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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-305-A-10

50-305-A-10

Dermatologie chirurgicale des lsions


bnignes inesthtiques
G Reuter
A Briant

Rsum. Les tumeurs bnignes de la peau sont nombreuses et diverses. Leur exrse est souvent ralise
titre esthtique. Cette exrse doit se faire de faon minimiser le plus possible la ranon cicatricielle
conscutive la perte de substance engendre. Le meilleur rsultat est obtenu par une suture bord bord des
berges. Cette technique implique, dans un premier temps, de dterminer la direction de lincision par la
recherche des lignes de moindre tension cutane, ensuite par la ralisation dune suture intradermique en fil
rsorbable, complte ventuellement par des bandelettes adhsives, un surjet intradermique ou des points
simples sans tension. Il faut galement tenir compte de lge du sujet et de la topographie de la lsion.
Dans certains cas, une cicatrisation spontane ou dirige donne de meilleurs rsultats.
Dans dautres circonstances, la perte de substance est trop importante pour permettre une suture bord
bord. Il faut alors raliser une autoplastie pour combler la perte de substance. Les autoplasties ou lambeaux
doivent tre parfaitement programms dans leur forme et leur vascularisation pour obtenir un rsultat
esthtique. Les lambeaux utiliss sont de diffrents types : lambeaux davancement, lambeaux en lot ,
lambeaux de rotation, lambeaux de transposition.
Lablation des tumeurs bnignes vise esthtique doit toujours comporter une information claire du patient
quant lacte effectu, ses complications ventuelles per- et postopratoires et quant la nature bnigne de
la lsion.
Un examen histopathologique doit toujours tre effectu.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : tumeurs cutanes bnignes, exrse, dermatologie chirurgicale.

Introduction
Les tumeurs bnignes de la peau sont excessivement nombreuses,
trs diverses dans leur expression clinique et histopathologique.
Dans certains cas, leur prsence constitue une gne esthtique, en
particulier lorsquelles sigent sur le visage mais aussi en dautres
endroits du corps quand elles sont exposes autrui. Le plus
souvent, leur ablation rpond une demande dordre esthtique et
leur exrse, lorsquelle est ralise, doit se solder par une ranon
cicatricielle aussi minime que possible. La perte de substance
conscutive lexrse devra tre comble. Diffrentes techniques
permettent de raliser ce comblement : la cicatrisation dirige
(cicatrisation spontane), la suture des berges bord bord, la
ralisation dautoplasties (lambeaux) et les greffes de peau (greffe
de peau totale, greffe de peau mince, greffe en rsille ). La
technique de comblement sera choisie en fonction de la localisation,
de la taille de la lsion, de lge du patient, de laspect de sa peau.
Cest la suture des berges bord bord qui donne habituellement les
meilleurs rsultats du point de vue esthtique. La cicatrisation
dirige dans certaines localisations peut donner de meilleurs
rsultats, tandis que la taille de la perte de substance peut imposer
la pratique dune autoplastie. Les greffes de peau, de par la

Georges Reuter : Dermatologue, attach au service de chirurgie gnrale et digestive des hpitaux
universitaires de Strasbourg (professeur C Meyer), 12, alle de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France.
Alain Briant : Dermatologue, attach des Hpitaux, charg de cours la facult de Toulouse, 32, rue
Alsace-Lorraine, 31000 Toulouse, France.

diffrence de texture cutane quelles entranent pratiquement


toujours, nont que trs peu dindications dans les exrses vise
esthtique.
Avant dentreprendre une exrse vise esthtique, il est essentiel
dinformer le patient sur les alas toujours possibles de la
cicatrisation, sur la technique qui va tre utilise, les suites
opratoires et les complications ventuelles. Il faut galement
sassurer que le patient a parfaitement compris que la lsion est
bnigne. Pour toute exrse de tumeur cutane, un examen
histopathologique doit tre ralis.

Technique dexrse avec suture


bord bord des berges
Avant de pratiquer une exrse, il faudra dterminer le sens de
lexrse et la forme de lexrse.
Le sens de lexrse peut tre dict par la forme de la lsion
enlever, mais quand cela est possible il faut tenir compte des lignes
de moindre tension cutane. Ces lignes peuvent tre dtermines sur
un visage par lobservation des rides, mais ces dernires ne
correspondent pas toujours aux lignes de moindre tension et il faut
faire grimacer le sujet (fig 1, 2), pincer la peau entre le pouce et
lindex et observer le sens des plis. Sur le tronc et les membres, cest
galement en pinant lgrement la peau entre le pouce et lindex
que lon dtermine les lignes de moindre tension. Il est galement
intressant dobserver le sens de pousse des poils qui correspond
souvent ces lignes.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Reuter G et Briant A. Dermatologie chirurgicale des lsions bnignes inesthtiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-305-A-10, 2000, 10 p.

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Dermatologie esthtique

INCISION

Elle sera ralise avec une lame n 15 ou 11, sauf dans des rgions
derme trs pais comme le dos o la lame n 23 pourra tre utilise.
Les extrmits du fuseau doivent tre tendues entre le pouce et
lindex de la main gauche ou par un aide laide de deux crochets
de Gillies.
Lincision doit tre franche, le bistouri tenu perpendiculairement
la peau, entamant toute lpaisseur du tgument jusqu
lhypoderme, dun angle lautre dune seule tenue.

Nvus de la joue, joue au repos.

Un soin particulier est apport aux angles. La pice dexrse est


ensuite souleve lun des angles avec un crochet de Gillies et
dissque en profondeur dans lhypoderme avec des ciseaux
pointe mousse ou avec le bistouri.
Une hmostase rigoureuse sera ralise dans le plan hypodermique
laide dune pincette et de llectrocoagulateur, la pincette
soulevant le vaisseau coaguler. Les vaisseaux de plus gros calibre
doivent tre ligaturs avec un fil fin rsorbable. Le saignement des
berges dermiques ne doit pas tre lectrocoagul, pour ne pas crer
de ncrose dermopidermique pouvant compromettre laspect
esthtique de la cicatrice. Une compression manuelle laide dune
compresse est habituellement suffisante pour assurer lhmostase
des berges de lexrse.
SUTURE

Mme patiente que sur la figure 1 avec mimique faisant apparatre les plis cutans.

Exrse en fuseau .

4xl

Il y a une grande variabilit de ces lignes dun individu lautre et


il faut se mfier des schmas reproduisant les lignes de Langer qui
correspondent surtout des plis cutans chez des personnes ges.
La forme de lexrse est pratiquement toujours fusiforme ce qui
permet daboutir une cicatrice linaire. Le fuseau doit tre
suffisamment long pour viter une concentration de tissus aux
extrmits qui aboutirait des boursouflures permanentes (fig 3). Le
fuseau doit avoir, pour sa longueur totale, au moins quatre fois la
longueur du diamtre de la lsion enlever.
Avant de raliser une exrse, le fuseau sera toujours dessin sur la
peau laide dun pinceau fin et de solution de Milian ou laide
dun crayon ou feutre dermographique. Il ne faut pas utiliser
dencre, ou du crayon au risque de raliser lors de lexrse un
tatouage accidentel. Le dessin devra toujours tre fait avant
lanesthsie locale qui va dformer la surface de la peau. Le fuseau
est dessin en traant des lignes droites, et non courbes, allant des pointes
du fuseau jusquau voisinage de la lsion o ces lignes sincurvent
lgrement, lensemble ralisant un losange aux angles aigus
chaque extrmit et aux angles lgrement arrondis au voisinage de
la lsion.
2

Sa qualit est essentielle pour obtenir une cicatrice discrte. Avant


de la raliser, on vrifie laide de deux crochets de Gillies,
permettant daffronter les berges, que les deux berges sont de mme
longueur et que la tension permettant de les runir nest pas trop
importante. Lidal pour une suture est labsence de tension, mais
comme lexrse a entran une perte de substance cutane, il y aura
toujours un certain degr de tension lors du rapprochement des
berges. Cette tension est maximale au centre et diminue vers les
berges.
Si la tension est trop importante, mieux vaut choisir un autre mode
de rparation. Un dcollement dans le plan hypodermique ne
permet pratiquement jamais de rduire cette tension. Le dcollement
ne doit pas tre ralis dans la technique des exrses-sutures car il
augmente le risque hmorragique et peut tre lorigine dune sclrose
cicatricielle. Le dcollement nest utile que pour franchir une zone
adhrente.
La suture comportera toujours des points intradermiques, souspidermiques raliss en fil rsorbable blanc ou incolore de prfrence
monobrin, serti sur aiguille courbe tte triangulaire. Il sagit de points
spars, nud invers : le nud tant li vers la profondeur (fig 4).
Pour raliser ce point, loprateur charge la berge la plus proche de
lui de la profondeur du derme vers la surface, laiguille ressortant
sous lpiderme, puis la berge oppose est charge en surface sous
lpiderme et laiguille ressort la face profonde du derme. Il faut
veiller charger le mme volume de tissus sur les deux berges pour
avoir un affrontement sans dcalage. Le premier point est plac
2 ou 3 mm de lun des angles du fuseau, puis le deuxime prs de
langle oppos, les points tant placs ensuite de faon alterne dun
ct puis de lautre. Lavant-dernier point et parfois
lantpnultime ne sont nous quaprs le dernier point pour avoir
suffisamment despace pour placer ce dernier point. Les berges de
lexrse sont manipules laide de crochets de Gillies, de
prfrence aux pincettes griffe qui risquent de traumatiser les
berges.
Cette suture intradermique ralise, laffrontement des berges doit
tre parfait tant au niveau du derme que de lpiderme.
Lensemble peut tre consolid par quelques points simples, qui
pourront ainsi tre raliss sans tension, la tension tant absorbe
au niveau des points sous-cutans ; des bandelettes adhsives
striles ou un surjet intradermique en fil non rsorbable. Lors de la
pause dun surjet intradermique il faut prendre garde ne pas

Dermatologie esthtique

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Point intradermique
nud invers.

Mme patient que sur la figure 6 au septime jour postopratoire.


ASPECTS TOPOGRAPHIQUES

Les modalits de lexrse-suture vise esthtique doivent tenir


compte dans lapprciation du rsultat escompt de la topographie
de la lsion enlever.

Cuir chevelu
Il existe un plan de glissement entre la gala (feuillet aponvrotique)
et le prioste crnien. Lincision devra se faire jusqu la gala en
respectant le prioste. Les vaisseaux se trouvent au-dessus de la
gala, lincision sera donc hmorragique. Le plan de glissement
permet de faire des fuseaux dans tous les sens.
La suture se fait ici en un seul plan, prenant la gala. En labsence
de saignement postopratoire, aucun pansement nest ncessaire. Un
shampooing peut tre ralis ds le lendemain de lintervention.

Face
Elle comporte plusieurs rgions trs diffrentes du point de vue
chirurgical. Les units anatomiques faciales doivent tre respectes
et il faut, dans des exrses vise esthtique, viter les fuseaux
passant dune unit lautre.

Cicatrice du bras aprs suture intradermique au 14e jour postopratoire.

6 Nvus de la partie mdiane du front : exrse selon un fuseau vertical.

Front
Les exrses se font horizontalement, de prfrence dans une ride si
cest possible. Lorsquil sagit dune ride large, il faut veiller ce
quelle ne soit pas pince par la cicatrice : ventuellement, allonger
de faon importante le fuseau. Pour les rgions sus-orbitaires,
vrifier que lintervention nentrane pas dascension du sourcil.
Les lipomes de cette rgion sont souvent sous-aponvrotiques.
Dans la zone mdiane du front, les incisions sont verticales (fig 6, 7).
Sourcils
Incision faire dans la direction de limplantation des poils
(fig 8, 9).

couper avec laiguille les points dermiques poss pralablement.


Habituellement les points ou le surjet sont enlevs aprs 1 semaine.
Pour obtenir des cicatrices esthtiques (fig 5), il faut viter toute
tension sur les sutures qui traversent la surface cutane car il y a
toujours un risque de voir apparatre une cicatrice en chelle de
perroquet .

Joues
Elles permettent la ralisation de grands fuseaux. Risque de
cicatrices visibles chez des sujets jeunes, avec peu dlastose. Il faut
bien reprer les lignes de moindre tension par ltude des mimiques
(fig 10, 11, 12). Dans les rgions sous-orbitaires, il faut faire attention
lattraction vers le bas de la paupire infrieure.
Au niveau du sillon nasognien, prs de limplantation narinaire, il
est possible de raliser des demi-fuseaux (fig 13, 14, 15).
Paupires
Sur la paupire suprieure, lexrse fusiforme horizontale, pourvu
quelle respecte le bord libre, donne dexcellents rsultats
esthtiques. La suture sera faite par un surjet intradermique en fil
de Nylont fin.
3

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Dermatologie esthtique

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Nvus du sourcil.

Fuseau pour exrse


du nvus de la figure 10.

9 Mme patiente que


sur la figure 8. Aspect postopratoire immdiat. Suture intradermique en trois
points complte par un
point simple en surface.

12

Aspect aprs mise en


place de points intradermiques (nvus de la figure 10). La fermeture sera
complte par des bandelettes adhsives.

10

Nvus de la joue.

horizontale, et il faut accrocher le derme profond aux tissus sousjacents pour que la cicatrice se place au fond du sillon.
Menton
Les plis cutans sont arciformes, verticaux.
La paupire infrieure nautorise que des petits fuseaux.
Nez
La peau y est peu mobile. On peut raliser de petits fuseaux
longitudinaux sur larte nasale (fig 16), de petits fuseaux trs effils
la racine ; sur les ailes du nez, il faut viter lascension du rebord
narinaire. Les points intradermiques sont parfois difficiles placer
car le derme peut tre friable.
La pointe du nez se prte mal lexrse fusiforme.
Lvres
Lincision sera verticale, le muscle orbiculaire, sil est incis, ce qui
aide rapprocher les bords, devra faire lobjet dun plan de rfection
particulier. La traverse du bord vermillon demande un reprage
prcis par fil ou/et dessin pour viter tout dcalage lors de la suture
(fig 17). Au niveau du sillon labiomentonnier, lexrse doit tre
4

Cou
Les lignes de moindre tension sont direction horizontale. Risque
relativement important de voir se dvelopper une chlode.

Tronc
Risque important de chlodes dans le triangle form par les
articulations acromioclaviculaires et lapophyse xiphode. Donc, ne
pas faire dexrses vise esthtique dans cette zone.
Dans le dos, laspect des cicatrices est imprvisible mme avec de
bonnes techniques de suture (fig 18).

Membres
Les cicatrices sont souvent de bonne qualit, mais demeurent
visibles. Il faut donc bien peser les avantages et les inconvnients
dune exrse et les expliciter au patient.

Dermatologie esthtique

Dermatologie chirurgicale des lsions bnignes inesthtiques


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Demi-fuseau
pour
lexrse dun nvus.

Fuseau ferm sur larrte du nez, aspect postopratoire immdiat.

14 Demi-fuseau de la figure 13 : aspect postopratoire immdiat.

17

Lvre suprieure : reprage du bord vermillon.

18

15 Demi-fuseau de la figure 13 : aspect au septime


jour postopratoire.

Cicatrice du dos aprs


exrse dun nvus.

Lambeaux
CICATRISATION SPONTANE OU DIRIGE

Cest un procd intressant dans certaines localisations pour des


lsions de petite taille.
Ses indications sont le canthus interne de lil, la partie infrieure
du sillon nasognien, la base de la narine (fig 19, 20), le dos, les
membres. Sur les ailes du nez, le risque est de laisser une dpression
cupuliforme.

Lidal, pour combler la perte de substance (PDS) cutane cre par


lexrse chirurgicale dune lsion bnigne inesthtique, est den
suturer les berges bord bord. Cependant, dans certaines
localisations, si la dimension de la PDS est importante, il nest pas
possible de raliser ce rapprochement bord bord sans entraner de
tension excessive ni de dformation. On est alors oblig dutiliser
5

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Trichopithliome de
la base de la narine.

Dermatologie esthtique

le repositionnement du lambeau, que lon saisit avec prcaution, sans


le traumatiser, pour le placer sans tension sur son site receveur ;
la fixation du lambeau, dabord par des points cls, puis une fois
bien en place, dfinitivement sur toute sa longueur, en progressant
des zones de moindre tension cutane vers celles de plus forte
tension ;

20 Mme patient que


sur la figure 19 aprs cicatrisation spontane.

des artifices dautoplastie : un lambeau cutan, prlev localement,


dans le prolongement ou en parallle de la PDS, est plac sur la
PDS quil vient combler.
Mais ce prlvement cre son tour une PDS secondaire quil sera
gnralement facile de refermer :

la fermeture du defect secondaire : elle est assure par le simple


rapprochement de ses berges ou par la translation du lambeau ; sa
facilit dexcution est un des lments dterminants dans le choix
et la conception du lambeau ; nanmoins, si la fermeture du defect
secondaire nest pas possible directement, elle pourra tre complte
par une greffe de peau totale.
Deux conditions sont essentielles pour assurer la russite dun lambeau :
son schma et sa vascularisation.
Pour cela, il faut tenir compte des paramtres et des indications
propres chaque type de lambeau et apprcier le terrain individuel,
gnral et local, sur lequel le lambeau va tre pratiqu. Cest de la
considration et de lapplication de toutes ces donnes que dpend
le rsultat final, en particulier si le lambeau est ralis dans un but
esthtique o incombe alors un devoir de rsultat.
En effet, les lambeaux utiliss pour lexrse de lsions bnignes
inesthtiques nont rien de spcifique ; ils sont les mmes que ceux
utiliss en chirurgie tumorale classique .
Cependant, lors de la chirurgie des tumeurs cutanes risque,
priorit est donne lexrse et la scurit de ses berges ; la
fermeture de la plaie ainsi ralise doit sadapter aux exigences
carcinologiques.
Au contraire, lors de la chirurgie de lsions bnignes inesthtiques,
lexrse bien sr doit tre complte, mais priorit est donne la
fermeture et la cicatrice quelle va laisser. Le bien-fond de la
rparation et son rsultat prvisible sont dterminants. Si une
couverture par lambeau est indique, toutes les exigences que
ncessite sa ralisation doivent tre scrupuleusement respectes.
LAMBEAUX DAVANCEMENT

Ils sont mobiliss selon un mouvement de glissement et bnficient


de llasticit cutane :

par rapprochement direct de ses berges, du fait de llasticit


cutane de la zone o lon aura choisi de le prlever ;

le mouvement se fait directement dans le prolongement de la PDS


combler ;

ou tout simplement par le dplacement du lambeau, grce sa


configuration, sil a t transpos.
Taill au hasard , le lambeau garde sa propre vascularisation,
assure par son rseau dermique et sous-cutan qui, dornavant, va
se mettre en continuit avec celle de la zone quil vient recouvrir.
Prlev proximit de la PDS, sa texture et sa coloration sont
gnralement en harmonie avec les tguments remplacs et
avoisinants. Enfin, son dplacement ne modifie pas le capital cutan
mais simplement sa rpartition locale.
La ralisation du lambeau obit des rgles trs prcises permettant
dindividualiser des lambeaux davancement, des lambeaux en
lot , des lambeaux de rotation et des lambeaux de transposition.
Les lambeaux davancement et en lot sont dplacs selon un
glissement linaire direct vers la PDS quils viennent combler, alors
que les lambeaux de rotation et de transposition le sont selon un
mouvement circulaire, soit de glissement pour les premiers, soit de
translation pour les seconds.
Effectue le plus souvent sous anesthsie locale, la ralisation du
lambeau se droule selon des temps successifs systmatiss :

llasticit cutane favorise ltirement du lambeau et doit tre


apprcie avant lintervention.
Pour permettre une vascularisation efficace du lambeau, celui-ci doit
tre taill trapu, cest--dire quen rgle gnrale sa longueur ne
doit pas excder plus de deux fois sa largeur. Il ralise en effet une
languette cutane, dont la vascularisation provient seulement de la
base et ne permet donc pas une distribution trop distale.
Les variantes sont au nombre de trois.

le dessin : essentiel pour anticiper le rsultat final, il est fait avant


lanesthsie qui pourrait dformer les repres ; il permet
ventuellement denvisager plusieurs possibilits pour ne garder
que celle qui parat la mieux adapte ; son trac doit parfaitement
correspondre aux plis et lignes de tension cutane ;
la dcoupe du lambeau, que lon incise selon le dessin et que lon
excise suffisamment pais pour pouvoir le mobiliser facilement et
pour que soit assure sa bonne vascularisation ;
6

Lambeau en U (fig 21A)


Type de description des lambeaux davancement, il permet la
fermeture de PDS rendues carres ou rectangulaires.
Technique
Le lambeau est taill dans le prolongement de deux cts parallles
de la PDS. La languette cutane ainsi dtermine est excise en
pleine paisseur, souleve dans sa totalit et amene en couverture
sur la PDS. Ensuite, elle est fixe dabord par des points cardinaux :
point central et points dangle situs lextrmit de la languette,
puis sur toute sa longueur.
Pour faciliter lavancement, ou au contraire pour supprimer un
excdent cutan d lavancement, deux triangles dits de Burow
peuvent tre rsqus si ncessaire de part et dautre de la base de
la languette.
Indications
Ce lambeau est particulirement indiqu sur toute la zone
frontotemporale, particulirement le long des rides dexpression.

Dermatologie chirurgicale des lsions bnignes inesthtiques

Dermatologie esthtique

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*
A

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Dans ces cas, la ligne de dcoupe du lambeau se confond avec la


ligne naturelle de dmarcation quelle empche de franchir.

Lambeaux davancement.
A. Lambeau en U.
B. Lambeau en H.
C. Lambeau en V-T.

Avantages
Sa facilit, commune tous les lambeaux davancement.

Rsultats

*
B

*
C
22

Lambeau
ment en V-T.

davance-

Les lambeaux davancement sont des lambeaux faciles, la fois dans


leur trac et dans leur ralisation, et ce dautant plus quils ne crent
pas de defect secondaire. Sil faut leur trouver une limite, elle se
situe dans leur surface de recouvrement et leur rpartition
topographique.
Souvent bien intgrs dans les plis naturels, ces lambeaux sont donc
tout fait indiqus aprs exrse chirurgicale de lsions bnignes
inesthtiques, si celles-ci rpondent aux critres de taille et de
localisation.
LAMBEAUX EN LOT

Les lambeaux en lot pdicule dermique, rappellent les


prcdents : ils rpondent un mouvement de glissement et
dtirement sur la PDS recouvrir. Ils sen distinguent nanmoins
par :
leur dconnexion latrale totale du reste du revtement cutan qui
justifie leur appellation en lot ;

Il est galement utile pour rparer les PDS de la pointe du nez. Dans
ce cas, il est taill le long de larte nasale mais tout en restant situ
au-dessous de langle frontonasal, de faon ne pas dnaturer cette
dmarcation naturelle.
Avantages
Ce lambeau est souvent facile concevoir et raliser, mais son
pouvoir couvrant est tout de mme limit des PDS de taille
modre.

Lambeau en H (fig 21B)


Il reprsente la variante largie du lambeau en U, au cours duquel
deux languettes opposes, rpondant aux mmes particularits (cf
supra), viennent fermer en symtrie le defect combler.
Agissant le plus souvent en complment, le deuxime lambeau est
gnralement taill plus court que le premier.
Les indications, les avantages et les limites sont les mmes que ceux
du lambeau en U. Ce lambeau se prte aussi la rparation
horizontale des PDS mdianes des lvres suprieure et infrieure,
dans leur versant cutan.

Lambeau en V-T (fig 21C, 22)


Il permet la fermeture dune PDS rendue triangulaire isocle.
Technique
Le lambeau est taill dans le prolongement bilatral de la base du
triangle. partir de cette dcoupe et des deux cts gaux du
triangle, il est ensuite excis selon la bonne paisseur. Les deux
languettes ainsi dgages sont rapproches lune de lautre et
sutures entre elles, puis la base du triangle ; la suture est alors
complte.
Indications
Ce lambeau est absolument indiqu chaque fois que lexrse
lsionnelle se situe en bordure dune ligne de transition quelle
viendrait couper : lisire du cuir chevelu, grands plis naturels du
visage, contours orificiels.

le fait que leur ralisation provoque un defect secondaire, mais


qui sera gnralement facile de refermer, cette fermeture tant
assure par une suture davancement en V-Y.
Leur particularit essentielle est de ntre vasculariss que par leur
propre rseau dermique et sous-cutan, do limportance de les
tailler profonds, englobant lorsque cest possible une participation
de leur plancher musculaire sous-jacent.
Les variantes sont au nombre de deux.

Lambeau cerf-volant simple (fig 23A)


Facile concevoir puisque le schma est celui dun demi-fuseau tel
que ceux dessins lors des exrses-sutures habituelles.
Technique
Le demi-fuseau est incis profondment, se dconnectant ainsi
compltement en priphrie de ses attaches cutanes.
En revanche, il nest que trs peu excis : son excision est trs
prudente, pas pas, limite juste ce quil faut pour permettre son
avancement par progression sur la PDS.
Une fois celle-ci recouverte, la languette est fixe, dabord dans sa
partie mdiane et par deux points dangle de part et dautre, puis
dans sa totalit. Le rapprochement bord bord du defect secondaire
est ensuite gnralement facile.
Indications
Ce lambeau est particulirement indiqu pour combler les PDS des
faces latrales du nez o il utilise la vascularisation du muscle
transverse. Il est galement utile en glissant le long des sillons
nasogniens pour combler les PDS des canthus internes, ou le long
des sillons labiogniens pour combler les PDS de la lvre blanche,
du nez ou des joues.
Avantages
Sa facilit de visualisation et dexcution, drive de celle des
fuseaux habituels.

Lambeau cerf-volant double (fig 23B, 24)


Cest le mme que le prcdent mais bilatral. Le fuseau est incis
sur sa totalit et les deux languettes de chaque extrmit du fuseau
viennent en symtrie lune vers lautre combler le defect primaire.
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Dermatologie chirurgicale des lsions bnignes inesthtiques

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*
A

Lambeaux en lot .
A. Lambeau cerf-volant simple.
B. Lambeau cerf-volant double.

Dermatologie esthtique

soit par lincision dun triangle de Burow lextrmit de la


grande courbure du lambeau ;
soit par une contre-incision ou back-cut lextrmit de la petite
courbure pour raliser, une fois referm, laspect dun lambeau en
hachette .
Indications

*
B
24 Lambeau en lot
de type cerf-volant double.

Ce lambeau est particulirement indiqu pour la rparation des PDS


du cuir chevelu, du canthus interne partir de la glabelle, de la
pyramide nasale dans sa totalit et des joues ; en fait, il sadapte
facilement y compris en dehors du visage.
Avantages
Sa capacit de recouvrement est trs apprciable, directement en
rapport avec la longueur du lambeau, que lon nhsite pas aller
chercher loin et tailler grand, en cas de difficult de fermeture ou
chez les patients dont llasticit cutane est rduite. Cette possibilit
est souvent utilise pour les rparations du cuir chevelu o il est
mme possible de raliser plusieurs lambeaux cte cte,
convergeant vers le defect corriger.

Lambeau de rotation double (fig 25B)


Il est tout indiqu pour combler les PDS sous-palpbrales le long
des rebords orbitaires o il sintgre parfaitement, et plus
accessoirement pour combler les PDS de la pointe du nez.

Rsultats
Le point important de la ralisation des lambeaux cerfs-volants est
le maintien de leur vascularisation sous-cutane qui doit tre le plus
riche possible.
Leur inconvnient est de se mettre facilement en boule , ralisant
des cicatrices trappes qui persistent. Ce phnomne, difficile
prvenir, est probablement d une rtraction de la cicatrice. On
peut essayer de le corriger secondairement en ralisant, soit un
dgraissage du trapping, soit de petites plasties en Z sur tout son
pourtour. Bien que rare, cette possibilit de boursouflure doit tre
prise en compte dans les risques de la rparation des lsions
bnignes inesthtiques.
Nanmoins, le rsultat esthtique final de ce type de lambeau est
habituellement trs satisfaisant.
LAMBEAUX DE ROTATION

Les lambeaux de rotation, comme les lambeaux prcdents, avancent


par glissement et bnficient de llasticit cutane.
En revanche, ils sont taills en arc de cercle et le glissement se
fait donc selon un mouvement circulaire par rapport un point fixe
situ la base de linsertion du lambeau sur la PDS. Son
dplacement cre un defect secondaire situ le long de la
circonfrence du lambeau et dont la fermeture relve de llasticit
cutane de la zone o lon a choisi de le tailler.
Les variantes sont au nombre de trois.

Il est identique au prcdent, mais ralise deux languettes


symtriques. Le dessin est celui dun fuseau o lon aurait dcoup
deux arcs homolatraux opposs.
Ce lambeau sadresse des PDS plus importantes, mais pour cela,
dautres moyens de fermeture mieux adapts lui sont gnralement
prfrs. Il nest donc pas trs utilis, sinon sur le cuir chevelu o il
trouve quelques indications.

Double lambeau de rotation en OZ (fig 25C)


Sa dcoupe est celle dun fuseau classique dont on aurait dcoup
deux arcs controlatraux diamtralement opposs.
Technique
Les deux languettes cutanes ainsi dgages sont rapproches en
symtrie lune vers lautre et fixes, dabord entre elles puis en
totalit.
Les deux defects secondaires ainsi raliss le long des deux
courbures sont suturs bord bord.
Indications
Ce lambeau complte le lambeau de rotation simple. Il est trs
largement utilis pour combler les PDS du cuir chevelu, du nez, des
tempes et du front o il peut tre cach en partie le long des rides
cutanes.

Rsultats

Technique

Les lambeaux de rotation sont trs utiliss en raison de leur bonne


capacit de recouvrement, dautant plus efficace que leur surface est
importante par rapport celle recouvrir ; cela permet de rduire la
tension cutane et, par consquent, damliorer le rsultat esthtique
final (fig 26).
Ainsi, ils conviennent tout fait pour la rparation de lsions
bnignes inesthtiques de taille importante et dans de nombreuses
localisations.

Le dessin est celui plus ou moins prononc dun fuseau


conventionnel dont on incise une seule des quatre courbures.
La surface dlimite par cette incision est dcolle sur toute son
paisseur et ramene par un glissement rotatif le long de sa courbure
vers le defect primaire, o il est fix dabord par des points cls puis
sur toute sa longueur.
Le defect secondaire ainsi cr le long de larc de dplacement est
ensuite sutur son tour bord bord.
Le dplacement du lambeau peut tre facilit :

Comme pour les lambeaux de rotation, leur dplacement se fait


selon un mouvement circulaire mais, contrairement tous les autres
lambeaux, ce dplacement nest plus un glissement. Cest une
translation du lambeau, qui se dplace en pont de son site
donneur vers son site receveur par-dessus langulation cutane qui
les spare, et contre laquelle la zone donneuse vient
automatiquement se fermer.

Lambeau de rotation simple (fig 25A)


Il permet de refermer des defects ronds ou rendus triangulaires.

LAMBEAUX DE TRANSPOSITION

Dermatologie chirurgicale des lsions bnignes inesthtiques

Dermatologie esthtique

25

*
A
*
B

50-305-A-10

27

Lambeaux de rotation.
A. Lambeau de rotation simple.
B. Lambeau de rotation double.
C. Double-lambeau de rotation en
OZ.

*
A

Lambeaux de transposition.
A. Lambeau rhombode de Linberg.
B. Lambeau LLL de Dufourmentel.
C. Lambeau en note .
D. Lambeau unilob.
E. Lambeau bilob.

*
C
26

Lambeau de rotation.

*
B

*
C

*
D

Logiques dans leur conception, ils ncessitent un trac parfaitement


rigoureux : il faut dterminer en particulier le point charnire autour
duquel le lambeau, dcoup suffisamment long, viendra pivoter. En
effet ils perdent de leur longueur en se dplaant et doivent donc
tre dessins en consquence.
Taills de faon angulaire ou arrondie, les variantes sont
nombreuses.

*
E

Lambeau rhombode de Lindberg (fig 27A)


Cest le type de description. La PDS est taille de faon losangique ;
la plus petite diagonale du losange est prolonge de la longueur
dun des cts du losange ; puis partir de son extrmit, est trace
la parallle un des deux cts adjacents du losange.
Ainsi est dlimite une languette cutane qui sera incise, excise,
souleve et translate pour venir combler, angle par angle, le defect
primaire losangique. Son dplacement permet du mme coup de
combler demble le defect secondaire.

28

Lambeau de transposition : lambeau unilob.

Avantages
Il permet une bonne rpartition des tensions, mais la condition
que le lambeau ait t correctement orient. En raison de sa
configuration, il est intressant utiliser quand la laxit de la zone
donneuse nest pas trs importante.
Indications
Il est particulirement indiqu pour le comblement des PDS du cuir
chevelu, des tempes et du nez dans sa totalit.
En fait cest un lambeau qui se prte de nombreuses autres
localisations telles les joues, les zones sous-palpbrales et les canthus
internes.

Lambeau LLL de Dufourmentel (fig 27B)


Driv du prcdent, il amne davantage de surface cutane.
Taill partir de la bissectrice de langle form par le prolongement
de la petite diagonale et le prolongement dun des cts adjacents, il
revient ensuite paralllement la grande diagonale ou en sen
cartant lgrement.

Lambeau en note (fig 27C)


Il reprend la gomtrie du lambeau rhombode puisquil est taill
triangulaire, mais pour combler une PDS circulaire partir de
laquelle il est trac tangentiellement.
Facile raliser, il est largement utilis en particulier sur le nez et
les joues.

Lambeau unilob (fig 27D)


Il est taill selon une languette arrondie pour combler des PDS
circulaires.
Limportant est de le tailler suffisamment long pour quil ne spuise
pas au cours de son mouvement de rotation.
Indications
Il est particulirement indiqu au niveau nasognien pour combler
les PDS du nez en utilisant lexcdent cutan de la joue (fig 28).
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Dermatologie chirurgicale des lsions bnignes inesthtiques

50-305-A-10

Dermatologie esthtique

Inconvnient
Cest un lambeau qui a facilement tendance se rtracter en
boule .

Lambeau bilob (fig 27E)


Sa caractristique est dtre taill selon deux languettes de taille
dcroissante partir du defect primaire. Sa dcoupe cre un defect
secondaire et un defect tertiaire. Les deux languettes cutanes
servent combler les defects primaire et secondaire, le defect
tertiaire tant referm directement bord bord.
Il est rserv la rparation des PDS du dorsum, de la pointe, des
faces latrales et des ailes du nez, en utilisant la laxit croissante de
la peau vers la racine du nez et la glabelle.

Rsultats
Trs ubiquitaires, les lambeaux de transposition sont parmi les plus
utiliss en chirurgie cutane. Ils permettent la rparation de PDS
dimportance variable mais pouvant atteindre de grandes tailles, et
de localisations trs diverses y compris en dehors du visage.
Si le lambeau est bien conu, la fois dans son choix, dans son trac
et dans son orientation, il est positionn sans tension cutane sur
son site rcepteur et le rsultat final pourra tre de bonne qualit
esthtique.
Ainsi, les lambeaux de transposition peuvent tre avantageusement
utiliss en dermatologie chirurgicale lors de lexrse de lsions
bnignes inesthtiques.

Lapplication de certaines rgles est absolument ncessaire :


certaines propres tous les lambeaux :
un dessin bien orient avec lide prcise du rsultat final ;
une dcoupe et un dcollement suffisants pour limiter la tension
cutane ;
enfin et surtout, le respect de la vascularisation ;
dautres sont spcifiques :
lambeaux davancement : respecter la proportion maximale de
2/1 entre leur longueur et leur largeur ;
lambeaux cerfs-volants : les librer sans dtruire leur
vascularisation ;
lambeaux de rotation : les tailler larges pour les rendre encore
plus couvrants ;
lambeaux de transposition : les tailler longs en tenant compte de
leur axe de rotation.
Cest du respect de la totalit de ces mesures que dpend le rsultat
final dun lambeau, surtout sil est ralis dans un but esthtique.

Rfrences
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Epstein E Jr eds. Skin surgery. Philadelphia : WB Saunders, 1987 : 88-127

EN PRATIQUE

Si lon excepte le risque rare mais toujours possible de rtraction en


boule des lambeaux cerfs-volants et du lambeau nasognien, les
lambeaux locaux trouvent tous une indication dans la couverture de
PDS occasionnes par lablation de lsions bnignes inesthtiques.
Nanmoins :
lindication du lambeau doit tre correctement pose ; en particulier
un lambeau ne se justifie que si une rparation par suture directe
nest pas possible ;
le terrain cutan et gnral sur lequel le lambeau va tre effectu doit
tre apprci : une peau trop altre, une maladie vasculaire ou
dgnrative peuvent tre des obstacles une cicatrisation correcte ;
le choix du lambeau doit tre judicieux ; en effet une mme PDS se
prte souvent plusieurs figures de lambeau qui ne donneront pas
toutes un rsultat quivalent.

10

[4] Grosshans E. Tumeurs bnignes de la peau et de ses annexes. Rev Prat 1999 ; 49 : 848-851
[5] Humphreys TR, Goldberg LH, Wiemmer DR. Repair of defects of the nasal ala. Dermatol Surg
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