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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-500-A-10 (2004)

50-500-A-10

Mlasma : prise en charge globale


Y. Gauthier

Rsum. La pathognie de cette hyperpigmentation demeure encore lheure actuelle mystrieuse. La


prise en charge du mlasma est complexe et les rsultats peuvent tre bien souvent dcevants pour le
dermatologue mais aussi pour les patients. Pour obtenir une amlioration du prjudice esthtique, voire une
dpigmentation stable et dfinitive de certains cas, il faut procder dune manire logique et cohrente. En
effet, traiter un mlasma ne se rsume pas au choix dun traitement dpigmentant. Au cours de la premire
consultation, linterrogatoire prcise : lanciennet du mlasma, les facteurs initiateurs, la plupart du temps
internes (grossesse, traitement par stroprogestatifs), les facteurs rvlateurs, le plus souvent dorigine
externe (stimulations mcaniques, expositions solaires, cosmtiques), les aggravations ventuelles
conscutives des traitements antrieurs ; lexamen clinique, lobservation en lumire de Wood, la biopsie
permettent de dterminer le type de mlasma (pidermique, dermique, mixte). lissue de cette consultation
longue et minutieuse, il est possible de porter un pronostic et de choisir un traitement dpigmentant
appropri (mlasma de type pidermique), mais aussi de dcider de ne pas traiter (mlasma de type
dermique) et de se contenter de la prescription dun camouflage. Dans lventualit dun mlasma de type
dermique, il faut viter tout prix lacharnement thrapeutique qui aboutit trop souvent des rsultats
catastrophiques avec aggravation de ltat initial.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Mlasma ; Hyperpigmentation ; Dpigmentants

Introduction

dindividualiser au niveau du visage 4 formes cliniques selon la


topographie de lhyperpigmentation. [1, 2, 3, 4, 5]

Le mlasma est un motif frquent de consultation en dermatologie


en raison du prjudice esthtique quil entrane chez les patients
ayant un phototype fonc. La prise en charge par le dermatologue
doit tre rigoureuse si on veut amliorer les rsultats thrapeutiques
qui sont bien souvent dcourageants. En effet, le traitement du
mlasma ne se rsume pas favoriser linhibition de la fonction
pigmentogne des mlanocytes pidermiques locaux. Il va falloir
tenir compte des facteurs internes qui ont jou un rle initiateur,
minimiser les effets des facteurs externes environnementaux qui ont
un rle rvlateur et trs souvent aggravant. Ceci justifie un examen
clinique pralable et paraclinique minutieux et suppose une bonne
connaissance de la physiopathologie de la pigmentation et de la
pathognie du mlasma.

Le type centrofacial : 63 % des cas (atteinte des joues, du front, du


menton, de la lvre suprieure).

Aspect clinique
Le terme mlasma drive du mot grec mlas et dsigne une
hypermlanose acquise du visage se dveloppant lentement et
symtriquement et dont la teinte va du brun clair au brun fonc. Le
mlasma apparat le plus souvent chez les femmes utilisant une
contraception orale ou pendant la grossesse. Cependant, le mlasma
peut tre observ en dehors de toute imprgnation hormonale chez
la femme et chez lhomme. Lexamen clinique permet

Le type malaire : 21 % des cas (atteinte symtrique des joues et du


nez).
Le type maxillaire : 8 % des cas (atteinte de la branche montante
du maxillaire).
Le type labiomentonnier : 8 % des cas (atteinte de la lvre
suprieure et du menton).

Examen histologique
Trois formes dhypermlanose ont t dcrites et coexistent bien
souvent chez une mme patiente. [6]
HYPERMLANOSE PUREMENT PIDERMIQUE ( Fig. 1 )

Le dpt mlanique prdomine au niveau des couches basales et


suprabasales de lpiderme. Les mlanocytes de la couche basale
sont trs dendritiques et chargs de pigment mlanique. La densit
mlanocytaire bien souvent normale peut tre lgrement accrue.
On nobserve pas danomalie de la couche basale pidermique. Il
existe quelques rares mlanophages dermiques.
HYPERMLANOSE DERMIQUE ( Fig. 2 )

Y. Gauthier
Adresse e-mail: yvongauthier@free.fr
Consultation des dyschromies cutanes, service dermatologie, hpital Saint-Andr, 1, rue Jean-Burguet,
33000 Bordeaux, France.

Lhypermlanose dermique ltat pur est rare. Elle est caractrise


par une dgnrescence vacuolaire des cellules basales et
suprabasales pidermiques, ce qui favorise vraisemblablement

Mlasma : prise en charge globale

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Dermatologie esthtique
Figure 1

Mlasma
composante pidermique.
Aspect clinique (A), histologique (B) et en lumire de
Wood (C).

Figure 2 Mlasma composante dermique. Aspect clinique (A), histologique (B) et


en lumire de Wood (C).

lincontinence pigmentaire dermique. Il existe un grand nombre de


mlanophages dermiques dans le derme superficiel et moyen
privasculaire.
HYPERMLANOSE MIXTE

Cette hypermlanose semble plus frquente que la prcdente. En


effet, elle rsulte de la coexistence dune hyperactivit mlanocytaire
avec accroissement de la prsence de mlanine dans lpiderme,
mais aussi dune incontinence pigmentaire dermique caractrise
par la prsence dune grande quantit de mlanophages dermiques.
On retrouve une vacuolisation de la couche basale. Il semble logique
de penser que ce type dhypermlanose est un stade volutif
frquent aprs un certain laps de temps, de lhypermlanose
pidermique.

dermique ou mixte. La lampe de Wood est une lampe qui met un


rayonnement ultraviolet filtr par un filtre contenant de loxyde de
nickel. [7] Quand le mlasma est examin en lumire de Wood, on
peut observer un accroissement du contraste de la zone
hyperpigmente dans le type pidermique, inversement une
attnuation ou labsence de modification du contraste dans le type
dermique. Dans le type mixte, la lumire de Wood augmente le
contraste de certaines rgions et na pas dinfluence sur les autres.
On a pu vrifier quil existe une bonne corrlation entre lexamen en
lumire de Wood et la profondeur du pigment mlanique comme
ltude histologique la dmontr. Cependant, cet examen est
ininterprtable chez les patients ayant un phototype V et VI en
raison de lintensit de la pigmentation. Dans ce cas prcis, lexamen
histologique est ncessaire pour distinguer le type du mlasma.

Pathognie
Examen en lumire de Wood
Lexamen en lumire de Wood est trs important car il peut
permettre de se dispenser dun examen histologique pour
dterminer la composante majeure du mlasma : pidermique ou
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FACTEURS ENDOCRINIENS INITIATEURS

Le rle mlanostimulant des strognes et de la progestrone a t


dmontr in vivo chez le cobaye [10] et in vitro sur culture de
mlanocytes. Le rle des strognes et de la progestrone semble

Dermatologie esthtique

Mlasma : prise en charge globale

vident du fait de lassociation frquente du mlasma avec la


grossesse, lutilisation de la contraception orale, lutilisation des
traitements substitutifs de la mnopause et enfin le traitement par le
dithylstilbestrol du cancer de la prostate. [11, 12, 13] Il semblerait de
plus quil se dveloppe paralllement une auto-immunit
thyrodienne. [14] Ceci nexplique pas en revanche les mlasmas
idiopathiques chez la femme et chez lhomme. Chez la femme, les
mlasmas idiopathiques ont t attribus dune manire peu
convaincante un lger dysfonctionnement ovarien.
Chez lhomme, il na pas t trouv de profil endocrinien particulier.
En revanche, ces mlasmas idiopathiques surviennent la plupart du
temps chez des patients de phototype fonc IV ou V, ce qui laisse
supposer que dautres facteurs interviennent, endocriniens ou
autres. [15]
FACTEURS EXOGNES RVLATEURS

Expositions solaires
Le mlasma, quel quen soit le type, est en gnral rvl par les
premires expositions solaires et est bien souvent aggrav durant
lt. Ce qui laisse penser que lexposition au rayonnement
ultraviolet joue un rle significatif dans la pathognie du mlasma
en stimulant la mlanogense. Ceci nexplique pas, en revanche, la
topographie prfrentielle du mlasma au niveau du visage et
ventuellement des avant-bras. Par ailleurs, on peut observer des
aggravations du mlasma malgr une protection solaire efficace avec
des crans totaux en gnral trs compacts. Lhypothse de
lexistence de clones mlanocytaires faciaux hormonosensibles et
photosensibles a t mise, mais il est vraisemblable que dautres
facteurs interviennent.

Facteurs mcaniques
Il a t vrifi que les microtraumatismes locaux peuvent stimuler
la mlanogense. [16] Sur la peau de sujets de phototype fonc IV V,
les hypermlanoses par friction sont bien connues et ont t
rapportes de nombreuses reprises. [17, 18] Nous avons t amens
penser que les microtraumatismes quotidiens et rpts sur le visage
pouvaient avoir un rle dans laggravation et la prennisation des
mlasmas qui persistent des annes aprs laccouchement ou bien
aprs larrt dun traitement hormonal. La topographie des taches
de mlasma correspond peu prs exactement au relief osseux
soumis des frictions au cours de la toilette et au cours des gestes
instinctifs, du maquillage et du dmaquillage. Il est facile de le
vrifier en faisant mimer les gestes effectus quotidiennement sur le
visage. Par ailleurs, lattnuation ou la cessation de certains gestes
rend plus efficace sur un mlasma pidermique un traitement
dpigmentant jusque-l inoprant.

Produits cosmtiques
Le rle nfaste des produits cosmtiques parfums, longtemps
invoqu, nest plus gure admis actuellement.

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stroprogestatifs. En revanche, un certain nombre de mlasmas


survenus dans un contexte endocrinien chez des patients ayant un
phototype fonc peuvent persister et mme saggraver plusieurs
annes aprs la cessation de limprgnation hormonale. Ce type de
mlasma ainsi que les mlasmas idiopathiques de la femme et de
lhomme vont justifier une prise en charge dermatologique.

Prise en charge du mlasma


STRATGIE THRAPEUTIQUE

Le traitement du mlasma ne se rsume pas la prescription dun


dpigmentant ou lutilisation dune technique ayant pour objectif
la dpigmentation. Il va falloir contrler les facteurs exognes qui
ont souvent un rle primordial dans la rvlation du mlasma ainsi
que les facteurs endognes avant de choisir un traitement
dpigmentant adapt la forme clinique du mlasma.
NEUTRALISATION DES FACTEURS EXOGNES

Diminution des frictions mcaniques appliques

sur le visage
Dans notre exprience, cest un point essentiel car la persistance de
frictions nergiques ou leur multiplication sur le visage nous semble
stimuler la mlanogense des mlanocytes naturellement
mcanosensibles chez les phototypes foncs ou devenus
mcanosensibles chez les phototypes clairs aprs imprgnation
hormonale. Il sensuit une prennisation de lhyperpigmentation
avec inefficacit des traitements et surtout un risque dincontinence
pigmentaire dermique par altration de la couche basale
pidermique. La toilette ainsi que le maquillage et le dmaquillage
doivent tre effectus le plus doucement possible avec un coton et
un lait de toilette. Il nous semble prfrable dviter lutilisation de
fonds de teint trs compacts ncessitant des frictions nergiques
pour les enlever au cours du dmaquillage.

Protection solaire
Lexposition solaire joue un rle significatif dans la pathognie du
mlasma. Il est plus souvent observ pendant lt et sattnue
durant lhiver. On dispose actuellement de produits solaires de plus
en plus efficaces. Nous conseillons de prfrence des crmes cran
suffisamment fluides qui puissent tre enleves facilement au cours
de la toilette ou du dmaquillage sans friction nergique. Sous nos
latitudes, la priode idale pour mettre en train un traitement
dpigmentant est lhiver.

viction des cosmtiques parfums


Lviction sur le visage des cosmtiques parfums susceptibles
dinduire ou daggraver lhyperpigmentation du visage nous semble
logique.

Diagnostic diffrentiel
Il sagit de distinguer le mlasma des autres hypermlanoses du
visage : toximdicamenteuse, infectieuse, dorigine externe
(cosmtique, inflammatoire). La mlanose de Riehl, trs frquente
autrefois, ainsi que certaines hyperpigmentations dorigine
inflammatoire peuvent simuler le mlasma. [8, 9] Linterrogatoire et
ventuellement lexamen histologique doivent permettre dtayer
facilement le diagnostic clinique de mlasma.

volution
Les mlasmas apparus sur peau de phototype clair au cours de la
grossesse voluent spontanment la plupart du temps vers la
dpigmentation quelques mois aprs laccouchement ou larrt des

NEUTRALISATION DES FACTEURS ENDOGNES

Il nous semble prfrable dattendre la fin de la grossesse ainsi que


larrt de lutilisation des stroprogestatifs avant de commencer un
traitement pour le mlasma.
TRAITEMENT DPIGMENTANT PHARMACOLOGIQUE

Les agents dpigmentants visent restaurer luniformit de la


couleur cutane. Il sagit de composs chimiques, naturels ou
synthtiques qui peuvent agir plusieurs niveaux de la
mlanogense :
en amont de la synthse de mlanine ;
durant la synthse de la mlanine ;
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Mlasma : prise en charge globale

Dermatologie esthtique

Drivs de lhydroquinone

aprs la synthse de la mlanine.


Bon nombre de ces composs qui ont dmontr une activit
dpigmentante in vitro sur la tyrosinase et ventuellement sur
lanimal ne sont pas utiliss en thrapeutique. Nous nous bornons
citer les composs actuellement la disposition des dermatologues.
Il sagit pour la plupart dinhibiteurs de lactivit tyrosinasique.

Un driv mthyle de lhydroquinone est utilis sous forme de


crmes 5 ou 10 % dans les prparations commerciales suivantes
(Anyt, Leucodininet)

Drivs phnoliques

Cest un produit naturel dorigine vgtale proche sur le plan


chimique de lhydroquinone : inhibition de lactivit tyrosinasique
et de la maturation des mlanocytes (Amelant).

Ces drivs ont une structure chimique comparable celle de la


tyrosine ou de la dopa et servent de substrat la tyrosinase
(inhibition comptitive).
Hydroquinone
Cest lagent dpigmentant de rfrence qui a t le plus utilis
depuis 1961 dans le traitement du mlasma, soit seul, soit associ
dautres composs. dose modre, lhydroquinone na pas deffet
mlanocytotoxique et semble agir essentiellement sur les
mlanocytes hyperactifs de lpiderme en bloquant lactivit
tyrosinasique. En raison du risque dapparition long terme
dincidents (ochronose), lutilisation de lhydroquinone dans les
produits cosmtiques a t interdite par une rglementation
europenne (24e Dir. 2000/6/BC). En revanche, il est toujours
possible de la prescrire sous la forme de prparations magistrales
prconises par Kligman. [19, 20]
Hydroquinone.5 g
Trtinone0,1 g
Actate de dexamthasone.0,2 g
Excipient.100 g
(solution contenant parts gales : thanol, propylne glycol ou
base hydrophile)
Les prparations dpigmentantes base dhydroquinone ont une
concentration de 2 5 %. Elles doivent tre utilises deux fois par
jour pendant 6 8 semaines, de prfrence lhiver. La prparation
doit tre conserve dans un endroit frais labri de la lumire.
Il est prfrable de faire renouveler la prparation tous les 30 jours
en raison du risque de dgradation en labsence dantioxydants. La
prsence dactate de dexamthasone dans les prparations
magistrales augmente la tolrance et vite les rougeurs et la
desquamation.

Arbutine [21]

Acide kojique [22, 23]


Cest un antibiotique produit par certaines souches dAspergillus et
de Penicillium. Son action dpigmentante est attribue une activit
chlatrice sur le cuivre qui intervient au cours de la mlanogense
(Amelant, Gyno THt, Crme dpigmentante Filorgat, Nostrata
gelt, Melanext, Mela Dt, Correcteur antitaches Lieract).
Drivs phnoliques soufrs [24]
Le N actyl 4 S cystamynil et le N 2-4 actoxyphnyl thiothyl
actamide sont de bons agents dpigmentants qui induisent peu
deffets secondaires. Leur activit dpigmentante est lie une
rduction du nombre de mlanocytes fonctionnels, du nombre de
mlanosomes mlaniss, une rduction du transfert des
mlanosomes aux kratinocytes et une atteinte slective avec dpts
dune substance mlanine like au niveau du site dactivit de la
tyrosinase. Les prparations base de N actylcystine sont en
revanche peu stables et doivent tre conserves au frais et labri de
la lumire. La N actylcystine potentialise les effets de
lhydroquinone et permet dobtenir des rsultats plus rapides sur
les mlasmas de type pidermique. La formule suivante donne en
gnral de bons rsultats (Fig. 3).
N actylcystine.4,9 g
Hydroquinone .2 g
Excipient hydrophile100 g

Autres dpigmentants
Acide azlaque [25]
Il a t utilis partir de cultures de Pityrosporon ovale. certaines
concentrations, il inhibe lactivit de la tyrosinase in vitro et interfre
au niveau de la synthse de lADN et de lactivit mitochondriale
Figure 3

Bon rsultat sur un mlasma pidermique aprs


10 mois dapplication de N actylcystine et hydroquinone (A,
B).

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Figure 4

Bon rsultat sur un mlasma pidermique aprs


8 mois dapplication de Rucinol (A, B).

des mlanocytes hyperactifs et tumoraux. Dans lindication du


mlasma et non de lacn, il nexiste pas actuellement de
prparations commercialises.
Acide rtinoque [26, 27]
Il stimule la diffrenciation des mlanocytes, freine la mlanogense
des mlanocytes hyperactifs et acclre le turnover de lpiderme, ce
qui facilite llimination des kratinocytes contenant de la mlanine.
Ce traitement est bien souvent irritant et les dlais pour obtenir un
claircissement du mlasma sont importants. Les rcidives sont
frquentes.
Glabridine
Cest un extrait de Glycyrrhiza galba qui prsenterait une double
activit : inhibition de lactivit tyrosinasique et action antiinflammatoire sur lrythme solaire (Trio At, Trio Dt).
T P E (Uniwhitet, Depigmenten Fortt)
Acide ascorbique (Depidermt, Nostratat, Biotachet, Melanext)
Rucinol [28, 29]
Rcemment mis sur le march, il inhibe puissamment dune part la
tyrosinase en rduisant la quantit de mlanine produite et dautre
part inhibe de faon spcifique la tyrosinase-related protein
implique dans les tapes de la synthse des eumlanines. Il
diminue ainsi assez rapidement la production de mlanine noire
(Iklen) (Fig. 4).

Peelings chimiques
Peelings profonds
Les peelings profonds utilisant le phnol sont proscrire car ils
exposent une dpigmentation dfinitive (Fig. 5A).
Peelings moyens
Les peelings lacide trichloractique exposent au risque
dhyperpigmentation postinflammatoire secondaire si la raction
inflammatoire est importante (Fig. 5B).
Peelings superficiels aux hydroxyacides
Lutilisation de lacide glycolique nous semble moins risque sous
rserve que la raction inflammatoire secondaire soit minimise et
surtout rapidement matrise. [30]
Pour obtenir une dpigmentation apprciable, il vaut mieux
multiplier les peelings successifs des concentrations ne dpassant
pas 50 % avec un intervalle dau moins 1 mois entre chaque de
manire diminuer le risque de complication. Les rsultats
cosmtiques sont variables. La dpigmentation est bien souvent
temporaire si les facteurs rvlateurs du mlasma ne sont pas
neutraliss (frictions mcaniques, expositions solaires).

Dermabrasion
La dermabrasion nest plus utilise en raison de certains risques
cicatriciels.

Laser
TRAITEMENTS PHYSIQUES ET CHIMIQUES

La prudence est de rigueur lorsquon prend la dcision de traiter le


mlasma par des moyens plus agressifs. En effet, les mlanocytes
hyperactifs de lpiderme du mlasma sont trs sensibles aux
facteurs inflammatoires mais aussi, comme nous lavons vu, aux
stimulations mcaniques. Les facteurs inflammatoires librs au
cours des diffrentes interventions peuvent stimuler puissamment
la mlanogense. Il faut donc prendre conscience que les traitements
physiques et chimiques appliqus sur les taches de mlasma
exposent un risque dhyperpigmentation secondaire de type
inflammatoire avec parfois aggravation du prjudice esthtique
initial.

Diffrents lasers dont la longueur donde est absorbe par la


mlanine et dont la dure dimpact est infrieure la microseconde
ont montr leur efficacit dans le traitement de lsions pigmentes
pidermiques (lentigos actiniques, taches caf-au-lait) mais aussi des
pigmentations dermiques (nvus de Ota). Les lasers qui sont
rgulirement utiliss pour le traitement des lsions pigmentes sont
le Q-Switched Ruby (694 nm), le laser colorant puls (504
510 nm) et le Q-switched neodynium (Nd YAG) (1064nm 5-10 ns). [31]
Avec un recul de plusieurs annes, on peut estimer que lutilisation
des lasers dans le traitement des mlasmas sest rvle dcevante
et mme contre-indique pour certains auteurs. [32, 33] Leur faible
efficacit et ventuellement leur nocivit serait due laccroissement
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Mlasma : prise en charge globale

Dermatologie esthtique
Figure 5

Incidents aprs traitement par peelings.


A. Dpigmentation totale aprs peeling au phnol.
B. Exacerbation de la pigmentation aprs peelings
lacide trichloractique.

de lactivation des mlanocytes pidermiques, aux dgts


occasionns sur la couche basale pidermique favorisant une
incontinence pigmentaire dermique, et enfin la raction
inflammatoire secondaire. Une amlioration de mlasmas de type
dermique a t rapporte il y a quelques annes sur des mlasmas
de type dermique en combinant lutilisation successive dun laser
puls CO2 et dun laser Q-Switched alexandrite sur un nombre
restreint de patients. [34] Cette technique ne semble pas avoir t
utilise depuis par dautres auteurs, ce qui doit inciter la prudence.

traitement stroprogestatif non interrompu chez les patientes


phototype fonc ;

Analyse globale des rsultats

traitements intempestifs intercurrents dermatologiques ou non :


linterrogatoire rserve des surprises.

AMLIORATION ET DPIGMENTATION DU MLASMA

La dpigmentation peut tre obtenue dans un dlai de 6 12 mois


sur certains mlasmas composante pidermique grce un
traitement dpigmentant topique qui peut tre complt
accessoirement par un peeling superficiel prudent gnrant peu de
raction inflammatoire. La dpigmentation est obtenue dautant plus
facilement que les patients ont un phototype clair. Une fois la
dpigmentation obtenue, il faut faire poursuivre la protection solaire
en priode estivale et surtout lviction des frictions nergiques sur
le visage pendant plus de 1 an sous peine de rcidive.
CHEC DUN TRAITEMENT DPIGMENTANT
APRS 6 MOIS DE TRAITEMENT

Mlasma composante pidermique


En cas dchec du traitement dpigmentant dun mlasma de type
pidermique, il va falloir en rechercher les causes. Habituellement,
les causes dchec sont les suivantes :

traitement dpigmentant trop prcoce en fin de grossesse ou avant


larrt de la priode dallaitement ;
insuffisance de protection ou absence de protection solaire
estivale ;
persistance dhabitudes nocives entranant des traumatismes
rpts sur le visage avec possibilit dinduction dune incontinence
pigmentaire dermique ;

Mlasma composante dermique


lheure actuelle, on ne dispose pas de traitement dpigmentant
efficace sur les mlasmas composante dermique. Lexamen en
lumire de Wood ainsi que la biopsie pratiqus au cours de la
premire consultation devraient viter dinstituer un traitement sur
ce type de mlasma. Dans lventualit dun mlasma composante
mixte, on doit prciser la patiente les taches qui vont rpondre au
traitement (composante pidermique) et celles qui seront rebelles au
traitement (composante dermique) (Fig. 6).

Conclusion
La prise en charge globale du mlasma est encore complexe lheure
actuelle malgr la multiplication des traitements dpigmentants qui
nous sont proposs. De bons rsultats peuvent tre obtenus malgr tout
sur les mlasmas pidermiques vus prcocement. Il faut savoir rsister
lacharnement thrapeutique vis--vis des mlasmas de type dermique
et se rsigner la prescription dun camouflage.

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Mlasma : prise en charge globale

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Figure 6 Rsultats sur


mlasma de type mixte (mlasma de type pidermique
sur zone frontoparitale, de
type dermique sur rebord
orbitaire).
A. Avant traitement.
B. Aprs traitement :
persistance de lhyperpigmentation du rebord orbitaire (mlasma composante
dermique).

Rfrences
[1] Newcomer VD, Lindbert MC, Sternbert TH. A melanosis of
the face chloasma. Arch Dermatol 1961; 83: 284-297
[2] Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB. Melasma: a
clinical, light microscopic ultrastructural and immunofluorescence study. J Am Acad Dermatol 1981; 4: 698-710
[3] Vasquez M, Maldonado H. Melasma in men. Int J Dermatol
1988; 27: 25-27
[4] Katsambas A, Antoniou C. Melasma classification and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 1995; 4: 217-223
[5] Lacour JP, Castanet J, Ortonne JP. Le melasma : physiopathologie et traitement. Ral Thr 1996; 62: 717-721
[6] Kang WH, Yoon KH, Lee ES. Melasma: histopathological
characteristics in 56 korean patients. Br J Dermatol 2002;
146: 228-237
[7] Gilchrest BA, Fitzpatrick TB, Anderson R. Localisation of
melanin pigmentation in the skin with Woods lamp. Br J
Dermatol 1997; 96: 245-248
[8] Nakayama H, Harada R, Toda M. Pigmented cosmetic dermatitis. Int J Dermatol 1976; 15: 673-675
[9] Serrano G, Pujol C, Cuadra J. Riehls melanosis: pigmented
contact dermatitis caused by fragrances. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 1057-1060
[10] Snell RS, Bischitz PG. The melanocytes and melanin in
human abdominal wall skin: a survey made at different
ages in both sexes and during pregnancy. J Anat Lond 1963;
97: 361-376
[11] Moulin G. Les troubles de la pigmentation cutane au cours
des traitements par les stroprogestatifs de synthse. Gaz
Md Fr 1968; 23: 4329-4335
[12] Smith AG, Shuster S. Chloasma oral contraceptives and
plasma immunoreactive b melanocyte-stimulating
hormone. J Invest Dermatol 1977; 68: 169-170

[13] Perez M, Sanchez J. Endocrinologic profile of patients with


idiopathic melasma. J Invest Dermatol 1983; 81: 543-545
[14] Lutfi R, Fridmanis M. Association of melasma with thyroid
autoimmunity and other thyroidal abnormalities and their
relationship to the origin of the melasma. J Clin Endocrinol
Metab 1985; 61: 28-31
[15] Im S, Kim J, On WY, Kang WH. Increased expression of a
melanocyte stimulating hormone in the lesional skin of
melasma. Br J Dermatol 2002; 146: 165-167
[16] Mottaz JH, Torne G, Zelickson AS. Response of the epidermal melanocyte to minor trauma. Arch Dermatol 1971;
104: 611-618
[17] Hidano M, Mizuguchi M, Higaki M. Melanose de friction.
Ann Dermatol Vnrol 1984; 111: 1063-1071
[18] Asai Y, Hamada T, Suzuki S, Nakano K, Tanii T, Izutani K.
Acquired hyperpigmentation distributed on the skin over
bones. Jpn J Dermatol 1983; 93: 405-414
[19] Kligman AM, Willis I. A new formula for depigmenting
human skin. Arch Dermatol 1975; 111: 40-48
[20] Briganti S, Camera E, Picardo M. Chemical and instrumental approaches to treat hyperpigmentation. Pigment Cell
Res 2003; 16: 101-110
[21] Suga T. Clinical effects of arbutin in patients with chloasma
in japanese. Skin Res 1992; 34: 522-529
[22] Battaini G, Monzani E. Inhibition of the catecholase activity
of biomimetic dinuclear copper complexes by kojic acid. J
Biol Inorg Chem 2000; 5: 262-268
[23] Lim JT. Treatment of melasma using kojic acid in a gel
containing hydroquinone and glycolic acid. Dermatol Surg
1999; 25: 282-284

[24] Jimbow K. N Acetyl 4 S Cysteaminylphenol as a new type of


depigmenting agents for the melanoderma of patients
with melasma. Arch Dermatol 1991; 127: 1528-1534
[25] Sarkar R, Bhalla M. A comparative study of 20% azelaic acid
cream monotherapy versus a sequential therapy in the
treatment of melasma in dark skinned patients. Dermatology 2002; 205: 249-254
[26] Griffiths CE, Finkel J, Ditre TA, Voorhees J. Topical tretinoin
improves melasma. Br J Dermatol 1993; 129: 415-421
[27] Pathak MA, Riley FC, Fitzpatrick TB. Usefulness of retinoic
acid in the treatment of melasma. J Am Acad Dermatol
1986; 15: 894-899
[28] Okubo T. The inhibitory effects of rucinol on melanogenesis. J Dermatol Sci 1995
[29] Okubo T. The study on the efficacy of Rucinol (4-nbutylresorcinol) in chloasma. Nishinon J Dermatol 1999;
61-66
[30] Javaheri SM, Handa S, Kaur I, Kumar B. Safety and efficacy
of glycolic acid facial peel in Indian women with melasma.
Int J Dermatol 2001; 40: 354-357
[31] Stratigos AJ, Dover JS, Arndt KA. Laser treatment of pigmented lesions: 2000: how far have we gone? Arch Dermatol
2000; 136: 915-921
[32] Taylor CR, Anderson RR. Ineffective treatment of refractory
melasma and post inflammatory hyperpigmentation by
Q-switched ruby laser. J Dermatol Surg Oncol 1994; 20:
592-597
[33] Manoloto RM, Alstert T. Erbium: YAG laser resurfacing for
refractory melasma. Dermatol Surg 1999; 25: 121-123
[34] Nouri K, Bowes L, Chartier T, Romagosa R, Spencer J. Combination treatment of melasma with pulsed CO2 laser followed by Q-switched alexandrite laser: a pilot study. Dermatol Surg 1999; 25: 494-497