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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-G-12

50-370-G-12

Lasers pigmentaires (Alexandrite QS,


Rubis QS, YAG QS)
Lsions pigmentaires

T Fusade

Rsum. Les lasers dclenchs ou Q-switched mettent dans des longueurs donde correspondant au
spectre dabsorption de la mlanine sur des dures dimpact de lordre de la nanoseconde. Ces
caractristiques permettent daltrer les structures pigmentes cutanes sans provoquer de dgts
thermiques des tissus alentour. La plupart des lsions pigmentes peuvent y trouver une solution
thrapeutique. On reste nanmoins prudent dans le traitement des lsions nviques, pour lesquelles le
pronostic long terme reste incertain.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : lasers dclenchs, lsions pigmentes cutanes, pigmentations dermopidermiques.

Introduction
Depuis une dizaine dannes, lutilisation des lasers pigmentaires a
permis dlargir les possibilits thrapeutiques des lsions
pigmentes et de faciliter la pratique du dtatouage. Le terme de
laser pigmentaire est un terme gnrique, correspondant en fait la
famille des lasers Q-switched (QS), terme qui peut tre traduit par
lasers dclenchs.

Distribution cutane de la mlanine


Le pigment mlanique se distribue naturellement au niveau de
lpiderme. Il est produit partir des mlanocytes, cellules
dendritiques qui sintercalent entre les kratinocytes de la couche
basale. La mlanine est produite au sein dorganites intracellulaires
appels mlanosomes, qui sont achemins par le biais des
prolongements dendritiques mlanocytaires vers les kratinocytes
avoisinants. Les mlanosomes sont alors transfrs aux kratinocytes
par des mcanismes de cytophagocytose, puis stocks soit sous
forme isole quand ils sont de grande taille, soit sous forme de
complexes quand ils sont de petite taille [22].
Un mlanocyte prend en charge 30 40 kratinocytes ; lensemble
mlanocyte et kratinocytes associs prend le nom d unit
pidermique de mlanisation . Le nombre des mlanocytes varie
en fonction de la rgion corporelle : ils sont en nombre suprieur au
niveau du visage et des organes gnitaux, avec une densit
avoisinant 2 000/mm2, pour 900 1 700/mm 2 sur le reste du
corps [22].
La synthse de la mlanine est sous la dpendance de plusieurs
enzymes. Les pigments produits sont soit le plus souvent des
eumlanines de couleur noire, soit des phomlanines de couleur
rougetre, riches en soufre et essentiellement retrouves chez les
roux. Au fur et mesure de la maturation kratinocytaire, les
mlanosomes intracytoplasmiques sont progressivement dtruits.

Thierry Fusade : Dermatologue, 20, avenue du Gnral-de-Gaulle, 94160 Saint-Mand, France.

Dans les couches les plus superficielles, la mlanine se retrouve


disperse dans le cytoplasme des cornocytes ; le pigment utile se
rpartit ainsi surtout entre les cellules de la couche basale et du
corps muqueux.
En cas dhyperpigmentation, la mlanine peut se retrouver jusque
dans la couche corne, mais galement dans le derme o elle se
rpartit en mottes extracellulaires ou intramacrophagiques
(mlanophages) : on parle alors dincontinence pigmentaire. Sil
nexiste pas plus de mlanocytes dans la peau noire, les
mlanosomes y sont de plus grande taille et en nombre plus
important, tant dans les mlanocytes que dans les kratinocytes.

Classification des lsions


pigmentaires
Quelles soient congnitales ou acquises, les lsions pigmentaires
correspondent soit des anomalies qualitatives ou quantitatives des
mlanocytes et des mlanosomes, soit un dfaut du transfert des
mlanosomes aux kratinocytes, soit enfin laccumulation de
mlanine dans le derme par incontinence pigmentaire.
En fonction de la rpartition du pigment et de sa qualit, on peut
distinguer les hypermlanoses pidermiques ou dermiques et les
hypermlanocytoses pidermiques ou dermiques.
Les hypermlanoses se caractrisent par une augmentation de la
quantit de mlanine sans augmentation du nombre de mlanocytes,
tandis que les hypermlanocytoses sont le tmoin dune
augmentation du nombre de mlanocytes.
Ces distinctions thoriques ne sont en fait quun reflet partiel de la
plupart des lsions pigmentaires qui rsultent de la cohabitation de
ces diffrentes anomalies. Lexamen en lumire de Wood attnue le
contraste entre la peau saine et pathologique lorsque le pigment anormal
prdomine dans le derme. linverse, il laugmente lorsquil est
pidermique.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fusade T. Lasers pigmentaires (Alexandrite QS, Rubis QS, YAG QS). Lsions pigmentaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-370-G-12, 2000, 5 p.

Lasers pigmentaires (Alexandrite QS, Rubis QS, YAG QS).


Lsions pigmentaires.

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Dermatologie esthtique

Mcanismes daction des lasers


pigmentaires
DIFFRENTS LASERS DCLENCHS

Le principe de la photothermolyse slective peut sappliquer aux


chromophores naturellement retrouvs dans la peau, telles les
mlanines (eumlanines et phomlanines), lhmoglobine et la
dioxyhmoglobine [2, 3, 26].
La courbe dabsorption des mlanines se prsente comme une pente
dcroissante des ultraviolets aux alentours de 200 nm, jusqu la
frontire des infrarouges 1 100 nm.
Lutilisation de lasers dclenchs (QS) permet dobtenir des dures
de pulses infrieures au temps de relaxation thermique des
mlanosomes (entre 0,5 et 1 s) qui mesurent entre 0,5 et 1,3 m de
diamtre selon le contexte racial. Tous les lasers dclenchs peuvent
tre utiliss pour traiter des lsions pigmentaires.

*
A

Laser Nd-YAG dclench doubl en frquence


(532 nm)
cette longueur donde, le laser Nd-YAG est bien absorb par la
mlanine, mais sa pntration est limite. Labsorption comptitive
avec loxyhmoglobine entrane la survenue dun purpura
transitoire lors du traitement.

Laser Nd-YAG dclench 1064 nm


Le dcalage de cette longueur donde vers les infrarouges diminue
labsorption par la mlanine. Toutefois, sa bonne pntration permet
de lutiliser pour le traitement des lsions pigmentaires dermiques.

Laser Rubis dclench (694 nm)


Cette longueur donde bnficie dune meilleure affinit pour la
mlanine, le spectre de loxyhmoglobine marquant une chute de
labsorption dans cette zone. Ce laser permet une profondeur de
pntration de lordre du millimtre, permettant de traiter des
lsions dermiques.

Laser Alexandrite (755 nm)


Il prsente une efficacit comparable au laser Rubis, avec une
pntration dermique en thorie un peu suprieure mais avec une
absorption pour la mlanine un peu diminue.
EFFET HISTOLOGIQUE DES LASERS DCLENCHS

Leffet des diffrents lasers dclenchs sur la peau normale ou


hyperpigmente est comparable, seule la profondeur de pntration
variant selon le matriel utilis. Le retentissement sur lpiderme du
laser Rubis avec des pulses de 0,5 ms est connu depuis les travaux
de Goldman et al au dbut des annes 1960 [7]. Plus rcemment, le
dveloppement des lasers dclenchs a permis dobtenir une plus
grande slectivit sur la mlanine. Consquence du principe de
photothermolyse slective, les dommages provoqus sur le
mlanosome sont suivis dune destruction cellulaire portant sur les
mlanocytes et les kratinocytes chargs en pigments. Les tudes
histologiques cutanes effectues aprs traitement par lasers
dclenchs sur peau normale montrent une corrlation entre
limportance des dgts pidermiques et les fluences dlivres dune
part, et le niveau initial de pigmentation dautre part [12, 24].
Les anomalies habituellement rencontres aprs exposition aux
lasers pigmentaires sont une ballonnisation des mlanoyctes et des
kratinocytes, avec un aspect de cellules bagues, la vacuolisation
centrale repoussant les structures cellulaires en priphrie. Il a t
dmontr que lors de laugmentation progressive des fluences
utilises, les premires structures tre altres sont les
mlanosomes puis, des fluences suprieures, les noyaux des
cellules charges de mlanine, aboutissant alors la destruction
2

*
B
1

A. Lentigos actiniques dorsaux.


B. Aspect clinique aprs traitement de la moiti suprieure du dos.

cellulaire [12, 24]. Ces tudes histologiques ont permis de dterminer une
fluence seuil : en de, la destruction des mlanosomes nest pas associe
la destruction des mlanocytes qui les portent et une activation rflexe
de ceux-ci provoque une hyperpigmentation ractionnelle [2] . Une
interaction avec des facteurs inhibant la mlanogense provoquerait
une augmentation de lactivit tyrosinase entranant un effet
quivalent celui rencontr dans les hyperpigmentations
postinflammatoires.
Un clivage dermopidermique se produit galement au niveau de la
lamina lucida [2, 12].
Il est actuellement admis que les diffrents lasers pigmentaires
utiliss ont, quelques nuances prs, une action quivalente sur les
lsions pigmentes.

Principales indications des lasers


pigmentaires
LENTIGOS ACTINIQUES (fig 1, 2)

Ils correspondent une hypermlanocytose pidermique. Leur


rponse au traitement par lasers dclenchs est constante en un
deux passages. Nanmoins, il semble raisonnable de rserver ce
traitement aux lsions punctiformes multiples ou, linverse, celles
de trs grande taille, les autres pouvant bnficier avec des rsultats
quivalents de cryoapplications [14, 16, 29].
KRATOSES SBORRHIQUES

Les kratoses sborrhiques dbutantes et planes sont souvent


difficiles distinguer cliniquement des lentigos. Elles rpondent au
traitement en un passage.

Dermatologie esthtique

Lasers pigmentaires (Alexandrite QS, Rubis QS, YAG QS).


Lsions pigmentaires.

*
A
2

*
B

A. Lentigo actiniques prtragiens.


B. Aspect aprs un traitement.

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*
A
3

*
B

A. Tache caf au lait.


B. Rsultat aprs traitement par laser dclench Nd-YAG.

INCONTINENCES PIGMENTAIRES

TACHES CAF AU LAIT (fig 3)

Les incontinences pigmentaires ou pigmentations postinflammatoires (hypermlaninoses dermiques) ne rpondent pas


toujours, le traitement pouvant gnrer son tour une inflammation
transitoire provoquant une nouvelle pigmentation, surtout sur les
phototypes foncs [29]. Ce renfort de pigmentation pourrait tre
favoris par lemploi de puissances trop faibles, infrieures la
fluence seuil [2]. Les squelles pigmentaires de brlure, qui peuvent
tre apparentes des pigmentations postinflammatoires, sont bien
estompes par le traitement mais peuvent rapparatre aprs
exposition solaire si la lsion cicatricielle reste rythmateuse.

Elles ne constituent pas un groupe homogne, lhypermlaninose


pidermique tant parfois associe une hypermlanocytose
pidermique. Lexistence de macromlanosomes, exceptionnelle
dans les formes idiopathiques, apparat frquente dans les
neurofibromatoses [1, 10]. Malgr ces diffrences, il nexiste pas de
critres histopronostiques permettant de prdire la rponse au
traitement par laser pigmentaire, certaines taches caf au lait tant
susceptibles de rapparatre aprs exposition solaire [1, 10, 14, 28].

MELASMA

Cest une hyperpigmentation progressive et symtrique du visage,


correspondant une hypermlaninose sans hypermlanocytose
associe. En fonction de lexamen clinique la lumire de Wood, on
peut en distinguer trois types. Le type pidermique est le plus
frquent (70 %) : il entrane une augmentation de contraste la
lumire de Wood. Le type dermique constitue 10 15 % des cas
avec attnuation ou diminution du contraste au Wood. Enfin, la
forme mixte dermopidermique prsente un aspect variable selon
les rgions du visage [9]. Cette pigmentation, plus frquente chez les
phototypes III et IV, est induite par les stroprogestatifs dorigine
exogne (contraception orale) ou des anomalies endognes de la
luteinizing hormone (LH) ou de lstradiol, qui stimulent lactivit
mlanocytaire [23]. Cette stimulation est potentialise par lexposition
solaire qui rvle et accentue les nappes dhyperpigmentation. Ce
phnomne aboutit une fluctuation saisonnire spontane de
lintensit de la pigmentation.
Le traitement par laser pigmentaire des nappes chloasmiques est le
plus souvent inefficace [29]. En effet, cette affection sinscrit dans un
phnomne dynamique dautoentretien : la persistance du facteur
provocant induit la rapparition rapide des lsions. Tout au plus,
peut-on acclrer le processus naturel de dpigmentation lorsque le
facteur tiologique est supprim. De surcrot, le phototype des
patientes atteintes favorise linduction dune incontinence
pigmentaire qui peut accentuer transitoirement la pigmentation.
CERNES PRIORBITAIRES

Souvent confondus, les cernes priorbitaires mlaniques doivent tre


distingus des peaux palpbrales diaphanes laissant apparatre le
lacis vasculaire par transparence et des orbites creuses qui se
caractrisent par une fluctuation dintensit durant la journe. La
pigmentation des cernes peut tre amliore par lemploi de lasers
pigmentaires, utiliss seuls ou associs un relissage par laser ErYAG [21]. Les rsultats sont apprcis au dpart sur la ralisation
dune zone test, les suites du traitement tant susceptibles
dentraner un important dme ractionnel. Du fait de la
disposition du pigment, allant au contact du rebord ciliaire, le
traitement ncessite lutilisation systmatique de coques de
protection bulbaires.

NVUS SPILUS

Ils correspondent histologiquement des taches caf au lait sur


lesquelles sont dissmines des nvus nvocellulaires, des
lentigines ou des nvus bleus. Leur incidence est leve, puisque
survenant chez 2 3 % de la population. Bien que rapporte dans
18 observations, leur association avec un risque de mlanome
secondaire semble relative en considrant la frquence des nvus
spilus [13, 18]. Les rsultats des traitements par lasers dclenchs sont
dans lensemble satisfaisants, avec des claircissements pouvant
atteindre 90 % [8]. Dans notre exprience, les rsultats initiaux sont
galement excellents, avec toutefois une rcurrence frquente aprs
exposition solaire. Nous pensons ainsi que le traitement des nvus
spilus par laser doit tre rserv aux lsions affichantes et
paucinviques, en vitant de traiter les lsions nviques apprcies
qui y sont associes. Un bon rsultat sur une zone test nest valu
quaprs une exposition solaire, afin de dterminer sa tenue dans le
temps.
HAMARTOMES DE BECKER (fig 4)

Ils associent une hypermlaninose et une hypermlanocytose


pidermiques une hyperacanthose et une hyperpapillomatose
pouvant rendre un aspect papuleux aux lsions. Peu dtudes ont
t rapportes concernant cette affection, mettant toutefois en
vidence la survenue dhyperpigmentations ractionnelles ou des
rsultats avoisinant les 50 % damlioration aprs un passage unique
[14, 16]
. Comme pour la plupart des lsions prsentant une
photoactivation, il nous apparat licite deffectuer une zone test qui
est expose normalement durant un t, avant dapprcier
lclaircissement potentiel pouvant tre obtenu. En gnral, deux
trois passages sont ncessaires lobtention dun blanchiment total.
LENTIGO LABIAUX

Les lentigines, telles que celles observes dans la maladie de PeutzJeghers, sont estompes en un deux passages de laser dclench
[4, 5]
.
NVUS DOTA (fig 5)

Ils correspondent une hypermlanocytose dendritique situe dans


le derme rticulaire et papillaire, surmonte par un piderme
normal. De nombreuses tudes ont rapport lefficacit des diffrents
3

Lasers pigmentaires (Alexandrite QS, Rubis QS, YAG QS).


Dermatologie esthtique
Lsions pigmentaires.
thques nviques dermiques [6]. Les tentatives de traitement par
laser dclench de nvus congnitaux se soldent par une rcurrence
pigmentaire aprs larrt des sances de laser, avec la persistance
des lments nviques dermiques les plus profonds [35]. Lutilisation
dun laser Rubis en mode puls non dclench (0,3 1 ms) a
provoqu, chez certains patients, une trs nette diminution de la
pigmentation de nvus congnitaux sur des priodes de suivi de
18 39 mois, sans contrle histologique [34]. Ces tudes pralables
mettent en avant le problme majeur pos par les lsions nviques,
savoir le faible recul des tudes effectues in vivo qui, si elles
montrent une efficacit clinique avec un effacement progressif de la
pigmentation macroscopique, laissent persister en profondeur des
thques nviques. Cette persistance doit faire recommander la plus
grande prudence dans lentreprise de ce type de traitement, le potentiel
doncognicit sur des lsions pouvant gnrer spontanment des
mlanomes ntant pas encore compltement valu. Le traitement de
deux mlanoses de Dubreuilh, prises abusivement pour des lentigos
bnins et traites par laser Rubis QS, a entran un claircissement
pendant 6 et 30 mois, avant quune rsurgence pigmentaire fasse,
par le biais dune biopsie, redresser le diagnostic. Ceci met en avant
*
*
A
B
le risque de retard diagnostique que lutilisation trop rapide dun
A. Hamartome de Becker distance de la ralisation dune zone test centrolsionlaser peut impliquer [19].

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nelle.
B. Aspect 18 mois aprs le terme du traitement.

DERMITES OCRES

Elles ne relvent pas dun phnomne dhypermlanose, mais dune


surcharge dermique en hmosidrine. La destruction des pigments
de fer endogne, bien quinconstante du fait de leur profondeur
variable, est souvent obtenue.
PIGMENTATIONS MDICAMENTEUSES

Les pigmentations compliquant la prise damiodarone ou


labsorption prolonge de minocyclines sont rapidement effaces par
laser dclenchs [15, 32].
SYNTHSE

*
A
5

*
B

A. Hamartome dOta.
B. Aspect obtenu aprs six sessions de laser dclench Nd-YAG.

lasers dclenchs sur cette affection [11, 20, 26, 27, 30]. Laction du laser sur
les mlanocytes apparat progressive, puisque la destruction puis la
phagocytose des mlanosomes provenant des cellules dtruites
seffectue sur plusieurs semaines : un intervalle de temps dau moins
3 mois entre deux passages est ainsi conseill. Le nombre moyen de
passages ncessaire pour obtenir un effacement dau moins 75 % est
suprieur trois, une grande disparit existant entre les patients, le
laser Rubis semblant permettre un estompage plus rapide.
lhistologie, la multiplication des traitements aboutit une
disparition des mlanocytes dermiques au dpens dun nombre
croissant de mlanophages, tandis que la mlanisation pidermique
reste inchange [30].
NVUS ACQUIS ET CONGNITAUX, MLANOMES

Ds lapparition de lasers destins traiter des taches pigmentaires,


sest pose la question du traitement des lsions nviques et des
mlanomes [7].
In vitro, lexamen histologique de pices dexrse de nvus acquis,
congnitaux et de mlanomes dextension superficielle,
pralablement exposs au faisceau de laser dclench, a mis en
vidence des remaniements structuraux limits aux mlanocytes les
plus superficiels. Les mlanocytes situs profondment dans le
derme, ainsi que les mlanocytes en phase de repos, ne prsentaient
aucune altration [17].
In vivo, lutilisation de lasers dclenchs, et notamment du laser
Rubis, dans le traitement de nvus nvocellulaires aboutit
lclaircissement de ces lsions, associ toutefois la persistance de
4

Au total, les meilleurs rsultats sont observs sur les hypermlanocytoses


dermiques et pidermiques et les hypermlaninoses pidermiques.
Si les hypermlaninoses dermiques rpondent mal au traitement,
cest vraisemblablement parce quelles sinscrivent dans un
phnomne dynamique dautoentretien. Celui-ci est, par exemple,
hormonal dans le melasma, ou inflammatoire dans lincontinence
pigmentaire.

Complications
Outre les cicatrices, tmoins dune utilisation des puissances trop
leves, les complications se rsument des squelles hyperchromiques
rgressives correspondant une incontinence pigmentaire, mais
galement des hypochromies pouvant parfois tre de persistance
prolonge, ces deux possibilits tant plus susceptibles de se
rencontrer chez des patients de phototype fonc. Un cas de chrysiasis
localis, dvelopp chez un patient prenant des sels dor, a t
rapport [31]. Cette coloration gris-bleu qui survient au niveau des
zones photoexposes chez certains patients recevant des sels dor
stait, dans ce cas, dveloppe aprs traitement par laser Rubis
dclench dune hyperpigmentation postinflammatoire.

Conclusion
Le rsultat du traitement des taches pigmentaires forme un groupe
htrogne. Si certaines lsions sont effaces systmatiquement,
dautres le sont inconstamment. On saura, lors du traitement de
grandes surfaces, proposer la ralisation dune zone test. Elle sera suivie
dune priode de latence suffisamment importante pour pouvoir
apprcier labsence de rcurrence.
Le traitement de lsions pigmentaires doit parfois tre une leon de
patience.

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Lsions pigmentaires.

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