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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-310-C-10

50-310-C-10

Peeling lacide trichloractique


P Evenou
P Andr

Rsum. Le peeling lacide trichloractique est universellement utilis depuis de nombreuses annes pour
traiter les stigmates du vieillissement cutan photo-induit (kratoses actiniques, rides), les
hyperpigmentations cutanes et certaines cicatrices dacn. La slection des patients, la prparation cutane,
la matrise de la technique dapplication et la bonne gestion des suites opratoires permettent doptimiser les
rsultats, tout en limitant les risques de complications.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : peeling, acide trichloractique, hliodermie.

Introduction
Le peeling lacide trichloractique (TCA) est un peeling de
rfrence en dermatologie, de par son utilisation universelle depuis
de nombreuses annes et sa grande souplesse dutilisation.
En effet, le TCA permet deffectuer une large varit de peelings, du
peeling superficiel au peeling moyen, du peeling localis au peeling
du visage entier ou de certaines parties du corps.

Historique
Dcrit par le dermatologue allemand Unna ds 1882, le TCA est
lobjet des publications de Roberts en 1926, Monash en 1945 [16],
Ayres en 1960 [1] et de Resnik, Lewis et Cohen en 1976 [22]. Les
travaux histologiques de Stegman en 1982 [24] permettent de mieux
apprcier la profondeur de diffrents peelings. La ralisation de
peelings combins avec dautres substances est dcrite par Brody et
Hailey en 1986 (neige carbonique-TCA) [5] et Monheit en 1989
(Jessner-TCA) [17]. Les annes 1990 sont riches en publications sur le
TCA, qui prcisent et amliorent encore ses diffrents modes
dutilisation [3, 4, 6].

Proprits physicochimiques
Le TCA est un driv trichlor de lacide actique, se prsentant sous
forme de cristaux incolores solubles dans leau.
Cest une substance non toxique pour lorganisme (contrairement
au phnol) et non allergisante.
Aprs prparation, la solution est stable pendant au moins 6 mois
lorsquelle est conserve dans un flacon en verre ambr, la
temprature ambiante ou au frais. Son activit a tendance

Philippe Evenou : Dermatologue, ancien interne des hpitaux de Paris, responsable de la consultation de
cosmtologie lhpital Saint-Louis, 174, rue de la Pompe, 75116 Paris, France.
Centre de sant Sabouraud, hpital Saint-Louis, 2, place du Docteur-Alfred-Fournier, 75010 Paris, France.
Pierre Andr : Ancien chef de clinique-assistant, 30, avenue du Prsident-Wilson, 75116 Paris, France.

diminuer avec le temps, et la solution doit donc tre renouvele


intervalles rguliers, dautant que le produit est trs peu coteux.

Prparation
La prparation dune solution de TCA est facile raliser par le
pharmacien. Il suffit de dissoudre une certaine quantit de cristaux
de TCA dans une certaine quantit deau.
Il existe cependant une polmique sur la faon de formuler la
prparation, puisque quatre modes de prparation peuvent
thoriquement tre raliss (en prenant pour exemple une
concentration revendique de 30 %) :
mthode I : pourcentage en masse pour volume (30 g de
cristaux/qsp 100 mL deau), lobjectif tant dobtenir 100 mL de
solution ;
mthode II : pourcentage en masse pour masse (30 g de
cristaux/70 g deau), lobjectif tant dobtenir 100 g de solution ;
mthode III : masse de TCA en grammes (dans le cas prsent
30 g), laquelle on ajoute 100 mL deau, sans soccuper du volume
ou de la masse obtenus ;
mthode IV : solution sature de TCA que lon dilue 30 %.
Le tableau I montre que le pourcentage rel obtenu est trs diffrent
dune mthode lautre, ce qui prsente un double inconvnient :
risque dutiliser une concentration plus leve que celle attendue
(donc risque de surdosage et de complications) ;
difficult de comparaison entre diffrents travaux ou publications.
Si certains auteurs franais militent pour la prparation masse pour
masse [25], plusieurs publications amricaines rcentes affirment que
la prparation masse pour volume est la prparation de rfrence
dans la littrature internationale [2, 6].
Quoi quil en soit, limportant est de toujours utiliser le mode de
prparation dont on a lhabitude, et de le prciser dans toute publication
scientifique.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Evenou P et Andr P. Peeling lacide trichloractique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie
esthtique, 50-310-C-10, 2001, 6 p.

Peeling lacide trichloractique

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Tableau I. Variations du pourcentage dacide trichloractique


(TCA) suivant le mode de prparation (selon Bridenstine).
Masse
de TCA

Mthode I

Mthode II

Mthode III

Mthode IV

25

25 %

27,8 %

22,3 %

34,75 %

30

30 %

34 %

25,9 %

41,7 %

35

35 %

40,7 %

29,4 %

48,65 %

40

40 %

48,8 %

32,5 %

55,6 %

50

50 %

63,3 %

39,7 %

70,9 %

Adjuvants
Certains auteurs [9, 14] considrent que la solution de TCA est instable
et que ladjonction de certains adjuvants (glycrine, saponines)
permet dhomogniser la solution. Les donnes de la littrature ne
permettent pas de rpondre cette question [12].

Mode daction

Dermatologie esthtique

Aspects histologiques
Les biopsies pratiques au dcours dun peeling au TCA de
moyenne profondeur montrent une disparition des atypies
kratinocytaires, tandis quune bande de nocollagne remplace
llastose dermique superficielle [18, 24].

Aspects cliniques
Lapplication du TCA sur la peau provoque un givrage plus ou
moins intense, dont nous reverrons plus loin la smiologie. Ce
blanchiment laisse place un rythme, bientt accompagn dun
dme, puis dune pigmentation bruntre. La desquamation, plus
ou moins longue selon la profondeur du peeling, et qui doit tre
respecte, sans arrachage des peaux mortes, fait place une peau
rythmateuse, puis une peau normale et lisse (fig 1A, B).

Indications

CONCENTRATIONS DE 10 20 %

Le TCA provoque une prcipitation des protines pidermiques, une


ncrose et une exfoliation plus ou moins profonde.
Le TCA 100 % est plus caustique que le phnol pur. Les
concentrations suprieures 50 % sont proscrire en raison dun
risque cicatriciel majeur. La concentration de 50 % doit tre manie
avec une extrme prudence (en raison du risque de chlodes,
notamment dans la rgion pribuccale), et lon utilise avec une plus
grande scurit une association du type solution de Jessner-TCA
35 %, acide glycolique-TCA 35 %, ou un peeling au phnol [12].
La rptition successive des applications accrot la profondeur du
peeling, ce qui permet dobtenir progressivement la profondeur
souhaite, en prenant garde de ne pas la dpasser car le processus
nest pas rversible.
Le TCA ne se neutralise pas, mais se dilue leau lorsque lon veut
stopper son action.
Locclusion par du sparadrap diminue laction du TCA (par dilution
du TCA provoque par freinage de lvaporation et
hyperhydratation). En revanche, lapplication dune pommade
grasse ou de certains pansements modernes ne semble pas modifier
la profondeur du peeling [19].

Elles permettent des peelings trs superficiels (cicatrisation en 3


4 jours), qui procurent un effet de rafrachissement , avec
amlioration de la texture et de la coloration cutanes (teint jauntre,
tabagisme). Ils amliorent les peaux grasses pores dilats,
permettent llimination des lments rtentionnels et lamlioration
progressive des petites cicatrices superficielles. Ils sont utiliss pour
les lentigos actiniques et le mlasme pidermique.
Ces peelings peuvent tre rpts, avec un effet cumulatif.
Cependant, une utilisation inapproprie peut tre source de
complications.
CONCENTRATIONS ENTRE 20 ET 30 %

Elles permettent des peelings superficiels, qui cicatrisent en 4


7 jours. Les indications sont les mmes que prcdemment, avec des
effets suprieurs, notamment sur les kratoses actiniques et les fines
ridules.
La prudence doit tre encore plus grande, car nous avons vu que
lapplication successive de plusieurs couches de TCA augmente la
profondeur du peeling, et donc le risque de complications. On peut
ainsi raliser un peeling moyen avec des concentrations faibles.

*
A
2

[7]

*
B

A. Femme de 65 ans avant peeling.


B. Trois mois aprs acide trichloractique 35 % du visage et phnol pribuccal.

Peeling lacide trichloractique

Dermatologie esthtique

CONCENTRATIONS ENTRE 30 ET 50 %

Elles permettent des peelings moyens, voire profonds, en sachant


qu 50 %, le risque cicatriciel est lev, notamment dans la rgion
pribuccale. La cicatrisation seffectue en 7 12 jours. On peut
amliorer ainsi des rides et des cicatrices plus profondes.

Il est galement souhaitable de remettre au patient une fiche de


recommandations indiquant avec prcision les soins postopratoires
effectuer.
Des photos propratoires de qualit doivent systmatiquement tre
effectues.

Prparation cutane

Slection des patients


DEMANDE DU PATIENT

Il faut sassurer que la demande du patient et les bnfices esprs


sont ralistes, et que celui-ci est capable dassumer les suites
physiques et psychologiques du peeling.
CONTRE-INDICATIONS

liminer les contre-indications au peeling : grossesse, tat gnral


altr (diabte dsquilibr, immunodpression), maladie mentale,
herps facial en pousse, plaies ouvertes, dcollements cutans
chirurgicaux mal vasculariss, traitement par isotrtinone datant de
moins de 1 an.
FACTEURS DE RISQUE

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[11]

LOCALE

Lapplication 1 mois avant le peeling dune crme base de vitamine


A acide permet damliorer la pntration du peeling et de
raccourcir la dure de cicatrisation [13]. Lutilisation dhydroquinone
ou dune association dacides de fruits et dhydroquinone aide
prvenir les risques dhyperpigmentation ractionnelle. La
photoprotection avant le peeling permet de mettre au repos les
mlanocytes et de rduire le rebond pigmentaire.
GNRALE

La prescription daciclovir, de valaciclovir ou de famciclovir, dbute


la veille de lintervention et poursuivie pendant toute la dure de la
cicatrisation, est obligatoire en cas dantcdents dherps facial, et
systmatique pour certains, mme en labsence dantcdents [21].
Les mdicaments photosensibilisants sont proscrire.

Il faut les valuer.


Phototype. Les phototypes I III de Fitzpatrick peuvent bnficier
de tous les types de peelings. Le phototype IV doit tre trait avec
prudence. Les types V et VI sont des contre-indications relatives, et
imposent en tout cas une prparation cutane et un suivi
particulirement stricts, en raison du risque lev
dhyperpigmentation ractionnelle ou de dpigmentation. Les peaux
asiatiques ont un risque cicatriciel lev.
paisseur cutane. Une peau fine est traite plus dlicatement
quune peau paisse et sborrhique, plus rsistante.
ge. Les sujets jeunes ont plus de risques de cicatrices
hypertrophiques. Les sujets gs cicatrisent plus lentement.
Tabagisme. Il est source de retard de cicatrisation sil est important.
Antcdents de cicatrices chlodes. Ils imposent de limiter la
profondeur du peeling et de particulirement surveiller la
cicatrisation (traitement de tout rythme ou de toute inflammation
persistante par un dermocorticode ou un pansement silicon).
Localisation des lsions. Certaines zones du visage sont fines
(paupires), dautres paisses (lvre suprieure), ce qui impose de
moduler la profondeur du peeling selon la zone traite. Le cou, le
dcollet, le dos des mains sont des zones qui cicatrisent mal et qui
doivent donc tre traites trs prudemment.
Saison. viter les peelings en priode ensoleille et les effectuer
plutt en priode hivernale, en sachant que des peelings au TCA ou
au phnol sont quand mme pratiqus toute lanne dans des
rgions ensoleilles comme la Floride ou la Californie. Une
photoprotection trs stricte est alors indispensable.

Dispositions lgales
Un devis propratoire dtaill doit tre remis au patient avant
lintervention, indiquant le cot de lintervention, le type
danesthsie, ainsi que la dure de larrt de travail prvisible.
Il est recommand dadjoindre au devis un document informatif
spar, dtaillant lintervention et ses suites, ainsi que les risques et
complications ventuelles, et que le patient reconnatra par crit
avoir reu (consentement clair).

Peelings localiss
Il est possible deffectuer un peeling au TCA sur une partie limite
du visage, en gnral la lvre suprieure ou le contour des yeux,
condition de respecter les units anatomiques et deffectuer un
dgrad la bordure du peeling afin dviter une dmarcation
franche avec la zone non traite.

Technique du peeling
PRMDICATION. ANESTHSIE

Les peelings superficiels ne ncessitent aucune anesthsie ni


prmdication. La lgre sensation de cuisson ressentie peut tre
attnue par lutilisation dun ventilateur prs du visage.
Les peelings moyens et profonds sont plus dsagrables, entranant
une forte sensation de cuisson et mme de brlure pendant
plusieurs minutes. Une prmdication par un analgsique puissant
et une benzodiazpine est gnralement effectue. Une anesthsie
tronculaire est ralise chaque fois quelle est possible (lvre
suprieure, menton). Lanesthsie gnrale nest pas ncessaire. Le
ventilateur est indispensable. Surtout, le peeling doit tre ralis
dans le calme, et il doit stablir un dialogue apaisant et rassurant
entre le mdecin et le patient (anesthsie vocale ).
DGRAISSAGE CUTAN

Il doit tre soigneusement effectu afin dobtenir une pntration


uniforme du TCA. Celui-ci peut tre pratiqu avec de lalcool, de
lther ou de lactone, avec un coton ou une compresse, en sachant
quun frottement vigoureux la compresse lors du dgraissage a
tendance augmenter la profondeur du peeling.
TECHNIQUE DAPPLICATION DU TCA

Elle doit permettre dobtenir un blanchiment homogne de tout le


visage. On utilise classiquement une compresse sature de TCA puis
soigneusement essore, applique par petits balayages rapides et
croiss sur lensemble du visage ( lexception des paupires), en
pntrant dans la lisire du cuir chevelu et en descendant 1 ou
3

Peeling lacide trichloractique

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Dermatologie esthtique

Peeling lacide trichloractique des paupires : blanchiment caractristique peropratoire.

Acide trichloractique
40 % : aspect du visage au
cinquime jour (laspect
blanc tant d la pommade cicatrisante).

2 centimtres au-dessous du bord maxillaire infrieur afin dviter


toute dmarcation. Le givrage apparat aprs quelques secondes
(dun blanc ros ou dun blanc plus franc) (fig 2), et une deuxime
application de TCA peut alors tre effectue de la mme faon, puis
ventuellement une troisime, jusqu obtention de la profondeur
dsire, selon la smiologie bien dcrite par Obagi (tableau II), et en
tenant compte non seulement de lintensit du blanchiment (passant
du blanc ros au blanc franc puis au blanc-gris, en vitant
datteindre le gris franc qui traduit une atteinte dermique profonde),
mais aussi de sa dure, de lapparition de frisures cutanes
(traduisant le dcollement pidermique) et de la fermet de la peau
la palpation [14].
Les paupires sont traites en dernier avec un Coton-Tige bien
essor.
Il faut ponger avec un mouchoir en papier les larmes qui ont
tendance couler, afin dviter dune part la dilution du TCA, et
dautre part la survenue de tranes de TCA entranes par les
larmes, notamment sur les joues en cas de peeling localis des
paupires.
Une fois la profondeur dsire obtenue, on applique sur le visage
des compresses humides, qui soulagent la sensation de cuisson et
arrtent laction du TCA par un phnomne de dilution.
Une autre technique consiste appliquer le TCA unit esthtique
par unit esthtique, en passant une autre unit lorsque le
blanchiment souhait a t obtenu sur la prcdente. Le risque est
de ne pas retrouver exactement le mme blanchiment dune unit
lautre, puisque celui-ci sestompe progressivement au fil des
minutes.

SOINS POSTOPRATOIRES

Effectus par le patient lui-mme, ils sont trs importants [10]. Une
solution antiseptique non alcoolise (chlorhexidine aqueuse) est
applique matin et soir, en tamponnant dlicatement sans frotter.
Une pommade grasse (associant sulfate de cuivre et oxyde de zinc)
est applique en couche paisse plusieurs fois par jour, afin dviter
la formation de crotes, source dinfection et de retard de
cicatrisation (fig 3). Des pulvrisations deau thermale sont souvent
prescrites pour le confort du patient. Il est interdit de frotter le
visage et darracher les peaux mortes. Il est conseill de dormir sur
le dos et de limiter les mimiques. Les expositions solaires sont bien
entendu viter, et un cran solaire doit tre appliqu
quotidiennement aprs cicatrisation pendant plusieurs mois. Le
maquillage est autoris une fois la cicatrisation termine, le
dmaquillage devant tre dlicat car la peau reste fragile dans les
semaines suivant le peeling.
SURVEILLANCE MDICALE

Le patient doit tre revu systmatiquement aprs le peeling, en


gnral tous les 2 3 jours, et au moindre signe anormal (douleur,
suppuration, crote, fivre). Une suspicion dinfection impose une
antibiothrapie gnrale immdiate, adapte dans un deuxime
temps lantibiogramme si un prlvement a pu tre effectu. Toute
ruption douloureuse doit tre considre comme herptique et
traite par aciclovir, valaciclovir ou famciclovir per os. Une ruption
prurigineuse est gnralement le signe dune allergie de contact
lun des topiques, qui doit tre supprim et remplac par un
dermocorticode. Un rythme persistant ou une cicatrice
hypertrophique doivent tre traits par un corticode local.

Suites opratoires
DESCRIPTION

Un dme apparat dans les heures suivant lintervention (sauf en


cas de peeling superficiel) et disparat en 2 ou 3 jours, tandis que la
peau prend une teinte bruntre et commence progressivement
desquamer, pour laisser place une peau lisse et rose au bout de
7 12 jours.

TRAITEMENT DENTRETIEN

Il est adapt chaque cas : reprise de vitamine A acide,


dhydroquinone, dacide glycolique, de vitamine C, etc.

Tableau II. Classification de la profondeur du traitement (selon Obagi).


30.1

30.2

30.3

50.1

50.2

50.3

Degr de blanchiment
(givrage)

Nuageux, brumeux

Lgrement blanc
et ros

Blanc net,
un peu ros

Blanc intense
et uniforme

Blanc-gris

Gris

Dure du blanchiment

30 s
< 2 min

2 min
< 5 min

3-5 min
< 10 min

5-8 min
< 20 min

8-15 min
< 40 min

> 20 min
< 60 min

Frisures

++

++

Fermet

++

+++

++++

+++++

dme
Dure de la
cicatrisation (en jours)
Profondeur

++

+++

++++

3-4

4-7

>7

7-10

10-12

12-15

piderme

piderme

Derme papillaire

Derme papillaire

Derme suprieur

Derme moyen

Dermatologie esthtique

Peeling lacide trichloractique

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Effets indsirables
RYTHME PERSISTANT

Il est souvent mal vcu par les patients et par leur entourage, mme
lorsquils ont t prvenus de son ventualit avant le peeling.
Gnralement imprvisible, il peut survenir sur toute la zone traite
ou se limiter certaines rgions. Lorsquune cause est identifie
(allergie un topique), sa suppression entrane la gurison (fig 4).
Dans la plupart des cas, la prescription dun corticode local permet
lattnuation progressive de lrythme (il ne faut pas redouter un
retard de cicatrisation ou une atrophie, exceptionnels dans cette
situation et sur une courte priode dutilisation). Il est rare que
lrythme dure plus de 2 3 mois [15].
Pour viter ce dsagrment, il faut soigneusement slectionner les
patients (se mfier des peaux sensibles, irritables ou rythrosiques),
viter dappuyer trop fortement sur certaines zones lors du
dgraissage et de lapplication du peeling (reliefs osseux, zones de
peau fine), ne jamais dpasser la profondeur prvue (notamment en
multipliant les applications successives de TCA), et enfin bien grer
les suites opratoires.

Hyperpigmentation ractionnelle, persistant 1 an aprs un peeling lacide trichloractique des genoux.

HYPERPIGMENTATION

Elle peut apparatre ds la cicatrisation du peeling, ou tre retarde


de plusieurs semaines. Elle peut toucher lensemble de la zone
traite ou tre htrogne, en lopard . Elle survient surtout sur
les peaux risque (antcdents de mlasme, phototype fonc) et est
favorise par une inflammation importante ou une exposition solaire
trop prcoce (fig 5, 6). Sa prvention repose sur la slection des
patients, la prparation cutane prpeeling et la reprise prcoce dun
traitement dpigmentant et photoprotecteur. Son traitement repose
sur lhydroquinone, ventuellement associe la vitamine A acide
ou lacide glycolique pendant une priode de plusieurs mois.

Cicatrice chlode aprs un peeling lacide trichloractique 50 %.

Complications

[20]

Linfection bactrienne doit tre prvenue par les soins locaux et


traite prcocement en raison du risque de cicatrices, voire de choc
toxi-infectieux.
Linfection herptique doit galement tre prvenue afin dviter
un herps facial gnralis, aux squelles cicatricielles dramatiques.
Les cicatrices hypertrophiques surviennent surtout chez les sujets
jeunes, sur les peaux fonces et sur certaines localisations (maxillaire
infrieur, cou). Le traitement prcoce par un dermocorticode permet
le plus souvent dviter la formation dune chlode (fig 7).
Une atrophie peut survenir en cas de peeling trop profond.

Allergie au cuivre contenu dans la pommade cicatrisante.

Un ectropion peut survenir en cas de blpharoplastie infrieure


associe au peeling, ou aprs un peeling profond sur une paupire
infrieure sans excs cutan. Il est gnralement rversible en
quelques mois, spontanment ou sous corticothrapie locale.
Lachromie est exceptionnelle avec le TCA, mais une
hypopigmentation peut survenir, soit uniformment, soit de faon
htrogne, ce qui est particulirement inesthtique et le plus
souvent dfinitif.

Association lifting-peeling
5 Hyperpigmentation ractionnelle aprs acide trichloractique 30 % des paupires infrieures.

Un peeling localis peut tre effectu sans problme au cours dun


lifting cervicofacial, en particulier sur le contour des yeux ou la lvre
suprieure, puisque ces zones ne subissent aucun dcollement (en
labsence de blpharoplastie).
5

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Peeling lacide trichloractique

Le peeling de lensemble du visage expose au risque de ncrose des


zones dcolles et mal vascularises. Un peeling moyen est
cependant possible en cas de lifting profond [8], mais il alourdit
beaucoup les suites opratoires et est de prfrence diffr de
quelques mois.

Dermatologie esthtique

ridules du dos des mains, du cou, du dcollet, ou encore des


cicatrices dacn superficielles du dos. On effectue donc des peelings
superficiels rpts plutt quun peeling moyen.

Conclusion
Peelings du corps
La cicatrisation des zones extrafaciales est beaucoup plus lente et
hasardeuse que celle du visage, en raison de la pauvret de ces
zones en glandes sbaces. Il faut en tenir compte lorsquun peeling
au TCA est indiqu pour traiter des lentigos, des kratoses ou des

Le TCA est un produit dun grand intrt pour le dermatologue,


puisquil permet la ralisation de peelings trs varis et la correction de
nombreuses imperfections cutanes pathologiques ou inesthtiques. Son
utilisation doit cependant tre trs rigoureuse en raison du risque
potentiel de complications.

Rfrences
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