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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-330-C-20

50-330-C-20

Implants de polyttrafluorothylne
expans en chirurgie dermatologique
B Mle
A Namias

Rsum. Lemploi du polyttrafluorothylne expans (EPTFE) dans le domaine de laugmentation du tissu


cutan date dune quinzaine dannes. Originellement utilis comme prothse vasculaire il y a 30 ans, ce
produit synthtique est non allergisant, permanent, solide et trs bien tolr ; mallable, il peut tre dcoup
la demande en bandelettes ou plaques qui peuvent se superposer suivant laugmentation dsire.
Il se glisse sous le derme, ni trop superficiellement, ni trop profondment, et peut tre galement plac en
sous-priost si laugmentation porte sur un relief osseux naturel (menton, pommette).
Les incidents observables sont, comme avec tout corps tranger, la surinfection, la malposition ou le
dplacement de limplant qui est toujours susceptible dtre retir sans difficult : cette rversibilit complte
de la technique est un atout particulier par rapport dautres procds dfinitifs.
Au total, lEPTFE est un produit de comblement bien tolr mais exigeant sans doute davantage dexprience
que dautres mthodes, du fait de sa permanence.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : EPTFE, augmentation des tissus mous, implants synthtiques permanents, Gore-Text,
Softformy.

Historique
Originellement mis au point par la firme Gore en 1969 sous le nom
de Dacront, ce produit est dabord utilis pour la confection de
greffes vasculaires.
Il sagit dun matriau synthtique de structure microfibrillaire
compos de nuds multidirectionnels [6, 8] assurant une grande
solidit et bnficiant dune expansion secondaire. La distance entre
ces nuds est de 17 m, facilitant ainsi lincorporation tissulaire.
Le produit, poreux 85 %, totalement inerte, est colonis
partiellement par le tissu conjonctif puis recouvert de fibres de
collagne et galement novascularis. Limplant en place reste
souple, mais toutefois un peu plus rigide du fait de cette
colonisation tissulaire.
Son utilisation en chirurgie gnrale, viscrale, urologique,
cardiovasculaire et rparatrice, reconnue et largement documente
[4, 6]
, en fait un produit sr par sa tolrance et son innocuit.
Dans le domaine de lesthtique et de la reconstruction, son emploi
est un peu plus rcent (15 ans). Il a ainsi t utilis pour la correction
de dpressions postchirurgicales, post-traumatiques, la suspension
dans les paralysies faciales, laugmentation du volume facial et le
soulvement des sillons et rides profondes [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 17].
Ses principales caractristiques sont les suivantes :

restrilisable.
Mis au point initialement par la socit Gore (gamme sam :
subcutaneous augmentation material), un concurrent est apparu
rcemment, le Softformy, distribu par la Collagen Corporation.

Prsentation des produits utilisables


IMPLANTS SAMy DE GORE

Le matriel est fourni sous blisters striles, en plaques de tailles et


paisseurs variables (1, 2 et 4 mm, renforces en 4, 5 et 7 mm), en
bandelettes rondes de 1,8 mm montes sur tunnellisateur pour une
insertion directe, en bandelettes de section ovale de 1,8 3,5 mm
dpaisseur, et plus rcemment, en multibandelettes (SAMy dit
multistrands) de 2,8 6,2 mm de diamtre, particulirement efficaces
pour laugmentation labiale.
Les plaques peuvent tre dcoupes et superposes au moment de
lintervention sous toutes les formes possibles selon lanatomie
locale renforcer (menton, malaire, rhinoplastie, dpressions
frontales, orbites, lvre, rides et sillons). Il existe nanmoins des
implants SAMy spcifiques pour le menton, les pommettes et larte
nasale.
Le cot moyen des implants SAMy est de 1 300 F.

origine synthtique ;
non allergisant, inerte, extensible mais non lastique ;
souplesse, permanence, inaltrabilit ;

Bernard Mle : Attach, hpital Bichat, 15, avenue de Tourville, 75007 Paris, France.
Alexis Namias : Attach, hpital Saint-Louis, 34, rue Fortuny, 75017 Paris, France.

SOFT-FORMy (COLLAGEN CORPORATION)

Plus rcent, il sagit toujours dEPTFE, mais tubul sur un tuteur en


5, 7 ou 9 cm de longueur et de 2,4 ou 3,2 mm de diamtre. La
nouveaut de ce systme est quil est fourni prt lemploi, grce
un trocart dans lequel est gliss le Softformy sur son tuteur. Un
piston permet de librer limplant et la pointe du trocart servant

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mle B et Namias A. Implants de polyttrafluorothylne expans (EPTFE) en chirurgie dermatologique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-330-C-20, 2001, 4 p.

Implants de polyttrafluorothylne expans en chirurgie dermatologique

50-330-C-20

Indications dutilisation de lEPTFE.

Dermatologie esthtique

et un trac de la ride est fait en position assise. Il ny a pas de


ncessit pralable de trac pour laugmentation labiale, mais il est
fondamental davoir dtermin lavance avec le patient la structure
modifier (rebord labial, lvre rouge, projection labiale).

Intervention

guider son passage en sous-cutan. Le fait que cet implant soit creux
autoriserait une intgration encore suprieure par la colonisation
intrieure du tube. Lavantage essentiel du systme est surtout
labsence complte de contact de limplant avec la peau et le
praticien (technique no touch) et llimination du risque de
dformation durant linsertion.
Leur cot varie de 1 300 1 600 F.

Indications
LEPTFE, quelle que soit sa prsentation, est utilis tant en chirurgie
reconstructrice questhtique.
Le SAMy est indiqu tant pour la reconstruction pure (orbite,
dpressions faciales post-traumatiques, atrophies faciales, paralysies
faciales [4, 6] ) quen correction esthtique (lvres, menton, nez,
pommettes, sillons nasogniens, etc) [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17] (fig 1).
Le Softformy est en revanche uniquement destin laugmentation
esthtique des lvres et des sillons nasogniens, plutt dindication
esthtique pure [14].
En aucun cas, cette technique ne peut corriger les petites ridules
superficielles, ni une ptse faciale importante.

Elle se fait la plupart du temps sous anesthsie locale, avec ou sans


prmdication du patient.
Le champ opratoire est install aprs dsinfection de la peau
(champs trous ou draps striles). Lanesthsie est locale la
Xylocane adrnalinet 1 % faite par tronculaire (nerf sus- ou sousorbitaire, nerf mentonnier), complte par une infiltration locale
notamment aux points dentre et de sortie de limplant. Loprateur
doit veiller au respect dune stricte asepsie pour toute la procdure.
Les points dentre et de sortie sont cachs si possible dans un pli ;
il est galement trs simple de passer par le vestibule nasal pour
corriger le nasognien [14].
Le mandrin ou le trocart est ensuite pouss sous le derme en restant
dans le plan voulu et en vrifiant sur tout le trajet que limplant est
au bon endroit. Il est noter que pour le pli nasognien, il est
prfrable de toujours rester lgrement en dedans du dessin pour
obtenir la meilleure correction. Quoi quil en soit, on ne doit pas
apercevoir le trocart sous la peau ni forcer le passage, ce qui
signe une implantation trop superficielle. Une fois atteint le point
de sortie, le trocart est pouss jusqu lapparition de limplant.
Cette manuvre effectue, il faut bien retendre la peau au-dessus
de limplant et sur toute sa longueur pour viter le plissement de
celui-ci. La partie de limplant en excs est coupe avec un angle de
45 environ et enfouie pour ne pas irriter le derme, source possible
dextrusion ultrieure. Pour le Softformy, le tube est rouvert laide
du trocart pour faciliter sa colonisation future.
Lintervention se termine par la pose dun fil de suture 5 ou 6/0
pour 48 heures et de strips si jug ncessaire.
La combinaison de plusieurs implants dans le mme temps est tout
fait possible [8, 9, 15].

Suites opratoires
Elles sont marques par un dme durant 3 5 jours, priode
durant laquelle il est recommand au patient dviter toute mimique
excessive et de manger lgrement mix. Les soins locaux sont
rduits au minimum. Lantibiothrapie par voie gnrale est discute
mais souvent prconise, de mme que la prvention systmatique
de lherps.
CAS PARTICULIERS

Utilisation pratique. Technique


opratoire
Il est important de poser lindication en accord parfait avec le
patient. Il sagit en effet dun vritable acte chirurgical avec ses
risques et ses avantages.
Limplantation tant dfinitive, la technique doit tre rigoureuse,
mme si des ajustements, voire un retrait, sont possibles.
Nous ne parlons que de limplant vise esthtique et non pas de
reconstruction pure qui ne concerne pas cet article.
TECHNIQUE OPRATOIRE

Avant lintervention
LEPTFE ne provoquant aucune raction connue de type allergique,
aucun test nest ncessaire avant implantation.
Prvoir le type dimplant exact : tout prt (SAMy sur tunnellisateur
ou Softformy) ou plaque SAMy dcouper selon la forme de
lanatomie locale corriger.
Comme pour toute intervention chirurgicale esthtique, des
photographies propratoires sont prises sous diffrentes incidences,
2

Sillon nasognien

[3, 8]

Il faut insrer limplant plutt en dedans du pli et masquer le plus


possible les points dentre et de sortie dans de fines ridules, le pli
alognien ou le vestibule nasal [ 1 4 ] . La correction des plis
paracommissuraux profonds nest pas une bonne indication de cette
technique (fig 2 A, B).

Lvre
On peut utiliser un ou deux implants (un par hmilvre) pour la
totalit de lourlet : deux implants spars restent mieux
indpendants lun de lautre, mais certains patients se plaignent
dun manque dtoffement mdian. Limplant peut dautre part tre
plac en transorbiculaire (augmentation de lpaisseur) ou en appui
muqueux (projection) (fig 3 A, B).

Commissure labiale
Il sagit souvent dun pli de ptse et les ambitions de correction par
EPTFE doivent tre mesures.

Ride glabellaire
LEPTFE est utilisable ici, mais cette ride est souvent trs dynamique
et sa correction difficile.

Dermatologie esthtique

Implants de polyttrafluorothylne expans en chirurgie dermatologique


2

*
A

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A. Dpression nasognienne constitutionnelle sans plaie


cutane, meilleure indication de comblement.
B. Rsultat aprs mise en place dun implant de 2 mm
triangulaire par voie nasale.

*
B
3

A. Atrophie labiale snile.


B. Correction par
rourlage par implant
souple de 2 mm (la patiente a galement bnfici dune dermabrasion).

*
A

en silicone), augmentation mentonnire, nasale [17] o lEPTFE peut


remplacer une greffe cartilagineuse, tout en sachant que celle-ci
demeure le meilleur matriau dans cette zone.
Dune manire gnrale, ce type dimplant peut tre utilis tous
les tages de la face et taill de faon adapte chaque defect [6, 8]
(fig 1). Cest ainsi que nous avons corrig certaines lipoatrophies
majeures des rgions jugomalaire et temporale apparues chez les
sujets atteints du virus dimmunodficience humaine (VIH) traits
par antiprotases lorsquil nexistait aucune rserve de graisse
ventuellement disponible pour effectuer un lipofilling qui en est la
solution la plus logique [13] ; un feuilletage de trois quatre implants
SAMy de 2 mm taills la mesure exacte de la dpression est gliss
par voie vestibulaire ou chevelue de faon nentraner aucune
ranon cicatricielle ; la correction doit tre complte en superficie
par une injection adapte dun produit de comblement non
allergisant qui permet de parfaire le traitement et de lentretenir avec
trs peu de contraintes. Ce type dindication confirme lexcellente
tolrance des implants dEPTFE chez ces sujets particulirement
exposs (fig 4 A, B).

Complications
*
B

LEPTFE est un produit synthtique trs bien tolr mais, comme


avec tout corps tranger, quelques complications restent possibles [10].
INFECTION

Projection des reliefs osseux


Augmentation malaire (limplant spcifique SAMy peut tre plac
par voie de lifting ou par voie vestibulaire, alternative aux prothses

Cest la plus redoute, mme si la face, du fait de sa vascularisation,


se dfend bien. Elle se manifeste quelques jours aprs limplantation
si la contamination a lieu lors de lintervention par une raction

Lipoatrophie majeure dun sujet atteint du virus dimmunodficience humaine corrige par implantation profonde
dEPTFE complte en superficie par injection de Newfillt
et Evolutiont.

*
B
*
A
3

Implants de polyttrafluorothylne expans en chirurgie dermatologique

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inflammatoire locale douloureuse avec ou sans fivre. Elle implique


le retrait de limplant et une antibiothrapie large spectre surtout
dirige contre streptocoques et staphylocoques. Pour beaucoup, une
couverture systmatique prventive nest pas inutile.
DPLACEMENT

Il reste une ventualit toujours possible, mme longtemps aprs


implantation, du fait de la puissance des muscles de la mimique, et
mme une suture primaire autour de limplant nvite pas toujours
ce phnomne. Parfois ce dplacement nest connu que du patient,
napparaissant quen cas de mimique force. En cas de gne relle, il
convient de retirer limplant et de le remplacer, le mme implant
ntant gure utilisable du fait de sa dformation durant ces
manuvres.
RACTION CORPS TRANGER

Une raction corps tranger de type inflammatoire, parfois


retarde de plusieurs mois, peut sobserver, spontanment ou la
suite dune infection de voisinage (abcs dentaire), ou parfois du
fait dun placement trop superficiel des extrmits de limplant quil
faut alors rduire. La persistance des symptmes sous traitement
anti-inflammatoire et antibiotique doit entraner le retrait de
limplant.
PALPABILIT DE LIMPLANT

Dermatologie esthtique

technique mal adapte, et la correction souhaite doit tre bien


discute car source de conflits ultrieurs.
Toutes ces ventualits doivent tre connues du patient avant
lintervention (dcret du 27 octobre 1997 concernant linformation et
le consentement clair). Il convient dailleurs de ne jamais
promettre une correction 100 %, dun sillon nasognien notamment
(50 % est dj un rsultat qui doit tre considr comme trs positif).

Conclusion
LEPTFE, dorigine synthtique, mis au point par Gore, reste un
matriau de comblement trs intressant pour les tissus mous, non
toxique, non allergisant, non carcinogne, qui sintgre parfaitement
aux structures environnantes.
Il est utilisable sous forme de plaques (pouvant tre tailles
extemporanment) ou de bandelettes isoles ou montes sur un trocart
(SAMy) ou un mandrin (Softformy).
Il convient de bien poser les indications en comparaison avec dautres
matriaux implantables ou injectables : collagne bovin, acide
hyaluronique (rsorbable), Allodermy (non disponible encore en France),
mthylmthacrylates (non rsorbables), etc... qui peuvent dailleurs tout
fait tre combins avec ces implants, notamment pour les corrections
plus superficielles quils ne peuvent assumer. Limmense avantage en est
bien entendu sa prennit et le fait quil ne peut migrer distance.

Elle est toujours possible sous les peaux fines et le candidat doit tre
prventivement inform. Redoute au niveau des lvres, elle est en
fait trs rarement source de gne relle. Il ne sagit pas dune
complication proprement parler, mais son vocation doit entraner
systmatiquement une proposition de retrait, mme si celle-ci nest
que bien rarement entrine.

Il faut enfin souligner la rversibilit totale de cette technique qui en fait


un lment trs scurisant. Bien sr, elle ncessite plus dexprience, un
matriel supplmentaire et une connaissance de lanatomie faciale plus
grande que pour de simples injections. Mais si une jeune patiente de
25 ans demande la correction dune lvre juge trop mince, peut-on
raisonnablement lui proposer un comblement de quelques mois pendant
des dizaines dannes ?

ABSENCE DE CORRECTION

Au total, lEPTFE est un produit de comblement trs intressant qui


mrite sa place dans larsenal dermatoesthtique [7] , mme si son
utilisation parat encore limite chez les dermatologues.

Labsence probante de correction, sans tre du domaine de la


complication, tmoigne dune mauvaise indication ou dune

Rfrences
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