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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-440-A-10

50-440-A-10

Dermatologie chirurgicale esthtique


de lappareil ungual
R Baran
S Goettmann-Bonvallot

Rsum. La chirurgie de longle est une chirurgie spcialise ncessitant une parfaite connaissance de
lanatomie unguale.
La biopsie unguale, dont le sige est dfini en fonction de la symptomatologie, doit minimiser le risque de
dystrophie unguale squellaire.
Les anomalies unguales inesthtiques susceptibles de bnficier de la chirurgie peuvent tre classes en deux
grandes varits : les formes congnitales et/ou hrditaires, anonychie, macronychie et micronychie,
duplication unguale, ongle en raquette , ongle ectopique, dsaxation congnitale, syndrome dIso et
Kikuchi ; les dystrophies inesthtiques acquises, quelles soient post-traumatiques ou dgnratives :
onychogryphose.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : biopsie unguale, anonychie, macronychie, micronychie, duplication unguale, ongle en


raquette , ongle ectopique, dsaxation congnitale, syndrome dIso et Kikuchi,
onychogryphose.

Introduction

1 2 34

5 6

7 8 9

10 11 12

13

La chirurgie unguale est une chirurgie spcialise qui doit tre


ralise par un chirurgien connaissant les particularits anatomiques
de lappareil ungual et les techniques chirurgicales adaptes.

Anatomohistologie
de lappareil ungual

14
15

Ce que lon appelle communment ongle est une lame de


kratine fabrique par la matrice unguale ; elle appartient en fait
une structure plus complexe, lappareil ungual (fig 1).
De face, la lame est quadrangulaire, grand axe longitudinal sur les
doigts, transversal sur les orteils. Elle est entoure par deux sillons
latraux bords des deux replis latraux, et par un sillon proximal
terminant le repli sus-ungual, sous lequel elle senfonce.
La matrice unguale est masque par le repli sus-ungual ; sa partie
distale qui est la lunule, croissant blanc convexit distale, est
surtout visible au niveau des trois premiers doigts. La partie rose
plus distale visible travers la lame correspond au lit de longle, sur
lequel elle adhre fortement. La jonction entre le lit de longle et
lhyponychium est marque par une bande plus ple translucide
appele bande onychodermique (point le plus distal dattachement
de la lame sur son lit) ; la lame apparat blanche en regard de
lhyponychium sur lequel elle nadhre pas (linterposition dair sous
la lame tant responsable de la coloration blanche).

Robert Baran : Ancien praticien hospitalier, ancien chef de service de dermatologie de lhpital de Cannes,
Le Grand Palais, 42, rue des Serbes, 06400 Cannes, France.
Sophie Goettmann-Bonvallot : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique, dermatologue
attach lhpital Bichat, 149, rue de la Pompe, 75016 Paris, France.

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Anatomie de lappareil ungual. Coupe sagittale.
1. Cul-de-sac ungual ; 2. derme du repli sus-ungual ; 3. couche corne de la face suprieure du repli sus-ungual ; 4. couche corne de la face infrieure du repli susungual ; 5. piderme du repli sus-ungual : face suprieure ; 6. piderme du repli susungual : face infrieure ; 7. sillon proximal ; 8. cuticule ; 9. limite infrieure de la
lunule ; 10. partie superficielle de la lame ; 11. partie moyenne de la lame ; 12. partie
profonde de la lame ; 13. bord libre de la lame unguale ; 14. sillon distal ; 15. derme de
lextrmit digitale ; 16. piderme de lextrmit digitale ; 17. piderme de lhyponychium ; 18. piderme du lit ungual ; 19. mdullaire osseuse ; 20. prioste ; 21. derme
du lit ungual ; 22. fibres verticales de collagne ; 23. matrice distale ; 24. matrice
proximale.

Le tiers proximal de la matrice produit les couches superficielles de


la lame unguale, les deux tiers distaux les couches moyennes, la
partie la plus profonde tant forme par le lit ungual (20 % de la
lame).
La partie toute proximale de la lame, fine, est masque par le repli
sus-ungual.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Baran R et Goettmann-Bonvallot S. Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-440-A-10, 2001, 7 p.

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Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual

*
A

Dermatologie esthtique

*
B
2

*
C

A, B, C. Biopsie matricielle.

La cuticule, expansion corne du repli sus-ungual, borde le sillon


proximal, adhre la tablette et ferme lespace virtuel entre le repli
sus-ungual et la tablette naissante, afin de protger la rgion
matricielle.
Le derme matriciel et du lit de longle est directement au contact de
los sans interposition de tissu sous-cutan.

Biopsie du lit ungual.

Techniques de biopsie
de lappareil ungual
Diffrentes biopsies peuvent tre ralises au niveau de lappareil
ungual.
Une bonne analyse des signes cliniques permet de dfinir le sige
anatomique des lsions et de biopsier le site concern.
Les biopsies sont ralises le plus souvent sous anesthsie locale la
Xylocanet non adrnaline (anesthsie en bague ou anesthsie
distale) ; la pose dun garrot la base du doigt est souhaitable.
Les suites postopratoires comportent des pansements quotidiens
par une infirmire (bains btadins, tulle btadin ou Tulle grast
selon les cas), la prescription dantalgiques et une ventuelle
antibiothrapie (systmatique aux orteils et chez lenfant) ; la
prvention des douleurs passe galement par la surlvation de la
rgion opre (port dune charpe).
BIOPSIE MATRICIELLE (fig 2)
Elle est ralise, soit au punch de 3 mm, soit laide dun bistouri
permettant une biopsie en croissant transversal.
Il faut rcliner le repli sus-ungual par deux incisions latrales
obliques 45, couper transversalement la lame unguale laide
dune pince de Liston ou de ciseaux, soulever la partie proximale de
la lame unguale, ce qui permet dexposer la rgion matricielle
(fig 2A). Le punch est enfonc jusquau contact osseux. Il nest pas
ncessaire de suturer. Les biopsies en croissant sont galement
ralises jusquau contact osseux (fig 2B); lincision infrieure doit
suivre le contour de la lunule (convexit distale). Une suture au fil
rsorbable permet de rapprocher les deux berges (fig 2C).
Seules les biopsies matricielles proximales de taille importante,
suprieure 3 mm, peuvent se compliquer de dystrophie unguale
squellaire (cannelure, strie longitudinale).
Les biopsies matricielles distales peuvent tre responsables dun
amincissement de la lame (en cas de biopsie large en croissant) mais
ne peuvent induire danomalie de surface puisque la matrice distale
produit les couches infrieures de la tablette unguale.
La lame est ensuite repose aprs avoir pris soin de dcouper un
petit triangle distal qui permettra lvacuation dun ventuel
hmatome. Le repli sus-ungual est repos puis sutur.
BIOPSIE DU LIT UNGUAL (fig 3)

Elle est ralise laide dun punch de 4 mm enfonc


perpendiculairement jusquau contact osseux, ou dun bistouri avec
lequel on ralise une ellipse verticale.
2

Biopsie latrolongitudinale.

Lorsque la lame est dtruite, la biopsie est ralise directement ; dans


le cas contraire, on pratique une avulsion partielle ou totale de la
lame sus-jacente.
Une suture est ncessaire pour les biopsies en ellipse.
Il ny a en gnral pas de dystrophie unguale squellaire ; les
onycholyses sont rares.
BIOPSIE LATROLONGITUDINALE (fig 4)

Cest une biopsie complte de lappareil ungual car elle permet de


ltudier dans toute sa longueur ; de plus, elle ralise une tude dans
le temps de la matrice jusqu lextrmit distale de la lame.
La premire incision est ralise dans le sillon latral jusquau
contact osseux, dbutant en avant de larticulation interphalangienne
et allant jusqu lhyponychium.
La deuxime incision intra-unguale qui dessine une courbe permet
dobtenir un fuseau de 3 mm de largeur comprenant le repli susungual et la matrice sous-jacente, la lame, le lit sous-jacent et
lhyponychium.
Une suture nest pas toujours indispensable. La consquence de cette
biopsie est un rtrcissement harmonieux de lappareil ungual.

Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual

Dermatologie esthtique

Biopsie lorigine matricielle dune mlanonychie longitudinale.

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Le transfert microchirurgical dune unit unguale prleve sur le


pied fournit des rsultats encourageants malgr la difficult
technique, sans obtenir toutefois une correction esthtique parfaite.
ONGLES MODIFIS DANS LEUR TAILLE

Macronychie et micronychie

CAS PARTICULIER : BIOPSIE DE LORIGINE


MATRICIELLE DUNE MLANONYCHIE LONGITUDINALE

(fig 5)
Une mlanonychie longitudinale correspond un dpt de pigment
mlanique au sein de la lame unguale par un foyer matriciel
produisant une quantit importante de mlanine. Il peut sagir dune
hyperactivit des mlanocytes normaux, dune hyperplasie
mlanocytaire typique ou atypique, dun nvus ou encore dun
mlanome. Lorsque le contexte, les circonstances dapparition et
laspect clinique font porter lindication dun examen histologique,
il faut raliser une biopsie-exrse de lorigine matricielle de la
bande.
Une coloration argentique dun fragment de tablette unguale peut
permettre au clinicien de localiser le foyer matriciel avant davoir
rclin le repli sus-ungual : si le pigment sige dans les couches
suprieures de la lame, son origine est matricielle proximale ; sil
sige dans les couches infrieures, il provient dun foyer matriciel
distal.
La technique chirurgicale dpend du sige, de la taille et de la forme
de la lsion matricielle.
Lorque la lsion sige sur la matrice distale, lexrse sera adapte
la forme de la lsion (rectangle ou carr, croissant transversal, punch
de 3 mm).
Lorsque la lsion est latralise, sigeant sur la matrice proximale
ou sur toute la hauteur de la matrice, une biopsie-exrse
latrolongitudinale est souhaitable.
Une lsion matricielle proximale de petite taille peut tre te sans
dystrophie squellaire majeure.
Lorsque la lsion est de taille importante, mdiane, originaire de la
matrice proximale ou de toute la hauteur de la matrice, lexrse
ncessite une reconstruction complexe (lambeau de Shernberg et
Amiel).

Les ongles sont plus larges et plus troits que la normale de faon
mono- ou polydactylique. Ils se rencontrent isolment ou compltent
une mgadactylie comme dans le syndrome de Prote, lpiloa ou
la maladie de Recklinghausen. La macrodactylie a galement t
dcrite dans le syndrome de Maffucci et de Klippel-TrenaunayWeber.
Dans certains cas, la macronychie est le fait dune fusion des doigts
et dune confluence des ongles (syndrome dApert).
Dans la majorit des cas, la dysplasie touche lindex et le majeur,
territoires sous la dpendance des branches sensitives du nerf
mdian. Lexistence dune courbure sur le doigt gant est un signe
de lorigine nerveuse de la malformation [9].
Le traitement est hautement spcialis et fait appel
lamincissement du doigt par exrse du tissu excdentaire et au
raccourcissement, soit par amputation partielle prservant
lextrmit digitale et longle, soit par amputation de la phalange
distale. Pour conserver longle, il faut alors, soit le transfrer comme
partie intgrante dun lambeau dorsal, soit le transfrer en greffe
libre avec sa matrice, la peau de voisinage et une partie osseuse
prleve la face suprieure de la phalangette. Il sagit dune greffe
libre compose de longle.

Duplication unguale
La duplication de la phalange distale saccompagne en gnral dune
extrmit digitale largie. Los est bifide (base commune), ou
dupliqu (double phalange osseuse). Longle est en bivalve ou
fissur, ou encore confluent.
Malformation isole ou lment de divers syndromes, la
polydactylie peut tre classe en formes pr- et postaxiale.
La polydactylie en tant que trait isol peut tre divise en :
forme postaxiale :
type A : doigts surnumraires pleinement dvelopps ;
type B : doigts surnumraires rudimentaires ;
forme praxiale :
polydactylie du pouce ou polydactylie praxiale de type 1 ;
triphalangisme du pouce ou polydactylie praxiale de type 2 ;
polydactylie de lindex ou polydactylie praxiale de type 3 ;

Les anomalies congnitales des ongles sont parfois classes en :

polysyndactylie ou polydactylie praxiale de type 4.


Dans le traitement des polydactylies, lamputation est optionnelle.
On ne doit pas hsiter se dfaire dun appendice postaxial
fonctionnellement nul. Toutefois, il faut bien peser la dcision
damputer un doigt surnumraire qui amliore les fonctions de la
main [7].

anonychie ;

Ongles en raquette

modification des ongles dans leur taille ou dans leur nombre ;

Dans cette anomalie de la forme, la largeur de longle (et de son lit)


est suprieure sa longueur, contrairement aux canons classiques
qui admettent comme rapport idal :

Traitement chirurgical
des anomalies unguales congnitales
et/ou hrditaires

implantation anormale ; elle est responsable :


dun ongle ectopique, varit de polydactylie ;
dune dsaxation congnitale de longle ;
dun syndrome dIso et Kikuchi.
ABSENCE DONGLE OU ANONYCHIE

Lorsque lanonychie touche un ou deux doigts, on peut envisager le


prlvement en bloc de la matrice et du repli sus-ungual [14].

longueur = 1 0,1
largeur

Plus la tablette est large, plus les replis latraux sont troits.
Cette tablette de largeur excessive peut tre une curiosit isole, mais
plus souvent, elle saccompagne dun raccourcissement de la
phalange distale. Le pouce en raquette est habituellement un
trait hrditaire en dominance autosomique. En ralit, tous les
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Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual

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Ongle en raquette
et son traitement.

doigts peuvent tre touchs par le mme processus qui sexplique


par une oblitration prmature de la ligne piphysaire entre 7 et
10 ans, alors que normalement cette oblitration seffectue lge de
13-14 ans chez les filles et un peu plus tardivement chez les garons.
ct des formes hrditaires associes des tumeurs multiples de
Spiegler, on a dcrit des ongles en raquette chez les
onychophages, dans lhyperparathyrodie et larthropathie
psoriasique.
Il arrive que les pouces en raquette entranent des perturbations
psychiques chez leurs porteurs qui sefforcent de les cacher. Cest
dans ces cas que nous proposons dintervenir en supprimant les
cornes latrales de la matrice, rarement davantage (fig 6). Aprs une
double rsection utilisant la technique de la biopsie latrale
longitudinale, on recre des replis latraux laide de points en
U [5].
IMPLANTATION ANORMALE

Ongle ectopique
Longle ectopique est congnital ; toutefois, trois observations
dapparition tardive (avant 8 ans) ont t rapportes.
On peut distinguer :
des formes sporadiques et isoles, rarement bilatrales : ce sont
les plus communes ;
des formes familiales et multiples ;
des formes associes des malformations multiples.
Dans la varit commune, sporadique, longle a une localisation
palmaire, une forme anormale mais rarement annulaire ou en
coquille . Cette protrusion unguale est, soit parallle la peau
ou, au contraire, verticale.
Il existe des variantes avec aspect effil du doigt, une bilatralit
frquente avec prdilection pour les doigts cubitaux. La flexion
active de linterphalangienne distale peut tre impossible. Enfin, la
phalangette osseuse est pointue son extrmit distale.
Dans la deuxime varit, des lsions sont multiples et familiales.
Elles sont habituellement protruses, mais des formes annulaires
peuvent se rencontrer.
Dans la troisime varit, lonychohtrotopie est associe des
malformations multiples telles que le syndrome de Pierre Robin [11].

*
A
8
4

Dermatologie esthtique
Dsaxation unguale
congnitale de longle du
gros orteil.

Dsaxation unguale congnitale du gros orteil


La prsence sur une tablette triangulaire, dsaxe vers lextrieur,
de sillons transversaux, couvrant une lame paissie, bruntre ou
verdtre, enchsse dans un bourrelet antrieur dimportance
variable (fig 7), plaide pour une intervention, vu le risque
donychodystrophie permanente. Mais la possibilit dune
rgression spontane jusqu lge de 10 ans explique que certains
auteurs optent pour labstention thrapeutique. Elle ne se justifie
quen labsence de dystrophie unguale importante. Il sagit donc
dune responsabilit quil faut savoir peser avant de lendosser.
Si la dsaxation est simple et ne saccompagne pas de dystrophie
unguale, rien ne soppose au laisser-faire du temps.
La dsaxation est complique de dystrophie unguale. Plus elle est
importante, plus nous sommes enclins proposer lintervention
aprs un dlai dobservation qui ne dpasse pas 1 ou 2 ans, elle
peut viter la constitution de lsions unguales parfois irrversibles.
Lintervention est simple et drive en partie de la technique de
Dubois. Elle ralise une autoplastie de rotation unguodermique
avec triangle de dcharge externe. Un croissant cutan est rsqu
autour de longle. Sa largeur maximale se situe sur le versant interne
de lorteil lorsque la dsaxation est externe. Ce croissant de rsection
cutane se termine de part et dautre 3-4 mm en arrire du niveau
le plus proximal du repli sus-ungual (fig 8A). partir de cette
rsection, on dcolle le lit et la matrice quon soulve jusqu voir
les fibres du tendon extenseur sur son insertion osseuse (fig 8B).
Aprs suture, le rapprochement des bords du triangle excis rduit
la perte de substance cutane. Lappareil ungual se trouve rax
vers lintrieur puisque la rsection cutane maximale est surtout
antro-interne (fig 8C).
Lexistence dune hypertrophie de lexpansion dorsale du ligament
interphalangien dorsal du ct dsax mrite que lintervention
prcdente soit complte par un geste simple, la section de
lexpansion ligamentaire [2].

Syndrome dIso et Kikuchi


Dans le syndrome dIso et Kikuchi (congenital onychodysplasia of
index fingers), la micronychie est habituellement interne,
contrairement la micronychie centrale, communment recontre,
avec une exception pour une forme rare de ce syndrome o la
micronychie centrale est caractrise par une sorte denroulement
de la tablette [8].

*
B

A, B, C. Traitement chirurgical de la dsaxation unguale congnitale du gros orteil : autoplastie de rotation unguodermique avec triangle de dcharge externe.

*
C

Dermatologie esthtique

Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual

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Traitement chirurgical
des dystrophies unguales
inesthtiques acquises

A, B. Correction chirurgicale dune cicatrice


inesthtique du repli susungual.

DYSTROPHIES UNGUALES POST-TRAUMATIQUES

La prvention des squelles des traumatismes de lappareil ungual


passe avant tout par une prise en charge immdiate, adapte, en
milieu spcialis.
Malgr tout, certains traumatismes laissent des squelles dfinitives
inesthtiques ; une correction chirurgicale reste possible pour un
certain nombre dentre elles.

*
A

Ptrygion dorsal post-traumatique


Le ptrygion est une adhrence entre le repli sus-ungual, ou repli
proximal, et la face dorsale de la tablette unguale. Dans certains
cas, ladhrence, faible, peut tre leve aprs un bain en eau tide en
repoussant dlicatement et progressivement le ptrygion.
Souvent, un geste chirurgical est ncessaire. Il faut cliver la face
ventrale du repli sus-ungual de la tablette unguale et glisser un
fragment de Silastict entre la face ventrale du repli et la lame
unguale, jusqu cicatrisation, soit une quinzaine de jours.
Cette technique, fiable, peut chouer avec apparition dune nouvelle
adhrence dans les semaines qui suivent. On peut alors proposer
une excision de la face ventrale du repli sus-ungual avec pose
dune greffe de peau fine qui vitera une nouvelle adhrence [15].
Lorsque le ptrygion saccompagne dune fissuration longitudinale
de la lame unguale, le traitement chirurgical est diffrent. Le
meilleur traitement consiste exciser en bloc un fragment
longitudinal de tout lappareil ungual incluant le repli sus-ungual,
la lame unguale, la matrice sous-jacente et donc le ptrygion, la
lame unguale distale et le lit de longle jusqu lhyponychium. Il
existe donc une perte de substance longitudinale de tout lappareil
ungual qui sera comble par un lambeau de rotation, dit lambeau
de Schernberg et Amiel [12].
Les rsultats esthtiques sont malgr tout relativement corrects. Il
persiste souvent une strie, voire une fissure longitudinale.

Correction dune cicatrice inesthtique


du repli sus-ungual
Aprs certains traumatismes, on note une perte de lharmonie du
repli sus-ungual, dont une partie peut tre rectiligne, ou en retrait,
par rapport lautre ct. La perte de larrondi du repli sus-ungual
est responsable dune gne esthtique quil est facile de corriger.
La technique consiste en une excision de la rgion cicatricielle
inesthtique, tout en visant bien reconstituer larrondi du repli ;
ceci conduit rsquer ventuellement une partie du repli susungual intact. Il est possible de rsquer jusqu environ 5 mm de
hauteur, ce qui correspond, en profondeur, au cul-de-sac ungual.
Pour faciliter la chirurgie, et ne pas blesser le fond du cul-de-sac
ungual, il faut glisser, avant lincision du repli sus-ungual, une
spatule jusquau fond du cul-de-sac, et chercher avec le bistouri le
contact avec la spatule, ce qui vite de blesser la matrice unguale
proximale. Aprs 2 semaines de cicatrisation dirige, le repli susungual se reconstitue de faon harmonieuse avec persistance dun
petit recul. Les rsultats esthtiques sont excellents (fig 9).
Dans certaines cicatrices importantes du repli sus-ungual, ou en
cas de brlure de celui-ci, la reconstruction nest pas possible ; on
peut alors exciser le tissu cicatriciel et reconstituer un repli susungual laide de deux lambeaux latraux de glissement, qui,
remonts vers la rgion matricielle, permettent la couverture de la
rgion matricielle proximale.

Fissurations longitudinales post-traumatiques


Certaines fissures post-traumatiques sont dues des perons osseux
sous-jacents. Une radiographie de profil permet de visualiser le
fragment osseux perforant le lit de longle.

*
B
Le traitement chirurgical consiste, aprs avulsion totale ou partielle
de la lame unguale, inciser longitudinalement le lit de longle
jusquau contact osseux, rsquer le fragment osseux ; le lit
ungual est ensuite sutur longitudinalement et la tablette unguale
repose.
Certaines fissurations longitudinales post-traumatiques sont dues
une cicatrice du lit ungual, sans spicules osseux sous-jacents.
Le traitement chirurgical consiste, aprs avulsion, partielle le plus
souvent, de la lame unguale, rsquer la zone cicatricielle en
excisant un fuseau longitudinal. Aprs dcollement des berges
latrales du lit ungual au contact de los, la suture simple est en
gnral possible ; la lame unguale est ensuite replace. Lorsque la
zone cicatricielle est trop importante et que lexrse ne permet pas
une suture du lit ungual, on peut proposer une greffe mince du lit
de longle que lon prlve sur le lit de longle dun petit orteil ou
sur la moiti longitudinale de celui du gros orteil.
Certaines fissurations longitudinales sont dues une cicatrice
matricielle, ventuellement associe une cicatrice du lit de longle.
Le traitement chirurgical est alors plus complexe et plus alatoire.
Lorsque la fissuration est latralise, il faut pratiquer une biopsieexrse latrolongitudinale, qui aura pour consquence la
disparition de la cicatrice avec fissuration et un rtrcissement
harmonieux de lappareil ungual [5] . En revanche, lorsque la
fissuration longitudinale est mdiane, il faut, aprs avoir rclin le
repli sus-ungual par deux incisions obliques latrales, pratiquer une
exrse longitudinale en fuseau allant de la matrice au lit ungual
distal de toute la rgion cicatricielle ; le dcollement des berges
latrales de la perte de substance par rapport au contact osseux peut
permettre une suture directe ; dans le cas contraire, deux incisions
latrales de dcharge du lit ungual peuvent permettre la fermeture
de la perte de substance. La lame unguale est ensuite repose [6].
Lautre technique consiste ventuellement pratiquer, comme pour
les ptrygions avec fissure longitudinale, une exrse longitudinale
de tout lappareil ungual en regard de la cicatrice, avec fermeture
de la perte de substance par un lambeau de rotation de Schernberg
et Amiel [12].
Ces techniques chirurgicales, dont le rsultat est alatoire, sont donc
rserver des fissures longitudinales larges, profondes,
invalidantes.

Pousse ectopique dun fragment dongle


Certains traumatismes ont pour consquence une plaie matricielle
avec, secondairement, apparition dun fragment dongle en position
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Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual

ectopique lie au dplacement dun fragment matriciel ; ces spicules


sont, en gnral, invalidants sur le plan fonctionnel et esthtique.
Une exrse chirurgicale du fragment matriciel responsable de la
pousse du spicule simpose. La dissection est parfois assez difficile,
en raison du caractre cicatriciel des tissus.

Correction chirurgicale des onycholyses


post-traumatiques
Lpidermisation dune perte de substance, ou dune plaie du lit de
longle, peut aboutir une onycholyse squellaire ; en labsence
dhyperstriation longitudinale caractristique de lpiderme du lit
de longle, la tablette unguale ne peut adhrer lpiderme
sous-jacent.
Un premier traitement peut consister dspidermiser la rgion
cicatricielle, rappliquer la tablette unguale, en esprant une
rpidermisation avec un pithlium type lit de longle, et donc une
disparition de lonycholyse.
Lorsque ce traitement simple choue, on peut proposer une excision
de la rgion cicatricielle du lit de longle, qui sera remplace par
une greffe paisse du lit ungual prise sur un orteil. Il y aura comme
squelle une onycholyse de lorteil concern.

Dsaxation unguale post-traumatique


La dsaxation post-traumatique peut tre due un dplacement de
la matrice, du lit ungual, ou une cicatrice vicieuse, rtractile, des
replis latraux et/ou de la rgion pulpaire, qui exerce une traction
sur lappareil ungual. En ralit, une simple biopsie
latrolongitudinale de plus de 3 mm risque de produire une
dsaxation unguale [3].
Le traitement chirurgical est adapt la cause de la dsaxation. Dans
certains cas, un repositionnement de lappareil ungual peut tre
tent ; dans dautres cas, la reconstitution dune pulpe et de tissus
pri-unguaux souples, peut corriger la dsaxation.
Dans les cas svres, une excision totale de lappareil ungual, suivie
dune greffe, est le meilleur traitement proposer.

Anonychie post-traumatique
En cas danonychie partielle inesthtique, il est parfois prfrable
dexciser le fragment squellaire dappareil ungual.
Pour redonner un aspect esthtique lextrmit digitale, on peut
alors proposer une excision des tissus cicatriciels et la pose dune
greffe de peau ayant la forme dun ongle, ce qui donne des rsultats
cosmtiques acceptables car la greffe ayant souvent une
pigmentation diffrente de la peau voisine, laire de lemplacement
de la tablette unguale est ainsi souligne. Il nest malheureusement
pas possible de poser un faux ongle sur une greffe de peau [13].
On peut galement proposer une greffe de lappareil ungual
ralise partir dun orteil ; la qualit du rsultat esthtique est
inconstante, et il faut fermer la zone donneuse par une greffe de
peau totale.
En dernier recours, en cas danonychie dfinitive inesthtique, on
peut proposer la confection dune prothse en doigt de gant ,
silicone, en prenant comme modle le doigt de la main
controlatrale. Excute par une quipe spcialise [10], elle donne des
rsultats esthtiques excellents et des rsultats fonctionnels tout
fait corrects. Longle de la prothse peut tre vernis.

Dermatologie esthtique

Ongle en griffe
Longle en griffe est la consquence du raccourcissement de la
phalange osseuse distale. Longle reste accol au lit et tourne avec
lui. Souvent, longle en griffe saccompagne dune extrmit
digitale renfle en massue .
En 1963, Dufourmentel proposait une correction chirurgicale des
extrmits en massue , une technique reprise par Dumontier et
al [4]. On corrige la dformation en griffe en reculant longle et son lit
afin daugmenter la surface osseuse dappui. On comble la perte de
substance par un lambeau davancement palmaire. Deux lambeaux
triangulaires permettent de diminuer laspect en massue.
Malheureusement, le taux de rcidive est exorbitant. De plus, le
rsultat esthtique est souvent jug moyen. Les indications restent
donc limites aux pertes de substance osseuse minimes.

Lsions dgnratives :
onychogryphose
Exceptionnellement congnitale et hrditaire, lonychogryphose est
une disgrce unguale habituellement acquise des orteils, du gros
en particulier (tableau I).
Il apparat comme une tablette opaque, paissie, irrgulire, sans
attache solide avec le lit sous-jacent.
Longle du gros orteil est souvent en corne de blier , de couleur
brune, sa surface irrgulire est marque de stries transversales.
Parfois, la forme de longle rappelle celle dune moule.
La matrice produit un ongle dont la vitesse de croissance est ingale.
Le ct qui pousse le plus vite dtermine la direction de la
dformation. Chez le vieillard, la dystrophie est habituellement
produite par les traumatismes quexerce la chaussure sur le gros
orteil.
Selon ltat vasculaire du patient, on peut se contenter du
minimum : soit avulsion chimique rgulirement rpte ou fraisage,
ou bien une phnolisation du lit et de la matrice unguale, sous
anesthsie locale non adrnaline.
Tableau I. Causes des onychogryphoses.
Affections dermatologiques

Ichtyose
Pemphigus
Psoriasis

Maladies infectieuses

Onychomycoses
Syphilis
Variole

Causes locales

Traumatisme unique
Microtraumatismes (chaussure)
Anomalies du pied (hallux valgus)

Causes rgionales

Terrain variqueux
Thrombophlbite
Anvrisme
lphantiasis
Affections du systme nerveux priphrique

Causes gnrales

Vieillesse
Uricmie
Vagabonds
Dmence snile
Affections du systme nerveux central

Formes idiopathiques

Acquises
Hrditaires

Dermatologie esthtique

Dermatologie chirurgicale esthtique de lappareil ungual

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