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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-270-F-10

50-270-F-10

thique et dermatologie esthtique


C Grognard

Rsum. Le mdecin, dans lexercice de son art, sengage respecter les rgles de probit et dthique
mdicale.
Le dveloppement de la partie esthtique de sa spcialit impose au mdecin dermatologue une rflexion
toute particulire sur lthique en la matire.
Les techniques actuelles, particulirement en dermatologie esthtique o il est souvent question de
remodelage de lapparence physique, sont des moyens de transformation de soi, parfois non sans risque et
sans rversibilit. Elles ncessitent une formation technologique supplmentaire au cursus habituel.
Lindividu risque de ne plus tre un sujet libre de son choix, puisquil est aussi lobjet de laction mdicale et
souvent le jouet de limage idale porte par les mdias.
En matire desthtique, o la sant nest pas en jeu, mais o la demande est une amlioration du bien-tre et
de la beaut, le patient doit pouvoir faire son choix des avantages promis compars aux risques de la mthode
thrapeutique. Linformation est alors primordiale : elle doit tre honnte et raisonnable pour tre raisonne.
Lobligation du mdecin tend glisser de la simple obligation de moyens vers une obligation de rsultat. Ceci
impose au mdecin de sentourer de toutes les garanties ncessaires (devis, fiches dinformation), afin de ne
pas prter le flanc la critique, et dassurer au patient les meilleures chances damlioration.
Il reste cependant au mdecin le pouvoir de dire non si la demande de son patient lui parat draisonnable et
cela pour le bien de celui-ci, mme si la distinction entre le normal et le pathologique nest pas toujours facile
faire, tant sont importants le retentissement psychologique dune imperfection et le poids social du normatif
et du beau.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : thique mdicale, dermatologie esthtique, traitement de lapparence, information du patient,


primum non nocere.

Introduction
Les philosophes, dAristote Spinoza, dfinissent lthique comme
la science de la morale.
Cependant, au-del de la simple rflexion sur la morale, elle
concerne lensemble des rgles professionnelles permettant de se
conformer la loi du devoir. Elle est une rgle de vie, de bonnes
murs, de conduite, conforme lidal collectif.
La notion dthique en dermatologie esthtique nest ni une rflexion
sur les fondements de la morale (sens classique), ni une forme de
dontologie (thique propre la profession), car elle est au
croisement entre les impratifs sociaux, la conscience individuelle et
les rgles professionnelles.
Elle est une rflexion permettant terme de poser les limites de
laction, et cela individuellement (en son me et conscience),
professionnellement (suivant le code de dontologie mdicale) et
socialement (au regard de lensemble de la communaut et de ses
valeurs). La rflexion se droule donc seule et en concertation afin
darticuler ces trois niveaux, le dermatologue restant au final le seul
juge de ses actes et de ses choix [1].

Catherine Grognard : Dermatologue, 15, rue de Bruxelles,75009 Paris, France.

La dermatologie esthtique, en effet, pose des problmes particuliers


lis sa fonction non obligatoire et son dveloppement
exponentiel. Les dermatologues voient la part esthtique de leur
spcialit grandir et faire appel une technologie de plus en plus
pointue et scientifique, notamment dans le traitement de certaines
altrations acquises vasculaires ou pigmentaires diverses, et des
stigmates du vieillissement cutan.
Le culte de la jeunesse et de la beaut strotypes et la demande
esthtique des patients qui en dcoule est un phnomne rcent
contemporain du dveloppement des mdias (journaux, tlvision)
et du dveloppement des techniques chirurgicales, particulirement
en matire de laser, dont les techniques explosent depuis les 10
dernires annes.
Lthique est alors comprise comme une adaptation des principes
moraux des situations nouvelles, notamment en raison du
dveloppement des techniques applicables ltre humain.
Elle doit tre entendue dans son sens contemporain comme une
rflexion visant adapter les principes issus de la morale classique
aux nouvelles situations rsultant des modifications de la technique.
Par exemple, la possibilit de changer dapparence physique sest
considrablement accrue grce aux progrs de la chirurgie plastique,
des lasers de surfaage, des possibilits de comblement Cette
possibilit induit alors corrlativement de nouvelles difficults,

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Grognard C. thique et dermatologie esthtique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie
esthtique, 50-270-F-10, 2002, 3 p.

thique et dermatologie esthtique

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notamment lies la dfinition de la pathologie et la question du


libre choix. Jamais ce problme ne stait pos auparavant, faute
dune puissance daction suffisante.
linverse de laction dermatologique thrapeutique (curative et
prventive), effet direct sur le corps, voire indirecte (en soignant le
corps, on soigne le psychisme) qui napporte aucune contestation
du corps mdical, la partie esthtique de la dermatologie a
longtemps eu une connotation superflue et futile, voire vnale. Il y a
une dizaine dannes, les universitaires ne voulaient pas entendre
parler de dermatologie esthtique. Elle est encore considre comme
une simple mdecine de confort, la recherche dun mieux-tre, voire
une extension du pouvoir de sduction qui sort la discipline dun
rel acte mdical

O commence lesthtique
et o finit la pathologie ?

[3, 4]

Les dermatologues admettent que les nvus, les angiomes, le


vitiligo, lacn, le psoriasis, leczma, sont des maladies qui font
partie de lenseignement de la dermatologie et rpondent des
traitements reconnus et standardiss. Pourtant, aucune de ces
pathologies nentame rellement le pronostic vital de lindividu.
Elles sont des maladies de lapparence qui peuvent nanmoins
lourdement entraver la qualit de vie. Leur prjudice esthtique est
vident et la socit en rembourse les soins (du moins en partie, car
les produits topiques sont de moins en moins rembourss).
En revanche, le vieillissement cutan est considr comme un
phnomne physiologique et sa correction du pur domaine de
lesthtique. Pourtant, lhliodermie ou vieillissement photo-induit
constitue un facteur de risque pour la survenue de cancers cutans
et certaines professions sont particulirement touches (marins,
agriculteurs). Lhliodermie ne se rsume pas toujours un abus
volontaire de soleil chez des femmes oisives qui sexposent
longueur danne, dessein de paratre bronzes. Il est ainsi parfois
difficile de sparer ce qui revient lesthtique et la pathologie.
Personne ne meurt dacn ni de vitiligo. Un mlanome, pour lequel
on connat le rle inducteur du soleil, peut tre mortel Tout est
donc question de terminologie. Si le vieillissement cutan est
physiologique, on peut nanmoins considrer que lhliodermie peut
tre pathologique (kratoses prpithliomateuses, mlanomes,
pithliomas) [4].

Esthtique et pression sociale


Par ailleurs, lesthtique touche limage de soi et donc au
psychisme. Notre socit occidentale est une socit base sur la
consommation et sur le normatif. La beaut et la sant sont
reprsentes par la jeunesse, garante de la productivit. La personne
a une valeur marchande et limage de lactif dcideur est celle dun
jeune cadre dynamique. Rester jeune, ou du moins paratre jeune,
est un impratif pour rester concurrentiel Le vieillissement est
vcu dans notre socit comme une dgradation retarder le plus
possible, la mort elle-mme devenant inacceptable avec
lallongement constant de la dure de vie. De mme, la personne
qui porte une tache nentre pas dans le cadre du normatif. Elle est
regarde comme anormale et donc extraordinaire. La demande
de rintgration dans les normes est souvent pressante en cas de
dyschromie (nvus, vitiligo, angiome, mlasma). Ce culte de la
jeunesse et de la beaut strotypes et la demande esthtique des
patients qui en dcoule sont des phnomnes rcents contemporains
du dveloppement des mdias (journaux, tlvision) et du
dveloppement des techniques chirurgicales, particulirement en
matire de laser dont les techniques ont volu considrablement
dans les 10 dernires annes. [6]
La question est enfin de savoir sil est plus socialement normal de
corriger des cicatrices vermoulantes dacn que des paupires
tombantes ; sil est plus normal denlever un angiome sur un
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Dermatologie esthtique

membre quun tatouage connotation marginale (geste qui sinscrit


alors dans le cadre dune rinsertion sociale).

Esthtique et psychisme
La limite entre le normal et le pathologique est parfois difficile
estimer lorsque ni le pronostic vital, ni le pronostic fonctionnel ne
sont en jeu, mais simplement limage de soi. Tout ce qui touche
lapparence, la moindre tache cutane , peut entraver la relation
avec autrui ; parce que cela se voit et que toute relation avec autrui
passe dabord par le regard et donc invitablement le jugement
dautrui. La peau est le premier organe de relation, notre interface
avec lextrieur. Toute altration esthtique peut altrer limage de
soi et donc retentir sur la qualit de vie, la rpercussion
psychologique dune disgrce ntant pas forcment en proportion
avec celle-ci.
Un observateur extrieur ne peut faire facilement la distinction entre
une demande et une plainte (qui implique une souffrance relle).
Lthique rejoint ici une comptence en psychologie clinique,
permettant au patient de formuler une plainte qui peut investir un
dfaut physique mais venir dun mal-tre plus profond : quelques
papules dacn chez une jeune fille peuvent lui paratre tragiques,
alors que le porteur dun angiome peut tre bien dans sa peau, car il
a parfaitement intgr son dfaut dans son schma corporel et dans
sa relation aux autres [4].
Les consquences psychologiques de limperfection dermatologique
sont ainsi difficiles valuer, la part subjective et culturelle de
lapprciation du dfaut tant considrer. En effet, les demandes
dpendent des techniques existantes, des possibilits quon les pense
capables doffrir (notamment cause de lide quen donnent les
mdias) et ces demandes sont conditionnes par limage de soi
normative quimpose une socit de limage et de la communication.
Une rflexion sur limage du corps idal, des techniques et de leurs
possibilits nouvelles vhicules par la socit simpose alors
(rflexion impliquant une comptence en psychologie sociale). Le
praticien se doit de comprendre ces reprsentations courantes, afin
de pouvoir faire uvre de pdagogie lors de lentretien et du rappel
des risques.

Dermatologie esthtique
Lvaluation de la qualit des soins implique la rfrence lusage,
mais la science avance grands pas et les rgles voluent en
parallle. Elle permet dtablir une chelle de valeur des principes
moraux, en sappuyant sur des travaux scientifiques accrdits par
les diffrentes socits savantes de la spcialit.
Il parat alors vident que la dermatologie esthtique ncessite une
formation supplmentaire au cursus habituel, souvent hautement
technologique. Le dermatologue doit par ailleurs sentourer de
toutes les garanties ncessaires (devis-fiches dinformation) afin de
ne pas prter le flanc la critique, et assurer au patient les meilleures
chances damlioration, son matre-mot devant rester : primum
non nocere [2].
Les mentalits changent car les dermatologues se sont rendu
compte que ltude de la peau normale, qui est le domaine de la
cosmtologie, est trs importante pour comprendre la peau malade.
Ils ont galement compris limportance des cosmtiques pour
soigner et prvenir les rechutes de nombreuses maladies cutanes
comme les ichtyoses, le psoriasis et leczma atopique. Les
cosmtologues ont fait dnormes efforts de recherche : ils
objectivent bien mieux quauparavant les qualits de leurs produits
et commencent rflchir au renouvellement de leur discours
marketing. De plus, en matire de prvention, la cosmtologie rejoint
des objectifs majeurs de sant publique en protgeant la peau en
particulier des dommages provoqus par le soleil et les agressions
de la vie moderne. La demande des patients pour des
microanomalies cutanes, relevant plus du domaine de la

Dermatologie esthtique

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dermatologie esthtique que de la dermatologie classique est


croissante. Elle souligne quel point la peau est vcue comme
lorgane de la qualit de la vie, et il serait paradoxal que les
mdecins ne sintressent pas cet aspect des choses une poque
o lvolution des traitements tient de plus en plus compte, non
seulement de lefficacit, mais aussi de la qualit de vie. La
dermatologie esthtique concerne lorgane peau , elle concerne
donc lvidence la dermatologie. Le mdecin dermatologue est
mme de rpondre la demande des patients. Il possde souvent
un plateau technique de pointe, mais il ne doit pas pour autant
induire la demande. Son rle est un rle de conseil avant tout,
lorsque la demande est l. Exerant dans un contexte social, il doit
respecter certaines rgles dictes par la socit : rgles dconomie
de sant dans le contexte actuel, et rgles lies au pouvoir
mdical . La socit exige en effet de nouvelles obligations, lies
lexercice du pouvoir. Le pouvoir expose celui qui lexerce, au lieu
de lui donner une immunit comme jadis. La technologie de plus en
plus pousse, lexigence accrue des patients et la puissance des
mdias en sont la cause.
En effet, la relation mdicale a chang : la relation mdecin-patient
implique lexistence dune douleur et/ou dune souffrance (morale)
donc dune plainte (plus ou moins explicite). Il ny a pas dobligation
de rsultat ; les soins sont gratuits (prise en charge par lAssurance
maladie) ou les cots allgs. terme, il y a soin du patient.
La relation spcialiste-client implique, quant elle, lexistence dune
demande (qui nest pas lie une souffrance, mais une
insatisfaction ou un dsagrment, plus exactement un besoin ou
un dsir), avec une obligation de rsultat, labsence de gratuit et
donc terme lamlioration du client.
Rappelons toutefois quaucune publicit ouverte nest admise en
dehors de celle du bouche oreille , qui confirme la satisfaction
du patient et traduit la renomme du praticien.
Ce glissement vers une obligation de rsultat est dj luvre (la
judiciarisation de la mdecine en tmoigne) et elle ne peut qutre
renforce par les activits de confort pratiques sans rflexion
pralable. Le mdecin doit se positionner, individuellement et
collgialement, par rapport ce type dactivit, et cette question a
une acuit particulire pour le dermatologue ( la diffrence dune
spcialit comme la ranimation, par exemple).

Le dermatologue est un mdecin avant dtre un ventuel spcialiste


en mdecine esthtique. Il doit clairer son patient mais aussi
savoir dire non lorsque la demande lui parat irraisonnable ou que
le risque est dmesur par rapport au bnfice escompt. Le patient
demande en effet que le mdecin fasse ce quil y a de mieux dans
son intrt. Il veut bnficier des nouvelles technologies et croit
souvent avoir droit au bien-tre au mme titre qu la sant. Un
conflit dintrt peut donc se dessiner.

Information du patient

Rfrences

Linformation est primordiale et le dermatologue qui se spcialise


en dermatologie esthtique ne doit pas se transformer en
bonimenteur de faux-semblants, en pseudo-Pygmalion sous
prtexte de vouloir amliorer lapparence de son patient.
Linformation doit tre honnte et raisonnable pour tre raisonne,
et laisser un rel libre choix au patient. La rdaction de fichesconseils les plus compltes possible et ltablissement dun devis
prcis, dtaill et sign par les deux parties deviennent
indispensables pour tout acte esthtique.

Notion de libre choix


Outre le risque dun usage vnal pour le mdecin de ses
connaissances et de ses outils, lthique peut tre mise mal si le
choix du praticien se trouve ne pas tre libre, en raison de la
pression sociale quil subit. Pour que le choix de soigner ou de ne
pas soigner puisse tre fait, encore faut-il que la demande ne soit
pas trop forte. Or, limportance des espoirs lis ces nouvelles
techniques ont fait natre une demande sociale extrmement
vigoureuse. Les techniques nouvelles entranent avec elles des
reprsentations idalises de laction du mdecin, quil est difficile
de dcevoir. La dmarche thique signifie donc une prise de
conscience de cette demande, qui risque de transformer lactivit
mdicale en prestation de service. Une rflexion personnelle et
collgiale simpose sur les moyens dvaluer cette tendance et de sy
opposer (entretiens rpts avec les patients, temps de rflexion,
groupes de discussion entre praticiens, etc), ainsi quune dmarche
pdagogique permettant de faire entendre ces positions au patient.
Ce dernier aspect de la dmarche thique est souvent confondu avec
une limitation du libre choix du patient. Mais celui-ci ne peut exister
en ralit que si le mdecin a la possibilit en retour daccepter ou
non sa demande, donc la possibilit dexpliquer les risques,
autrement que de manire purement formelle. Linformation
apparat ainsi non comme une garantie contre le patient et
dventuels recours, mais comme la consquence dune rflexion
mene par le praticien.

[1] Anderson PC. Ethics in the medical profession. Arch Dermatol 1997 ; 133 : 1361-1362
[2] Drake LA, Yale KP, Lowery BJ, Dunbar AL, Gillies R. American academy of dermatology guidelines of care. Development and process. Arch Dermatol 1997 ; 133 : 1369-1374
[3] Ertle JO. Quality of care and the quality assurance manual of the american academy of dermatology. Arch Dermatol 1997 ; 133 : 1377-1379
[4] Glogau RG. Cosmetic dermatology: no apologies, a few regrets. Arch Dermatol 1998 ; 134 :
1204-1206
[5] Hans J. Le principe de responsabilit (1re partie). Paris : Flammarion, 2000
[6] Ryan TJ, Kaur V. Privacy and display - issues of good practice for dermatologists. Int J Dermatol
1997 ; 36 : 2-9