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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-470-D-10

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Phlbologie esthtique : phlbectomie


hors membre infrieur
JM Trauchessec

Rsum. Nous ralisons la phlbectomie esthtique en dehors du membre infrieur depuis une quinzaine
dannes. Elle allie la dextrit de lacte technique dexophlbectomie la connaissance prcise des
spcificits topographiques. Elle concerne lablation de veines et varices des organes gnitaux externes, de
labdomen, du thorax, des membres suprieurs et des mains, du cou et du visage.
Notre exprience de la matrise de lensemble des piges anatomiques nous permet de proposer des conseils
adapts chaque exoveinage. Les rsultats en sont alors particulirement esthtiques.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : phlbectomie, veinage, veine, varice.

Introduction

CONTRE-INDICATIONS

Acrosyndromes vasomoteurs, capital veineux superficiel limit.

La phlbectomie ambulatoire a t redcouverte dans la deuxime


moiti du sicle prcdent, par un dermatologiste suisse, Robert
Muller. Les premires descriptions quil en fit taient dvolues
lablation des varices du membre infrieur. Quelques dizaines
dannes plus tard, devant les rsultats excellents sur le plan
fonctionnel et esthtique, certains phlbectomiseurs ont tendu son
domaine dautres topographies. Ils ont conserv les principes
standardiss par Robert Muller, savoir : anesthsie locale sensitive
avec la scurit de la dambulation immdiate, bloc opratoire au
cabinet du dermatologiste, inutilit de la prescription systmatique
dantibiotiques par voie gnrale, inutilit de la prescription
systmatique danticoagulants, phlbectomie par exoveinage ou
exophlbectomie, incisions esthtiques minimes de quelques
millimtres, absence dincision par perforation laiguille, absence
de contre-incision cutane selon lhabilet du phlbectomiseur.
La phlbectomie classique est traite dans un autre article. Nous
envisageons seulement ici les conditions particulires de la
phlbectomie esthtique hors membre infrieur.

Phlbectomie esthtique au membre


suprieur
La large divulgation mdicale de lexophlbectomie esthtique des
veines du dos des mains a t jusqu prsent freine. Lexplication
en est son origine non universitaire, bien que la demande spontane
demeure forte au niveau des patientes atteignant la quarantaine.

PARTICULARITS TECHNIQUES

Les veines dilates du dos des mains sont situes dans le tissu sousdermique sus-aponvrotique. Elles sorientent selon un territoire
axial, radial et cubital, anastomos en arcades. Des veines
perforantes les relient au rseau veineux profond, satellite des
artres. Cette disposition anatomique explique la possibilit des
exoveinages en toute innocuit [1].
Lorifice cutan est pratiqu par perforation laiguille, vitant une
incision ainsi que la pose de suture. Le crochet phlbectomie est
choisi fin, de manire passer travers lorifice dun diamtre de
1 mm. La vigilance porte sur labondance des filets nerveux sensitifs
intriqus dans ladventice veineuse et quil convient de dissquer
mticuleusement [2]. Les tissus sont souples, lastiques. La dissection
par traction-pression lextrieur de la peau est ici utilise son
maximum. La ligature veineuse est inutile. Si la demande porte sur
un grand nombre de veines dilates, nous exophlbectomisons les
veines digitales dans un temps ultrieur.
Les patientes les plus satisfaites sont celles qui dsirent ardemment
cette phlbectomie depuis de nombreuses annes. Elles apprcient
un dos de leur main devenu plus potel par le seul effacement des
trajets veineux axiaux (fig 1A, B).
La ralisation simple et itrative de lexoveinage tend son
indication aux veines dilates de certaines angiodysplasies, telles le
Klippel-Trenaunay.
Les angiofibromes, en revanche, sont enlevs sous anesthsie locale,
par une chirurgie dermatologique ciel ouvert termine par une
suture.

INDICATIONS

SUITES

Veines dilates du dos des mains, digitales de la premire phalange,


du poignet, de lavant-bras et du bras.

Elles se droulent sereinement dautant que le dos dune seule main


est ralis la fois, permettant lautre main de subvenir aux gestes
quotidiens de la vie.
Le pansement comprime suffisamment pour viter un saignement,
sans induire dobstruction clinique au retour lymphatique. En cas

Jean-Marc Trauchessec : Dermatologue, 25, rue de la Faisanderie, 75116 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Trauchessec JM. Phlbologie esthtique : phlbectomie hors membre infrieur. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-470-D-10, 2000, 4 p.

Phlbologie esthtique : phlbectomie hors membre infrieur

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de douleur le premier jour, il faut surlever la main. Le pansement
est retir vers le quatrime jour. Une mitaine assure la contention
diurne pendant les 3 semaines suivantes.
COMPLICATIONS

Au cours du premier mois postopratoire :


dysesthsies : 35 % ;
ecchymoses : 8 % ;
nvromes lenticulaires : 6 % qui sestompent spontanment.
partir du deuxime mois :
dans 8 % des cas : apparition dune nouvelle veine fine par
dilatation dun ancien capillaire veineux infraclinique. Si sa
prsence gne, une nouvelle exophlbectomie la supprime sans
rcidive ;
dans 2 % des cas : rythme dmateux intermittent non
algique.

Dermatologie esthtique

A. Patiente ge de 63 ans : veines dilates du dos de la


main gauche.
B. Rsultat 2 mois et demi aprs exophlbectomie esthtique.

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B
lpreuve la dextrit et la patience du chirurgien. Identifier la
veinule se russit parfois du premier coup de crochet, mais assez
souvent, elle est indiscernable et intimement lie aux tracti fibreux.
Elle doit alors tre recherche par une dissection persvrante douce.
Une fois repre et charge sur une pince fine dophtalmologie, elle
doit tre spare des fibres qui lengainent. Le massage dlicat avec
la pulpe de lindex lextrieur de la peau rvle la grande lasticit
de la veine qui est progressivement isole sur 1 3 cm. Les trajets
exoveins apparaissent multiples, en rseaux, avec des connections
dont les axes principaux confluent en axes courts et profonds, sur
2 cm, vers la veine du trou sous-orbitaire, ou en axes longs et
superficiels sur 5 7 cm vers la veine faciale du sillon nasognien [4].
Chaque trajet est exophlbectomis jusqu son anastomose avec les
veines plus profondes.
Les sutures veineuses sont inutiles, celles cutanes facultatives.
Les rsultats sont gratifiants (fig 2A, B). Un mois plus tard,
lesthtique est restaure, aucune trace des perforations cutanes ni
des anciennes veines dilates nest visible.
SUITES

Phlbectomie esthtique au visage


Elle ncessite la connaissance simultane de deux notions
habituellement enseignes de manire non relie : celle de la
phlbectomie de fines veinules et lanatomie veineuse superficielle
de la rgion cervicofaciale.

Le pansement modrment compressif est port pendant 3 jours. Il


est recommand de ne pas effectuer de manuvre induisant un
afflux sanguin facial pendant la premire semaine, de ne pas se
pencher en avant ni de produire defforts en thorax bloqu.
COMPLICATIONS

Ecchymoses dclives pendant 1 semaine : 27 %.


INDICATIONS

Veinules dilates et turgescentes des paupires infrieures, de la


tempe, du front.
Veinules dilates la jonction des arcs embryologiques
cervicofaciaux.
Les veinules fines et plates, dun diamtre infrieur 0,5 mm, se
spasment la perforation cutane et ne peuvent pas tre
mcaniquement phlbectomises.

lemplacement de certains orifices, indurations fibreuses


dermiques en grains de plomb pendant 20 jours : 13 %. Elles
disparaissent plus rapidement par des massages en pression glisse.
Repermabilisation sous forme dune veinule plus fine : 10 %. Elle
peut tre traite par une lectrocoagulation au moyen dune aiguille
gaine.

Phlbectomie esthtique au tronc

PARTICULARITS TECHNIQUES

Lutilisation de lunette optique grossissant par quatre ou six facilite


le reprage des veinules qui sont souvent imbriques dans les fibres
de soutien [3]. La localisation palpbrale infrieure met le plus
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THORAX

Les veines dilates du thorax causent un prjudice esthtique


difficilement support car elles altrent un emblme de la fminit.

Dermatologie esthtique

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Patiente ge de 37 ans : exophlbectomie de veine cutane abdominale.

Dans un tiers des cas, repermabilisation de courts trajets pourtant


correctement phlbectomiss et apparition dautres veines dilates
contigus 2 3 cm des endroits traits. La phlbectomie de ces
nouveaux vaisseaux nest pas suivie de rcidive.
ABDOMEN

Nous pratiquons la phlbectomie de veines abdominales souscutanes avec une pince pour saisir la veine sans perforer la paroi.

Indications
Veines abdominales aprs obstruction veineuse profonde dont il faut
sassurer dune bonne qualit de repermation [5]. Le test pralable
par le port plusieurs jours dun pansement compressif bien tolr
est indispensable.

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B
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A. Patient de 43 ans : veine temporale saillante.


B. Rsultat 3 mois aprs exophlbectomie esthtique.

Indications
Veines dilates cutanes du thorax antrieur apparues souvent aprs
une chirurgie mammaire.

Contre-indications
Varices vicariantes symptomatiques de pathologie intrathoracique.

Particularits techniques
Les veines priarolaires doivent prsenter une turgescence
permanente pour tre exophlbectomises. Compte tenu de la
finesse du derme, la perforation laiguille est prfre.
Les veines dilates intermammaires sont situes sous un derme
pais. Une incision de 2 mm est conseille. Les parois veineuses sont
friables et exoveines de proche en proche sur de courtes distances
de lordre du centimtre. Une suture cutane par un monofil 5/0
raccourcit le temps de cicatrisation.

Suites
Le pansement priarolaire, avec fonction de sustentation en hamac,
adhre distance la peau.
Le pansement intermammaire en X conserve une compression
efficace au niveau du creux mdiothoracique, parfois accentu en
entonnoir.

Complications
Ecchymoses et dysesthsies peu frquentes qui disparaissent
spontanment en 2 semaines.

Particularits techniques
Une minime incision de 2 mm donne une meilleure visualisation de
la veine dilate dont la paroi, souvent amincie, fragilise, doit tre
spare minutieusement dun surtout fibreux postinflammatoire.
Nous prfrons la dissection privasculaire au moyen dune pince
mousse, moins traumatisante que des ciseaux. Le trajet est exovein
sur une longueur apprciable (fig 3).
La ligature veineuse simpose en cas de large continuit avec les
veines profondes. La suture cutane au monofil 5/0, enlev 5 jours
plus tard, amliore le rsultat esthtique.

Suites
Port du pansement compressif pendant 5 jours, suivi du port dun
vtement de compression diurne les 15 jours suivants.
En cas de trajets tendus, la programmation des exophlbectomies
peut senvisager en plusieurs sances afin de rduire les ventuels
problmes cicatriciels.

Complications
Ecchymoses dans la moiti des cas.
Induration spontanment rgressive en 1 mois des trajets
phlbectomiss dans un tiers des cas.
Repermabilisation partielle une fois sur dix.
Cicatrice de 2 mm parfois visible et en relation avec une lgre
dpression lendroit de lectasie variqueuse.

Phlbectomie esthtique aux organes


gnitaux externes
La demande de ces phlbectomies comporte, outre laspect
esthtique, une proccupation fonctionnelle induite par la gne lors
des rapports sexuels.
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Phlbologie esthtique : phlbectomie hors membre infrieur

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Dermatologie esthtique

COMPLICATIONS

Elles se limitent au saignement en cas de dplacement du pansement


et aux ecchymoses.

Piges anatomiques et conseils


dexoveinage
Ils sont rsums dans le tableau I.

Conclusion

Patient g de 27 ans : exophlbectomie de la veine dorsale de la verge.


INDICATIONS

Veines dilates de la verge.


Veines dilates ou varices vulvaires postgravidiques.

Nous prsentons les rsultats de notre pratique de la chirurgie


dermatologique adapte la phlbectomie esthtique en dehors des
membres infrieurs. Nous montrons que si les gestes sont simples
concevoir, ils ne sont pas pour autant faciles raliser.

Rfrences

PARTICULARITS TECHNIQUES

Au niveau de la verge, il convient de respecter lalbugine et de


poser une ligature veineuse en cas de perforante notable. La veine
dorsale prsente souvent des ramifications lexrse (fig 4), alors
que ces dernires napparaissent pas lexamen clinique pralable.
Au niveau de la vulve, la laxit tissulaire de la grande lvre constitue
une difficult de reprage de la veine.
SUITES

Le pansement compressif vulvaire dpasse la ligne mdiane et


sarme en ceinture inguinoabdominale pour assurer son maintien
lors des mouvements.

[1] Trauchessec JM, Vergereau R. Exo-veinage esthtique des veines du dos des mains. J Md
Estht Chir Dermatol 1994 ; 21 : 91-96
[2] Vergereau R, Trauchessec JM. veinage ambulatoire : piges anatomiques (1re partie). Ral
Thr Dermatovnrol 1992 ; 16 : 28-35
[3] Vergereau R, Trauchessec JM. veinage ambulatoire : piges anatomiques (2e partie). Ral
Thr Dermatovnrol 1992 ; 20 : 23-34
[4] Vergereau R, Trauchessec JM. veinage ambulatoire : piges anatomiques (3e partie). Ral
Thr Dermatovnrol 1992 ; 21 : 30-39
[5] Vergereau R, Trauchessec JM. veinage des veines de labdomen. Actual Md Int-Angiologie
1992 ; 157 : 3124-3128

Tableau I. Piges anatomiques et conseils dexoveinage.


Phlbectomie
esthtique

Piges anatomiques

Conseils dexoveinages

Les filets nerveux stalent parfois sur une partie de la circonfrence adventicielle

Perforer la peau dans un auvent soulev par pincement afin de respecter laponvrose
Dissection des filets nerveux par cartement des mors dune pince

Membre suprieur
Multiplicit des trajets phlbectomiser sur le dos des mains

Ne pas exoveiner de veine digitale dans la mme sance

Veines perforantes fort dbit

Rompre chaque perforante au ras de la veine profonde par torsion axiale de Bassi

Veines de faible calibre

Positionner le visage en dclivit pour augmenter la turgescence

Veine ophtalmique suprieure anastomose avec les sinus ptrygodien et caverneux

Lexoveinage de la veine angulaire seffectue sur clamp pour viter une entre
dair

Rameau frontal moteur du nerf facial en arrire et au-dessous de


la queue du sourcil

Crochetage veineux mticuleux avec reprage peropratoire du reflux sanguin


intraluminal par pression sur la veinule

Abdomen

Varices non vicariantes

Test pralable de tolrance par compression externe prolonge

Thorax

Veines dilates paroi fine, fragile

Orifices cutans rapprochs

Organes gnitaux
externes

Liaisons avec les veines pelviennes

Ligature veineuse prs du petit bassin

Visage