Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-420-B-10

50-420-B-10

Correction chirurgicale des cicatrices dacn

J Arouete

Rsum. La correction des cicatrices dacn comporte deux tapes. La premire tape consiste rduire
partiellement ou compltement leur profondeur, soit par relvement, soit par greffe. La deuxime tape,
dcrite dans un autre article, est la dermabrasion. Le relvement ou la greffe ne sappliquent que dans les
cicatrices bords abrupts. Linstrument de base ncessaire au relvement ou la greffe est le punch biopsie.
Celui-ci existe en diffrentes tailles, selon la dimension de la cicatrice corriger.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : relvement, acn, cicatrices, greffes, punch.

Introduction
Le relvement des cicatrices dacn est un acte prparatoire lacte
final de leur correction par dermabrasion. Cet acte de relvement a
t imagin grce lexistence du punch biopsie et inspir par ce
dernier. Sans punch, la technique du relvement de cicatrices
naurait pas vu le jour. Le principe du relvement consiste inciser
le tour de la cicatrice avec un punch biopsie comme si lon voulait
en raliser lexrse, puis attirer cette cicatrice vers la surface de la
peau voisine. Cependant, avant que le relvement nentre en
pratique courante, seule la dermabrasion tait utilise pour tenter
damliorer les tats cicatriciels postacniques. Mais les rsultats
esthtiques taient souvent dcevants. Dans la majorit des cas, une
dermabrasion (mais aussi une laser-abrasion ou un peeling profond),
effectue isolment, se rvle inefficace, ds que la profondeur des
cicatrices dpasse un certain seuil. En effet, si la profondeur des
cicatrices nest pas trop grande, la dermabrasion peut apporter un
certain degr damlioration en diminuant le creux ou parfois en
effaant compltement des cicatrices trs superficielles. Mais, dans
la plupart des cas, les cicatrices en creux du visage aprs acn (et
galement aprs dautres causes) sont trop profondes et labrasion,
mme rpte plusieurs mois dintervalle, apporte des rsultats
assez pauvres, car il y a une limite de profondeur que lon ne doit
pas dpasser.
Sur des cicatrices profondes dacn, ne jamais faire de dermabrasion avant
davoir relev les cicatrices.

Droulement schmatique
Aprs avoir effectu lincision circulaire laide du punch, le
fragment de tissu cutan ainsi partiellement dtach ne tient plus
que par son pdicule profond. Si lincision a atteint le tissu cellulaire
sous-cutan, ce qui est une condition indispensable, le pdicule est
trs lche et il suffit de saisir le fragment avec un crochet de
chirurgie plastique ou une pince griffes fines et de le tirer vers

Jean Arouete : Chef de service adjoint la fondation Adolphe de Rothschild, 67, boulevard Lannes,
75116 Paris, France.

lextrieur. Il se laisse facilement mobiliser et, dans la plupart des

cas, sans tendance reprendre sa position initiale. On le place en
sorte que le plan cutan du fragment se situe au niveau ou un peu
au-dessus du niveau de la peau environnante. Le maintien dans sa
nouvelle position est facilit par le saignement sous-jacent suivi de
la coagulation. Aucune suture nest ncessaire pour les cicatrices de
petite taille. Un petit pansement gras est appliqu et maintenu sans
changement pendant un dlai qui est habituellement de 4 jours, mais
qui peut tre prolong sans inconvnients.
Au quatrime jour, on enlve le pansement afin de constater
lvolution normale. Souvent, ce stade, le fragment relev a une
teinte violace, tmoin de la diminution de circulation cause par
lincision circulaire. Ceci est encore plus marqu lorsque le pdicule
du fragment a t sectionn lors dincisions sous-jacentes en vue de
faciliter le relvement (cf infra) ou encore en cas de greffe. Des
caillots occupent la ligne dincision circulaire. Souvent, alors
quhabituellement la peau du fond de la cicatrice perd son grain,
ayant un aspect lisse, atrophique avec disparition des pores de
lpiderme, on constate que lpiderme a rcupr son grain naturel,
comme si lincision avait libr des adhrences cicatricielles. Ceci est
un phnomne frquemment observ lors du relvement de la
cicatrice incise, et en revanche inexistant lorsque cette dernire est
remplace par une greffe, en raison de la diffrence du grain de peau
de la zone donneuse, notamment la rgion rtroauriculaire. Cest
pourquoi, chaque fois que la situation clinique le permet, on prfre
le relvement la greffe.
Au huitime jour, les caillots sont tombs. La trace de lincision
circulaire reste encore bien visible. Le fragment est parfois en
surlvation. Il faut dj signaler que souvent, lors de relvements,
dans les premires semaines le fragment dborde le niveau de la
peau voisine. On dcrit plus loin comment niveler ce dbord avant
de procder la dermabrasion finale, lorsque le surplomb dpasse
0,5 mm, mais il ne faut jamais se presser pour raliser ce nivellement
car trs souvent, aprs 1 ou 2 mois, le relief sest spontanment
affaiss, et si lon avait corrig le dbord prmaturment, on se
retrouverait devant un creux relever.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Arouete J. Correction chirurgicale des cicatrices dacn. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-420-B-10, 2000, 6 p.

Correction chirurgicale des cicatrices dacn

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Diffrents types de cicatrices

du visage
Seuls certains types de cicatrices dacn peuvent bnficier de ce
mode dintervention. Cest pourquoi il importe de dcrire au
pralable les diffrents aspects cliniques des cicatrices dacn.
Il peut sagir de cicatrices en relief, hypertrophiques ou chlodes ; il
existe galement des cicatrices planes, achromiques ou
hyperchromiques, mais les cicatrices le plus frquemment
rencontres sont les cicatrices en creux, les cicatrices dprimes. Si
leur cause la plus frquente est lacn excorie, il faut noter que les
procds de correction chirurgicale dont la description va suivre
sappliquent toutes les cicatrices dprimes, quelles que soient
leurs causes. Les causes moins frquemment rencontres
sont lherps, la varicelle, les folliculites ncrosantes autres que
lacn (tuberculides papuloncrotiques, etc), les cicatrices
postopratoires, pathomimiques etc.
Les cicatrices dprimes dacn, elles-mmes, peuvent revtir
galement divers aspects, selon la forme du contour de la cicatrice,
de ses bords et de son fond.

Exemple de deux cicatrices communicantes. Le

trocart rvle la communication.

100
A
100

B
SELON LE CONTOUR

Le contour comporte le plus souvent une certaine irrgularit,

contrairement aux cicatrices de varicelle qui sont toujours arrondies,
comme traces au compas, ayant toujours un bord abrupt et un fond
plat et bien rgulier. Ces dernires sont celles qui rpondent le mieux
la technique des relvements [1] et sont les plus faciles oprer du
fait de leur rgularit gomtrique. linverse, du fait de
lirrgularit et de la multiplicit de leurs formes, la correction des
cicatrices dacn est beaucoup plus dlicate et, par consquent,
ltude de ces formes est trs importante car elle va guider le geste
chirurgical accomplir.

Cicatrice incluse dans un seul cercle

Dans lacn excorie, le contour des bords est, le plus souvent,
polygonal, irrgulier. Les cicatrices sont parfois ovalaires, allonges,
plus rarement larges, contour polycyclique. Lorsquelles sont trs
irrgulires, mais de petite taille (infrieure 5 mm), elles sont
englobes dans un seul cercle incluant toutes les irrgularits, ce qui
veut dire que la mesure retenir pour le choix du punch est le plus
grand cart entre deux irrgularits diamtralement opposes.
En prsence dune cicatrice lgrement ovale, aprs avoir dessin le
contour ovale inciser, le pouce et lindex de la main non active
tendent la peau dans le petit axe, arrondissant lovale en sorte que
le punch coupe sur la ligne dessine. Aprs section, quand les doigts
relchent la peau, on constate que lincision est ovale et on relve le
fragment en le laissant dans son axe.

Cicatrice divisible en plusieurs cercles

Lorsquune cicatrice est trs allonge, on la divise en plusieurs
cercles aligns que lon relve en deux ou trois temps. Lorsque les
cicatrices sont trs larges, contour polycyclique, on cherche
dessiner plusieurs cercles qui doivent couvrir entirement la surface
de la cicatrice, mais qui peuvent se chevaucher car la correction de
ces cicatrices est toujours faite en plusieurs tapes. Du fait du
contour polycyclique, les cercles de la priphrie doivent sinscrire
partiellement dans les contours de la cicatrice, le reste de la section
tombant lintrieur. Les dtails de cette division sont expliqus
plus loin.
SELON LES BORDS ET LE FOND

Ltude du fond de la cicatrice et de ses bords a aussi son importance

car, dans certains cas, le relvement nest pas ralisable
immdiatement. Il doit tre prcd dactes prparatoires.

Fond en pointe
Le fond de la cicatrice peut tre en pointe ; cest souvent le cas des
orifices largis de canaux de glandes sbaces. Dans ce cas, les bords
2

Dermatologie esthtique

Schma dune cicatrice

fond plat et bord abrupt.
Le bord abrupt (portion
CB) fait avec le fond et le
plan de la peau un angle obtus, mais proche de 90.
Le raccord du bord avec
la peau voisine se fait suivant une petite courbe BA.

descendent pic vers le fond. Avant dentreprendre la correction

chirurgicale dune telle cicatrice, il est important den effectuer le
sondage pour vrifier quil sagit bien dun trou borgne. Pour cela,
on utilise une petite sonde bout mousse, sonde olivaire, et on
cherche suivre le trajet en profondeur. On enfonce dabord la sonde
verticalement, puis on promne le bout olivaire sur le pourtour pour
bien explorer les bords et vrifier labsence dun prolongement de la
cicatrice au-del de ses bords apparents (bords dcolls
pidermiss). Frquemment, dans les cicatrices conscutives des
acns graves, ayant volu avant la disponibilit des traitements par
lisotrtinone, on peut trouver de tels prolongements qui rendraient
le relvement problmatique sil tait effectu sans un geste
pralable (cf infra). Dans certains cas, mme, ces prolongements
crent de vritables tunnels. En effet, dans les cicatrices multiples
dacn, on se trouve parfois en prsence dune communication avec
une cicatrice voisine par un tunnel horizontal (fig 1). Ce type de
cicatrice ncessite une approche chirurgicale trs particulire (cf
infra). Ignorer une telle situation expose des erreurs et des
complications quil importe dviter. En effet, le relvement de deux
cicatrices voisines communiquant par un tunnel en profondeur cre
de toutes pices une cavit pseudokystique ferme qui va tre
lorigine dune petite collection suppure, elle-mme susceptible de
crer une nouvelle cicatrice.

Bords abrupts et fond plat

Le fond de la cicatrice peut tre plan, se rattachant la peau qui
lentoure par un bord abrupt en pente presque verticale. Dans ce
cas, le plan du fond de la cicatrice se raccorde avec la partie
profonde du bord de la berge, suivant un angle proche de 90,
lgrement suprieur (angle obtus). De mme, la partie superficielle
de la berge se raccorde avec le plan de la peau voisine suivant un
angle peu prs identique, conformment la rgle gomtrique de
lintersection de deux parallles par une droite (fig 2). Ce type de
cicatrice est celui qui rpond le mieux la technique de relvement.
On la qualifie de cicatrice bord abrupt et fond plat. Si cet angle
est infrieur 90 (la berge se raccordant avec le fond suivant un
angle aigu), on est en prsence dune cicatrice bord dcoll.
linverse, si langle est trs obtus, on est en prsence dune cicatrice
bord en pente douce. Ces deux cas sont envisags plus loin.
La vritable dimension de la cicatrice, le diamtre qui sert au choix de
linstrument, se mesure partir du point dintersection superficiel de la
berge avec la peau, et non au point dintersection du bord profond

Correction chirurgicale des cicatrices dacn

Dermatologie esthtique

A
B
A

A'
C
B

B'
C

CC est le diamtre
du fond de la cicatrice. BB
est le diamtre qui nenglobe que partiellement
la cicatrice. Cest la valeur
de AA qui dfinit le bon
punch pour le relvement.

C'

avec le fond de la cicatrice. Ce point dintersection superficiel est

souvent une petite courbe et la mesure de la cicatrice doit linclure
entirement (fig 3).
Dans le cas o la cicatrice est un cercle irrgulier prsentant des
bords festonns, la mesure retenir est le plus grand cart entre
deux irrgularits diamtralement opposes.

Fond courbe
Le fond de la cicatrice en creux est souvent une courbe grand
rayon qui ne prsente aucune bordure nette mais se raccorde en
pente douce avec la peau voisine, langle entre le plan normal de la
peau et la pente du creux dpassant 150. Ces cicatrices sont souvent
assez vastes, multiples, crant un aspect dondulations juxtaposes.
Ces types de cicatrice ne sont pas une bonne indication pour la
technique des relvements, mais elles peuvent tre amliores par
les procds de comblement en se rappelant que, la diffrence des
relvements dont le rsultat est dfinitif, les modifications de relief
obtenues par les produits de comblement sont temporaires et que
lacte doit tre rpt aprs quelques mois.

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cylindre constituant le punch est ferme et prolonge dans son axe

par un manche. Tantt il sagit dun manche assez gros, prsentant
des striures qui permettent une manipulation digitale directe, tantt
il sagit dune tige troite dune dimension standard prvue pour
sadapter un moteur lectrique. Dans cette forme avec tige troite,
lorsque lon nutilise pas le moteur, il faut ladapter un manche
analogue certains petits tournevis dhorloger. Le corps du cylindre
prsente un trou sur sa paroi, permettant lchappement de lair lors
du mouvement denfoncement. En raison de la variabilit des tailles
de cicatrices, afin dadapter la dcoupe circulaire la dimension de
la cicatrice corriger, il est ncessaire de disposer dune gamme
complte de dimensions allant de 2 14 mm de diamtre. Entre 2 et
4 mm, la progression de taille se fait par 0,25 mm, ensuite par
0,5 mm puis par 1 mm jusqu 8 mm. Enfin, on trouve les
dimensions suivantes : 10, 12, 14 mm.
Pour les trs grands diamtres, le couple ncessaire la rotation et
lenfoncement est lev et leffort de la main risque de faire dvier
laxe, pouvant crer un enfoncement hlicodal. Cest dans ces cas
que lon peut utiliser le moteur dont on ne lance la rotation (lente)
quaprs avoir pos le fil du punch sur la peau. On contrle et
matrise la descente en profondeur par la main passive (main gauche
du droitier), tandis que la main active enfonce lentement le punch
dans laxe perpendiculaire au plan de la peau. Il faut galement
signaler demble que, pour ces grands diamtres, le relvement est
obligatoirement assorti dune suture soigneuse sur toute la
circonfrence de la dcoupe.
On dispose galement de punchs usage unique monts sur
manche en plastique. Leur qualit de coupe, quoique infrieure aux
punchs tout mtal , est correcte.
AUTRES INSTRUMENTS

Les autres instruments utiliss pour les relvements sont :

un crochet chirurgical type crochet de Gillies ;
deux petites pinces griffes fines ;

Instruments

un manche de bistouri et une lame 11 ;

Le punch est linstrument incontournable de la technique de

relvement. Cest lui qui a t linspirateur de cette technique.
POUR LA PETITE HISTOIRE

On attribue la paternit du punch un dermatologue amricain,

Edward L Keyes. En lanne 1879, ce dermatologue fut amen
soigner un homme bless au visage par lexplosion dune charge de
feu dartifice ayant provoqu des centaines de points de tatouages
par poudre, de diffrentes dimensions. Il imagina denlever ces
points laide demporte-pices de diamtres varis quil fit
construire spcialement pour cet usage. Le rsultat postopratoire
fut excellent. Ensuite, un tel instrument fut utilis pour des
prlvements de peau pour diagnostic. Le punch biopsie tait
n [3].
PUNCH

On ne saurait imaginer une dcoupe circulaire au bistouri ordinaire.

La section serait irrgulire, langle dattaque varierait dun point
lautre autour de 90. Le punch procure une dcoupe circulaire
parfaite, avec un angle dattaque constant de 90. Le punch, bistouri
circulaire, est un instrument comparable lemporte-pice des
cordonniers. Il est constitu dun cylindre creux. la diffrence des
emporte-pices, la paroi du cylindre est trs troite, aussi fine que la
lame jetable dun bistouri. La circonfrence dune base est affte
par un biseau habituellement situ sur sa face externe. De nouveaux
types de punch sont affts par un double biseau, externe et interne,
ce qui leur confre une qualit de coupe exceptionnelle. Cette
particularit a t dveloppe au dpart dans lutilisation des
punchs pour les greffes de cheveux. Cependant, aprs quelques
utilisations ou aprs une manipulation incorrecte, le fil smousse et
il est ncessaire de procder un afftage rgulier. Cest un acte que
lon peut raliser soi-mme. Lentretien, le nettoyage et lafftage
des punchs ne sont pas dcrits ici. Ils ont t prciss en dtail pour
leur utilisation dans les greffes de cheveux [2]. Lautre base du

une petite sonde bout olivaire ;

un porte-aiguille et du matriel de suture trs fin.

Correction chirurgicale des cicatrices

dacn
DIFFRENTES MTHODES

Indpendamment de la technique de relvement, pour corriger une

cicatrice, lacte le plus couramment utilis est lexcision de la
cicatrice dans un fuseau, suivie dune suture bord bord, en gnral
en deux plans : un plan profond utilisant un matriel lentement
rsorbable en sefforant damener les deux bords de la plaie en
contact lun de lautre avant mme que la suture superficielle nait
t effectue. Cette dernire est alors ralise sans aucune traction,
soit par points simples, soit par un surjet. Dans ce dernier cas, le
meilleur rsultat esthtique est obtenu en faisant un surjet
intradermique qui ne laisse aucune trace sur la peau. Certes, une
cicatrice dacn isole, de petite dimension, sigeant sur une joue ou
au front peut tre enleve de cette faon, mais le plus souvent soit
du fait de son sige, notamment sur toute la surface nasale, soit du
fait du nombre important et de la proximit rciproque dautres
cicatrices, lexcision suture nest pas applicable et seuls le relvement
ou lexcision greffe sont utilisables.
TECHNIQUE DE RELVEMENT

Pour confirmer le bon choix du punch, il faut, avant toute incision,

le poser bien centr sur le contour dessin de la cicatrice et exercer
une lgre pression verticale sans rotation. Le fil marque ainsi une
discrte empreinte sur la peau, et lon peut alors vrifier si le
diamtre choisi correspond exactement au dessin. Ensuite, on
effectue lanesthsie locale prcdant le relvement.

Anesthsie locale
Deux approches sont possibles.
3

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Correction chirurgicale des cicatrices dacn

Dans une premire approche, pour viter de dformer la cicatrice

par une infiltration sous-jacente, on ralise de minimes injections
tout autour dune cicatrice relever. Les seringues et aiguilles de
dentiste, utilisant des carpules danesthsiques, sont
particulirement utiles pour cela ; en effet, du fait de la longueur de
la carpule et de son troitesse, des pressions de 1 ou 2 mm sur le
piston envoient une quantit minime la fois. Faisant quelques
points dinjection autour de la cicatrice, celle-ci nest pas dforme,
son pourtour est anesthsi, et lon peut adapter le punch qui
convient pour lincision et le relvement.
Dans une autre approche, avant toute injection, aprs avoir nettoy
et dsinfect la peau, aprs avoir dessin le cercle inciser, on peut
infiltrer la cicatrice dans le tissu immdiatement sous-jacent, mme
si cette infiltration dforme la cicatrice en soulevant un peu son
fond, car le trait tant dessin, il reste simplement lincision
effectuer. La pression cre par linfiltration va faciliter le
soulvement de la cicatrice. Lorsque lon projette de relever
plusieurs cicatrices dans un primtre restreint, on dessine toutes
les cicatrices, puis on procde une anesthsie locorgionale ou
tronculaire, on ralise toutes les incisions et on dispose un gros
pansement provisoire pour absorber le saignement souvent
abondant. Aprs une dizaine de minutes, la coagulation stant
produite, on enlve le pansement et on procde au relvement
proprement dit.

Dermatologie esthtique

4
1

Schma de la section pour relvement.

A. Le pointill figurant la section englobe les bords de la cicatrice et descend jusqu la zone sous-cutane. 1.
piderme ; 2. derme ; 3. espace souscutan.
B. Le relvement effectu, les bords du
fragment relev vont compenser la rtraction et sadapter au cercle extrieur.
C. Incision errone. Diamtre du
punch trop petit. Il persistera un
creux circulaire.

*
A

Incision circulaire
Lerreur courante du dbutant consiste dans le choix dun punch
trop petit, celui qui sadapte exactement sur le plancher de la
cicatrice. Il est bien vident quen oprant de la sorte (cf supra)
(fig 3), les berges de la cicatrice chappent au relvement, restant
donc en place, et seul le plancher subit une ascension, le rsultat
final tant une petite rigole circonscrivant le fond relev de la
cicatrice. Par consquent, lensemble de la cicatrice, berges
comprises, doit tre inclus dans lincision (fig 4A, B, C).

*
B

Les cicatrices rondes, berges abruptes, fond plat, sont les plus aptes
la correction par relvement. Lincision doit englober lensemble de la
cicatrice, incluant les berges en totalit, mme si elle les dpasse
lgrement.
Le punch est pos bien plat sur la peau, le manche tant
perpendiculaire au plan cutan, et lincision circulaire est ralise en
combinant lenfoncement et la rotation du punch entre le pouce et
lindex. Pendant la manipulation du punch, celui-ci est anim dune
double composante cintique : progression linaire vers la
profondeur et rotation sur son axe. Il est important de rester
constamment dans laxe pendant la progression, afin que la section
soit parfaitement cylindrique. Il importe galement de faire tourner
suffisamment le punch pour que la dcoupe puisse se faire sans
craser les tissus. En effet, en cas dcrasement de la peau pendant
la dcoupe, soit du fait dun enfoncement brusque sans rotation,
soit du fait de lutilisation dun punch mal afft, le fragment incis,
au lieu davoir une forme rgulirement cylindrique, a une forme
conique, le pdicule se rtrcissant vers la profondeur. Ceci est un
inconvnient pour la bonne tenue du fragment aprs relvement,
car la cicatrice releve ne tient pas bien dans son site et peut se
dplacer aprs pose du pansement. Lincision peut donc tre
effectue avec le punch seul (punch manche stri pour les punchs
de petite dimension), avec le punch mont sur manche pour les
dimensions moyennes et enfin avec le moteur pour les trs gros
punchs.

Profondeur dincision
La profondeur denfoncement doit tre suffisante, devant atteindre
le tissu cellulaire sous-cutan. Si lincision est timide et se termine
dans le derme rticulaire, la peau se mobilise difficilement et reprend
sa position initiale ds que lon a cess la traction. Cependant, il faut
avoir toujours prsent lesprit lventualit dune blessure dorgane
sous-jacent : canal de Stnon, tronc nerveux, axe vasculaire... De
mme, en cas de cicatrice de la paroi nasale, la prudence exige de ne
pas dcouper trop profondment, au risque de perforer cette paroi.
4

*
C

Par consquent, si une cicatrice est situe dans une zone risque,
lincision circulaire doit tre moins profonde, natteignant que le
derme profond ou la couche hypodermique la plus superficielle.
Mais, dans ce cas, le fond de la cicatrice ne se laisse pas aisment
attirer vers la surface. Il faut alors faciliter sa mobilisation en
effectuant des incisions sous-jacentes. Pour cela, on soulve le
fragment laide dune pince griffes fines et on ralise de fines
incisions au niveau de la tranche de section cylindrique du fragment
dans le derme profond, soit avec un bistouri lame 11, soit avec de
petits ciseaux fins. On cre ainsi quelques entailles tout autour du
pdicule, ce qui a pour effet de lallonger et de faciliter lascension
du plan cutan. Il peut arriver que, lors de ces manuvres de
dcoupe, ce pdicule soit compltement sectionn. On replace alors
le fragment comme si on ralisait une greffe libre. Mais
habituellement, il suffit de quelques entailles pour allonger
suffisamment le pdicule. En dehors des zones risque, notamment
au menton, en dpit dune profondeur suffisante de dcoupe par le
punch jusquau tissu cellulograisseux sous-cutan, aprs avoir tir
sur le fragment et lavoir correctement plac, il arrive que ce dernier
reprenne lentement sa position initiale. Dans cette ventualit, il faut
galement effectuer des incisions complmentaires. Celles-ci sont
faites en profondeur, dans le tissu cellulograisseux sous-cutan,
sectionnant des traves conjonctivolastiques et permettant une
meilleure ascension de la cicatrice.

Dermatologie esthtique

Correction chirurgicale des cicatrices dacn

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Relvement, modelage
Une fois ces manuvres ralises, le fragment est bien mobile ; on
lattire vers le haut avec un crochet ou une pince griffes ; on
lamne ainsi au niveau de la peau environnante ou trs lgrement
au-dessus de ce niveau. On attend quelques minutes avant de placer
le pansement, pour bien vrifier la stabilit de sa nouvelle position.
Il apparat vident que, du fait de la prsence des berges abruptes
incluses dans le fragment incis, la surface relever a une forme de
cupule. Parfois, la suite de lincision circulaire, cette surface
saplatit spontanment. Dans dautres cas, il est ncessaire de forcer
cet aplatissement, laide de deux pinces griffes qui vont
permettre de le faonner jusqu ce quil prenne la forme plate. On
le place ensuite au bon niveau. Dailleurs, le gain de surface
provoqu par cet aplatissement compense la perte de surface due
llasticit des tissus. On sait en effet que lors dune section circulaire
de la peau, la portion centrale se rtrcit et la zone priphrique, au
contraire, slargit. Mais souvent, la cicatrice a une certaine rigidit
et conserve sa surface en cupule en dpit de lincision circulaire ou
des manipulations entre les pinces griffes. Aprs relvement et
cicatrisation, le fond relev de la cicatrice est niveau, mais le
pourtour forme un petit cercle en relief. Ce dernier nest jamais
important et est facilement crt par la dermabrasion finale.

Excision, pansement, fixation

Dans certains cas, lorsque la peau du fond de la cicatrice relever
est de mauvaise qualit, ou encore lorsquil sagit dune cicatrice
pic, comme on la dj mentionn, le fragment doit tre
compltement enlev. Pour les cicatrices infrieures 2,5 mm, on
peut laisser le trou libre. Lpidermisation spontane se fait au bon
niveau. Au-del de 2,5 mm, le fragment excis est remplac par une
greffe libre prleve laide dun punch lgrement plus grand que
celui qui a servi la section de la cicatrice (cf infra). On place ensuite
un gros pansement compressif : compresse strile double dune
couche paisse de coton hydrophile. Ce pansement va absorber le
saignement jusqu larrt de lhmorragie, ce qui ncessite parfois
une attente de plusieurs minutes. Ensuite, on procde au relvement
de la cicatrice. Aucune suture nest ncessaire pour les petites tailles
infrieures 7 ou 8 mm. La seule coagulation fixe le relvement dans
la position donne, condition que le fragment soit bien dcoup et
se soit mobilis facilement. En revanche, partir de 8 mm et audel, la diffrence de surface entre la portion centrale spare par
lincision circulaire et le creux ralis par lincision est grande, et le
fragment une fois relev ne se maintient pas bien spontanment
dans la position voulue, laffrontement ntant pas complet sur toute
la circonfrence, dautant quil a une frquente tendance senrouler
sur lui-mme. Il est alors indispensable de procder une suture en
multiples points ralisant un bord bord circulaire prcis. Une fois
le relvement bien stabilis, on place un pansement gras (Tulle gras
Lumiret, Biogazet) et une compresse strile fixe par un micropore.
Ce pansement est maintenu 4 5 jours, prescrivant au patient de ne
pas le changer, pour viter de dplacer le fragment. Pass ce dlai,
le pansement est enlev. Chaque cicatrice releve prsente un
fragment de sang coagul quon se garde de nettoyer. On attend sa
chute spontane.

Cicatrices polycycliques, prominence, nivellement

Dans certains cas, une cicatrice en creux peut tre trop vaste et surtout
sa forme nest pas arrondie mais, si on observe bien son contour, on
voit quil est form dune succession de segments de circonfrences
lui confrant une forme polycyclique. Dans ce cas, on va diviser la
cicatrice en cercles et on procde au relvement par tapes.
Dans un premier temps, on dessine lensemble des cercles qui
couvriront la cicatrice, chaque cercle devant sinscrire dans un
segment du contour ; on incise lun des cercles (ou plusieurs cercles
suffisamment distants les uns des autres) en plaant le punch sur
une portion de la courbe du pourtour de la cicatrice, sans oublier
denglober la berge dans la portion de cercle concerne, le reste de
lincision tombant en plein dans la cicatrice. On laisse passer un
dlai suffisant, non seulement pour que la cicatrisation soit termine,
mais pour que ce ou ces premiers relvements soient solidement

*
A

*
B
5

*
C

A. Vaste cicatrice dacn polycyclique

chez une jeune femme. Cette cicatrice
est divisible en trois cercles. Rsultat
du relvement dun premier cercle,
photographi immdiatement avant
deffectuer le deuxime relvement.
B. Le deuxime relvement vient
dtre effectu. Il sest bien inscrit
dans le bord suprieur et a mordu
sur le premier relvement.
C. Trois semaines plus tard, il reste
la dernire portion, dpression trs irrgulire mais qui peut tre entirement englobe dans un cercle.

souds au tissu voisin. Le dlai de scurit minimal est de

3 semaines (fig 5A). On procde alors la deuxime tape du
relvement, choisissant un cercle adjacent, le punch devant sinscrire
dans une autre portion du pourtour polycyclique, et mordant en
gnral sur le relvement prcdent. On procde ainsi de suite
jusqu ce que le dernier creux puisse sinscrire dans un punch
(fig 5B, C). En gnral, on obtient alors une cicatrice assez irrgulire,
un peu gaufre, prsentant forcment des irrgularits. Les petits
reliefs persistants peuvent tre rgulariss par des pointes
dlectrodessication, lacte final devant tre la dermabrasion.
Il peut arriver quun relvement ait t trop important, dpassant
franchement le niveau de la peau environnante, ralisant parfois un
petit dme. Il faut alors niveler la prominence en ralisant une
dcoupe tangentielle avec un bistouri lame 11. Ce nivellement peut
galement tre effectu par lectrodessication. Cependant, il faut se
rappeler que cette correction de relief ne doit pas tre ralise trop
prcocement car souvent le surplomb se rsout spontanment dans
les 1 ou 2 mois qui suivent le relvement. La prudence est donc
dattendre ce dlai avant de niveler au bistouri la prominence.

Cicatrices bords dcolls. Tunnel

Si, oubliant de sonder le pourtour dune cicatrice bords dcolls,
on relve cette cicatrice suivant la technique qui vient dtre dcrite,
on va crer aprs cicatrisation une cavit ferme, susceptible de
complications ultrieures (petit kyste pouvant sinfecter et crer une
nouvelle cicatrice). La mme ventualit se produit en cas de
communication en tunnel entre deux cicatrices. On ne peut donc
relever ces cicatrices sans procder des actions prliminaires.
Lorsquil sagit de bords dcolls simples, il faut effondrer toute la
zone de dcollement. Ceci peut tre effectu en dcoupant la portion
dcolle jusquau fond du cul-de-sac. Cette action agrandit la
cicatrice et transforme langle aigu de sa berge en un angle gal ou
lgrement suprieur 90, ce qui la rend apte au relvement.
Lorsquil sagit dun tunnel reliant deux cicatrices, la situation se
prsente comme un pont de peau passant au-dessus du tunnel et
sparant les deux cicatrices. Il faut faire sauter le pont . Pour cela,
on passe la lame 11 dun bistouri sous le tunnel et on coupe lun des
cts du pont. Ensuite, saisissant le pont moiti dtach, avec une
pince griffes, on le tend et on le coupe son autre extrmit. Dans
les deux cas, aprs excision de bords dcolls sur une cicatrice isole
ou aprs excision dun pont surplombant un tunnel entre deux
cicatrices, on place un pansement gras et les surfaces cruentes
spidermisent en quelques jours. Il faut bien tre conscient que ces
gestes transforment des petites cicatrices en cicatrices plus grandes,
dont la forme nest plus toujours arrondie et qui doivent ensuite
subir la procdure de relvements multiples chelonns (cf supra).
Mais il faut savoir que cest la seule et unique faon daborder ces
cicatrices bords dcolls ou communicantes.
5

Correction chirurgicale des cicatrices dacn

50-420-B-10

Dans les cicatrices bords dcolls ou communicantes, quelque temps

avant la procdure de relvement, il faut exciser les partis dcolles ou
faire sauter le pont surplombant la communication.
MICROGREFFE

Indication
La technique des relvements est srement plus frquemment
utilise que la technique par excision suivie de greffe. Comme
prparatifs de la dermabrasion, ces deux mthodes ont leurs
indications respectives : relvements pour les cicatrices fond plat,
greffes pour les cicatrices en pic.
Cette dernire technique est parfois prfre, quel que soit le type
de cicatrices, au motif que le fragment incis pour relvement se
rtracte et perd une fraction de sa surface, laissant un espace entre
lui et la peau voisine. Quoiquil en soit, soit on corrige une cicatrice
en pic et on la remplace par une greffe sans hsiter sur le choix de la
mthode, soit on corrige une cicatrice fond plat et on commence
par choisir le relvement pour la corriger. Une fois lincision
circulaire ralise, on procde la manipulation visant aplatir le
fragment relever et lui donner une superficie qui sadapte avec
la peau voisine (cf supra). Si ce but ne peut tre atteint du fait de la
rigidit, du manque de souplesse du fragment incis, et si celui-ci
sest trop rtract par rapport son site (qui lui sest largi), il est
toujours temps de changer de stratgie, denlever la cicatrice et de
prlever un fragment de peau pour greffe.

Technique
Lintervention commence exactement comme pour les relvements :
incision circulaire de la cicatrice. Pour cette incision, toutes les rgles
dcrites lors du relvement restent valables : choix du punch
englobant compltement la cicatrice ou la dpassant lgrement,
incision circulaire jusquau tissu cellulaire sous-cutan. Cette notion
de profondeur revt toute son importance lorsque lon est en
prsence dune cicatrice en pic profond, car il faut tre sr dexciser
toute la cicatrice et de ne pas laisser dans la profondeur un fragment
dpiderme ou le fond dun petit kyste sbac. Il faut alors prlever
un greffon dune hauteur suffisante afin quil sadapte bien la
profondeur du trou restant. En revanche, si lon est en prsence
dune cicatrice fond plat et si lon a dlibrment opt pour la
greffe du fait de la mauvaise qualit du fond de la cicatrice
corriger, la profondeur est moindre car on peut terminer la
sparation du fragment par dissection laide dune pince griffes
fines et dun ciseau fin ou dun bistouri lame 11. Cette dissection
nenlve que lpiderme et le derme papillaire. Il reste, dans le fond
du trou ainsi cr, une tranche de derme fibrillaire qui constitue une
solide assise sur laquelle vient sappliquer le greffon prlev dont
on a soigneusement ajust lpaisseur aux ciseaux afin quil vienne
parfaitement sadapter au trou combler.
La rgion rtroauriculaire est habituellement choisie comme zone
donneuse, surtout quand lexcision est de faible profondeur. En
revanche, lorsque la cicatrice excise est trs profonde (cicatrice en
pic), il est ncessaire de prlever une peau plus paisse, notamment
la peau sous-mentonnire.

Dimension du greffon
Il ne faut jamais oublier que, lors dune incision au punch, le
fragment central se rtracte tandis que le cercle extrieur slargit.
Par consquent, si lon prlevait un greffon avec le punch qui a servi
la premire dcoupe, ce greffon noccuperait que partiellement la
perte de substance et le rsultat esthtique serait de mauvaise qualit
car entre le greffon et la peau voisine subsisterait un espace qui
cicatriserait en formant une petite rigole circulaire. Par consquent, il

Dermatologie esthtique

faut toujours prlever un greffon de dimension suprieure. La question

est de savoir la cote suprieure utiliser en fonction de la taille de
la cicatrice excise.
Dans les petits diamtres, cest--dire de 3 4 mm, une correction
de 0,5 1 mm suffit, cest--dire que par exemple, pour une cicatrice
incise au diamtre 3, on prlve un fragment au diamtre 3,5
4 mm. Dans les diamtres suprieurs, partir de 5 mm, la correction
est de 1 2 mm. Pour un diamtre de 6 mm, par exemple, on prlve
un greffon de 7 8 mm. Ces donnes ne sont pas prcises car
llasticit de la peau varie dun sujet lautre et dune rgion
anatomique lautre.
Cest pourquoi on peut toujours effectuer la mesure suivante, aprs
avoir enlev la cicatrice. laide des punchs de diamtres
suprieurs, on peut jauger la perte de substance. Le punch qui
sadapte exactement dans le creux combler est pris comme
rfrence. On prend un punch de 0,5 1 mm de plus que ce dernier,
sachant quil y a une rtraction du greffon aprs incision.
Il a t dcrit au dbut de cet article lincision circulaire dune
cicatrice faiblement ovale, en arrondissant lovale par une tension
de la peau entre deux doigts agissant dans le petit axe de lovale. De
la mme faon, si une telle cicatrice doit tre greffe,
indpendamment de la correction de dimension (diamtre du
punch), on ralise une tension de la peau donneuse pour obtenir un
greffon de forme ovale. Afin de faciliter la fermeture, cette tension
est perpendiculaire aux lignes de lendroit prlev. La ligne de
suture sinscrit dans cette ligne. Bien entendu, on soigne tout
particulirement la suture circulaire du greffon dans le creux
combler.

Pansement de la zone greffe

En cas de greffe, ou lorsque la cicatrice a t dtache la suite
dincisions sous-jacentes en vue dallonger le pdicule, il existe un
risque de dplacement ou darrachement du fragment lors du
premier changement de pansement. Pour les petites tailles de
cicatrices (greffon infrieur 6 mm), on pulvrise un vernis
chirurgical (type Ercfilmt) sur la greffe et sur la peau voisine, et
aprs avoir dpli compltement une compresse de gaze strile, la
rduisant une seule couche, on lapplique bien tendue entre les
deux mains contre la surface pulvrise et on la maintient immobile
jusqu dessiccation du vernis. Par transparence, on peut contrler,
travers la maille de la gaze, que le greffon ne sest pas dplac. On
dcolle ensuite la gaze jusqu une distance de 1 cm environ autour
de la greffe, puis on dcoupe cette partie dcolle. Il reste un rond
de gaze restant adhrente au greffon et la peau alentour, et
maintenant de faon trs stable le greffon. Par dessus, on place un
pansement gras que lon peut changer au quatrime jour, sans
toucher la gaze adhrente. Celle-ci permet dviter larrachement
du greffon lors du changement de pansement.
Pour les grandes dimensions de greffe, cest--dire au-del de 6 cm,
le greffon a tendance se recroqueviller, rendant indispensable une
suture. Celle-ci est excute en multiples points espacs de 2 3 mm,
ce qui quivaut, pour une greffe de 10 mm par exemple, sept ou
huit points. Comme il sagit dune suture sans aucune tension, ces
points peuvent tre enlevs ds le troisime jour.

Fermeture de la zone donneuse

Lorsque lon prlve des greffons au diamtre de 4 mm et au-del,
la zone donneuse est suture par un ou deux points simples. En
revanche, pour les petites tailles, la zone donneuse est abandonne
une cicatrisation par seconde intention.
Lorsque toutes les cicatrices ont t corriges par relvement et
ventuellement par greffe, on programme la dermabrasion, en se
rappelant quelle doit suivre dau moins 1 mois le dernier
relvement.

Rfrences
[1] Arouete J. Correction des cicatrices dprimes du visage.
Presse Md 1965 ; n 22 : 1303

[2] Arouete J. Manuel pratique de greffes des cheveux. Paris :

Masson, 1989 : 19-30

[3] Keyes EL. The cutaneous punch. J Cutan Genitourin Dis

1887 ; n 5 : 98-101