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50-370-F-10
Lasers vasculaires
Laser argon avec Hexascant
G Rotteleur
Rsum. Le laser argon a t le premier et longtemps le seul laser utilis pour traiter les angiomes plans et
autres angiodysplasies. Il fut, ses dbuts, mal utilis, avec des surdosages vidents. Les pices main
automatises, et plus particulirement lHexascant, en permettant une dosimtrie fiable, ont
considrablement rduit le risque cicatriciel. En pratique, lutilisation de lHexascant efface les petites
diffrences pouvant exister entre les lasers continus et pseudocontinus, et rend par exemple le laser argon
quasi assimilable au laser YAG 532 en ce qui concerne les indications vasculaires et leurs rsultats.
Concurrenc par les lasers colorant pulss, le laser argon garde sa place dans bon nombre de lsions
vasculaires cutanes, au premier plan desquelles il faut mettre langiome plan, et surtout lrythrocouperose.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le laser argon a t le premier laser utilis pour traiter les
angiomes ds le milieu des annes 1970. Il est rest longtemps le
seul laser indiqu dans les lsions vasculaires. Au dbut de son
utilisation, lincidence des cicatrices pathologiques tait telle que ce
laser a t quelque peu discrdit. Larrive des pices main
automatises, permettant une dosimtrie fine, a rendu ces cicatrices
trs rares, de sorte que le laser argon est toujours dactualit, au
mme titre que les autres lasers continus et pseudocontinus.
Laser argon
Cest un laser continu qui met deux longueurs dondes principales
dans le bleu-vert (488 et 515 nm). Il a t le premier laser utilis
pour traiter les angiodysplasies cutanes [3]. Lune de ses longueurs
dondes, 515 nm, se situe dans la fourchette des longueurs
dondes absorbes de faon plus ou moins importante par
loxyhmoglobine, fourchette se situant entre 500 et 600 nm [20].
Toutefois, la spcificit daction du laser argon sur les vaisseaux
dermiques nest que partielle, et sa profondeur daction limite, en
grande partie en raison dune absorption notable de ses deux
longueurs dondes par la mlanine de la couche basale pidermique.
Le laser argon a la mauvaise rputation de provoquer, dans un
pourcentage de cas non ngligeable, des cicatrices pathologiques [36].
De fait, certaines sries de la littrature font tat dune incidence
leve de cicatrices pathologiques, et notamment hypertrophiques
[1, 2, 8]
. Cependant, lanalyse attentive de ces articles permet de se
rendre compte que le laser a souvent t trs mal utilis, avec des
surdosages indniables et des techniques imprcises et dangereuses :
balayage manuel temps continu par exemple [8, 28]. Nous pensons
Guy Rotteleur : Praticien hospitalier, clinique dermatologique et centre laser, hpital Huriez, CHRU de Lille,
1, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rotteleur G. Lasers vasculaires. Laser argon avec Hexascant. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-370-F-10, 2000, 5 p.
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Dermatologie esthtique
Hexascant : ensemble.
*
A
*
B
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Angiome plan.
A. Avant traitement.
B. Aprs cinq passages au laser argon.
Indications
ANGIOME PLAN (fig 3A, B)
laser sur la cible cutane est de 1 mm. La dure de chaque spot peut
tre ajuste entre 30 et 900 ms. Le balayage, discontinu, seffectue
sur un champ de forme hexagonale de 13 mm maximum de
diagonale. Cependant, il existe une possibilit de rduction de la
zone balaye (hexagone de 11, 9, 7,5 ou 3 mm de diagonale). La
forme hexagonale a t choisie pour permettre une juxtaposition
facile des champs et une progression dans six axes diffrents. Le
mode de balayage optimis tient compte des phnomnes de
diffusion thermique et permet dviter une accumulation de chaleur
indsirable en un point donn. Le balayage est relativement rapide :
environ 20 s pour un champ de 1,3 cm2 (pour une dure dimpact
de 30 50 ms).
Depuis peu, une nouvelle pice main drive de lHexascant, et
associe un laser YAG 532 (KTP AURAt), permet de diminuer la
dure des impacts jusqu 1 ms au minimum, avec un mode de
balayage un peu diffrent (Smartscant) [7]. Ce procd est encore
plus rapide que lHexascant et moins douloureux.
Nous ne parlerons pas ici dun systme totalement diffrent de
balayage automatique, le Multiscant, utilis Toulouse, mais qui
na pas dpass le stade de prototype [15].
Lavantage de ces pices main automatises est de rendre les
traitements reproductibles, les rsultats homognes, et surtout de
rduire trs nettement le risque de cicatrices pathologiques. Cela est
possible grce une dosimtrie enfin fiable, qui a permis doptimiser
les rsultats danne en anne. En outre, ladjonction au laser dune
pice main automatise gomme en pratique les diffrences
pouvant exister entre les diffrents lasers continus et pseudocontinus
[14, 20, 21, 32]
. Tout ce qui sera dit propos des indications vasculaires
du laser argon pourrait ltre de faon identique avec chacun des
autres lasers continus et pseudocontinus actuellement sur le march.
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Dermatologie esthtique
*
A
Les paramtres le plus souvent utiliss sont :
la dure dimpact : 30 60 ms ;
la fluence : entre 12 et 20 J/cm2.
Il faut remarquer que pour un mme angiome et pour une mme
trace immdiate, la fluence avec le laser argon est en gnral
suprieure de 20 % celle qui serait requise avec dautres lasers
continus et pseudocontinus dont la longueur donde se situe plus
prs dun pic dabsorption de loxyhmoglobine (par exemple le
YAG 532 nm ou le vapeur de cuivre 578 nm) [21].
Nombre de traitements
Plusieurs traitements, cest--dire plusieurs passages sur la mme
zone, sont ncessaires avant dobtenir un rsultat satisfaisant, sans
quil soit possible de prvoir au dpart le nombre de traitements
total (en moyenne entre cinq et dix). Entre chaque passage, il est
recommand de laisser un dlai minimal de 3 mois.
Anesthsie
Chaque sance peut seffectuer soit sans anesthsie (adultes), soit
avec un anesthsie locale topique ou injectable, soit avec une
anesthsie gnrale (AG). LAG est ncessaire chez les petits enfants
qui peuvent tre traits ds les premiers mois de la vie. Elle est
parfois utile chez ladulte lorsque langiome est tendu.
Suites
Les suites immdiates du traitement sont marques par :
un dme pendant 2 3 jours, observ essentiellement au visage,
dans les zones proches des paupires ;
trs rarement, des petites phlyctnes constates principalement en
cas ddme trs important.
Des crotes paisses ne doivent pas se voir. Elles seraient la
consquence dun surdosage.
Pour les soins locaux postopratoires, nous conseillons :
Biafinet mulsion, plusieurs fois par jour pendant 5 jours, mais
dautres crmes hydratantes ou rgnratrices sont possibles ;
cran solaire total, coefficient suprieur 30, pendant 3 mois.
Rsultats
Ils sont satisfaisants (bons + trs bons), dans 44 84 % des cas, en
fonction des principales sries de la littrature [2, 8, 10, 16, 24, 31, 37]. Ils
sont de 50 % dans notre srie personnelle [31].
Ces diffrences sont lies labsence de mthode objective
dvaluation des rsultats, qui sont assez dpendants du caractre
plus ou moins optimiste de lvaluateur. Nous sommes toujours la
recherche dune mthode simple objective et reproductible
dvaluation, qui permettrait une comparaison honnte entre les
diffrentes quipes.
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Couperose.
A. Avant traitement.
B. Aprs deux passages au laser argon.
*
B
Schmatiquement, comme la plupart des auteurs, nous avons de
moins bons rsultats aux membres infrieurs quau visage et au cou ;
les angiomes foncs rpondent mieux que les clairs et les adultes
mieux que les enfants [31]. Cependant, il ny a rien dabsolu, et de
grandes disparits individuelles existent.
Complications
Les complications cicatricielles taient frquentes avec les pices
main classiques, les mthodes les plus anciennes ne permettant
aucune dosimtrie. Ainsi, lincidence des cicatrices hypertrophiques
variaient entre 2 [8] et 15 % [2] avant larrive des pices main
automatises, ce qui a discrdit de faon htive le laser argon [36].
Leur incidence est devenue quasi nulle depuis lutilisation de
lHexascant [31].
Dautres types de cicatrices peuvent tre observs. Les
hyperpigmentations sont trs rares et disparaissent dans la majorit
des cas aprs plusieurs mois. Les cicatrices hypopigmentes sont
moins rares. Dans notre srie [31], nous en avons retrouv dans 6,4 %
des cas avec les pices main classiques et 3,2 % avec lHexascant.
Cependant, ces hypopigmentations sont parfois discrtes et ne
nuisent pas toujours au rsultat esthtique global. Lincidence des
cicatrices atrophiques tait de 3 % au dbut de lutilisation des pices
mains automatises ; elle est devenue quasi nulle avec lutilisation
dune dosimtrie plus faible.
COUPEROSE (fig 4A, B)
la diffrence des angiomes plans, les vaisseaux dilats sont en
gnral superficiels et monocouches . Un deux traitements
(passages sur la mme zone) sont ici suffisants dans la majorit des
cas [29, 33].
La pice main automatise est utilise chaque fois quil existe
une couperose rseau tlangiectasique serr ou une
rythrocouperose.
La dose adquate est guide par la trace visible immdiatement
aprs limpact. Dans cette indication, cette trace doit tre peine
visible lil nu, car tout surdosage et donc tout risque cicatriciel
est ici inacceptable.
La fourchette de fluence varie entre 11 et 15 J/cm2 pour le laser
argon (fluence denviron 20 % suprieure celle requise avec
dautres lasers continus ou pseudocontinus comme le YAG 532).
Lutilisation dune pice main classique manuelle est prfrable
pour traiter les tlangiectasies de gros calibre. Les impacts sont
distribus le long des tlangiectasies, en les sparant lgrement,
comme on le ferait avec llectrocoagulation. Lobtention dune trace
immdiate ponctiforme bien visible est souhaitable pour les
vaisseaux de plus gros calibre (ce qui correspond une fluence
leve aux alentours de 20 J/cm2).
Pour les tlangiectasies de calibre important, on peut aussi utiliser
des champs de 3 mm dlivrs le long du vaisseau en les sparant
lgrement les uns des autres.
Lanesthsie locale nest pas souhaitable dans la couperose car,
quelle soit topique ou injectable, elle entranerait des modifications
vasomotrices prjudiciables au traitement.
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Angiomes stellaires
[4, 5]
Tlangiectasies postradiothrapiques
Les principes de traitement sont les mmes que pour la couperose.
Les rsultats sont trs satisfaisants et durables.
Erythrosis coli
[11, 12]
Autres indications
Dermatologie esthtique
[5, 17, 18, 26, 37]
Les deux raies principales du laser argon sont trs bien absorbes
par la mlanine. Certaines lsions mlaniques bnignes peuvent tre
traites avec bnfice par ce laser. Les rsultats sont satisfaisants
dans les lentiginoses de Laugier et Peutz-Jeghers [18, 25], de mme que
dans les phlides, les lentigo solaires et dans les erythrosis coli avec
composante hyperpigmente. Ils le sont moins dans les taches caf
au lait ou la mlanose de Becker, en raison dune repigmentation
prifolliculaire relativement rapide [18].
Les rsultats sont dcevants dans le mlasma et les pigmentations
postinflammatoires ; le nvus de Ota est trait de faon bien plus
satisfaisante par les lasers Q-Switchs [19].
Conclusion
Le laser argon peut tre utilis dans les mmes indications que les
autres lasers continus ou pseudocontinus. LHexascant et les pices
main apparentes sont un progrs rel dans la mesure o ils permettent
une dosimtrie plus fiable et reproductible. Cependant, un
apprentissage est ncessaire car la dose adquate est fonction de
lintensit de la trace immdiate produite aprs limpact laser, ellemme variable en fonction de chaque pathologie traite.
Si lon peut dire que les lasers colorant pulss tiennent la plus grande
place dans le traitement des angiomes plans, la place du laser argon et
autres lasers continus et pseudocontinus reste importante dans la
couperose et autres tlangiectasies. Ces lasers sont dautant plus
indiqus que les lsions sont paisses et/ou constitues de vaisseaux de
gros calibre. Par ailleurs, les longueurs dondes du laser argon sont
bien absorbes par la mlanine. Certaines lsions mlaniques
pidermiques bnignes peuvent bnficier de laction de ce laser.
Dermatologie esthtique
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