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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-470-A-10

50-470-A-10

Phlbologie esthtique : bilan phlbologique


P Amblard

Rsum. Le bilan phlbologique doit toujours tre mthodique et systmatique. Linterrogatoire fournit des
renseignements sur les troubles motivant la consultation, les antcdents veineux et gnraux, les facteurs de
risque (hrdit, mode de vie, prises mdicamenteuses). Lexamen clinique se pratique sur un sujet debout ;
outre linspection, la palpation est un temps capital. Pour mettre en vidence une ventuelle incontinence
ostiale saphnienne, on recherche systmatiquement un reflux circulatoire la toux, un signe de flot ou
manuvre de Schwartz, une preuve de Trendelenburg. Lexamen du malade couch permet de mieux
apprcier le retentissement de linsuffisance veineuse. Le test de Perthes permet dapprcier la permabilit du
rseau veineux profond. Cependant, lintrt de ces diffrents tests a beaucoup diminu depuis la pratique de
lexamen ultrasonique effet doppler.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Schwartz (manuvre), Trendelenburg (preuve), Perthes (test), doppler, chodoppler.

Introduction
Quel que soit le motif de la consultation, le bilan phlbologique doit
toujours tre mthodique et systmatique.
Linterrogatoire du patient est un temps important, mais lexamen
clinique est irremplaable mme si un certain nombre de
manuvres phlbologiques ont perdu de leur importance du fait
des moyens paracliniques sophistiqus dont nous disposons
lheure actuelle.

ANTCDENTS DATTEINTE VEINEUSE

Ils peuvent tre connus du patient : thrombophlbite, embolie


pulmonaire, anticoagulation antrieure, varices et leur traitement ;
mais ils sont parfois mconnus ou oublis. Il faut alors rechercher la
notion dun dme transitoire conscutif un traumatisme, un
pltre, un accouchement, une intervention chirurgicale.
FACTEURS DE RISQUE

Hrdit variqueuse.
Mode de vie : sdentarit, obsit, grossesses rptes, station
debout prolonge au travail, chauffage par le sol, tabagisme.

Interrogatoire
Il fournit demble des renseignements sur lhistoire de la maladie
variqueuse, sa gense, son volutivit, son retentissement
fonctionnel.
Il va sefforcer de prciser plusieurs points.

Prises mdicamenteuses : traitement contraceptif oral, hormonal


substitutif.
ANTCDENTS GNRAUX

Linterrogatoire se terminera par la recherche dantcdents


gnraux en particulier obsttricaux, les traitements dj pratiqus
et leurs incidents ventuels : ractions inflammatoires, allergiques,
pigmentation.

TROUBLES MOTIVANT LA CONSULTATION

Ils peuvent tre totalement absents mme chez des sujets porteurs
de grosses varices, le soin esthtique tant alors la seule
proccupation. linverse, les signes fonctionnels peuvent tre
importants : lourdeurs de jambe, crampes, paresthsies ; leur
caractre commun est leur maximum vespral, aggrav par la
station debout prolonge, la chaleur, la priode prmenstruelle chez
la femme ; le dcubitus, en revanche, entrane en rgle gnral une
amlioration de ces troubles.
Le patient peut enfin signaler un dme vespral plus rarement
permanent.

Examen clinique
Il se pratique sur un sujet dvtu, dabord debout sur un escabeau
suffisamment large, puis couch sur une table dexamen.
EXAMEN DU SUJET DEBOUT

Lexaminateur est assis sur un sige assez bas et dans de bonnes


conditions dclairage ; le patient tourne lentement sur lui-mme
de 360, exposant successivement les faces antro-internes, externes
et postrieures de ses membres infrieurs.

Inspection
Pierre Amblard : Professeur des Universits, praticien hospitalier, hpital A Michallon, service de
dermatologie, BP 217 X, 38043 Grenoble cedex, France.

Elle permet demble de reconnatre le type de varices : tronculaires


systmatises ou non, rticulaires, tlangiectasies, les ventuels

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Amblard P. Phlbologie esthtique : bilan phlbologique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-470-A-10, 2000, 3 p.

Phlbologie esthtique : bilan phlbologique

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troubles trophiques cutans, ldme mallolaire, la prsence


ventuelle de varices sus-pubiennes vocatrices dantcdents de
phlbite iliaque, dun affaissement de la vote plantaire ou au
contraire dun pied creux.

Palpation
Cest un temps capital de lexamen. Elle permet dapprcier la
trophicit de la peau, limportance dune ventuelle
dermatofibrosclrose ; elle permet en outre la mise en vidence de
varices trop profondes pour tre visibles et surtout le reprage des
deux veines saphnes.
La veine saphne interne est perue un ou deux travers de doigt
en dessous de larcade crurale, en dedans des battements de lartre
fmorale. Deux manuvres simples permettent de mettre en
vidence une insuffisance valvulaire ostiale :
le reflux circulatoire la toux peru comme un frmissement
lorsque le sujet tousse ;
la manuvre de Schwartz ou signe du flot . Lexaminateur
palpe un segment variqueux dune main et, de lautre, percute un
autre segment damont ou daval. Si les valvules sont continentes, la
percussion du trajet proximal nest pas perue en amont ; en
revanche, la perception de cette percussion en amont apporte la
preuve dun reflux veineux.
La crosse de la saphne externe est classiquement perue dans le
creux poplit chez le sujet genou flchi, mais sa localisation subit de
nombreuses variations anatomiques.
EXAMEN DU SUJET COUCH

On apprciera dabord ltat des tguments [2].

Dermite ocre
Elle dbute par un purpura ptchial dont les lments vont
rapidement confluer en une nappe cohrente, aux bords mietts,
qui volue vers une pigmentation ferrique indlbile.

Lsions datrophie blanche


lments arrondis ou ovalaires, dont le centre est blanc nacr,
atrophocicatriciel, correspondant un infarctus cutan. Ils sont
diffrencier des cicatrices dulcres anciens.

Eczma
Il sagit en fait de lsions rythmateuses, soit suintantes et
vsiculeuses, soit sches et squameuses. Elles tmoignent de la stase
vasculaire, dune surinfection (ralisant une pidermite microbienne)
ou dune intolrance locale aux produits appliqus (et il sagit alors,
dans ce seul cas, dun vritable eczma de contact).

Hypodermite
Cest--dire une inflammation du tissu sous-cutan. Elle peut tre
aigu, donnant une lsion rouge, chaude, dmateuse, douloureuse,
ou chronique, voluant vers une sclrose dure, rtractile, qui englobe
lulcre et peut stendre toute la jambe, en formant une gutre
sclreuse.
Plusieurs mensurations au mtre ruban seront systmatiquement
pratiques : mesure du primtre des deux membres infrieurs au
niveau de la tibiotarsienne, des mollets, des cuisses ; mesure de la
longueur des deux membres infrieurs.
Ltat de la circulation artrielle sera apprci par la palpation des
artres priphriques.
Enfin, on tudiera la mobilit des articulations, en particulier de la
tibiotarsienne, les mouvements de flexion-extension du pied tant
particulirement importants dans le retour du sang veineux.
MANUVRES COMPLMENTAIRES

De nombreuses preuves complmentaires ont t proposes pour


apprcier lincontinence des crosses saphniennes, la localisation des
veines perforantes, ltat du rseau profond. Elles ont perdu
beaucoup de leur intrt depuis lapparition des mthodes
dexploration fonctionnelles modernes.
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Dermatologie esthtique

Tableau I. Classification clinique, tiologique, anatomique, physiopathologique (CEAP).


Classification clinique
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6

pas de signe visible ou palpable de la maladie variqueuse


prsence de tlangiectasies ou de varices rticulaires
varices
dme
troubles trophiques (pigmentation, dermite de stase, hypodermite, ...)
troubles trophiques et cicatrice dulcre
troubles trophiques et ulcre ouvert
sy ajoutent les codes A et S
A - asymptomatique
B - symptomatique
Classification tiologique
Ec - tiologie congnitale
Ep - tiologie primitive (cause indtermine)
Es - tiologie secondaire (cause identifiable : post-thrombotique, post-traumatique,
autre)
Classification anatomique
Systme veineux superficiel (As)
1 - tlangiectasies, varices rticulaires
2 - grande saphne - au-dessus du genou
3 - grande saphne - au-dessous du genou
4 - petite saphne
5 - varices non saphniennes
Systme veineux profond (Ad) (deep)
6 - veine cave infrieure
7 - veine iliaque commune
8 - veine iliaque interne
9 - veine iliaque externe
10 - veines pelviennes
11 - veine fmorale commune
12 - veine fmorale interne
13 - veine fmorale superficielle
14 - veine poplite
15 - veines jambires (tibiales antrieures et postrieures, pronires)
16 - veines musculaires (jumelles, solaires, ...)
Veine perforante (Ap)
17 - cuisse
18 - jambe
Classification physiopathologique
Pr - reflux
Po - obstruction
Pro - reflux et obstruction
Score de svrit du dysfonctionnement veineux chronique
- Score anatomique (1 point pour chaque atteinte : superficielle, profonde ou perforante ; total de 0 3 points)
- Score clinique (addition des points de chaque item ; total de 0 18 points)
Douleur
0 - absente ; 1 - modre ; 2 - svre
dme
0 - absent ; 1 - modr ; 2 - important
Claudication veineuse
0 - absente ; 1 - modre ; 2 - invalidante
Pigmentation
0 - absente ; 1 - localise ; 2 - tendue
Hypodermite
0 - absente ; 1 - localise ; 2 - tendue
Taille de lulcre
0 - absent ; 1 - < 2 cm de diamtre ; 2 - > 2 cm
Dure de lulcre
0 - absent ; 1 - < 3 mois ; 2 - > 3 mois
Rcidive de lulcre
0 - absent ; 1 - ulcre cicatris ; 2 - rcidive
Nombre dulcres
0 - absent ; 1 - unique ; 2 - multiples

Seule lpreuve de Trendelenburg est encore dactualit car facilement


ralisable au cours de lexamen clinique.
Elle dmontre lincontinence ostiale de la saphne interne ou de la
saphne externe. Le membre infrieur est surlev la verticale pour
vider les veines superficielles ; un garrot interrompant seulement le
courant veineux superficiel est mis en place la racine de la cuisse
(ou du creux poplit). Le patient se met alors debout ; lorsque,
lablation du garrot, les veines ne se remplissent que lentement de
bas en haut, on peut affirmer que les valvules sont continentes ; en
revanche, si lablation du garrot elles se remplissent de haut en
bas, on peut affirmer linsuffisance de la valvule ostiale. En plaant
les garrots diffrents niveaux, on peut aussi situer le sige des
veines perforantes.

Dermatologie esthtique

Phlbologie esthtique : bilan phlbologique

preuves fonctionnelles vasculaires

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bien visualiser les vaisseaux, dapprcier ltat de leurs parois, de


mesurer la vitesse dcoulement du flux sanguin ; le duplex permet
galement de bien tudier le rseau artriel.

EXAMEN ULTRASONOGRAPHIQUE EFFET DOPPLER

Un petit appareil doppler monodirectionnel permet de complter


utilement lexamen clinique. Il est bas sur le principe suivant : la
frquence du son dun vhicule qui sapproche vitesse constante
dun observateur immobile augmente progressivement, puis
sabaisse brusquement lorsque le vhicule dpasse lobservateur :
cest leffet doppler.
Dans le cadre des preuves fonctionnelles vasculaires, la source
sonore est un faisceau dultrasons rflchis par les rythrocytes ; la
frquence rflchie est proportionnelle la vitesse du sang. La
variation de frquence est faible (infrieure 20 000 Hz) et donc
uniquement audible par lintermdiaire dun casque spcial ou dun
haut-parleur.
Pratiqu par un oprateur entran, lexamen ultrasonographique
permet dapprcier la permabilit des vaisseaux profonds,
dvaluer la continence des crosses saphniennes, de bien localiser
les veines perforantes.
CHOGRAPHIE DOPPLER PULS (DUPLEX)

On aura recours cet examen ds quun reflux aura t dtect. Il


est en effet plus sensible et plus spcifique que lexamen doppler
conventionnel, mais ncessite un appareillage coteux. Il permet de

AUTRES MTHODES DEXPLORATION VASCULAIRES

Parmi les autres mthodes dexploration du rseau veineux, seule la


phlbographie garde quelques indications, en particulier lorsquun
traitement chirurgical des varices est envisag chez un sujet aux
antcdents de thrombose veineuse profonde [3].

Conclusion
Au terme de cet examen, on pourra conclure que lon est en prsence de
tlangiectasies isoles, de tlangiectasies dpendant dune veinule ou
dune perforante, dune insuffisance veineuse, quil sagisse de varices
essentielles ou postphlbitiques ; on pourra alors apprcier la gravit de
linsuffisance veineuse qui sera value en accord avec la classification
CEAP (tableau I) [1].

Rfrences
[1] Kistner RL, Nicolaides AN. Classification and grading of chronic venous disease in the lower
limbs: a consensus statement. Phlebology 1995 ; 10 : 42-45
[2] Ramelet AA, Monti M. Phlbologie. Paris : Masson, 1999
[3] Vin F. Interrogatoire et examen clinique. In : Barthlmy P, Lefebvre D d. Insuffisance veineuse des membres infrieurs. Paris : Masson, 1994 : 67-74