Vous êtes sur la page 1sur 6

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-460-A-10

50-460-A-10

Prise en charge thrapeutique des chlodes


I Bodokh

Rsum. Le traitement des chlodes simpose devant lexistence de signes fonctionnels invalidants, de
gne mcanique et de formes inesthtiques. Les difficults thrapeutiques, en particulier les rcidives quasi
constantes aprs lexrse chirurgicale simple, expliquent la multitude des mthodes utilises defficacit
variable. La cryothrapie, la pressothrapie seule ou associe aux applications de plaques de gel de silicone, la
radiothrapie, le laser, les injections intralsionnelles principalement de corticostrode ou plus rcemment de
blomycine, sont utiliss sans complte efficacit pour le traitement de cicatrices hypertrophiques et de
chlodes.
Cet article expose une revue critique de la littrature ainsi que notre exprience concernant ces
thrapeutiques.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : chlodes, cicatrice hypertrophique, cryothrapie, compression, injection intralsionnelle,


blomycine.

Introduction
Les chlodes et les cicatrices hypertrophiques correspondent une
prolifration de tissus fibreux denses dermiques. Peu de signes
cliniques les diffrencient : les chlodes sont volontiers
symptomatiques, peuvent prendre un aspect irrgulier rtractile
avec des expansions priphriques irrgulires, en pince de
crabe , et nont aucune tendance la rgression spontane. Les
cicatrices hypertrophiques rgressent spontanment en moins de 2 ans.
Elles sont le plus souvent secondaires un traumatisme parfois
minime, une affection cutane (varicelle, acn, folliculite, etc) et
surviennent prfrentiellement chez ladolescent et le jeune adulte.
On retrouve souvent une prdisposition gntique, ethnique ou
familiale. Elles sont 5 15 fois plus frquentes chez le Noir que chez
le Blanc.
Leur pathognie est mal connue, plurifactorielle comme des facteurs
locaux topographiques : plus frquente la partie haute du thorax
et plus exceptionnellement aux paupires, aux paumes, aux plantes
et au pnis. Elles sont aussi volontiers le fait de cicatrices en tension
ou perturbant lorientation normale des fibres de collagne, voire
encore le fait de la prsence de dbris cellulaires ou de corps
trangers.
Au plan cellulaire, histologique et immunohistochimique, il existe
une accumulation anormale de collagne avec une prolifration
cellulaire
(augmentation
des
myofibroblastes,
de
glycosaminoglycanes, dacide hyaluronique, de collagne I, du
biglycane) [24], rsultant en dabondants dpts anarchiques de
collagne. De nombreuses autres modifications ultrastructurales et

Isaac Bodokh : Praticien hospitalier, CHR des Broussailles, 13, avenue des Broussailles, 06400 Cannes,
France.

immunohistochimiques sont aussi retrouves comme du


transforming growth factor (TGF)-bta, de lepidermal growth factor
(EGF), de la proline 4 hydroxylase, etc.
Lapproche de leur traitement ncessite la bonne connaissance des
aspects cliniques volutifs et surtout de limportant risque de
rechute suprieur 50 % (de 45 100 %) aprs exrse chirurgicale
seule de la cicatrice.
Les traitements des chlodes sont multiples et varient en fonction
de la taille de la chlode, de sa localisation, de lexistence de
douleurs, de gne fonctionnelle, de prjudice esthtique mais aussi
de lhabitude du mdecin. Les difficults thrapeutiques, en
particulier les rcidives quasi constantes aprs exrse chirurgicale
simple, expliquent la multiplicit des mthodes utilises defficacit
variable et aux rsultats parfois contradictoires. Les mthodes
associent le plus souvent plusieurs traitements : soins locaux,
cryothrapie, application de plaques de gel de silicone,
pressothrapie, injections intralsionnelles, chirurgie, laser,
radiothrapie
Nous abordons principalement les traitements par compression,
cryothrapie et injections intralsionnelles, qui sont les plus
couramment utiliss en premire intention seuls ou de manire
concomitante.

Cryothrapie
La cryothrapie et la cryochirurgie sont utilises depuis de
nombreuses annes pour le traitement des tumeurs cutanes et par
extension celui des chlodes et des cicatrices hypertrophiques.
La cryothrapie est douloureuse et souvent inefficace lorsquelle est
utilise seule. Peu dtudes ont rapport son efficacit. Il sagit de
traitements itratifs tous les 20 30 jours pendant 6 mois [34].
Associe aux infiltrations intralsionnelles de corticostrodes, elle

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bodokh I. Prise en charge thrapeutique des chlodes. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-460-A-10,
2003, 6 p.

50-460-A-10

Prise en charge thrapeutique des chlodes

permettrait une amlioration dans 84 % des cas [11, 29]. Ces bons
rsultats ne sont pas retrouvs dans notre exprience ni non plus
chez de nombreux auteurs. Elle acclrerait tout au plus lvolution
spontanment favorable des cicatrices hypertrophiques.
Usage de cryochirurgie : un trois chocs cryogniques de 10
30 secondes pour 1 cm_ de tissu chlodien toutes les 3 4 semaines
sont proposs comme un traitement efficace des chlodes et des
cicatrices hypertrophiques. Lefficacit dbute aprs le troisime
traitement et il convient de ne pas poursuivre le traitement en cas
de non-amlioration aprs trois traitements. Elle permet une
amlioration dans plus de 64 82 % des cas [5]. Ce traitement est
douloureux et saccompagne de ncrose douloureuse persistant
1 mois aprs le traitement dans plus de 30 % des cas ainsi que de
dyschromie dans plus de 10 % des cas. Pour beaucoup, lefficacit
de cette mthode concernant les chlodes vraies nexcde pas 50 %
dans les meilleurs des cas [17, 41].
Le traitement par cryochirurgie ne peut donc se concevoir que pour
le traitement de chlodes de petite ou moyenne taille du fait de la
douleur et des risques de dyschromie. Il ne faut pas lutiliser pour le
traitement de cicatrices hypertrophiques bien quelle acclrerait leur
rgression. Notre exprience concernant la cryothrapie ou la
cryochirurgie est dcevante et nous neffectuons que rarement ce
traitement en monothrapie ou en premire intention.

Compression pressothrapie
La pressothrapie est une mthode ancienne. Le rle bnfique de la
compression sur les cicatrices a t dcrit depuis longtemps par
Dupuytren. Elle a t redcouverte en remarquant labsence de
cicatrice chlode sur les zones soumises une pression constante
(port de ceinture, de bretelles, les patients en dcubitus prolong).
Son action serait anti-inflammatoire, antidmateuse et ischmiante.
La pression applique proche de la pression capillaire entrane une
occlusion de la microvascularisation responsable dune hypoxie et
dune diminution de lactivit chlodienne, en particulier de la
synthse du collagne favorisant sa maturation, lorientation des
fibres collagnes et la rduction de lactivit fibroblastique ainsi que
du nombre de myofibroblastes [2, 27].
Les constatations cliniques, les arguments histologiques et
pathogniques senrichissent actuellement dtudes sur la
mthodologie de la pression ncessaire et de la dure de celle-ci. En
effet, plusieurs auteurs saccordent dire quune pression mcanique
de 24 mmHg maintenue jour et nuit pendant 4 mois 1 an est
ncessaire [27, 38]. Pour un rsultat optimal, le relchement de la
pression ne doit pas excder 30 min/j.
Lefficacit de cette technique nest rapporte que pour les chlodes
rcentes de faible volume ou en prvention de chlodes lors de
brlures ou aprs exrse chirurgicale.
La pressothrapie a bnfici de rels progrs grce lapparition
de nouveaux matriaux la rendant plus acceptable. Nanmoins, trs
peu dtudes comparatives sur les matriaux utiliss sont rapportes
et la ncessit de ces nouveaux matriaux reste conteste.
COMPRESSION NON PARAMTRIQUE
NON PERMANENTE

Bandes collantes
Lapplication permanente de bandes collantes permettrait une
stabilisation des cicatrices hypertrophiques. Lusage de bandes
collantes transparentes permet de se rendre compte de leffet
bnfique de cette technique. Aucune tude randomise nest
venue conforter cette technique dont lefficacit reste dmontrer.

Bandes lastiques
Il sagit dune technique qui permet un traitement prcoce
temporaire des zones non cicatrises en attendant la dcision de
2

Dermatologie esthtique

mode de traitement de la pressothrapie. Cette mthode doit tre


temporaire du fait des risques de pression trop leve (effet garrot).
On lui prfre pour cela les bandages tubulaires.

Crnothrapie
Une pression sur des zones localises de la cicatrice atteignant
25 bars pendant quelques minutes est propose dans plusieurs
centres de crnothrapie. Une pression localise na pas montr
defficacit seule. Cependant, associe lhydrothrapie, la
crnothrapie permet une prise en charge globale sur le plan cutan,
psychologique, antalgique, des chlodes et surtout de leur
prvention chez les grands brls.
Les stations franaises les plus actives dans ce domaine sont La
Roche-Posay, Avne-les-Bains (Hardy), Saint-Gervais-les-Bains-Le
Fayet et Uriage.
COMPRESSION CONTINUE

Il sagit dune mthode ayant une place de choix dans la prvention


de lapparition de chlode mais aussi pour le traitement de chlode
jeune de faible volume et le meilleur moyen actuel lors de chlode
tendue rcente dont elle constitue le traitement quasi exclusif. La
compression continue suprieure 24 mmHg doit tre maintenue
24 heures sur 24 avec un relchement de pression le plus court
possible permettant lhygine, lentretien du matriel de
compression mais aussi les soins complmentaires de la cicatrice
(toilette, massages, hydratation, infiltrations).

Bouton compressif
Lefficacit du port de bouton compressif pour le traitement ou la
prvention de chlode du lobe de loreille est admise par de
nombreux auteurs. La dure du maintien de la pression pour une
absence de rechute varie en fonction des quipes de 4 mois 1 an [9,
38]
.

Vtements compressifs
Ces vtements sont raliser sur mesure par des quipes
spcialises. Il serait prfrable, pour obtenir une pression efficace,
dutiliser des tissus lasticit multidirectionnelle (laboratoire
Mdicale Z, Thuasne). Ces vtements compressifs sur mesure sont
rembourss 100 % au tarif interministriel des prestations
sanitaires (TIPS) pour les grands brls.
Nanmoins, plusieurs zones daccs dlicat, comme le cou, ou de
pression impossible, comme les zones concaves, souples ou
articulaires, ncessitent la ralisation dorthses [13, 16].
Matriaux compressifs raliss sur mesure
Il sagit principalement de matriaux prothtiques en silicone ou
alginate utiliss pour empreintes dentaires. Une prise dempreinte
ralise au pralable avec un matriau ferme puis un remplissage
par un produit plus fluide de la chlode en ngatif sont effectus.
Le moulage obtenu est ensuite utilis, soit fix des Velcrost
lastiques permettant dadapter la pression la tolrance du patient,
soit pos par lintermdiaire du vtement compressif. Les matriaux
utiliss sont ceux pour empreintes dentaires. Il en existe de marques
diffrentes : Zelgant, Elitet, Expresst3M Ces matriaux varient en
fonction des quipes qui sont le plus souvent spcialises [25]. Pour
le visage ou le cou, il sagit le plus souvent de masques ou de
moulures thermoformes transparentes permettant dvaluer
lefficacit de la compression.
Matriaux compressifs : plaques de gel de silicone
Les principales limites de la pressothrapie sont les zones concaves.
La pression ne peut sexercer suffisamment. Cest pour cela que sont
interposes des plaques en gel de silicone dapplication et dusage
plus faciles. La souplesse du produit permet de sadapter toutes
les formes de cicatrices sans moulage pralable. Le temps
dapplication peut tre diminu de mme que la possibilit darrt
temporaire de traitement sans prjudice [25].

Dermatologie esthtique

Prise en charge thrapeutique des chlodes

Il sagit dun traitement combin car le gel de silicone a une efficacit


dans la prvention des cicatrices chlodes et pour le traitement de
cicatrices hypertrophiques ainsi qu un plus faible degr pour le
traitement de chlodes (cf infra).
PRESSOTHRAPIE COMBINE

Kinplastie
Le but est de crer un nouveau plan de glissement, le plus souvent
fibreux lors de cicatrices chlodes, en disloquant les adhrences et
les noyaux fibreux. Il sagit de massages manuels type de friction
et de plis rouls. La kinplastie ne se conoit que pour les cicatrices
rcentes. Son efficacit reste dmontrer.

Utilisation de bandes adhsives contenant de loxyde


de zinc
Cette mthode est actuellement anecdotique et est le plus souvent
remplace par lusage de plaques de gel de silicone.

Plaques de gel de silicone


Lusage de gel de silicone pour le traitement de cicatrices est
rapport pour la premire fois par Perkin et al [31]. Depuis, de
nombreux auteurs rapportent son efficacit, soit seul, soit le plus
souvent combin une pressothrapie [31, 35].
Le mcanisme daction du gel de silicone est obscur et la pression
exerce par la plaque de silicone reste faible par rapport la pression
ncessaire au traitement (15 40 mmHg). La modification des
changes gazeux, de la temprature cutane, de la flore cutane ne
semble pas avoir de rle et la principale action serait lhydratation
cutane. En effet, il existe, aprs application de plaques de gel de
silicone, une diminution majeure de la perte deau de la cicatrice et
une diminution de lactivit vasculaire qui rduirait les dpts de
collagne [21, 32]. Les plaques utilises sont des polymres de silicone
striles. La plus utilise et rapporte dans les publications est CicaCaret. Dautres plaques sont actuellement disponibles :
Mpiformet... Les plaques de silicone doivent tre appliques sur la
cicatrice rcente plus de 12 heures par jour, le soir, laisses agir la
nuit, laves quotidiennement et changes ds les signes dusure (le
gel se fendille et jaunit). Le traitement doit tre poursuivi en fonction
des tudes de 4 18 mois. Lefficacit pour le traitement des
chlodes est controverse. Concernant le traitement des cicatrices
hypertrophiques et la prvention postchirurgicale ou postbrlure de
chlode, les auteurs saccordent pour une efficacit denviron 60 %
(30 % de gurison, 30 % damlioration) et 40 % dinefficacit. Il
sagit nanmoins dun traitement onreux et il est regrettable quil
ne soit pas actuellement rembours par lassurance maladie.

Infiltrations et injections
intrachlodiennes
CORTICOTHRAPIE INTRALSIONNELLE

Les injections de corticodes retards sont trs employes pour le


traitement des chlodes. Lefficacit des corticodes est rapporte
depuis plus de 50 ans et on peut considrer quactuellement, les
modalits thrapeutiques et les effets secondaires sont bien tablis.
Toutefois, les mcanismes daction restent hypothtiques et
lefficacit ingale en fonction des auteurs par labsence de
description clinique prcise initiale. En effet, la majorit des tudes
prsente de la mme manire le traitement des cicatrices
hypertrophiques dont on connat le caractre spontanment
rgressif, des cicatrices chlodes de faible volume, des cicatrices
chlodes de volume important, des traitements combins et enfin
de la prvention des rcidives aprs exrse initiale des lsions [5, 40].

Modalits thrapeutiques
Lactonide de triamcinolone est le plus utilis ; 10 40 mg sont
injects en moyenne sans dpasser 120 mg chez ladulte et 80 mg
chez lenfant.

50-460-A-10

Une injection tous les mois, voire tous les 2 mois, avec un maximum
de six injections sont ralises. En labsence defficacit la troisime
injection, il est inutile de poursuivre le traitement. Lefficacit de
cette technique varie en fonction des tudes de 40 70 % des cas,
nanmoins aux risques de nombreux effets secondaires [5, 15, 29, 40]. Ces
traitements sont souvent limits par la douleur et par les difficults
dinjection. Afin de limiter la douleur, lusage de crme anesthsique
de type Emlat, de mme que ladjonction de Xylocanet injectable
dans la mme seringue sont prconiss. Pour limiter les difficults
dinjection, une cryothrapie brve de 2 4 secondes de la lsion
peut tre effectue, ralisant un dme lsionnel facilitant les
infiltrations qui sont ralises 10 15 minutes aprs. De plus, cela
permet de limiter la diffusion prilsionnelle du corticode.
Les injections de dexamthasone 21 phosphate (1 mg/mL) ont aussi
t proposes.

Effets secondaires
En dehors de la douleur linjection qui est leffet secondaire
commun toutes les injections intralsionnelles, plusieurs effets
secondaires sont spcifiques lusage des corticodes. Ils sont
principalement le fait dinjection de corticodes dans la peau
avoisinante, quasi constante du fait de la fibrose cicatricielle
irrgulire lors de chlodes. Il sagit datrophie cutane, de
dyschromie, en particulier de dpigmentation, ainsi que de
tlangiectasie, plus rarement damas crayeux sous-cutans,
dulcration ou de ncrose le plus souvent rversibles.
Afin de limiter ces effets secondaires lis la diffusion
prilsionnelle, une cryothrapie pralable ou encore lassociation
de hyaluronidase (stabilisateur de membrane) ainsi que lusage de
Dermojett ont t proposs.
Lors dutilisation de Dermojett, la pntration du corticode est
mdiocre et les rsultats insuffisants. Cette technique na dailleurs
defficacit que sur les cicatrices hypertrophiques, probablement
avec la mme efficacit que les applications de dermocorticodes
sous-occlusifs. Nous avons abandonn cette technique du
Dermojett.
INFILTRATION DE BLOMYCINE

Nous effectuons ce traitement depuis plus de 10 ans [7, 8] . La


blomycine est un antinoplasique cytostatique ayant une efficacit
antitumorale, antibactrienne et antivirale. Elle inhibe la division
cellulaire en sopposant lincorporation de thymidine lacide
dsoxyribonuclique (ADN) par une action antidpolymrase sur
lADN [3].
La blomycine en infiltration est utilise depuis de nombreuses
annes pour le traitement de verrues vulgaires avec une efficacit
allant de 50 100 % des cas, de leucoplasie orale, de
kratoacanthomes [36, 37].
Les mcanismes daction de la blomycine pour le traitement des
chlodes sont inconnus et pourraient tre secondaires son action
sur la synchronisation cellulaire, sur lADN et font intervenir de
nombreuses cytokines ayant un rle principal dans langiogense
ainsi que dans la synthse et la dgradation du collagne [26, 39].
La blomycine est dilue dans la Xylocanet afin dobtenir 1 mg de
blomycine par mL. La solution est alors injecte dans la chlode et
nous ne dpassons habituellement pas 3 mg de blomycine par
injection. Une injection toutes les 4 semaines est effectue ; trois
huit injections au maximum sont ncessaires pour le traitement de
chlodes.
Ce traitement permet une amlioration dans notre exprience dans
plus de 90 % des cas et une rgression complte sans rechute dans
prs de 60 % des cas (fig 1A, B).Nous avons remarqu que les
chlodes de la zone cervicale donnaient les rsultats les plus
constants. Les chlodes thoraciques semblent tre plus
rcalcitrantes.
Le principal effet secondaire est le caractre douloureux des
injections, ncessitant des injections de proche en proche associant
3

50-460-A-10

Prise en charge thrapeutique des chlodes

Dermatologie esthtique

t rapporte, aussi bien pour le traitement de verrues que pour


celui de chlodes. Dautres publications retrouvent lefficacit de ce
nouveau mode de traitement [18].
Ce traitement constitue pour nous le traitement de premire
intention pour les chlodes de la face et de la rgion cervicale o
nous navons jusquici rencontr aucun chec. Il est efficace et peut
tre essay dans les chlodes dautres localisations, seul ou associ
dautres traitements : pressothrapie, plaques de gel de silicone,
voire pour les chlodes volumineuses afin dviter les rechutes
aprs exrse chirurgicale.
INFILTRATION DINTERFRONS

*
A

Les interfrons alpha, bta et gamma rduisent lactivit des


fibroblastes de chlodes en culture en agissant sur la synthse du
collagne I et III. Ils augmentent lactivit de la collagnase et
rduisent celle des glycosaminoglycanes dont ils rgulent la
synthse.
Les tudes rapportes sont defficacit contradictoire. Les premiers
travaux rapportent une efficacit suprieure 50 %. Ce traitement
reste controvers puisquil na pas montr de plus grande efficacit
que le placebo [19, 22]. Il sagit dinjections une fois par semaine
pendant 6 18 semaines de 1,5 million dunits pour une surface
infrieure 2 cm_ et 3 millions pour une surface suprieure.
Les effets secondaires sont, outre la douleur au point dinjection, le
syndrome pseudogrippal des traitements par interfrons et les effets
secondaires biologiques habituels : leuconeutropnie, thrombopnie,
hypertriglycridmie et augmentation des transaminases. Plus
rcemment, une efficacit de ce traitement est rapporte aprs
lexcision de la chlode. Il diminuerait le risque de rechute [6].
Le cot du traitement, les effets secondaires, lefficacit controverse
nous ont fait dfinitivement abandonner ce traitement.
AUTRES INFILTRATIONS

Infiltration disoniazide
Lisoniazide la dose de 250 500 mg a t propos associ un
corticode avec efficacit. Une injection tous les 20 jours est propose
par les auteurs [1]. Nous navons pas dexprience ni dautres travaux
rapporter concernant ce mode thrapeutique.

Infiltration de pentoxifylline
La pentoxifylline in vitro inhibe la production fribrinoblastique de
fibronectine lors de chlode sans action sur lactivit de la
collagnase [4]. Les auteurs suggrent son efficacit pour le traitement
de chlode mais cela na, notre connaissance, jamais t rapport
par une tude clinique.

Infiltration de dextran

*
B
1

Chlode de loreille.
A. Avant injection de blomycine.
B. Aprs injection de blomycine (sept infiltrations de 0,5 0,8 mL).

de la Xylocanet. Les autres effets secondaires sont les


hyperpigmentations dans plus de 10 % des cas, en particulier lors
de traitement en priode estivale, plus rarement des ncroses
cutanes douloureuses se soldant par une amlioration rapide de la
chlode. Enfin, nous avons eu dans un cas la prsence de vergetures
priphriques ; toutefois, il sagissait dun des premiers patients
traits et les doses injectes taient plus importantes. Cet effet
secondaire nous a encourags poursuivre ces injections car il
sagissait dune preuve clinique de laction de la blomycine sur la
synthse ou la dgradation du collagne [ 8 ] . La toxicit
hmatologique de la blomycine faible dose na jusquici jamais
4

In vitro, le sulfate de dextran rduit la synthse fibroblastique de


chlode sans quaucune preuve in vivo nait t rapporte [15].

Infiltration de 5-fluorouracile (5-FU)

[20, 23, 30]

Le 5-FU est un analogue de la pyrimidine ayant une activit


antimtabolique. Il inhibe la prolifration fibroblastique en culture.
Rcemment, Fitzpatrick et al [4] rapportent leur exprience aprs 9
ans de traitement de 5-FU inject la concentration 50 mg/cm3, de
2 50 mg. Initialement, une injection mensuelle a t effectue sans
succs et les auteurs conseillent trois injections par semaine des
jours non conscutifs jusqu efficacit puis deux fois par semaine,
puis une fois par semaine, voire une fois par mois ou tous les 6
mois. Ce traitement est effectu en association avec un corticode
(0,1 mL de Kenalogt 10 mg/mL) et la Xylocanet. Certains patients
ont aussi bnfici dun traitement par laser colorant puls toutes
les 4 8 semaines. Dans cette tude, une 25 injections sont
effectues par patient avec en moyenne cinq dix injections. Les
auteurs rapportent une bonne efficacit avec, semble-t-il, trs peu
deffets secondaires.

Prise en charge thrapeutique des chlodes

Dermatologie esthtique

Ce traitement nous semble extrmement lourd et lefficacit du 5-FU


seul na pas t value. Sagit-il de leffet de la corticothrapie
intralsionnelle ? du laser ? Il sagirait plus vraisemblablement de
leffet combin de ces mthodes.

Traitement par laser


Les lasers ont certes une efficacit pour le traitement des cicatrices
hypertrophiques, des cicatrices hyperpigmentes, des cicatrices
rythmateuses ou tlangiectasiques, mais que faiblement sur les
cicatrices chlodes.
Actuellement, plusieurs publications rapportent lefficacit de
traitement par laser de chlodes ; nanmoins, la mthodologie reste
discutable : faible nombre de patients, volume de la chlode non
prcis, fluence et nombre de passages variables, laser ablatif ou non
ablatif ? et il ne semble pas exister de consensus sur la place relle
des lasers concernant le traitement de cicatrices chlodes.
Leur efficacit est retrouve dans prs de 50 % des cas par laser Nd
Yag, laser CO2, laser erbium ou par laser colorant puls 585 nm
uniquement sur des cicatrices hypertrophiques et rcemment, lors
de congrs, par le laser IPL Quantum [12, 28]. Leur efficacit reste
encore dmontrer.
Nous utilisons sans preuve formelle les lasers vasculaires pour les
cicatrices rythmateuses et/ou hypertrophiques car nous pensons
que la rgression en serait plus rapide.

Radiothrapie

[10, 14]

La radiothrapie employe seule pour le traitement des chlodes


est un traitement dcevant et dangereux. Elle ne se conoit
quassocie une chirurgie en respectant les contre-indications
inhrentes la technique comme la proximit dun organe
radiosensible (thyrode, gonade, seins, yeux) et il convient dviter
laccumulation des doses lors de traitement de chlodes multiples.
Le risque carcinologique long terme, bien que non rapport, reste
craindre.
CHIRURGIE ET ENDOCURIETHRAPIE

Aprs exrse sans tension du tissu chlodien, il faut placer dans le


derme superficiel une gaine vectrice o lon met en place le plus tt
possible un fil diridium 192. Une dose de 10 25 grays est dlivre
sur le fil avec un temps dapplication de 24 48 heures dans un
service de curiethrapie, en contrlant labsence de radiothrapie
rsiduelle avant la sortie du patient.
CHIRURGIE ET LECTRONTHRAPIE

Aprs une exrse de la chlode, trois quatre sances


dlectronthrapie superficielle de 6 8 mev sont dlivres tous les
jours, tous les 2 jours ou tous les 7 jours en fonction des quipes
avec une dose de 10 20 grays. Ces techniques de radiothrapie ont
un recul de plus de 20 ans avec une efficacit dans plus de 80 % des
cas. Elles sont nanmoins responsables de dyschromies cicatricielles.

Choix thrapeutiques
Les chlodes et les cicatrices hypertrophiques sont frquentes,
touchant 4,5 16 % de la population. Elles sont le fait dun
traumatisme, dune intervention chirurgicale, dune expression
artistique ou ethnique, plus exceptionnellement spontane.

50-460-A-10

Alors que les cicatrices hypertrophiques rgressent spontanment


dans la majorit des cas, le traitement des chlodes simpose
lorsquil existe des risques fonctionnels invalidants, une gne
mcanique et dans les formes inesthtiques.
Le traitement nest pas codifi et varie en fonction de nombreux
critres, principalement lhabitude du mdecin, la taille de la
chlode et sa localisation. La compression, les injections, la
cryothrapie reprsentent les traitements les plus frquemment
utiliss par le dermatologue.
Les traitements sont utiliss seuls ou en association avec dautres
traitements : exrse chirurgicale lors de chlodes volumineuses,
laser, voire exceptionnellement radiothrapie. Nous navons pas
dexprience concernant les infiltrations de 5-FU.
CICATRICE HYPERTROPHIQUE

Nous prconisons une abstention thrapeutique pour les cicatrices


hypertrophiques de petite taille en labsence de gne fonctionnelle
ou dantcdent personnel ou familial de chlode. Lors de gne
fonctionnelle, dimportante demande thrapeutique, de cicatrice
hypertrophique de grande taille ou lors dimportants risques de
chlode, le traitement dpend de la localisation :
compression et/ou application de plaques de gel de silicone ;
plus rarement corticothrapie locale sous occlusif ou une trois
infiltrations de blomycine ;
plus exceptionnellement, infiltration de corticode retard ou laser
colorant puls.
CICATRICE CHLODE

Chlode de petite taille ou de taille moyenne


Les infiltrations de blomycine, en particulier dans la zone faciale
ou cervicale en monothrapie, sont effectues en premire intention
dans notre exprience.
Ailleurs, en cas defficacit partielle, nous associons souvent aux
infiltrations de blomycine des applications de gel de silicone et/ou,
quand cela est possible, la pressothrapie.
En cas dchec, dautres associations sont proposes : corticode
retard, laser colorant puls, plus exceptionnellement une reprise
chirurgicale suivie, soit dun traitement prventif associant gel de
silicone, infiltration de blomycine et compression, soit de
radiothrapie.

Chlode de grande taille


En zone faciale, la blomycine est essaye en monothrapie, au
besoin en ne traitant quune partie des lsions alternativement tous
les 15 jours.
Ailleurs, lorsquil existe une gne fonctionnelle, une reprise
chirurgicale est propose suivie dun traitement prventif mixte
adapt chaque individu, associant compression, une trois
infiltrations de blomycine, application de plaques de gel de silicone
ou associe la radiothrapie. En labsence de gne fonctionnelle,
nous retardons la reprise chirurgicale du fait des importants risques
de rechute.

Rfrences

50-460-A-10

Prise en charge thrapeutique des chlodes

Dermatologie esthtique

Rfrences
[1] Aron-Brunetiere R, Arouette J, Bineto-Spinasse BJ, Girard J,
Robin J. Tumeurs cutanes bnignes. In : Guide de thrapeutique dermatologique. Paris : Masson. 1982 : 177-184
[2] Baur PS, Larson DL, Stacey TR, Barratt GF, Dobrkovsky M.
Ultrastructural analysis of pressure treated human hypertrophic scars. J Trauma 1976 ; 16 : 958-967
[3] Bennett JM, Reich SD. Bleomycin. Ann Intern Med 1979 ;
90 : 945-948
[4] Berman B, Duncan MR. Pentoxifylline inhibits the proliferation of human fibrinoblasts derived from keloids, scleroderma and morphoea skin and their production of collagen, glycoaminoglycans and fibrinectine. Br J Dermatol
1990 ; 123 : 339-376
[5] Berman B, Flores F. The treatment of hypertrophic scars
and keloids. Eur J Dermatol 1998 ; 8 : 591-595
[6] Berman B, Flores F. Recurrence rates of excised keloids
treated with postoperative tramcinolone acetonide injections or interferon alpha-2b injectionsJ Am Acad Dermatol
1997 ; 37 : 755-757
[7] Bodokh I, Brun P. Traitement des chlodes : procd innovant. International symposium of plastic Surgery. Cannes,
1994
[8] Bodokh I, Brun P. Traitement des chlodes par infiltrations
de blomycine. Ann Dermatol Vnrol 1996 ; 123 :
791-794
[9] Brent B. The role of pressure therapy in management of
earlobe keloids: preliminary report of a controlled study.
Ann Plast Surg 1978 ; 1 : 579-581
[10] Caccialanza M, Piccinno R, Schiera A. Postoperative radiotherapy of keloids: a twenty-year experience. Eur J Dermatol
2002 ; 12 : 58-62
[11] Ceilley RI, Babin RW. The combined use of cryosurgery and
intralesional injections of suspension of fluorinated adrenocorticosteroids for reducing keloids and hypertrophic scars.
J Dermatol Surg Oncol 1979 ; 5 : 54-56
[12] Cheng ET, Nowak KC, Koch RJ. Effect of blended carbon
dioxide and erbium: Yag laser energy on preauricular and
ear lobule keloid fibroblast secretion of growth factors: a
serum-free study. Arch Facial Plast Surg 2001 ; 3 : 252-257
[13] Cheng JC, Evans JH, Leung KS, Clark JA, Choy TT, Leung P.
Pressure therapy in the treatment of postburn hypertrophic scars. A critical look into the usefullness and fallacies by pressure monotoring. Burns 1984 ; 10 : 154-163

[14] Clavere P, Bedane C, Bonnetblanc JM, Boonafoux-Clavere


A, Rousseau J. Postoperative insterstitial radiotherapy of
keloids by iridium 192: a retrospective study of 46 treated
scars. Dermatology 1997 ; 195 : 349-352
[15] Combemale P, Cantaloube D. Traitement des chlodes.
Ann Dermatol Vnrol 1991 ; 118 : 665-673
[16] Costagliola M, Delprat J, Chavoin JP, Laffite F, Rouge D. La
compression continue lective dans les cicatrices de brlures. Rducation 1998 ; vol 62
[17] Ernst K, Hundeiker M. Results of cryosurgery in 394 patients
with hypertrophic scars and keloids. Hautarzt 1995 ; 46 :
462-466
[18] Espana A, Solano T, Quintanilla E. Bleomycin in the treatment of keloids and hypertrophic scars by multiple needle
punctures. Dermatol Surg 2001 ; 27 : 23-27
[19] Espinassouze F, Heid E, Grosshan S. Traitement de chlode
par injection dinterfron alpha 2B. Ann Dermatol Vnrol
1993 ; 120 : 629-630
[20] Fitzpatrick RE. Treatment of inflamed hypertrophic scar
using intralesional 5-FU. Dermatol Surg 1999 ; 25 : 224-232
[21] Gold MH. A controlled clinical trial of topical silicone gel
sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids.
J Am Acad Dermatol 1994 ; 30 : 506-507
[22] Granstein RD, Rock A, Flotte TJ. Controlled trial of intralesional recombinant Interferon in the treatment of keloidal
scarring. Arch Dermatol 1990 ; 126 : 1295-1305
[23] Gupta S, Kalra A. Efficacy and salety of intralesional
5-fluorouracil in the treatment of keloids. Dermatology
2002 ; 204 : 130-132
[24] Hunzelmann N, Anders S, Soliberg S, Schonherr E, Krieg T.
Co-ordinate induction of collagen type 1 and biglycan
expression in keloids. Br J Dermatol 1996 ; 135 : 394-399
[25] Jacquot L, Blanchard M, Miternique B. Pressothrapie et
cicatrices : nouveaux matriaux. Ann Kinsithr 1993 ; 20 :
389-392
[26] Kazeem AA. The immunological aspects of keloid tumor
formation. J Surg Oncol 1988 ; 38 : 16-18
[27] Kischer CW, Shetlar MR, Shetlar CL. Alteraction of hypertrophic scars induced by mechanical pressure. Arch Dermatol 1975 ; 111 : 60-64

[28] Kumar K, Kapoor BS, Rai P, Shukla HS. In situ irradiation of


keloid scars with Nd Yag laser. J Wound Care 2000 ; 9 :
213-215
[29] Layton AM, Cunliff WJ. A double-blind controlled trial of
cryotherapy and triamcinolone in the treatment of acne
keloids. Br J Dermatol 1991 ; 125 (suppl) : 41-42
[30] Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment reponse of keloidal and hypertrophic sternotomy scars: comparison
among intralesional corticosteroids 5 fluorouracil, and 585
mn flashlamp pumped-dye laser treatments. Arch Dermatol 2002 ; 138 : 1149-1155
[31] Perkins K, Davey RB, Wallis KA. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures. Burns 1983 ; 9 :
201-204
[32] Quinn KJ. Silicone gel in scars treatment. Burns 1987 ; 13 :
933-940
[33] Rockwell BW, Cohen IK, Ehrlich PS. Keloids and hypertrophic scars: a comprehensive review. Plast Recontr Surg
1989 ; 84 : 827-837
[34] Rusciani L, Rossi G, Bono R. Use of cryotherapy in the treatment of keloids. J Dermatol Surg Oncol 1993 ; 19 : 529-534
[35] Sawada Y, Sone K. Hydration and occlusion treatment for
hypertrophic scars and keloids. Br J Plast Surg 1992 ; 45 :
499-603
[36] Sayama S, Tagami H. Traitment of keratoacanthoma with
intralesionnal bleomycin. Br J Dermatol 1983 ; 109 :
449-452
[37] Shelley WB, Shelley ED. Intralesional bleomycin sulfate
therapy for warts. Arch Dermatol 1991 ; 127 : 234-236
[38] Snyder GB. Button compression for keloids of the lobule. Br
J Plast Surg 1974 ; 27 : 186-187
[39] Templeton SF, Solomon AR, Swerlick RA. Intradermal bleomycin injection in normal skin. Arch Dermatol 1994 ; 130 :
577-583
[40] Yosipovitch G, Widijant Sugeng M, Goon A, Chan YH, Goh
CC. A comparison of the combined effect of cryotherapy
and corticosteroid injections versus corticosteroids and
cryotherapy alone one keloids: a controlled study. J Dermatol Treat 2001 ; 12 : 87-90
[41] Zouboulis CC, Blume U, Buttner P, Orfanos CE. Outcomes
of cryosurgery in keloids ans hypertrophic scars. Arch Dermatol 1993 ; 129 : 1146-1151