALTA O EXCESO DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES

La falta de crecimiento de los maxilares, o de alguno de ellos, conduce a
problemas dentro la misma arcada y problemas de relacin de ambas
arcadas.
Cuando los maxilares son pequeos, y el tamao de las piezas dentarias es
normal, se crea un conflicto entre continente y contenido, la longitud de la
arcada es menor que la suma de las medidas de las piezas dentarias, y ello
lleva a que las piezas dentarias estn malposicionadas, estn apiadas.
Cuando el crecimiento de uno de los maxilares es mayor, pasa lo inverso
que en el caso anterior, las piezas dentarias gozan de un exceso de espacio
y se colocan espaciadas, no hay puntos de contacto, por lo que son menos
estables con el paso del tiempo.

Al existir discrepancias del crecimiento seo, hace que no sea posible la

oclusin dentaria de todas las piezas.

Hemos repasado las principales causas que nos pueden llevar a una
maloclusin, por lo expuesto tenemos que deducir que el estudio radiolgico
es bsico para hacer el diagnstico en ortodoncia, por ello se suele solicitar
una ortopantomografia y una teleradiografia de perfil de crneo para
estudiar los trazados cefalomtricos que nos dirn el tipo y magnitud de la
maloclusin.