Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-D-12

50-370-D-12

Resurfaage cutan par laser CO2

C Beylot

Indications, slection des patients, information

Rsum. Le vieillissement cutan photo-induit du visage est lindication majeure du resurfaage par laser
CO 2. Cette technique obtient des rsultats remarquables sur les rides, llastose, les kratoses et les lentigos
solaires. Il faut cependant que lindication soit bien pose. Le laser CO2 sadresse des altrations cutanes
actiniques assez marques. Si elles sont plus lgres, la trtinone ou les peelings superficiels ou moyens
suffisent. Sil y a une ptse dominante ou associe, cest le lifting qui doit tre propos, seul ou en association
avec le resurfaage laser.
Les possibilits des lasers CO2 de resurfaage stendent aussi la correction des cicatrices et de multiples
lsions, congnitales ou acquises o une rgularisation de la surface cutane est souhaite.
Le resurfaage laser, non sanglant, trs reproductible et sr, a supplant la dermabrasion mcanique dans la
plupart de ces indications.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : laser CO 2 ultrapuls, resurfaage laser, laserabrasion, vieillissement cutan photo-induit,
cicatrices, hamartomes verruqueux et sbacs, xanthelasma, carcinomes basocellulaires
superficiels.

Introduction
Le resurfaage laser sest considrablement dvelopp ces dernires
annes, surtout dans la correction du vieillissement cutan, grce
aux volutions technologiques permettant sa ralisation dans de trs
bonnes conditions de qualit et de reproductibilit, avec un
minimum de risques.
Mais pour avoir de bons rsultats, un certain nombre de conditions
sont ncessaires :
bien possder la technique, mme si le resurfaage laser est
beaucoup moins oprateur dpendant que la dermabrasion ;
bien choisir les indications, slectionner les patients chez lesquels
on peut esprer un bon rsultat sans accder aux demandes
excessives ou inadaptes lies une information mdiatique parfois
trop optimiste sur ce traitement la mode [7]. Il faut aussi se mfier
des patients qui en esprent trop et mme carter ceux qui sont
manifestement irralistes ;
bien informer les patients sur les rsultats attendus, les modalits
de lintervention et la dure de lindisponibilit sociale, sans
minimiser le caractre dsagrable des suites opratoires. Les
incidents possibles sont clairement voqus. Un devis est remis au
patient auquel on doit laisser un dlai de rflexion suffisant et la
possibilit de demander des informations complmentaires.
La correction du vieillissement cutan actinique est lindication
majeure des lasers CO2 de resurfaage. Mais ils peuvent aussi tre
utiliss dans dautres processus o lon souhaite une peau plus lisse,

Claire Beylot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de dermatologie, centre hospitalier
universitaire de Bordeaux, hpital du Haut-Lvque, 33604 Pessac, France.

comme les cicatrices dorigine diverse et toute une srie daffections

cutanes hrditaires et/ou congnitales et de lsions cutanes
acquises.

Indications
VIEILLISSEMENT DU VISAGE

Quel type de vieillissement ?

Le vieillissement du visage comporte deux composantes essentielles
quil faut savoir bien distinguer.
Altrations de la peau
Ce sont surtout les expositions solaires excessives et cumulatives qui
en sont responsables, le tabagisme intervenant comme facteur
aggravant, alors que le vieillissement chronologique et celui li la
carence strognique jouent un rle beaucoup plus accessoire.
Le terme dhliodermie ou celui daltrations actiniques, quivalent
au terme anglais de photodamage, conviennent mieux que celui de
vieillissement solaire, mme si rides, kratoses et lastose sassocient
pour donner au visage un aspect prmaturment vieilli, car les
modifications observes sont trs diffrentes sur le plan clinique et
histologique de celles du vieillissement chronologique.
Ptse
Elle est surtout visible ltage infrieur du visage, avec rupture de
lovale, bauche de bajoues, souvent associes un excdent cutan
avec double menton et plis flasques au niveau du cou. ltage
moyen, la graisse sous-cutane se ptse galement, entranant la

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Beylot C. Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-370-D-12, 2000, 9 p.

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Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information. Dermatologie esthtique

peau et laccentuation du pli du sillon nasognien. Les paupires

sont elles aussi souvent ptses, avec l encore excdent cutan.
Enfin, au front, la ptse est moins visible, mais il y a tout de mme
un abaissement des sourcils et de la lisire frontale du cuir chevelu.
Tout cela est dautant plus visible quil existe un relchement
musculaire et une perte osseuse lis lge.

Quand faut-il conseiller un resurfaage laser ?

[1, 30, 34, 36]

Chez un patient souhaitant la correction du vieillissement du visage,

lexamen doit dabord faire la part des choses et distinguer
laltration dominante.
Sil sagit surtout daltrations actiniques, sans ptse, le resurfaage
laser est indiqu et peut suffire.
Quand la ptse domine, il ne faut pas compter sur le resurfaage laser
pour la corriger si elle est dj importante et cest un lifting
cervicofacial quil faut raliser. Le laser de resurfaage entrane
cependant une contraction du collagne, do un effet tenseur qui
peut attnuer une ptse discrte de ltage infrieur du visage, mais
cest au niveau des paupires que cette remise en tension est la plus
efficace, tel point que lorsque la ptse et lexcdent cutan ne sont
pas trop marqus, la tendance actuelle dans beaucoup de cas est de
prfrer le resurfaage laser des paupires la blpharoplastie
chirurgicale.
Trs souvent, les deux types daltrations se superposent et lidal est
donc dassocier les deux traitements [29], soit au cours du mme
temps anesthsique mais le resurfaage doit alors tre peu insistant
dans les zones de dcollement (un seul passage) et les suites sont
tout de mme plus lourdes, soit en deux tapes, dabord le lifting,
puis quelques temps aprs le resurfaage laser. Faire dabord le laser
et ensuite le lifting nest pas la meilleure solution, car le resurfaage
sarrte lovale du visage et le lifting relvera ensuite au niveau de
la rgion maxillaire infrieure une peau non resurface qui gardera
des altrations actiniques plus ou moins visibles.
Seules les lsions actiniques suffisamment importantes mritent un
resurfaage par le laser CO2.
Mme si les lsions actiniques sont dominantes, toutes ne relvent
pas dun resurfaage au laser CO2 et il faut donc valuer leur
importance et ne pas accepter, sur linsistance de certains patients,
de raliser ce geste tout de mme agressif alors que dautres
mthodes suffiraient.
On peut classer, comme Glogau, ces altrations en plusieurs
catgories.
Pour le type I, o les altrations sont lgres, ce sont les topiques
la trtinone, aux acides de fruit, la vitamine C et ventuellement
des peelings lacide glycolique qui conviennent.
Le type II, o les altrations sont dintensit moyenne, relve du
peeling TCA ou dun resurfaage moins profond au laser
erbium-YAG.
Le type III, o lhliodermie est prononce avec des rides
marques (fig 1), justifie seul vritablement un resurfaage par laser
CO2 [1].

Quelles sont les altrations actiniques les mieux

amliores par le resurfaage ?
lastose actinique
Elle confre la peau une teinte jauntre, avec des orifices
folliculaires dilats aboutissant laspect peu enviable de peau
citrine, li laccumulation dans le derme superficiel de fibres
lastiques altres visibles la biopsie sous forme de gros blocs
orcinophiles qui ont remplac les fibres lastiques fines et dlicates
qui existaient auparavant. La peau a perdu ses proprits
biomcaniques et notamment son lasticit.
Le resurfaage laser amliore beaucoup les altrations lies
llastose actinique. Il dtruit une partie de llastose actinique du
derme papillaire et surtout provoque une nocollagense souspidermique qui repousse plus en profondeur les fibres lastiques
2

*
A
1

*
B

A. Hliodermie importante avec rides trs profondes chez une femme de 60 ans.
B. Trs bon rsultat du laser CO2 ultrapuls en rgion priorbitaire avec effacement des rides. Attnuation satisfaisante des rides sur la lvre suprieure et les
joues, compte tenu de leur importance initiale.

altres restantes. La peau reprend non seulement un aspect plus

lisse, mais aussi une texture moins flasque et en surface une
coloration rose remplace la teinte jauntre de llastose actinique.
Cette nocollagense nest pas immdiate, mais intervient progressivement partir du deuxime ou troisime mois et ne sera
compltement obtenue quau sixime mois o lon peut vraiment
juger le rsultat dun resurfaage laser.
Kratoses actiniques et lentigos solaires [28]
Des kratoses actiniques gristres et plus ou moins rugueuses et des
lentigos solaires bruntres et lisses parsment habituellement la peau
des sujets prsentant une hliodermie. La peau apparat donc
tachete de faon inesthtique et les kratoses sont difficiles
attnuer par le maquillage, cause de la rugosit de surface. De
plus, les kratoses actiniques peuvent se transformer en carcinome
spinocellulaire dans un nombre de cas discut qui varie de 0,1
10 % (certains tenant compte seulement des carcinomes agressifs,
dautres y ajoutant les carcinomes micro-invasifs, trs frquents
lorsque lon biopsie les kratoses actiniques). Les faire disparatre
grce un resurfaage laser na donc pas quun but esthtique, mais
aussi un intrt prventif vis--vis de la dgnrescence
carcinomateuse. Si les kratoses sont trs nombreuses et quil y a
des antcdents de carcinomes spinocellulaires ou lorsquil sagit de
sujets prsentant un haut risque de cancer photo-induit, lindication
peut tre considre comme thrapeutique et non esthtique et tre
alors prise en charge par lAssurance maladie. Quel que soit le type
dindication, ces lsions dyschromiques, kratoses actiniques et
lentigos solaires, vont tre effaces par le resurfaage laser. Si les
kratoses sont peu nombreuses, on peut les resurfacer lment par
lment, mais si elles sont assez profuses, le mieux est de resurfacer
lensemble du visage et parfois aussi le cuir chevelu chauve, en
insistant un peu plus sur les kratoses, soit avec plusieurs passages
au laser CO2 de resurfaage, soit mme pour les plus infiltres par
laser CO 2 continu, la peau retrouvant aprs cicatrisation une
coloration rose uniforme [19].
Chilite actinique
Elle associe des kratoses prcancreuses sur le versant expos du
vermillon de la lvre infrieure une lastose actinique majeure.
Elle est trs bien amliore par le resurfaage laser [8]. Il faut bien
protger les dents avec une compresse humidifie par du srum
physiologique. La cicatrisation est satisfaisante, mais le vermillon
est plus ou moins dcolor. Le resurfaage du vermillon peut tre
pratiqu isolment dans cette indication et a alors un but
thrapeutique prventif vis--vis des carcinomes spinocellulaires. Au
contraire, quand on traite dans un but esthtique le vieillissement

Dermatologie esthtique

Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information.

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cutan du visage ou de la lvre suprieure, on vite habituellement

le vermillon pour ne pas le dcolorer, moins que les rides de la
lvre suprieure ne le pntrent profondment.

Nom ...................................

Rides, mais pas toutes les rides

Adress par ........................................................................................................

Les rides sont le souci majeur des patients qui souhaitent le

rajeunissement de leur visage. Toutes ne sont pas amliores au
mme degr par le resurfaage laser (fig 1).

Vieillissement cutan
lastose : + ++ +++
Lentigos : + ++ +++

Rides prioculaires.
Au niveau des rides de la patte-doie , les rsultats sont vraiment
excellents [23]. Les rides et les ridules des paupires sont elles aussi bien
attnues par le laser. Cependant, si la rgion de la patte-doie
supporte, sauf proximit immdiate du canthus externe, la mme
procdure que le reste du visage, les paupires et surtout la paupire
infrieure reprsentent une zone dlicate o les fluences utilises
doivent tre nettement plus faibles, et souvent on se limite deux
passages et lon reste 1 mm de distance du rebord ciliaire si lon
veut viter le risque grave dectropion. Au moment de la
consultation initiale, la tonicit de la paupire infrieure doit tre
apprcie la palpation et en demandant au patient de lever les
yeux (fig 2). Le resurfaage est prudent ce niveau chez ceux qui
ont une paupire relche et flasque qui risque davantage de
sverser au moment de la cicatrisation. Il faut penser demander
au patient sil na pas eu dj une blpharoplastie chirurgicale, pas
toujours vidente lexamen, car la paupire infrieure est souvent
traite par voie transconjonctivale seule et la cicatrice cutane de la
paupire suprieure est trs peu visible. Un antcdent de
blpharoplastie doit rendre encore plus prudent lors du resurfaage
laser. Parfois, il existe dj un discret dcouvrement de la sclre,
faire remarquer la patiente et photographier avant resurfaage.

Indications nuancer
Les rides qui sont amliores sans disparatre compltement sont
les rides obliques des joues formant un quadrillage bidirectionnel. Ces
rides sont souvent profondes, sur un fond dlastose marqu, avec
une peau plus ou moins relche.

ge .....................

INDICATION

Excellentes indications

Rides pribuccales.
Elles sont galement une excellente indication du resurfaage laser.
Le pliss soleil de la lvre suprieure est trs attnu, voire effac
par le traitement laser. Ces rides sont souvent profondes et mme
aprs trois passages ne disparaissent pas toujours compltement. On
ne doit pas insister davantage cause du risque dachromie
rsiduelle, voire de cicatrice. Il faut donc expliquer cela la patiente
et lui dire quel est le degr damlioration prvisible pour viter les
dceptions. En plus de lattnuation des rides, le resurfaage de la
lvre suprieure, grce son lger effet tenseur, obtient un aspect
mieux ourl de cette lvre. On peut, avec le laser CO2 ultrapuls,
repasser avec la fibre de 3 mm de diamtre sur le bord du vermillon
pour amliorer cet ourlet de la lvre. Laspect rajeuni de la lvre
suprieure peut tre encore amlior par le remodelage du filtrum
au laser erbium/CO2 dcrit par Trelles [35] sur 32 patients.
Il ne faut pas resurfacer de faon aussi intensive les triangles sousnarinaires non rids au-dessus du pliss soleil car ces zones sont
fragiles et il existe un risque de cicatrice hypertrophique ce niveau.
Ces rides radies se prolongent souvent dans le vermillon de la lvre
quelles pntrent sa partie suprieure. Si on les poursuit dans
cette zone de faon trop insistante, on risque davoir une
dpigmentation et, en principe, on reste la limite du vermillon.
Mais certaines patientes qui trouvent trs inesthtique le rouge
lvres qui bave partir de ces ridules du vermillon prfrent cette
dpigmentation, facile dissimuler avec le maquillage. Il suffit den
convenir avec elles au moment de la dcision opratoire et mieux
vaut alors resurfacer tout le vermillon comme dans une chilite
actinique, mais en ne faisant quun seul passage.
Les rides de la lvre infrieure sont souvent moins marques et
sattnuent bien, de mme que les sillons parfois profonds qui
soulignent la houppe du menton.

Prnom ..........................

Adresse ..............................................................................................................
Tlphone .............................. Profession .......................................................

Rides : +

++

Cicatrices

+++

Acn

Autres indications

Kratoses actiniques : + ++ +++

Dgnrescence carcinomateuse
Prioculaires
Priorale
Autres
Varicelle

Autres

Localisation

Affections acquises et/ou congnitales

Hamartome verruqueux
Hamartome verrucosbac
Mibelli
Bourneville
Trichopithliomes
Nvus gant congnital
Hailey-Hailey
Hyperkratose aroles mammaires
Autre
Affections acquises
Xanthelasma
Syringomes des paupires
Kystes duvets
Rhinophyma
Tatouages oxyde de fer
Vitiligo
Bower
Carcinomes basocellulaires superficiels
Autre
Photos
Antcdents mdicaux :
..................................................................................................
Antcdents chirurgicaux :
Gnraux : ...............................................................................
Chirurgie ou dermatologie esthtique
Lifting
Blpharoplastie
Dermabrasion
Peeling
Traitements en cours
............................................................................................................
Roaccutane : non
en cours
stopp depuis moins de 1 an
Examen
Phototype ....... tendance dyschromique
mlasma
vitiligo
Paupires infrieures :
toniques
flasques
+
Cicatrices : hypertrophiques
chlodiennes
localisations .................................................................

cicatrices
++

EIFC

Couperose

Information
Remise dun imprim
Orale
Devis
Date de premire consultation ...../...../.....
Dlai de rflexion .........................
Date de la dcision
...../...../.....
Date de lintervention ...../...../.....
Prescriptions
Savon et shampooings antiseptiques
Prvention antiherptique
Autres ..........................................................................................................
Consultation anesthsique

Date ...../...../.....

Lettre au mdecin correspondant

Dcision
Resurfaage laser CO2
Visage entier
Rgions priorbitaires
Autre

Rgion pribuccale

Actes associs : Laser vasculaire

Couperose
Peeling du cou

EIFC
Autre

Check-list avant resurfaage par laser CO2. EIFC : rythrose interfolliculaire

du cou.

Il ne faut pas non plus que le resurfaage laser soit trop insistant
dans la rgion maxillaire infrieure et la zone de transition visagecou, car cest une rgion dlicate o existe un risque dhypochromie,
voire mme de cicatrice hypertrophique ou mme chlode si le
resurfaage est trop pouss.
3

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Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information. Dermatologie esthtique
Faut-il resurfacer lensemble du visage ou se
contenter, si les lsions y prdominent, de traiter les
zones priorificielles ?

*
A
3

*
B

A. Hliodermie importante du visage et du cou chez une femme de 45 ans.

B. Efficacit trs satisfaisante du laser CO2. Au cou, attnuation notable des altrations actiniques par un peeling TCA 30 %.

Il vaut mieux faire plusieurs passages sur lensemble de la zone

ride plutt que de suivre avec trop dinsistance le trajet des rides
seules, pour ne pas risquer une dpigmentation quadrille.
Les plis des sillons nasogniens ne sont pas vraiment des rides, mais
des plis plus ou moins profonds lis la ptse cutane, plus
frquente quand la peau est ou a t sborrhique, paisse et lourde ;
ils dpendent aussi de la ptse du tissu adipeux sous-cutan. Cest
avant tout le lifting qui est efficace, mais si la patiente ne veut pas
aller jusque-l, les techniques de remplissage, collagne, lipofilling et
surtout Gore-Text, combines au laser de resurfaage, peuvent
obtenir un bon rsultat [8]. Il vaut mieux dabord faire le remplissage,
puis quelques semaines aprs le resurfaage laser.
Les plis des commissures labiales qui sont lis la ptse et ne sont pas
non plus de vritables rides ne sont que modrment attnus. Il ne
faut pas effectuer trop de passages forte fluence dans les
commissures o lon risquerait une bride cicatricielle.
Les rides frontales, surtout les profondes rides verticales glabellaires,
dites rides du lion , mais aussi les rides transversales sont trs
dpendantes des muscles frontaux et mme si elles peuvent tre
attnues, elles ne disparaissent pas avec le laser seul. Il faudrait
dabord affaiblir les muscles frontaux [8], soit avec des injections de
toxine botulique dont les rsultats sont spectaculaires mais quil faut
renouveler au bout de quelques mois, soit avec un lifting frontal
endoscopique qui permet en mme temps de redraper la peau du
front et de relever lgrement la ligne des sourcils, de corriger le pli
transversal la racine du nez, li la ptse cutane, et de relever la
lisire frontale du cuir chevelu. Le laser est souvent utile dans un
deuxime temps en complment.
Certaines de ces rides se prolongent dans le cou. Il ne faut pas les y
poursuivre avec le laser CO2 car la peau fragile et fine du cou,
pauvre en annexes sbaces, cicatrise beaucoup moins bien que celle
du visage. Il y a donc risque de provoquer des cicatrices
achromiques, voire des chlodes ce niveau. En revanche, un
peeling TCA 20 ou 30 % peut tre fait au niveau du cou
simultanment au resurfaage laser du visage et attnue certaines
de ces altrations ainsi que la transition brutale et le contraste entre
le visage trait et le cou non trait (fig 3). Un traitement du cou par
le laser erbium-YAG est galement possible. Goldman [11] estime que
le laser combin CO2/erbium-YAG obtient de meilleurs rsultats
que lerbium seul sur la texture et les dyschromies, sans squelles
indsirables. En dehors du resurfaage, lrythrose interfolliculaire
du cou peut tre traite par laser vasculaire, colorant puls ou
KTP.
4

Un resurfaage localis la zone pribuccale ou aux rgions

priorbitaires est souvent souhait par les patients. Lintervention
est moins lourde et moins coteuse et peut tre ralise sous
anesthsie locorgionale, ce quapprcient ceux qui redoutent
lanesthsie gnrale ou lanesthsie par tumescence. Dans les suites
immdiates, pendant la priode de cicatrisation, le resurfaage
priorbitaire peut facilement tre dissimul par de grandes lunettes
de soleil et ne limite pas trop la vie sociale. Au niveau de la rgion
pribuccale, la phase de cicatrisation est trs affichante.
Linconvnient, si lon traite des lsions limites du visage, est de
crer une zone de dmarcation plus ou moins visible entre peau
traite et non traite. long terme, elle sera discrte et mme
imperceptible si la peau est claire, sans coloration jauntre
lastosique et sans dyschromies, mais si les altrations actiniques
sont importantes, cette dmarcation peut tre assez visible. De plus,
dans les mois qui suivent lintervention, certains sujets peuvent
prsenter un rythme et surtout une pigmentation durable qui
finiront par seffacer mais la limite avec la peau non traite peut
rester longtemps vidente et pas toujours facile dissimuler par le
maquillage. Il faut expliquer cela aux patients qui choisissent en
connaissance de cause. Dans la plupart des cas, le rsultat est
meilleur et surtout plus homogne si lon traite le visage entier.
Finalement, beaucoup de patients finissent par choisir cette solution.
Une autre alternative est de traiter les rgions pribuccales et
priorificielles par laser et de faire dans le mme temps opratoire
un peeling TCA 30 % sur le reste du visage.

Comment attnuer l effet de masque ?

Si lon surface le visage entier, il peut encore exister une dmarcation
en bas avec le cou non trait et en haut avec la lisire du cuir
chevelu.
Pour le cou, la zone de transition peut tre attnue, nous lavons
vu, soit par un peeling TCA, soit par un resurfaage lger au laser
erbium.
La lisire du cuir chevelu nest pas traite par laser, car si lon y
pntre, on brle les cheveux et surtout quand limplantation des
cheveux est assez progressive, il peut y avoir une dmarcation
inesthtique avec le visage trait. Pour attnuer cette dmarcation,
on peut faire au Coton-Tiget, sur la lisire frontotemporale du cuir
chevelu, un peeling TCA 30 % qui pntre la ligne dimplantation
et vite leffet de masque, surtout visible pendant la priode
drythme postopratoire.

Circonstances pathologiques particulires

Chez trois patientes atteintes de sclrodermie systmique de type
syndrome CRST (calcinose sous-cutane, syndrome de Raynaud,
sclrodermie, tlangiectasies), Apfelberg [4] a trait par resurfaage
au laser CO2 sans problme particulier sur le plan de la cicatrisation,
avec un bon rsultat esthtique des rides radies pribuccales,
importantes, dont la cause tait mixte, actinique et lie la
collagnose. Ces malades avaient cependant au niveau des lvres
une peau paisse avec persistance des follicules pilosbacs. Lauteur
pense que si la peau est atrophique, avec fibrose et
hypopigmentation, il vaut mieux sabstenir.

Traitements que lon doit parfois associer

au resurfaage par laser CO2 [13]
Ils ont t mentionns plus haut dans chaque cas particulier et sont
dtaills dans dautres chapitres de ce trait.
Lifting cervicofacial sil existe une ptse marque. Blpharoplastie
chirurgicale si le laser ne suffit pas.
Toxine botulique ou lifting frontal endoscopique pour affaiblir les
muscles frontaux en cas de rides glabellaires marques.

Dermatologie esthtique

Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information.

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Remplissage avec divers agents biologiques ou non pour les plis

nasogniens, certaines rides pribuccales marques.
CICATRICES

Divers types de cicatrices peuvent tre amliors par le laser CO2,

mais elles le sont un degr diffrent en fonction de leur cause.

Cicatrices dacn
Du fait de leur grande frquence, cest, en matire de cicatrices,
lindication principale et celle o les patients sont le plus
demandeurs. Mais toutes les cicatrices dacn ne sont pas amliores
de la mme manire.
Sil sagit de cicatrices souples, en pente douce, peu profondes, on
peut esprer une attnuation satisfaisante [3]. Malheureusement, ce
nest pas le cas le plus frquent.
Beaucoup plus souvent, les cicatrices dacn sont profondes, petites
en pic de glace , ou plus larges fond atrophique nacr,
contrastant avec la peau sborrhique paisse avoisinante. Le derme
est le sige, sur toute son paisseur, dune fibrosclrose plus ou
moins importante qui fixe en profondeur le fond de la cicatrice, la
maintenant hors de porte du resurfaage laser qui doit respecter le
derme rticulaire sous peine de crer achromie ou cicatrices. Si lon
se contente du resurfaage au laser CO2 seul, les rsultats sont donc
dcevants, mme aprs plusieurs sances [3].
Il faut donc, pour amliorer les rsultats, associer dautres
techniques [ 9 , 1 2 , 1 5 , 3 2 , 3 3 ] , soit pralablement, soit mieux,
simultanment, en profitant du mme temps anesthsique. Selon les
cas, on pratique lexcision au punch de 2 mm avec suture soigneuse
des cicatrices en pic de glace , le relvement de celles dont le
fond nest pas trop sclreux, la greffe avec un punch de dimension
adapte avec de la peau prleve derrire loreille pour les cicatrices
plus larges et fond nacr, la subcision avec lipofilling des cicatrices
atrophiques, la dermabrasion complmentaire sur les zones de peau
paisse (front, partie mdiane des joues) car au-del du troisime
passage, lablation du laser CO2 nest plus trs importante alors que
leffet thermique et ses inconvnients persistent.
Avec le resurfaage laser, on peut cependant, sur ces peaux
sborrhiques paisses, faire plusieurs passages (deux ou trois) sur
lensemble du visage et insister davantage sur les cicatrices, avec
quatre cinq passages ou mme plus, mais en sachant sarrter
lorsque apparat la teinte ambre qui montre que la limite derme
superficiel/derme rticulaire est atteinte.
Quelques mois aprs, si ncessaire, chez des patients trs motivs,
le resurfaage laser peut tre rpt, avec encore un bnfice pour
lattnuation des cicatrices.
Les difficults du traitement, la ncessit frquente dassocier au
laser dautres techniques, doivent tre bien expliques au patient
qui souvent croit ais dobtenir leffacement de ses cicatrices. Il ne
faut jamais promettre leur disparition, mais seulement leur attnuation.

Cicatrices de varicelle
Elles sont parfois nombreuses et assez visibles au niveau du visage.
Leur fond est atrophique, mais elles sont beaucoup plus faciles
traiter que les cicatrices dacn car elles sont souples et on peut donc,
avant ltape de resurfaage laser, les ramener niveau en les
relevant, en les greffant, ou en faisant un lipofilling (fig 4).

Cicatrices aprs rgression dun angiome immature

Ces cicatrices atrophiques et gaufres sont amliorables par un
resurfaage laser prudent (fig 5).

Cicatrices traumatiques
Les cicatrices anfractueuses, larges et irrgulires mais souples sont
bien amliores par le resurfaage laser si elles sigent au niveau du
visage et lon parvient souvent attnuer de faon satisfaisante le
contraste avec la peau de voisinage. Plusieurs passages sont
habituellement ncessaires.

*
A

*
B
4

A. Importantes cicatrices de varicelle.

B. Attnuation avec laser CO2 (trois sances) et pour les lments les plus importants, microgreffes.

*
A
5

*
B

A. Cicatrice atrophique et gaufre aprs rgression dun angiome immature.

B. Amlioration avec une sance prudente de laser CO2 ultrapuls.

Sur le corps, les rsultats sont plus irrguliers et il faut tre prudent
dans les zones de peau fine pauvres en annexes pilosbaces.
Au niveau du visage, les bords surlevs des cicatrices atrophiques
peuvent tre aplanis par le resurfaage.
En revanche, pour les cicatrices hypertrophiques et plus forte
raison chlodiennes, il faut tre beaucoup plus prudent et la plupart
des auteurs considrent que le resurfaage laser est contre-indiqu
en raison du risque daggravation. Cependant, Alster, sur des
cicatrices hypertrophiques plutt que chlodiennes aprs pontage
coronarien, associe resurfaage laser et laser colorant puls avec
dassez bons rsultats [1]. Si lon veut utiliser cette technique, il est
souhaitable de commencer par une touche dessai.
Pour les cicatrices chirurgicales, les rsultats sont les mmes avec le
laser CO2 de resurfaage et la dermabrasion, mais la laserabrasion a
lavantage dtre moins sanglante [26].
5

50-370-D-12

Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information. Dermatologie esthtique
passages. Avant de traiter une surface tendue, il faut toujours faire
une ou plusieurs touches dessai pour juger de la qualit de la
cicatrisation. Dans certaines zones, cou, dcollet, rgions
deltodiennes, le risque cicatriciel est plus important, surtout chez
lenfant, alors que le visage, en particulier chez ladulte, cicatrise
trs bien.
Avec cette technique, on peut donc obtenir de bons rsultats
esthtiques. Cependant, des rsurgences sont possibles aprs 1 ou 2
ans. Des retouches restent toujours ralisables et mieux vaut cela
que de poursuivre le resurfaage trop profondment pour ne pas
avoir de rcidives et causer ainsi des cicatrices.
Fibroadnomes de la sclrose tubreuse de Bourneville
Trichopithliomes

*
A

*
B
6

A. Porokratose de Mibelli.
B. Rsultat assez satisfaisant du laser CO2 ultrapuls.

Resurfaage immdiat des cicatrices chirurgicales

Greenbaum [14] a utilis cette technique chez plus dune cinquantaine
de patients et il considre que la cicatrice obtenue est de meilleure
qualit quavec une suture simple. Aprs une excision chirurgicale,
les points profonds de rapprochement sont mis en place, le
resurfaage au laser CO2 est effectu, un passage habituellement,
deux passages sur les peaux grasses et paisses sur une surface dau
moins 5 mm tout autour de la plaie ; les sutures de surface sont
ensuite effectues. Cette technique peut tre aussi utilise pour les
greffes, aprs mise en place de quelques sutures pour maintenir la
greffe. noter que cette technique avait t dcrite avec la
dermabrasion, en particulier pour les cicatrices dacn, le site
receveur ainsi que le site donneur tant pralablement abrass pour
obtenir une cicatrice plus discrte.
AUTRES INDICATIONS

Adnofibromes et trichopithliomes multiples situs au niveau du

visage posent le mme problme.
Dans la sclrose tubreuse de Bourneville, la dermabrasion, seule
ou aprs lectrocoagulation ou vaporisation par laser CO2 des plus
gros adnofibromes, tait dj pratique depuis longtemps.
Actuellement, la dermabrasion a t supplante par le resurfaage
par laser CO2, non sanglant et plus reproductible [33]. Le principe de
lintervention reste le mme : dans la mme sance opratoire,
destruction dabord des adnomes sbacs les plus gros et les mieux
individualiss par vaporisation par laser CO2 continu, ou avec
plusieurs passages au laser de resurfaage (le laser CO2 continu est
cependant plus prcis, ponctuel et profond que le laser de
resurfaage), puis resurfaage de lensemble du visage ensuite. Cette
technique, par rapport au resurfaage de lensemble du visage seul,
permet de retarder et de diminuer les rcidives. Le resurfaage seul
nest effectu que dans les zones o les adnomes sbacs sont trs
petits et nombreux, formant des nappes o ils sont mal
individualiss.
La cicatrisation au niveau du visage, sur ces peaux jeunes, est rapide
et de bonne qualit.
La procdure est la mme pour les trichopithliomes multiples [31].
Ils sont souvent moins nombreux et mieux individualiss que les
adnomes sbacs et le laser CO2 continu est plus indiqu pour la
destruction lment par lment. Un passage densemble au laser
CO2 de resurfaage est ensuite utile pour que la peau du visage
apparaisse plus lisse.
Nvi gants congnitaux
Michel [25] a prsent rcemment une srie de 12 enfants ayant subi,
souvent trs prcocement dans les premires semaines de la vie, un
resurfaage au laser CO2 associ ou non au curetage. Les rsultats
sont parfois trs satisfaisants avec un blanchiment total de la peau
et une cicatrice de bonne qualit. Dans dautres cas, comme avec la
dermabrasion ou le curetage, le nvus persiste en profondeur et il y
a des rsurgences. Lhyperpilosit qui accompagne certains nvi
persiste car les follicules pileux sont situs plus en profondeur. Les
rsultats long terme restent valuer, mais par rapport la
dermabrasion, cette technique est dapplication plus facile, elle
permet de dtruire le nvus par couches rgulires et programmes,
sans dperdition sanguine importante. Pour un nvus de grande
surface, surtout sil sagit dun nourrisson, lintervention doit tre
effectue en secteur danesthsie et ranimation pdiatrique
spcialis.

Anomalies cutanes hrditaires et/ou congnitales

Maladie de Hailey-Hailey
Hamartomes verruqueux ou verrucosbacs
Porokratose de Mibelli (fig 6)
Le resurfaage laser peut tre une solution intressante quand
lexrse chirurgicale est rcuse parce que les lsions sont trop
diffuses et/ou que les cicatrices risquent dtre importantes et trop
visibles. On peut resurfacer simplement avec un trois passages en
fonction de lpaisseur de la lsion et de sa localisation, soit essayer
dabord de vaporiser de faon ponctuelle au laser CO2 les zones les
plus paisses et infiltres, puis ensuite resurfacer avec un ou deux
6

Le resurfaage laser a t propos dans cette indication [6]. Dans les

grands plis, cest une solution envisager quand lexrse
chirurgicale nest pas possible. Cependant, les puissances doivent
tre assez fortes pour limiter les rcidives et dans ces localisations,
la cicatrisation est de qualit variable. Des rsurgences sont assez
frquentes, sans doute partir des annexes, bien que certains
considrent quelles ne sont habituellement pas atteintes dans la
maladie de Hailey-Hailey dont le dfaut serait seulement
pidermique suprabasal.

Dermatologie esthtique

Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information.

50-370-D-12

Hyperkratose nviforme des aroles mammaires

Une patiente a t traite avec succs [5] par resurfaage nergique
avec le laser CO2 Silk-Touchy (six passages de 10 20 J pour un
diamtre scann de 5 mm). Six mois aprs, il ny avait pas de signes
de rcidive. Le laser CO2 de resurfaage semble donc intressant
dans cette indication rare o les autres traitements sont peu efficaces.
Cernes hyperpigments
West [38] a constat leur attnuation clinique chez des patients ayant
subi un resurfaage au laser CO2, alors que la quantit de mlanine,
value par rflectance, ntait pas modifie. Cette amlioration est
certainement lie au fait que le resurfaage modifie, aprs
cicatrisation, la texture du derme superficiel et lpaissit, ce qui rend,
par effet Tyndall, la mlanine moins visible.

Lsions cutanes acquises

Xanthelasma
Beaucoup de techniques sont utilises pour le traitement du
xanthelasma. Lexcision est la meilleure solution, mais elle nest pas
toujours possible quand le xanthelasma est important. Les rcidives
sont frquentes avec les autres mthodes, y compris avec le laser
CO2 continu, et aux paupires infrieures, il faut toujours se mfier
du risque dectropion. Le laser CO2 de resurfaage permet une
destruction plus slective, sans carbonisation, avec moins de risque
de rcidive [2]. Les puissances et le nombre de passages ncessaires
la vaporisation complte du xanthelasma sont assez importants dans
les deux cas traits par laser ultrapuls par Alster (400 500 mJ,
avec trois cinq passages) [2]. Il faut nanmoins rester prudent,
surtout aux paupires infrieures. Souvent, le xanthelasma est assez
profond et sa destruction complte nest pas toujours possible sans
prendre trop de risques de cicatrice ou dectropion. On constate
nanmoins, dans la plupart des cas, de bons rsultats et il semble
que le dommage thermique rsiduel limine ce qui reste du
xanthelasma et/ou que la cicatrisation de surface le dissimule.
Syringomes des paupires
Le laser de resurfaage est la technique qui comporte le moins de
risque cicatriciel. Wang [37] a trait dix cas par laser scann Silk
Touchy (5 W, dure du pulse : 0,2 s, impact de 3 mm de diamtre)
raison de deux passages sur les zones atteintes et parfois jusqu
quatre passages sur des lments isols. Quand il y avait des rides
priorbitaires, lensemble de cette zone a t traite. Une seule
sance a t faite chez six patients, deux ont t ncessaires chez
trois patients et quatre dans un cas. Pour avoir un rsultat plus
durable, on peut vaporiser aussi au laser CO2 continu faible
puissance (3 4 J) ponctuellement, lment par lment, avant de
resurfacer.
Kystes ruptifs duvets
Ils peuvent tre traits par laser CO2 ultrapuls ou scannris au
niveau du visage. Au niveau du tronc, mieux vaut utiliser le laser
erbium-YAG qui minimise le risque cicatriciel [18]. Pour traverser la
peau sus-jacente au kyste, puis le mur kystique, il faut effectuer trois
cinq impacts laser, puis vider le kyste par pression et extraire si
possible le sac kystique avec une pince et terminer avec trois impacts
pour bien dtruire la partie postrieure du mur kystique.
Rhinophyma (fig 7)
Le resurfaage seul ne convient que pour un rhinophyma dbutant.
Dans les cas o le rhinophyma est plus important, il faut dabord
resculpter le nez par laser CO2 continu, en prenant garde de ne pas
aller trop profondment pour ne pas surcorriger, surtout au niveau
narinaire, et ne pas risquer des cicatrices hypertrophiques ou
rtractiles. On surface ensuite, dans le mme temps opratoire, au
laser CO2 scannris ou ultrapuls.

*
A
7

*
B

A. Rhinophyma dbutant chez une femme de 55 ans.

B. Aprs remodelage au laser CO2 continu, puis resurfaage au CO2 ultrapuls.

Ostomes cutans miliaires du visage

Ils ont t traits avec succs, avec une excellente cicatrisation, chez
un patient par photocoagulation de lpiderme et du derme
superficiel sus-jacents, puis expression ou curetage [27] par laser
erbium-YAG, mais pourraient ltre aussi au laser CO 2 de
resurfaage.
Tatouages cosmtiques brun ros base doxyde de fer
On sait que les tatouages cosmtiques contenant de loxyde de fer
sont susceptibles de virer au brun-noir si lon veut tenter de les
effacer par un laser pigmentaire cristal commut (Q-switched) et un
impact dessai est donc toujours ncessaire quand on ne connat pas
la composition du pigment dans de tels tatouages. Si cet impact
dessai vire au noir, il est toujours facile de lenlever au bistouri
punch, mais le reste du tatouage que la patiente souhaite voir
disparatre est toujours l. Le resurfaage au laser CO2 est alors la
bonne solution et leffacement peut tre obtenu sans cicatrice ni
modification de texture avec deux ou trois passages [16].
Vitiligo
Le resurfaage pralable de zones vitiligineuses a t associ avec
succs la puvathrapie [21] et des greffes ultrafines [19] dans
quelques cas.
noter tout de mme que lexistence dun vitiligo est, pour certains,
une contre-indication au resurfaage, en raison du risque de
kbnrisation sur les zones du visage traumatises par
lintervention.
Vergetures
Un trs court abstract portant sur quelques cas mentionne une
amlioration par resurfaage [22].
Carcinomes basocellulaires superficiels et maladie de Bowen
Cest une indication intressante par la bonne qualit des rsultats
obtenus avec une scurit carcinologique satisfaisante [17, 20]. Cest
Kilmer [20] qui a la plus vaste exprience de ce traitement dans les
carcinomes basocellulaires superficiels, puisquelle a trait ainsi
300 patients par curetage, puis resurfaage par laser ultrapuls, deux
passages 450 mJ. Dans ce groupe, 100 patients ont t suivis plus
de 3 ans et aucun na prsent de signes de rcidive. Le rsultat
esthtique a t trs satisfaisant, la gurison rapide, avec cicatrisation
en 5 10 jours, avec parfois discrte hypochromie. Cette technique
convient tout particulirement aux carcinomes basocellulaires
superficiels en nappe que lon voit notamment sur les joues.
Humphreys [17], qui ne fait pas de curetage pralable, estime que
trois passages 500 mJ sont ncessaires et quil faut respecter une
marge de 4 mm autour de la lsion.
7

Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information. Dermatologie esthtique

50-370-D-12

COMMENT LA DONNER ET PROUVER QUELLE LA T

EN CAS DE PROBLME MDICOLGAL ?

*
A
8

*
B

A. Maladie de Bowen rtroauriculaire.

B. Disparition complte des lsions aprs laser CO2 scannris.

Ce traitement est rserver aux carcinomes basocellulaires

superficiels, dont on a vrifi pralablement ce caractre superficiel
par biopsie. Cette technique est beaucoup moins sre pour les
carcinomes spinocellulaires in situ o, du fait de lhyperkratose de
surface, dextension carcinomateuse aux follicules pileux, les
rcidives sont frquentes.
Des prolifrations superficielles de type Bowen (fig 8) peuvent tre
traites selon le mme principe, mais il ny a pas dtude aussi
importante publie. Il faut faire davantage de passages car la lsion
est souvent paisse, en allant jusqu laspect blanc exsangue du
derme. Les rsultats esthtiques sont bons et sur une srie limite
sept cas, il ny a pas eu de rcidive [10].
Kratoses sborrhiques
La cryothrapie est la mthode de destruction habituelle la moins
coteuse, mais le laser de resurfaage pourrait tre utilis [9].

Slection des patients

EN FONCTION DES INDICATIONS

Cette slection est videmment effectue en tenant compte des

indications que nous avons dtailles.
Parfois, il faut savoir dire non, si lindication nest pas bonne ou si
les altrations cutanes ne sont pas suffisantes pour envisager un
traitement par laser CO2 qui est tout de mme une mthode
relativement agressive. Cela est vrai surtout pour le vieillissement
cutan o des patients, qui ont puis leurs informations dans des
magazines souvent trop optimistes sur les rsultats et discrets sur
les suites opratoires assez lourdes, pensent quil sagit dun
traitement anodin, applicable ds la moindre ride.
PROFIL PSYCHOLOGIQUE

Il faut tenir compte aussi du profil psychologique des patients et se

mfier de ceux qui esprent du traitement beaucoup plus quil ne
peut leur donner, la fois sur leur aspect physique et leur vie
personnelle, ou des perptuels insatisfaits, dus et injustement
critiques propos des traitements qui leur ont t proposs
prcdemment et des mdecins qui les ont effectus. Lavis dun
psychologue, voire dun psychiatre, est parfois utile et il ne faut pas
hsiter rcuser certains de ces patients.
Dans lensemble, les patients sont tout de mme satisfaits des
rsultats. Sur 100 patients qui ont rempli un questionnaire 3 mois au
moins aprs resurfaage, Goodman [12] relve 78,8 % de rsultats
jugs bons ou excellents. Ces rsultats correspondent au bnfice
escompt par les patients avant lintervention dans 68,9 % des cas.
Sil le fallait, 78 % des patients seraient daccord pour subir une autre
sance et 84 % recommanderaient ce traitement dautres
personnes.

Information
Elle est indispensable et doit tre claire et objective quant la nature
et au droulement de lintervention, aux bnfices attendus et aux
incidents ventuels qui peuvent survenir.
8

Il ny a pas encore un consensus absolu sur la faon de donner cette

information. Certains estiment quil faut remettre au patient un
imprim trs dtaill o tout est mentionn en dtail, en particulier
toutes les complications qui peuvent survenir. Mais un tel imprim
standardis ne rpond pas vraiment lexigence actuelle dune
information personnalise et nest pas forcment peru de la mme
faon par des patients dont le niveau de comprhension est variable
et cela ne dispense pas de donner des explications qui devront
ventuellement tre rptes avant que le patient ne prenne sa
dcision. Il est toujours possible, mme dans un imprim dtaill,
doublier une complication trs rare et si lon essaie dtre exhaustif,
limprim peut tre excessivement dissuasif ou mal compris ou mal
lu par les patients. Sil nest pas encore obligatoire de senfermer
dans le cadre rigide dun tel imprim, il est craindre cependant,
compte tenu de jugements rcents, que lon ne sachemine vers cette
solution. De tels imprims sont en cours dlaboration au niveau du
Groupe Laser de la Socit franaise de dermatologie.
Dautres privilgient davantage les explications orales et ne donnent
pas dimprim, mais en cas de plainte ultrieure dun patient, il faut
pouvoir apporter la preuve que linformation a t correctement donne
en ayant un dossier source suffisamment dtaill, de mme que le
courrier au mdecin correspondant qui a adress le patient, ce qui
tmoigne dune information personnalise. Il est bon aussi de
remplir une check-list vrifiant que tout ce qui tait ncessaire a t
fait au niveau de lexamen, de la prvention des complications et de
linformation du patient. Il faut aussi quun dlai de rflexion suffisant
ait t accord au patient sans prcipiter la date de lintervention et
en revoyant le patient en consultation sil souhaite obtenir dautres
prcisions.
INTERVENTION, BNFICE ATTENDU, SUITES
NORMALES ET COMPLICATIONS POSSIBLES

La nature et le droulement de lintervention et ses suites doivent

tre expliqus de faon simple. Souvent, les patients mal informs
imaginent le laser comme quelque chose de trs anodin qui peut se
faire sans anesthsie et qui ne cause pas, dans les suites, daltrations
visibles de la peau. Il ne faut surtout pas, notamment dans les
indications purement esthtiques, minimiser les contraintes des
suites opratoires et lindisponibilit sociale que cela entrane pour
emporter la dcision.
Que lon choisisse, dans les suites, les pansements ou la mthode
ouverte, si lon a resurfac un visage entier pour une hliodermie
assez intense, la cicatrisation se fera en 1 semaine environ, mais dans
la deuxime semaine, la peau est encore trs fragile et ne sera
correctement maquillable quune quinzaine de jours aprs
lintervention. Il ne faut donc pas dire des patients qui sont en
contact professionnellement avec le public quelles pourront
reprendre le travail au bout de 8 jours et il vaut mieux annoncer un
dlai de 15 jours.
Le bnfice attendu doit tre expos au patient de faon objective,
pour viter les dceptions lies des esprances irralistes, surtout
lorsquil sagit de correction du vieillissement et de cicatrices dacn.
Il faut bien prciser quelles altrations seront amliores et quel
degr, comme cela a t dtaill dans le paragraphe concernant les
indications. Il est souvent utile de montrer au patient le rsultat
obtenu dans des cas comparables.
Ce qui doit se passer normalement dans les suites et les
complications ventuelles est expliqu sans inquiter excessivement
le patient, mais sans dissimuler les incidents possibles. Lrythme
postlaser est constant et obligatoire, mais plus ou moins durable. Il
faut insister sur les mesures destines viter lhyperpigmentation,
photoprotection surtout, mais une pigmentation postinflammatoire
peut tout de mme survenir, assez durable et affichante, mais elle
disparatra toujours. Il faut parler aussi de certaines complications,
qui sont en fait vitables si loprateur est expriment :
hypochromie rsiduelle ou cicatrices et surtout ectropion. Celles-ci

Dermatologie esthtique

Resurfaage cutan par laser CO2. Indications, slection des patients, information.

surviennent presque toujours quand on a voulu trop bien faire et

que le resurfaage a t trop pouss dans les zones dlicates que
sont les paupires, lovale du visage, les triangles latraux de la lvre
suprieure, au-dessus du pliss soleil et au-dessous des sillons
nasogniens. Il faut donc expliquer au patient que dans certains cas,
tout ne peut tre corrig sans prendre de risques et que dans son
intrt, il est de la responsabilit de loprateur de faire ce qui est
possible et dviter ce qui est imprudent.
Enfin, des affaires rcentes rappellent que le risque anesthsique,

50-370-D-12

mme sil est trs faible, doit tre voqu par le dermatologue et par
lanesthsiste lors de la consultation pranesthsique.
DEVIS

La remise dun devis est obligatoire. Il faut prciser sil sagit dun
devis global, ou sil concerne seulement les honoraires mdicaux
pour la ralisation du resurfaage laser, les frais danesthsie, de
salle dopration, dhospitalisation, les pansements postopratoires
tant traits part.

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