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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-470-C-10

50-470-C-10

Phlbologie esthtique
Tlangiectasies des membres infrieurs
AA Ramelet

Rsum. Trs mal vcues par les patientes, les tlangiectasies peuvent tre le signe avant-coureur dune
insuffisance veineuse plus importante. Une valuation phlbologique est donc essentielle avant toute dcision
thrapeutique. Les veines nourricires doivent tre traites prioritairement, soit par sclrose, soit par
phlbectomie. La sclrose fine permet deffacer en quelques sances la majorit des tlangiectasies. Dans
certains cas, on peut la complter par le curetage des varicosits au crochet phlbectomie. Les indications de
la photothermolyse au laser ou de llectrocoagulation sont limites, tout comme les possibilits de
prvention.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : tlangiectasies, sclrothrapie, phlbectomie, laser, lectrocoagulation.

Introduction
Trs frquentes, les tlangiectasies des membres infrieurs (MI) sont
mal acceptes par les femmes, vu leur caractre disgracieux. La
demande thrapeutique est importante et linformation des malades
par les journaux fminins navrante. Les hommes les tolrent mieux,
car elles sont masques par la pilosit et les habitudes
vestimentaires. Certains sportifs pourtant (en particulier les cyclistes
qui rasent leur jambes) en souhaitent galement le traitement.
Les tlangiectasies ne posent pas quun problme esthtique. Elles
trahissent souvent une atteinte encore mconnue du rseau veineux
superficiel ou profond [19]. Leur traitement doit souvent comprendre
la correction dun reflux veineux sous-jacent. Les tlangiectasies des
MI doivent ainsi sintgrer dans une vision plus large de la maladie
veineuse, de sa prvention et de son traitement.

Dfinition
Les tlangiectasies sont des varicosits mineures, trs superficielles,
intradermiques ou sous-dermiques, dont le diamtre interne varie
de 0,1 1 mm. Elles peuvent occasionnellement tre
symptomatiques, en particulier lorsquelles sont alimentes par un
reflux veineux sous-jacent.
On peut distinguer plusieurs types de tlangiectasies des MI :
nappes tlangiectasiques alimentes par une veine, une veinule ou
une perforante insuffisante, de diamtre variable, souvent palpables.
Ces varicosits sont frquemment disposes en ventail, la face
externe des cuisses et des jambes, nourries par des varices
rticulaires, centres sur la face externe du genou (aspect de pin
maritime ). Elles sont relies au rseau profond par de nombreuses
petites perforantes, aussi bien la face externe du genou que tout
au long de leur trajet [15] ;

Albert-Adrien Ramelet : Spcialiste FMH en dermatologie et en angiologie, 2, place Benjamin-Constant,


1003 Lausanne, Suisse.

varicosits tlangiectasiques apparemment isoles, mais souvent


alimentes par une veinule perpendiculaire au plan cutan ;
tlangiectasies carlates (essentielles), fin chevelu capillaire rougevif sigeant sous un piderme lisse, sans vaisseau nourricier
dtectable, signant une fragilit veinulaire, particulirement
rfractaires au traitement. Forme extrme et rare, survenant chez la
femme dge moyen, les tlangiectasies essentielles progressives [15]
dbutent aux MI avant de stendre aux membres suprieurs et au
reste du tgument ;
tlangiectasies secondaires (notlangiectasies, matting), petites
nappes angiomateuses violaces, circonscrites, congestives, seffaant
la vitropression, survenant aprs un traitement (sclrose de varices,
phlbectomie, chirurgie) ou un traumatisme extrieur (contusion).

Bilan
Les tlangiectasies des MI accompagnent souvent une insuffisance
veineuse, dont elles peuvent ntre que le seul signe, ou sont
nourries par une veine insuffisante.
Un examen clinique mticuleux, complt au moins par un examen
doppler des saphnes et du rseau profond, est donc indispensable
(cf fascicule 50-470-A-10 de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale).
La topographie des tlangiectasies fournit dj des indications
prcieuses sur leur origine [4, 15]. Les varicosits de la face interne des
genoux ou des jambes doivent faire rechercher une insuffisance de
la grande saphne, une atteinte du mollet, un reflux de la petite
saphne, trop souvent mconnus...
Les tlangiectasies de la face externe des cuisses et des jambes sont
le plus souvent alimentes par des varices rticulaires.
Paradoxalement, celles-ci ne sont parfois visibles que lors de
lexamen du patient couch.

Traitement
Le traitement des tlangiectasies des MI repose principalement sur
la sclrose. Les veines nourricires doivent tre traites
simultanment, soit par sclrose, soit par phlbectomie.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ramelet AA. Phlbologie esthtique. Tlangiectasies des membres infrieurs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-470-C-10, 2000, 5 p.

Phlbologie esthtique. Tlangiectasies des membres infrieurs

50-470-C-10

La phlbectomie permet de cureter certains types de tlangiectasies.


Les indications dautres traitements (lectrocoagulation, lasers...)
sont limites.
SCLROTHRAPIE

La sclrose fine est le traitement de choix des tlangiectasies des MI


[4, 15]
; cest galement le plus conomique. La technique ne diffre
pas fondamentalement de celle qui est dcrite dans le fascicule
50-470-B-10.

Matriel
Les sclrosants utiliss sont principalement :
le polidocanol, de 0,2 1 % ;
la mousse de polidocanol (cf fascicule 50-470-B-10) ;
la glycrine chrome, pure ou dilue jusquau quart dans de leau
distille ou de la lidocane, adrnaline ou non ;
le srum glucos hypertonique 66 % ;
lassociation de sclrosants, permettant thoriquement
dadditionner leurs effets. La dilution du polidocanol avec du
glucose hypertonique freine la progression intravasculaire de la
prparation et amliore son efficacit [20].
Les seringues en verre reviennent la mode, car elles seules
permettent la confection de mousse de polidocanol [6, 10]. Il faut viter
les seringues tuberculine : la pression exerce est excessive, vu la
faible section de la seringue, faisant courir un risque de rupture
vasculaire et dinjection paravasale trop lev.
Laiguille trs fine (calibre 30 G 1/2) est lgrement angule sa
base, facilitant la ponction du capillaire.
Certains prconisent lemploi dune loupe ou de lunettes
grossissantes pour mieux reprer les veinules.

Technique

les ncroses cutanes, qui surviennent le plus souvent lors de


linjection dun sclrosant inadapt, trop concentr ou en trop grande
quantit, lors dune injection trop rapide (entranant une rupture
paritale ou une diffusion rtrograde dans une artriole), ou dans
des zones risque telles que la crte tibiale ou les chevilles. La
survenue dune ncrose ne signifie pas ncessairement quune faute
technique ait t commise ;
la survenue de tlangiectasies secondaires (matting), qui est
imprvisible. Certains recommandent de supprimer la prise
dstrognes tout au long du traitement de tlangiectasies (facteur
favorisant de notlangiectasies ?). Selon notre exprience, cette
complication inesthtique survient tout aussi souvent en labsence
de prise hormonale. Le traitement des tlangiectasies secondaires
est difficile et dcevant (sclrose fine, phlbectomie dune veine
nourricire nglige, laser ?). Parfois ces nappes angiomateuses
sattnuent spontanment aprs quelques mois.

Plan de traitement
Le traitement des tlangiectasies est le plus souvent long et
fastidieux. Les sances sont rptes toutes les 2 4 semaines : les
tlangiectasies ne disparaissent en effet pas immdiatement aprs la
sclrose, et cet intervalle permet de mieux valuer le rsultat, en
vitant des consultations inutiles. Certains cas rsistent au
traitement, mme sil est bien conduit. Il faut alors savoir renoncer
le poursuivre.

Variantes
Plusieurs variantes techniques ont t proposes :
technique air-bloc , faisant prcder linjection du sclrosant
par une petite quantit dair ;
dilution extrme du sclrosant ;
micro-incisions tout le long des tlangiectasies immdiatement
aprs la sclrose fine, pour prvenir la pigmentation [8] ;
association de la sclrose et du laser [1].

Le patient doit tre tendu et parfaitement immobile. Les


tlangiectasies sont injectes de proche en proche, en commenant
par leur vaisseau nourricier, en faisant blanchir des zones de
quelques centimtres carrs. Il ne faut pas craindre de multiplier les
injections, sans jamais forcer ni surtout chercher injecter une
trop grande quantit de sclrosant. La mousse est trs agrable
injecter, vu son lasticit , qui prvient le risque de rupture
vasculaire, et sa persistance dans le vaisseau, vu son inertie et sa
rsistance au flux sanguin.
Lintrt de la contention lastique (3 jours 3 semaines) est
controvers. Elle est prconise par de nombreux auteurs [8, 17]. Il est
utile de comprimer (ou de faire comprimer par le patient) la veinule
sclrose pendant quelques minutes. Exprimentalement, un contact
de 20 secondes avec 0,5 % de polidocanol suffit altrer la paroi
dune veine de 0,5 mm de diamtre. Le patient devrait rester tendu
pendant quelques minutes aprs la sance, en particulier si lon
injecte de la mousse de polidocanol, vu le risque thorique
damaurose transitoire.
Les ventuels thrombi endovariqueux doivent tre vacus par
scarification la pointe dune aiguille ou dune lame de bistouri les
jours suivant la sclrose, pour limiter les pigmentations rsiduelles.

Complications
Elles sont objectivement rares, mais pas inexistantes . Des cas de
thrombose veineuse profonde aprs sclrose de tlangiectasies ont t
dcrits, mais cette complication majeure est exceptionnelle. Les
complications locales sont principalement :
[15]

les ecchymoses, qui disparaissent rapidement ;


la pigmentation rsiduelle, qui sattnue le plus souvent en quelques
semaines mais peut persister plusieurs mois, survient dans 5 30 %
des cas [8]. Elle est partiellement prvenue par lincision des caillots ;
2

Dermatologie esthtique

Rsultats
La majorit des tlangiectasies sattnuent ou seffacent de manire
satisfaisante lors dune sclrothrapie bien conduite, pour autant que
lon ait supprim tous les points de fuite qui les nourrissaient.
Le patient doit tre prvenu du caractre volutif de la maladie
variqueuse et savoir que le traitement des tlangiectasies doit tre
rgulirement rpt. Le plus souvent, ce sont de nouvelles
tlangiectasies qui se dveloppent, plutt que des rcidives de
varicosits dj traites [9].
PHLBECTOMIE SELON MULLER

La phlbectomie ambulatoire est une technique simple, permettant


dextraire une veine par des incisions cutanes minimales, laide
dun crochet, sans risques ni cicatrices [11, 13, 15].

Indications et technique
Principalement indique lors du traitement de varices tronculaires
et rticulaires, la phlbectomie a quatre indications lors du
traitement des tlangiectasies [14] :
phlbectomie de varices tronculaires : limination dune saphne
(sans incomptence ostiale) ou dune saphne accessoire nourrissant
une nappe de tlangiectasies, en particulier la face interne du
genou ;
phlbectomie de varices rticulaires, mme de trs fin calibre,
sigeant principalement au creux poplit, la face externe des
jambes et des cuisses pin maritime , plus rarement la face
interne des cuisses ou des genoux, ou encore aux malloles. Les
tlangiectasies sont sclroses au cours de lopration destine
liminer leur reflux nourricier ;

Dermatologie esthtique

Phlbologie esthtique. Tlangiectasies des membres infrieurs


1

Curetage de tlangiectasies laide du crochet


phlbectomie. La pointe acre du crochet bleu de Ramelet permet de cureter, de
dchirer et dextrioriser
une partie des tlangiectasies, compltant utilement
la sclrose.

phlbectomie de minuscules perforantes, sigeant sous une nappe


tlangiectasique, parfois stellaire, ou expliquant une macule de
matting. La perforante nourricire est repre la vitropression, puis
extirpe laide dun crochet phlbectomie ;
phlbectomie par curetage de nappes tlangiectasiques bleutes ou
violaces, saillantes, ou de varicosits filiformes bleutes. Aprs
reprage et anesthsie locale, les tlangiectasies sont sclroses
(polidocanol, mousse de polidocanol), puis incises avec une aiguille
18 G. Un crochet phlbectomie dont lardillon doit tre trs pointu
(crochet bleu de Ramelet) [12, 15] est introduit successivement dans les
incisions ; la peau est sous-mine, puis curete laide de la
pointe acre du crochet, oriente vers lpiderme (fig 1). Le crochet
permet ainsi darracher des fragments de varicosits, parfois longs
de plusieurs centimtres, les segments restant en place tant altrs
par la sclrose propratoire. On procde, pour la suite, comme lors
dune phlbectomie selon Muller (cf fascicule 50-470-B-10).

Complications
Ce sont celles de toute phlbectomie et sclrothrapie [15]. Elles sont
exceptionnelles. La diffusion intradermique de faibles quantits de
polidocanol dilu est bien tolre (ce produit avait t conu
lorigine comme anesthsique local, destin linfiltration souscutane). Les rares ncroses punctiformes tmoignent usuellement
dun traumatisme opratoire excessif.

Rsultats
Les suites sont simples et les rsultats satisfaisants, les nappes
congestives et profuses sattnuant massivement en une seule sance
de phlbectomie, complte par de la sclrose (fig 2). Il ny a pas ou
peu de pigmentation rsiduelle. Le traitement peut tre complt
ultrieurement par une ou deux sances de sclrose fine.
LASERS ET LAMPES FLASH

Mme si les traitements aux lasers sont trs la mode et prsents


de manire flatteuse dans les journaux fminins, leur indication en
phlbologie reste restreinte. Ils ne sont nullement en concurrence
avec la sclrothrapie, beaucoup plus efficace et moins coteuse que

la photothermolyse et la photocoagulation. Les dfenseurs les plus


acharns du laser dans le traitement des varicosits sont le plus
souvent dpourvus dune formation en phlbologie..., alors que
dermatoangiologues et angiologues font preuve de beaucoup de
retenue face des mthodes qui nont pas fait leurs preuves.

Aspect technique
De nombreux lasers et lampes flash de haute nergie ont t
dvelopps ces dernires annes. Leurs proprits et leurs
indications diffrent selon leur longueur donde. Les lasers
vasculaires visent un chromophore principal, lhmoglobine,
mais ne parviennent pas viter un chromophore parasite , la
mlanine.
Plusieurs paramtres doivent tre pris en considration.
Chaque substance a sa courbe dabsorption. Idalement, un laser
devrait avoir une longueur donde qui lui permette de dtruire
slectivement un chromophore, sans endommager les tissus voisins.
Pratiquement, les courbes dabsorption se chevauchent : la mlanine
et lhmoglobine ont des courbes dabsorption trs proches, ce qui
limite fondamentalement lengagement des lasers dans le traitement
des tlangiectasies chez les sujets pigments (types III et plus) ou
bronzs.
Temps de relaxation (temps ncessaire pour rduire de moiti
llvation de temprature induite par lnergie dlivre sur le tissucible par le laser). Le temps de relaxation thermique augmente
paralllement la taille de la cible.
Largeur du faisceau (spot). Elle devrait tre au moins du double du
diamtre du vaisseau vis. La pntration en profondeur dun
faisceau large est plus importante, vu la rflexion du rayonnement
dans les tissus (scattering) et une augmentation de leffet thermique.
En contrepartie, le risque de crotes, de cicatrices et de troubles
pigmentaires est plus important avec un faisceau large (4 mm),
quavec un faisceau troit (infrieur 1 mm).
nergie mise (J/cm2). Elle doit tre suffisante pour dtruire la
cible.
Dure de limpulsion laser. Elle dtermine lefficacit de limpact
sur la cible. Lnergie des lasers vasculaires peut tre dlivre en :
un temps court (0,45-1,5 ms), provoquant une photodestruction
par explosion des vaisseaux et survenue dun purpura ;
un temps moyen long (5-50 ms), induisant une photocoagulation partielle ou totale de la paroi vasculaire et la
formation dun thrombus endovasculaire. La peau doit tre
refroidie avant et pendant lmission du laser (application de
glaons ou de spray cryognique, tir laser travers une cellule
rfrigrante pose sur la zone traiter), pour limiter latteinte
pidermique et le risque de cicatrices.
Frquence des impulsions. Elle influe sur les cycles dchauffement
et de refroidissement des tissus-cibles.
Pntration tissulaire du rayonnement laser. Il est souvent trop
faible pour atteindre correctement sa cible (0,75 mm pour un KTP
par exemple).

*
A

50-470-C-10

Curetage de tlangiectasies au crochet phlbectomie.


A. Clich avant phlbectomie de fines varices rticulaires
et curetage au crochet. Sclrothrapie peropratoire. Une
sance de sclrothrapie complmentaire 1 mois plus tard.
B. Rsultat tardif, 6 mois aprs lintervention.

*
B
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50-470-C-10

Phlbologie esthtique. Tlangiectasies des membres infrieurs

Le traitement au laser de la couperose ou des angiomes plans est


remarquablement efficace et contribue la fascination quexercent
ces technologies. Il nen va pas de mme aux MI, probablement suite
aux facteurs suivants :
prsence dun reflux veineux, dont seule la suppression peut
permettre dobtenir des rsultats long terme ;

Dermatologie esthtique

Complications, limites et prcautions


La photothermolyse des tlangiectasies ne doit pas tre pratique
chez des patients bronzs ou naturellement pigments (phototype
suprieur II), les courbes dabsorption de la mlanine et de
lhmoglobine tant trs proches.

pression hydrostatique leve dans les MI ;

La suppression des reflux sous-jacents est imprative avant tout


traitement.

profondeur intratissulaire et paisseur de la paroi des


tlangiectasies, le vaisseau dilat ntant pas assez altr par le
rayonnement ou sa portion infrieure insuffisamment dtruite ;

Une protection oculaire adquate est indispensable, tant pour


loprateur, le patient, que le personnel paramdical.

irrgularit du trajet des varicosits, serpentant dans le derme


des profondeurs variables, linverse des tlangiectasies du visage,
beaucoup plus linaires ;
cicatrisation moins favorable aux MI quau visage ;
extrme variabilit de la rponse individuelle des patients, non
prdictible, rendant illusoire ltablissement de paramtres srs et
reproductibles...
Les enjeux financiers lis la commercialisation des lasers et des
lampes flash sont lourds. Les publications consacres aux
rsultats que lon peut obtenir avec ces techniques sont
contradictoires, lapprciation dune lampe flash haute nergie
pouvant, par exemple, tre exceptionnellement positive [2] ou trs
ngative [3], en utilisant pratiquement les mmes paramtres, avec le
mme appareillage... Le doute hante lesprit du lecteur critique.
Les lasers non spcifiques pour le chromophore hmoglobine (CO2)
ne se prtent pas au traitement des tlangiectasies des MI, vu les
cicatrices punctiformes trs disgracieuses quils occasionnent.
Les appareils prsentant un intrt sont [18] :
les lasers colorants pulss, avec un temps dimpulsion de 0,45 ou
1,5 ms, une longueur donde de 585, 590, 595 et 600 nm, des spots
de plusieurs millimtres, dlivrant une nergie allant jusqu
20 J/cm2 [7, 18]. Ces appareils sont trs coteux lachat et lemploi,
et causent un purpura transitoire inesthtique ;
les KTP (Nd-YAG frquence double), dune longueur donde de
532 nm, avec des temps dimpulsion de 0,2 0,5 ms, des spots de
1 10 mm et une nergie maximale de 20 J/cm2. Il ny a pas de
purpura post-thrapeutique, mais les dgts pidermiques peuvent
tre plus importants, car la comptition entre les chromophores
hmoglobine et mlanine est plus forte pour cette longueur donde.
Le refroidissement cutan est indispensable ;

Le patient doit tre dment prvenu du prix ncessairement lev


du traitement, vu le cot des appareils, et des nombreux effets
secondaires, totalement occults dans les journaux grand public :
douleur lors de la photothermolyse ;
bulles, crotes, principalement en cas de refroidissement
insuffisant de la peau ou dune pigmentation trop marque ;
hyperpigmentations durables (plusieurs mois), souvent trs mal
vcues ;
hypopigmentations, le plus souvent transitoires ;
cicatrices ;
rcidives.
Les traitements lasers feront encore certainement beaucoup parler
deux, demandant aux mdecins un sens critique aigu pour valuer
lventuel intrt de nouvelles technologies.
LECTROCOAGULATION

Llectrocoagulation laiguille fine ne prsente gure dintrt. Elle


entrane de fines cicatrices punctiformes et disgracieuses. Elle ne
permet deffacer que de trs discrets chevelus capillaires.
Lutilisation daiguilles fines isoles au Tflont permet, dans certains
cas, de coaguler lectivement le capillaire dilat sans altrer
lpiderme.
Llectrocoagulation selon Wilmen (Varext) permet dobtenir des
rsultats apprciables. Un fin courant lectrique circule entre les
deux branches dune lectrode double, en fourchette , applique
le long de la tlangiectasie. Le traitement est malheureusement assez
douloureux. Les fines crotes qui se dveloppent en regard des
lectrodes disparaissent en quelques semaines.

les lasers alexandrite, dune longueur donde de 755 nm, combins


un refroidissement cutan, qui seraient surtout efficaces en
combinant leur engagement avec la sclrose ;
les diodes (800 nm), aisment transportables vu leur faible volume ;
les Nd-YAG 1 064 nm, qui ont une moindre affinit pour la
mlanine et une bonne pntration tissulaire. Des pulses variant de
1 50 ms, associs un systme de refroidissement cutan (par
contact ou spray cryognique), permettraient de traiter des vaisseaux
dun diamtre allant jusqu 3 mm ;
les lampes flash mettant des clairs lumineux non cohrents,
filtres moins de 1 000 nm, avec un spot de 8 x 35 mm [2, 3, 16, 18].

Indications
La limite de lengagement de ces lasers est troite. Ce traitement est
moins efficace que la sclrothrapie, tout en tant infiniment plus
coteux. Les indications sont peu nombreuses et relatives :
tlangiectasies dun diamtre infrieur 1 mm, voire 0,5 mm,
rsistant la sclrose ;
fines notlangiectasies (matting) ;
tlangiectasies mallolaires (risques de ncrose lors de la
sclrothrapie) ;
tlangiectasies essentielles progressives.
4

CAMOUFLAGE

Trop souvent omis lors de lentretien avec le malade, le camouflage


des tlangiectasies est une alternative ou un complment au
traitement intressant :
application de crmes autobronzantes, inoffensives pour autant
que lon nimagine pas tre alors protg du soleil ;
bronzage obtenu prudemment en solarium, utraviolets A (dont
les risques long terme sont souvent sous-valus), ou lors dune
exposition progressive au soleil, sans chauffement de la peau ;
application de cosmtiques couvrants et rsistant leau.

Prvention
Les possibilits de prvention sont restreintes. Certains facteurs
peuvent favoriser la survenue de tlangiectasies et devraient tre
contrls : obsit, sdentarisme, chaleur locale (pilation la cire
trop chaude, bains de boue (fangos), bains de soleil prolongs o la
peau devient brlante sous lardeur des rayons. Le rle
ventuellement aggravant des hormones est mal tabli, mais
rgulirement voqu.

Dermatologie esthtique

Phlbologie esthtique. Tlangiectasies des membres infrieurs

Conclusion
Lradication des veines nourricires et la sclrose fine restent les
traitements de choix des tlangiectasies, tout en tant les plus
conomiques. La phlbectomie est un complment thrapeutique utile.

50-470-C-10

Les indications du laser sont encore limites, ce traitement tant de


surcrot coteux. Aucun de ces traitements ne dispense le praticien de
pratiquer un bilan phlbologique soigneux avant toute dcision
thrapeutique, ni de supprimer pralablement tous les reflux
nourriciers des varicosits.

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