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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-B-10

50-370-B-10

Scurit dans lutilisation des lasers


JC Beani
JM Brunetaud

Rsum. Les accidents ou incidents provoqus par une rencontre inopine entre le laser et un tissu
concernent la peau, les phanres et lil. Ces accidents constituent le risque optique des lasers. Leffet
thrapeutique du laser peut gnrer des projections de tissus biologiques, la cration de fumes toxiques
contenant du matriel biologique et, de ce fait, crer un risque particulier pour le personnel soignant : cest le
risque biologique et chimique des lasers.
Le risque cutan consiste en une brlure et relve en fait essentiellement de lignition des champs opratoires
ou du matriel anesthsique, ventuellement facilite par lusage de produits volatiles inflammables
(antiseptiques) ou doxygne.
Le risque optique est prvenir par le port de lunettes adaptes aux longueurs donde laser utilises, par toute
personne prsente dans la salle et pendant toute la dure du fonctionnement du laser. Une protection ad hoc
des yeux du patient est aussi imprative.
Le risque de contamination virale par des fumes provenant de la volatilisation de tissus humains infects par
des virus, surtout les human papilloma virus , parat faible. Il doit tre cependant prvenu par une
aspiration au site de production des fumes, des mesures de renouvellement de lair de la salle, la
dcontamination soigneuse du matriel en fin de traitement et, titre individuel, le port de gants et dun
masque.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : laser, scurit, fumes laser, risques infectieux, risque oculaire.

Introduction
Les quatre types dinteraction laser-tissu lorigine de tout lintrt
thrapeutique des lasers (effets thermiques, photochimiques, ablatifs
et mcaniques) peuvent tre lorigine daccidents sils sappliquent
sur une cible diffrente de celle dfinie comme devant subir leffet
laser.
Les complications ou effets secondaires peuvent ds lors tre dfinis
comme tant une mauvaise adaptation de leffet laser sur la cible
devant tre traite. Le contrle de ces complications relve de la
matrise technique des appareillages et dune bonne connaissance
des mcanismes dinteraction laser-tissu. Il ncessite une formation
spcifique et sortant de notre propos.
Les accidents ou incidents provoqus par une rencontre inopine
entre le laser et un tissu concernent la peau, les phanres et lil.
Ces accidents constituent le risque optique des lasers. Dun autre ct,
leffet thrapeutique peut gnrer des projections des tissus
biologiques, la cration de fumes toxiques ou contenant du matriel
biologique, et de ce fait crer un risque particulier pour le personnel
soignant : cest le risque biologique et chimique des lasers.
Nous limitons notre propos aux risques lors de lutilisation du laser
dans la seule discipline dermatologique et aux mesures de scurit
y affrant.

Jean-Claude Beani : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de dermatologie, hpital Albert
Michallon, BP 217 X, 38043 Grenoble cedex 9, France.
Jean-Marc Brunetaud : Professeur des Universits, praticien hospitalier, laboratoire des lasers, facult de
mdecine, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France.

Risques lis lappareil laser


lui-mme
Tous les lasers exposent leur utilisateur des risques lectriques
importants, car ils utilisent de la haute tension et de fortes intensits.
Ces risques sont majors par la circulation deau pour le
refroidissement du tube et parfois de lalimentation lectrique haute
tension. Toutefois, la conception des appareils ne doit pas permettre
lutilisateur daccder aux zones dangereuses ; laccs ces
dernires, pour la maintenance, ne doit se faire que de faon
dlibre (dmontage pralable), par une personne suppose avertie
des risques.
Certains lasers peuvent prsenter dautres risques, comme les lasers
excimers qui utilisent des gaz toxiques (fluor, chlore) ou les lasers
utilisant une lampe flash qui peuvent exploser.
Les essais techniques, lors de la procdure dhomologation ou de
marquage CE (Communaut europenne), ont pour objet de vrifier
la conformit des lasers aux normes qui mettent lutilisateur labri
de ces risques.
La loi n 94/43 du 18 janvier 1994 relative la Sant publique
transpose les directives europennes relatives aux dispositifs
mdicaux. Ainsi, les appareils lasers usage mdical mis sur le
march de lUnion europenne compter du 14 janvier 1998 sont
soumis aux rgles de marquage CE.
Ceci est complt par le dcret n 96-32 du 15 janvier 1996 relatif
la matriovigilance exerce sur les dispositifs mdicaux qui a pour
objet la surveillance des incidents et risques dincidents rsultants
de lutilisation des dispositifs mdicaux aprs leur mise sur le
march.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Beani JC et Brunetaud JM. Scurit dans lutilisation des lasers. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-370-B-10, 2000, 7 p.

50-370-B-10

Scurit dans lutilisation des lasers

Un laser homologu ou marqu CE peut donc tre considr comme


non dangereux, sauf faute dlibre lors de son utilisation ; le
clinicien ne doit jamais se prendre pour un technicien de
maintenance !

Risque optique
RISQUE LI LA NATURE DU FAISCEAU LASER
ET SA RFLEXION POTENTIELLE

Le laser est par dfinition une lumire cohrente. Lnergie quil


vhicule ne steint donc que sur une grande distance, du moins si
les proprits fondamentales du faisceau nont pas t modifies par
des phnomnes de divergence ou de convergence. Ainsi, le faisceau
laser direct en sortie dappareil ou de bras optique trs peu
divergent garde un clairement nergtique quasi constant dans les
limites de la salle de traitement, voire mme au-del, travers les
fentres. Heureusement, le faisceau direct nest pas utilis en
mdecine. La transmission par fibre optique ou la focalisation par
lentille rendent le faisceau divergent ; ds lors, lclairement
nergtique, donc le danger, diminue proportionnellement langle
de divergence et au carr de la distance. Notons cependant que les
pices mains collimates qui donnent un faisceau trs peu
divergent rendent lutilisation presque aussi dangereuse quavec un
faisceau direct.
Par ailleurs, selon les lois habituelles de linteraction lumirematire, la direction initiale du faisceau peut tre modifie par des
phnomnes de rflexion sur des surfaces rflchissantes, avec
cration dun risque potentiel dans des directions a priori
inattendues.
Ce risque dpend de la surface rflchissante et de la longueur
donde laser concernes [37]. Une surface mtallique lisse provoque
une rflexion spculaire o langle form par le rayon rflchi est
gal celui form par le rayon incident, et la rflexion lumineuse
est presque de 100 %. Le danger nexiste que dans une direction,
mais lnergie rflchie reste grande. Une surface irrgulire, comme
une pice mtallique non polie, une peinture brillante, voire un tissu,
provoque une rflexion diffuse ; le danger existe dans des directions
multiples ; cependant, lnergie de ces rayons rflchis devient faible.
Une surface doit tre considre comme irrgulire si les asprits
sont plus grandes que la longueur donde considre : une surface
mtallique ayant une granularit de lordre de 2 m est irrgulire
pour une longueur donde de 0,5 m (vert) et lisse pour 10,6 m
(laser CO2).
titre dexemple, pour prendre conscience du danger rel, on a pu
montrer quavec des outils en inox non anodis, des dgts
irrversibles de la corne peuvent tre faits une distance de 30 cm
par rflexion [11] avec un laser CO2.
QUANTIFICATION DES LIMITES GOGRAPHIQUES
DU RISQUE LASER [19, 25, 26, 31]

De manire pouvoir quantifier clairement et prcisment les


risques affrents au faisceau laser, une exposition maximale permise
(EMP) a t dfinie pour chacune des longueurs donde. LEMP est
le niveau maximal auquel on peut tre soumis au faisceau laser sans
risques de dommages immdiats, ou ventuellement long terme,
par interaction entre la lumire et les tissus. Les EMP ont t tablies
dune part pour les risques cutans, et dautre part pour les risques
oculaires, en fonction de paramtres physiques lis la lumire, et
physiologiques affrents au tissu cible. La norme 825 de la
commission lectrotechnique internationale a tabli des tableaux
complexes permettant de dfinir les EMP selon le type de laser
concern, en termes de frquence dmission et de dure
dimpulsion. La dtermination des EMP se complexifie ; celles-ci ne
sont plus accessibles qu des spcialistes et ne peuvent servir en
pratique mdicale quotidienne [25].
De fait, ces EMP ont servi laborer des prescriptions de fabrication
et une classification des appareils, donnant une information globale
et facilement comprhensible affrente lutilisation de
lappareillage concern.
2

Dermatologie esthtique

Les lasers ont ainsi t diviss en quatre classes :


classe 1 : appareils sans danger potentiel car, soit les divers
EMP ne peuvent tre dpasses, soit le faisceau laser ne peut
atteindre une personne, sagissant par exemple dun systme
clos comme les appareillages comportant des faisceaux lasers
utiliss vise diagnostique ou biologique ; leur usage ne
ncessite pas de prcaution particulire ;
classe 2 : dispositifs de faible puissance mettant dans le
visible ; le risque potentiel pour lil nest pas nul en thorie,
mais le rflexe palpbral suffit annihiler le risque oculaire,
mme chez un sujet regardant directement dans laxe du
faisceau ; il nexiste par ailleurs aucun risque cutan ;
classe 3 : dangereux pour lil en vision directe, mais en
revanche lnergie est insuffisante pour un danger par
rflexion ; il sagit notamment du faisceau hlium-non rouge
utilis comme laser de vise des lasers invisibles
(CO2, Nd-YAG) ; aucun risque cutan nest craindre ;
classe 4 : dispositifs de haute puissance pour lesquels il existe un
risque oculaire, tant en vision directe quaprs rflexion, ainsi
quun risque cutan, avec de plus un risque environnemental
dincendie ; tous les lasers de puissance utiliss en mdecine et
chirurgie font partie de la classe 4, imposant lapplication de
mesures de protection trs strictes face aux trois risques
prcdents.
La classification dun appareillage relve de lunique responsabilit
du fabricant. La classe doit tre imprativement indique dans le
guide de lutilisateur et sur lappareil lui-mme grce un
tiquetage rglement, permanent, lisible et visible au cours du
fonctionnement.
Chaque plaque davertissement, de forme et de taille dfinies, en
noir sur fond jaune, doit comporter le sigle laser et des mentions
littrales adaptes chaque classe ; ainsi, pour les lasers de classe 4 :
rayonnement laser, exposition dangereuse de lil ou de la peau au
rayonnement direct ou diffus. Appareil de classe 4 [25]. Lutilisateur se
trouve donc parfaitement inform des mesures de protection
indispensables prendre lors de lutilisation de lappareil.
Toujours dans le but de pallier la difficult de calcul des EMP
partir des tables pour assurer la scurit des personnels, et ce
dautant que la classification internationale des lasers a peu dintrt
pour les mdecins, les lasers thrapeutiques tant de classe 4, on
peut prfrer la notion de distance nominale de risque (DNR),
beaucoup plus concrte. La distance nominale de risque oculaire
(DNRO) correspond la distance par rapport la source de lumire
o lEMP est atteinte pour le risque oculaire. Cette DNRO permet
de dfinir la zone laser contrle o les mesures de scurit doivent
tre imprativement appliques [26]. Cette distance, trs grande avec
un faisceau laser direct, est heureusement rduite par ladjonction
des priphriques optiques ncessaires lacte mdical.
titre dexemple, un Nd-YAG mettant 1,06 m 80 W pendant
1 seconde une DNRO suprieure 500 m en faisceau direct, aprs
connexion une fibre de 600 m, voit sa DNRO par rapport
lextrmit de la fibre rduite 7,1 m. La puissance a une grande
importance puisque si, dans lexemple prcdent, on la rduit
20 W, la DNRO passe 3,5 m. Le mode de fonctionnement de laser
intervient galement : si lon considre trois lasers mettant dans le
vert (argon, vapeur de cuivre et Nd-YAG doubl en frquence), le
premier continu, les deux autres pulss haute frquence, pour une
puissance identique de 10 W pendant 1 seconde, la DNRO est
respectivement de 5,6, 34 et 42 m.
La connaissance de lEMP ou de la DNR permet de dfinir la zone de
danger pour lil o le port de lunette est impratif. Autour de cette
zone, on pourrait en thorie saffranchir dun tel port ; il est
cependant prfrable de porter les lunettes dans toute la pice. La
DNRO permet aussi de choisir au mieux lendroit o il faut placer
les lunettes : si lentre de la pice se situe au-del de la DNRO
(pice en L ), les lunettes peuvent tre places lentre de la

Scurit dans lutilisation des lasers

Dermatologie esthtique

UV = C

UV = B

UV = A

Visible

IR = A

IR = B

IR = C

200-280

280-315

315-400

400-780

780-1 400

1400-3 000

3 000-10000

rtine
Milieu de lil
atteint

cristallin

cristallin

corne conjonctive
Photokratite Photokratite
Lsion oculaire

corne
Cataracte
Atteinte
rtinienne

Lsion
rtinienne

Cataracte
Brlure
rtinienne

Brlure
cornenne

Brlure
cornenne

Cataracte

Longueurs donde : niveau de pntration oculaire [25].


UV : ultraviolets ; IR : infrarouges.

salle laser ; dans le cas contraire, elles doivent tre places


lextrieur de la salle, devant la porte maintenue ferme.
La DNR peut dpasser les limites de la pice o seffectue
lutilisation du laser. Les calculs de la zone de danger doivent tenir
compte de la transparence du verre de vitre aux lasers mettant dans
le visible et linfrarouge proche et, si quelquun peut avoir accs
une zone dangereuse situe derrire les fentres de la salle de
traitement, ces fentres doivent tre rendues opaques.
RISQUE OCULAIRE ET PRVENTION

Organe rcepteur physiologique de la lumire, lil est par


dfinition un organe expos au danger du rayonnement laser. Les
dgts occasionns par le laser sur lil dpendent tant du faisceau
laser lui-mme que de ltat physiologique de lil.

Facteurs lasers
La densit par unit de surface dnergie et le mode dmission du
faisceau conditionnent limportance et ltendue de lchauffement
dun tissu, en effet thermique, et donc le dgt ventuel de la
structure oculaire ayant absorb accidentellement le faisceau laser.
La longueur donde du laser dfinit la pntration du faisceau
travers les diffrents milieux de lil et de fait la structure oculaire
au niveau de laquelle la lsion oculaire se constituera. La figure 1,
daprs Miro [25], indique le niveau de pntration pour chacune des
longueurs donde et le type de lsion pouvant se constituer.
On peut retenir que le laser CO2 est immdiatement absorb par les
couches superficielles de la corne et natteint jamais la rtine. Il
provoque une brlure de la corne, voisine du coup darc du
soudeur .
Le spectre visible et le proche infrarouge passent au travers de la
corne, sont transmis par la partie antrieure de lil et atteignent la
rtine aprs avoir t focaliss par le cristallin. Leur danger devient
trs grand car une lumire entrant paralllement dans lil peut tre
focalise par le cristallin sur un spot dapproximativement 20 m de
diamtre au niveau de la rtine, avec augmentation de plus de
5 105 de la densit de puissance : une puissance de 50 W/m_
lentre de lil devient gale 25 MW/m_ la rtine !
La dure dapplication du faisceau est galement un lment
important : lexposition volontaire une flche laser utilise pour
pointer les diapositives lors dune confrence, pendant 30
60 secondes, a pu induire une lsion maculaire [23], confirmant le
danger de telles flches quand elles ne sont pas utilises de manire
approprie.
Enfin, les systmes priphriques optiques tels que loupes,
microscopes, endoscopes, augmentent la focalisation, aggravent le
risque oculaire par augmentation de la densit de puissance, certes
sur une zone rduite, mais qui peut tre cruciale pour la physiologie
de lil.

Facteurs lis ltat physiologique de lil


Lil tant un systme optique diaphragme, la lsion oculaire
induite par lagression lumineuse dpend de son tat physiologique
au moment de limpact lumineux :
le diamtre pupillaire : il rgle la quantit de lumire pntrant dans
lil ;

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ltat accomodatif de lil : lil adapte sa puissance dioptrique


la distance de lobjet vis de faon former sur la rtine limage de
lobjet ; un faisceau diffus passant accidentellement au travers du
cristallin produit une lsion rtinienne indolore mais dfinitive, avec
un petit scotome ; la rptition de tels accidents peut produire
insidieusement une importante baisse de la vision ; un faisceau
direct, focalis par le cristallin, qui atteindrait le fovea centralis,
gnrerait immdiatement une ccit ;
lorientation du regard : lorientation du regard au moment de
limpact lumineux conditionne la zone de la rtine o va se crer la
lsion ; de mme, si lil est en mouvement au moment de limpact,
un faisceau laser mettant de manire continue va interagir, non pas
en un seul point mais sur une succession de zones disposes de
manire linaire augmentant la gravit de latteinte rtinienne ;
la dynamique palpbrale : lblouissement occasionne une occlusion
rflexe des paupires. Ce rflexe intervient en 150 250 ms et ne
peut donc tre oprant que pour limiter leffet dltre dun laser
continu.
Liu [20] a tudi, partir de 19 cas, les lsions rtiniennes gnres
par le laser Nd-YAG : dans la phase prcoce, il est not des degrs
variables de coagulation, ddme et dhmorragie de la rtine
induisant une diminution immdiate de lacuit visuelle ; sous
traitement, les panchements sanguins et les exsudats disparaissent
en plusieurs semaines, puis se constitue une cicatrice gris-bleu
pouvant laisser un trou maculaire ; ces dgts restent ensuite stables
et irrversibles.

Protection contre le risque oculaire


Une protection oculaire filtrant le rayonnement laser est imprative
pour prvenir le risque, tant chez loprateur lui-mme et que chez
le personnel soignant prsent dans la salle de traitement que chez le
patient [29].
Tout le personnel prsent en salle doit porter des lunettes filtrant la
lumire, en sachant que la filtration des lunettes est spcifique
certaines longueurs donde donnes, et ne protge pas de faon
adquate dautres longueurs donde. Cette spcificit de protection
est tout particulirement prendre en compte quand on manipule
un laser accordable ou comportant plusieurs longueurs donde dans
la mme machine avec possibilit de faire varier la longueur donde
au cours de la mme intervention [26].
Les ophtalmologues ont connu ce problme avec lassociation
argon/krypton ou argon/Nd-YAG ; la plupart des accidents
rapports aux autorits correspondaient des lunettes mal
adaptes [6].
La nature des filtres est variable, verres organiques ou minraux, et
les lunettes ont des designs varis. Une bonne protection justifie une
protection latrale pour viter les rayonnements rflchis. Pour que
lutilisateur sy reconnaisse, les lunettes doivent imprativement
comporter une inscription indiquant la longueur donde dont elles sont
spcifiques, ainsi que la densit optique. La densit optique est une
fonction logarithmique exprimant la capacit que prsentent les
lunettes bloquer une longueur donde spcifique. Une densit
optique de 2 signifie une diminution de lintensit de faisceau dau
moins 100 travers les lunettes. Elle doit tre au moins de 4 pour le
Nd-YAG et largon, et idalement respectivement de 5,2 et de 7,1.
Cependant, le choix de la valeur de la densit optique doit tre
judicieux car il faut la fois annihiler le risque oculaire et permettre
une vision correcte du champ opratoire. Les urologues se sont
rcemment penchs sur ce problme pour conseiller le choix du
meilleur laser de lithotripsie selon les possibilits de sen protger
tout en gardant une vision correcte [35]. Les dermatologistes
laseristes savent bien combien les lunettes protgeant contre les
lasers bleus et verts altrent la vision des lsions rouges traiter par
les dits lasers.
Rappelons que pour le laser CO2 les lunettes de vue sont suffisantes
comme protection, mais un masque procure une bien meilleure
protection latrale et doit tre prfr.
Pour le patient, la transmission travers la paupire des
rayonnements visibles fait que la simple occlusion palpbrale est
3

Scurit dans lutilisation des lasers

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insuffisante. Des compresses paisses, humidifies, peuvent tre


suffisantes en dehors dun geste sur le visage. Dans ce dernier cas,
on prfre des coquilles opaques. Une tude rcente [27] a montr
que des coquilles plastiques taient facilement endommageables par
les tirs lasers et il apparat donc opportun, dans la chirurgie
priorbitaire laser, de prfrer des coquilles protectrices en mtal.
De mme, en cas de geste directement sur la paupire, il est
ncessaire de placer sur la corne des boucliers mtalliques de mme
type que ceux utiliss en radiothrapie.
Miro [25] propose un examen daptitude, de manire carter du
risque les porteurs danomalies oculaires (monophtalmes organiques
ou fonctionnels, opacits cristalliennes volutives, altrations du
fond dil), du fait des consquences que pourraient avoir pour eux
un accident sur lil valide, et aussi pour permettre dviter une
amputation au laser de lsions existantes.
Enfin, en cas daccident oculaire, mme asymptomatique, un examen
ophtalmologique complet est requis.
La vigilance doit rester grande face au risque oculaire. Les accidents
survenus chez les physiciens qui effectuaient des rglages sans
lunettes sont l pour nous le rappeler. Ainsi, titre dexemple, Gabel
et al [12] font tat de dgts oculaires crs chez cinq patients en
10 ans luniversit de Munich, et Liu [20] de 29 autres cas,
essentiellement chez des physiciens, lors dajustements ou
dalignements de faisceaux.

Dermatologie esthtique

devenir dramatique. Ce risque dincendie, surtout connu par le laser


CO2, est plus modeste pour le laser Nd-YAG ou argon utilis forte
puissance en volatilisation, ce qui nest plus gure le cas.
Moins connu est le mme risque avec le laser colorant puls. Ce
laser peut en effet tre absorb par la mlanine des cheveux et des
poils, et par certains lments du champ opratoire tels les tubes
plastiques danesthsie, la peluche de compresses oculaires etc [10].
Deux observations au moins on t rapportes daccidents avec le
colorant puls : Bean [ 7 ] rapporte lignition de peluches de
compresses oculaires ayant entran lignition secondaire de
loxygne du masque pour insufflation, lors de lanesthsie gnrale
dun nourrisson de 13 mois trait pour angiome ; Lowe [22] rapporte
le cas dune ignition doxygne aprs ignition premire des poils.
Ainsi, mme avec le colorant puls, Bean propose dhumidifier les
champs, les cheveux et les poils, et dexclure linsufflation doxygne
au profit de lintubation.
Ces ignitions de champs ou matriels anesthsiques opratoires ont
t lorigine des brlures les plus graves, parfois mortelles, et ayant
conduit des rparations pnales [32].

Risques biologiques et chimiques


FUMES

RISQUE CUTAN ET PRVENTION

Risque direct
Le risque cutan est moindre que le risque oculaire du fait, dune
part de labsence de refocalisation du faisceau par une lentille
physiologique comme le cristallin, et dautre part parce que les
consquences dune brlure cutane sont beaucoup moins
potentiellement dramatiques.
Latteinte cutane dpend de diffrents facteurs :
de la longueur donde, qui va conditionner les mmes effets, mais
en fait, en termes daccidents, on a toujours affaire une brlure par
perte de la spcificit deffet du fait de lintensit de lexposition
lumineuse ;
de la surface expose, dpendant de la divergence du laser et de la
distance source-peau ;
du temps dexposition ;
de la forme de lmission ;
de la zone cutane concerne.
Ces diffrents facteurs vont conditionner la gravit du dgt cutan
en termes de profondeur de brlure.
Les accidents cutans, tant pour le personnel que pour les patients,
relvent soit dun dclenchement intempestif du laser, soit dun tir
rflchi. Ceci met en exergue la ncessit de mettre en position
attente le laser immdiatement la fin des tirs thrapeutiques.
Par ailleurs, rappelons que la pdale dclenchant le tir doit tre
protge pour viter tout dclenchement accidentel. De fait, aucune
prcaution spcifique ne simpose pour le risque cutan directement
li laction du laser.

Risque indirect
Les brlures cutanes peuvent aussi tre de cause indirecte, par
ignition des champs opratoires qui peuvent brler pendant un certain
temps sans dgager de flammes ou de fume. Pour les viter, il est
conseiller dhumidifier les champs. De telles brlures ont t
dautant plus graves chez les patients anesthsis que ceux-ci ne
pouvaient se plaindre.
Elles peuvent relever de la combustion de dsinfectants volatiles qui
sont donc formellement interdire. De mme, la ventilation au masque
doxygne est formellement proscrire lors de gestes sur le visage ; la
moindre ignition de cheveux, de peluches, de composs, pourrait
4

Risque chimique
La volatilisation de tissus humains est lorigine de production de
fumes. Comme toutes fumes, elle sont irritantes pour larbre
respiratoire, avec un risque long terme de bronchite chronique. Un
calcul physique a montr que les particules produites peuvent
pntrer jusquaux alvoles [36]. Baggish [4] a montr que les rats
soumis aux fumes de laser CO2 dveloppaient de lemphysme, de
la bronchiolite et une pneumopathie interstitielle congestive. Le
mme auteur [3] montre que les rats qui respirent les fumes filtres
par un systmes dvacuation de fumes standard prsentent les
mmes lsions et que seule linterposition dune cartouche filtrante
associe un filtre pntration dair ultralente arrtant les
particules de 0,1 m est efficace.
Il a pu mme tre voqu que certaines fumes pouvaient contenir
des substances cancrignes, comme les nitrosamines [33].

Risque infectieux
Les discussions principales concernent, en fait, lventualit de la
prsence de cellules viables, et surtout dagents microbiens
infectants dans les fumes.
Pour les cellules, des rsultats contradictoires ont t rapports [30].
Des auteurs ont montr que des cellules mlaniques pouvaient
survivre dans le nuage provoqu pour le Nd-YAG, alors que
dautres auteurs nont pas retrouv ces cellules aprs CO2.
linverse, la recherche des cellules viables de verrues sest avre
ngative. La question est celle de la greffe potentielle de cellules
tumorales dans larbre bronchique dun oprateur ou dune aide. Le
port dun masque, quel quil soit vu la taille dune cellule, lve
compltement le risque.
En fait, le problme crucial concerne la possibilit dune
contamination virale. Le risque potentiel concerne les zones
dcouvertes telles que la face, incluant les voies ariennes
suprieures, et les mains.
La position assez oppose, alarmiste pour lun, plutt rassurante
pour lautre, expose dans des articles rcents des Annales de
dermatologie par Ash [2] et Rotteleur [28], montrent que le dbat reste
ouvert quant limportance du risque et des mesures de protection
prendre !
Plusieurs auteurs ont en effet suggr que des particules virales
pouvaient tre prsentes dans le nuage de fume provoqu par la
vaporisation de tumeurs humaines human papillomavirus (hPV).

Dermatologie esthtique

Scurit dans lutilisation des lasers

Andr [1] retrouve le mme acide dsoxyribonuclique (ADN)


dhPV6 dans les verrues et dans les fumes induites par le traitement
CO2 de celles-ci, chez deux des trois patients explors.
Garden [13] dtecte de lADN viral intact dans les fumes aprs CO2
dans des verrues plantaires hPV2.
Sawchuk [30] recherche la prsence dADN viral dans les fumes
mises soit par le CO2, soit par llectrocoagulation (EC) lors de
traitement de verrues plantaires chez huit patients (trois hPV1, cinq
hPV2) : cinq cas positifs sur six pour le CO2, quatre sur sept pour
lEC, avec corrlation de type viral verrues-fumes. La quantit de
hPV-ADN tait plus grande pour le CO2.
Cette dernire tude est particulirement intressante car elle associe
une recherche du pouvoir infectant des fumes. Un test in vitro a
t en effet mis au point pour dtecter la pathognicit des
papilloma virus bovins (bPV) (ce qui nest pas, en ltat actuel, le
cas pour les hPV, et donc ne permet pas de conclusion au dbat !),
grce la mesure de la capacit des bPV faire transformer une
ligne cellulaire. Les auteurs prcdemment cits ont pu ainsi
appliquer le protocole prcdent de traitement des verrues bovines
(CO 2 versus EC) et montrer sans discussion que les fumes
contenaient dans les deux cas du bPV infectant avec, l aussi, un
plus grand nombre de virus dans les fumes issues du laser par
rapport celles de lEC.
Sawchuk [30] a aussi recherch si un masque chirurgical retenant des
particules de 0,5 5 m tait protecteur : le masque est effectivement
imprgn de bPV-ADN, mais ne les laisse pas passer ; or, les virions
dhPV ont une taille de 55 m et donc, en thorie, devraient
chapper aux mailles du dit masque.
Les auteurs proposent pour cette apparente incohrence plusieurs
explications possibles : la structure du masque, avec un triple rseau
de fibres dont un rseau moyen en polypropylne qui cre un
champ lectrostatique pigeant les particules les plus petites ; une
autre explication pourrait tre que les virions soient en fait de
manire indissociable prsents dans des particules de plus gros
calibre. Cette explication rejoint une autre tude exprimentale [24],
faite avec des bactriophages, et qui retrouve des particules
infectantes dans les fumes uniquement en cas de crpitement avec
projection de tissu du fait dune densit de puissance trop faible.
Ltude de Sawchuk [30], trs complte, semble montrer que des
particules virales, potentiellement infectantes, peuvent se retrouver
dans les fumes du laser, mais aussi dans les fumes dEC, et ce de
manire inconstante. Lusage de lEC dans les tumeurs hPV est
bien antrieur celui du laser, et souvent pratiqu par les oprateurs
sans grande prcaution. Pourtant, il nest pas notoire que les
bistouris lectriques gnrent des problmes dinfections de
loprateur. Cependant, les fumes du laser sont denses, alors que
celles dEC sont plus diffuses, et le nombre dADN viraux hPV et de
particules virales bPV tait plus grand avec le laser quavec lEC,
laissant supposer un risque thorique plus important.
Une tude plus rcente [8] confirme le paralllisme du risque
laser/EC et prcise le risque environnemental pour le personnel. Elle
analyse par polymerase chain reaction (PCR) la prsence de particules
virales hPV sur le personnel soignant (narines, sillon nasognien,
conjonctive) dans les salles dopration quipes soit en laser CO2,
soit en bistouri lectrique. Il apparat une contamination plus
tendue de la salle avec le CO2, avec la prsence dADN et une
positivit avant traitement sur les prlvements du personnel dans
10 % avec lEC, et 20 % avec le laser, mais seulement un cas sur
11 de positivit supplmentaire aprs traitement CO2, contre sept
sur 19 pour lEC. Ces rsultats montrent dune part que tant avec le
laser quavec lEC, le personnel reoit des particules virales (plus
dailleurs avec lEC), et que dautre part le personnel dune salle
laser est plus contamin avant et entre les sances que celui dune
salle dEC, donc quil pourrait tre contamin dans la salle ellemme. Ceci incite une protection individuelle avec aspiration sur
le site mme de production de fumes, mais aussi une vacuation
correcte de lair ambiant et la dcontamination de lquipement de
protection individuel aprs chaque sance.

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On a pu galement [5] mettre en vidence la prsence de particules


virales lors de la volatilisation de cultures cellulaires infectes par le
virus de limmunodficience humaine (VIH) ; ces particules ntaient
cependant pas pathognes pour une culture cellulaire et ntaient
retrouves que sur la partie initiale des tuyaux collectant les fumes,
ce qui laisse l aussi supposer que le virus tait li des fragments
lourds.
Au total, toutes ses tudes sont plutt en faveur de la prsence
possible de particules virales dans les fumes mises par le laser
CO2, tout comme dans celles mises par lEC lors du traitement de
lsions cutanes dorigine virale. linverse, les rapports de cas de
contamination avec consquences pathologiques pour loprateur ne
fleurissent pas dans la littrature. Le cas dune papillomatose
larynge chez un chirurgien ayant utilis le Nd-YAG pour dtruire
des condylomes anognitaux [17] a beaucoup alarm. Gloster [15]
compare la survenue de verrues chez des laseristes traitant des
tumeurs hPV versus une population contrle : aucune diffrence
nest note. De mme, sa comparaison de lincidence de survenue
entre les chirurgiens utilisant les mesures de protection individuelles
et ceux qui les omettent ne montre pas de diffrence significative et
lallongement de la dure de pratique de laser naugmente pas le
risque.
Tous ces rsultats tendraient montrer que le fait de traiter des
tumeurs hPV naugmente pas le risque den attraper. Cette
conclusion est en accord avec le fait que la plupart des
dermatologues examinent les verrues sans gants et que lincidence
des verrues des mains chez eux est faible. Un rsultat de ltude de
Gloster [15] tempre cet optimisme. En effet, sa comparaison des deux
groupes, site par site, montre une diffrence trs significative entre
laseriste et contrle pour la localisation nasopharynge, mme si, en
fait, cela ne concerne que quatre chirurgiens sur les 570 qui ont
rpondu lenqute et qui, paradoxalement, utiliseraient tous
scrupuleusement des mesures de protection. Ce rsultat pourrait
laisser penser que les fumes puissent tre en cause, dautant que
trois de ces chirurgiens traitaient beaucoup de condylomes ; or, les
hPV6 et hPV11, frquemment trouvs dans les condylomes, le sont
aussi dans les lsions papillomateuses respiratoires [14]. Le traitement
des condylomes pourrait donc induire un risque respiratoire
particulier. noter que, a contrario, Lobrallo [21] retrouve une plus
haute incidence de lsions acquises des mains parmi les
dermatologues utilisant le CO2 et qui ne portent par de gants et
que, donc, dautres sites tels la face et le cou pourraient tre ds lors
contamins par les mains plutt que par les fumes.
Enfin, rcemment, Hughes et al [18] ont pu montrer par PCR labsence
dADN hPV dans les fumes de verrues traites par laser erbiumYAG, contrairement aux rsultats prcdemment exposs avec le
CO2 et lEC. Les auteurs lexpliquent par le mcanisme daction de
lerbium (processus dexplosion drivant dune expansion haute
pression du tissu irradi).
En conclusion, il apparat certain que des molcules virales sont
retrouves dans les fumes de laser CO2 et ventuellement dautres lasers
utiliss de manire non spcifique en volatilisation, comme le Nd-YAG
1 084 continu ou largon. Le potentiel infectant de ces particules, bien
que largement hypothtique, impose des mesures de protection
individuelles, ainsi que vis--vis du matriel et de la salle [9].
PROJECTIONS SANGUINES

Les projections sanguines existent, bien sr, lors de la coupe au laser


CO2 continu, voire de la vaporisation tissulaire avec le mme laser
si la densit de puissance est faible.
Ce risque devient grand lors du resurfacing laser avec les lasers CO2
ultrapulss.
De la mme manire, lors de dtatouages par laser Nd-YAG
Q-switched, il ne se produit pas de fumes, mais il y a risque de
projection de gouttelettes de sang, voire de fragments tissulaires.
Le risque pour loprateur et les aides est majeur en cas de
traitement de sujets porteurs daffections virales chroniques, type
VIH ou hpatite virale C (HVC), et ncessite les mesures de
5

Scurit dans lutilisation des lasers

50-370-B-10

protection individuelles bien tablies par la pratique chirurgicale


chez de tels sujets (cagoule, lunettes, gants ventuellement
doubls) [16].

Prvention des accidents : synthse


La prvention des risques lis lutilisation des lasers se situe
plusieurs niveaux : les textes rglementaires, la protection intgre,
la protection collective, la protection individuelle.

Dermatologie esthtique

au niveau de lmission de ceux-ci. linverse, de telles prcautions


ne sont pas ncessaires si les actes ne comportent quune coagulation
vasculaire, comme cela peut tre le cas pour un dermatologue
quip uniquement dun laser vasculaire.
Cest le rle des commissions de scurit de vrifier que la salle
laser rpond ces impratifs scuritaires.
Durant lutilisation des lasers, le nombre de personnes prsentes
dans la salle doit tre strictement limit au minimum indispensable
pour assurer lintervention en toute scurit.
Enfin, le matriel prsent dans la salle doit au maximum ne pas
comporter de surfaces rflchissantes.

TEXTES RGLEMENTAIRES

Ils sont clairs en ce qui concerne le matriel : pour tre mis sur le
march en France, un laser doit soit avoir subi lancienne procdure
dhomologation, soit tre marqu CE.
En ce qui concerne linstallation dune salle de traitement laser et
lorganisation de celle-ci, avant, pendant et aprs le traitement, la
rglementation franaise reste floue. Des textes sont en prparation
au niveau europen, qui prcisent les bonnes pratiques en matire
dutilisation des lasers mdicaux. En ltat actuel, le bon sens et un
certain consensus professionnel ont permis de dgager des rgles de
scurit qui certainement seront largement reprises dans les futurs
textes rglementaires.
PROTECTION INTGRE

Un laser qui a obtenu lhomologation ou un marquage CE peut tre


considr comme non dangereux en tant quappareillage lui-mme
(cest--dire en dehors de son risque optique en fonctionnement),
condition quil ny ait pas de faute dlibre dans lutilisation. Le
mode demploi du constructeur doit tre scrupuleusement respect,
tout comme les conseils de maintenance, pour maintenir lappareil
ses caractristiques de fiabilit initiale. En clair, il est hors de
question de sriger en bricoleur de gnie pour modifier cet lment
du laser qui ne conviendrait pas, ou de vouloir raliser soimme la maintenance si on nen a pas les comptences (risque
personnel, par exemple, dlectrocution, risque pour le patient
davoir un appareil devenu non fiable). Une personne doit tre plus
particulirement charge de vrifier que les consignes de
maintenance du constructeur sont appliques. De mme, une
personne forme aux connaissances du risque laser et des mesures
de scurit doit vrifier que toutes les mesures de prvention du
risque ont t mises en uvre pour le patient et toutes les personnes
prsentes dans la salle laser, avant tout dbut de tir. Cette mme
personne doit, pendant le traitement, sassurer que les rgles de
scurit prconises dans les protocoles dutilisation laser sont bien
appliques.
PROTECTION COLLECTIVE

Elle doit tre assure par un agencement de la salle et lorganisation


du travail pendant le traitement.
Les lasers mdicaux doivent tre installs dans des salles prvues
pour les recevoir et non pas dplacs volont dans des pices non
spcialement conues cet effet. Des panneaux davertissement
portant le sigle international des lasers doivent tre placs sur
chaque porte de la salle, et les portes doivent tre quipes de
systmes de verrouillage ; un signal lumineux, au-dessus de chacune
de ces portes, doit tre clair quand les lasers sont mis sous tension.
Lamnagement intrieur de la salle doit tre conu de faon
limiter lintrieur les surfaces prsentant une rflexion spculaire :
choix des peintures, des sols, des rideaux. Les fentres doivent tre
soit opaques, soit diffusantes, sauf si la salle est quipe du seul
laser CO2, arrt totalement par le verre de vitre.
Une salle o sont effectus des actes entranant une volatilisation
tissulaire doit possder un systme de renouvellement dair, avec
renouvellement de lair en totalit trois fois par heure, en plus du
systme daspiration de fumes et de tissu biologique qui a t plac
6

PROTECTION INDIVIDUELLE

Elle vise protger tous les individus prsents dans la salle de


traitement des risques optiques et biologiques. La protection oculaire
a dj t traite. Rappelons ici quelle sapplique toutes les
personnes prsentes dans la salle, y compris le patient, et quil sagit
dune rgle qui ne souffre aucune exception.
Si leffet du laser comporte lmission de fumes et de particules
biologiques, celles-ci doivent tre aspires au niveau mme (moins
de 1 cm) du lieu de production. Laspirateur de fume doit avoir
une homologation garantissant son adaptation laspiration des
fumes lasers [34]. Cet aspirateur doit comporter un filtre grosses
particules situ au plus prs de la zone daspiration et un filtre
charbon actif qui peut tre plac dans laspirateur. Il doit tre
entretenu avec minutie, en particulier en termes de frquence de
changement des cartouches filtrantes.
Comme il est difficile daspirer toutes les fumes et quil se produit
des projections, une protection individuelle doit tre entreprise le
cas chant, selon le type de lsions traites. Une dcontamination
de la salle et du matriel doit tre effectue.
Le port de gants par loprateur et son aide ventuel est
indispensable en coupe et vaporisation, souhaitable lors de
lutilisation des lasers pigmentaires, pas utile en coagulation.
Le port dun masque est indispensable ds quil y a mission de
fumes et par toute personne proximit du champ opratoire. La
question est de savoir quel type de masque est le plus efficace.

En pratique et en labsence de textes rglementaires actuels, la


procdure propose par Rotteleur [28] parat raisonnable.
Absence de production de fumes : seule la protection oculaire
adapte est mettre en uvre.
Volatilisation de tissus non infects par hPV :
aspiration avec aspirateur spcial laser 1 cm de la source de
fumes et renouvellement rapide de lair de la pice ;
gants chirurgicaux ;
lunettes protectrices ;
masque (+ cagoule si VIH positif ou HVC positif).
Volatilisation de tissus infects par hPV :
choix pour les paramtres lasers dune densit de puissance
leve qui entrane une volatilisation immdiate, sans projection
de fragments tissulaires ;
aspiration avec aspirateur spcial laser 1 cm de la source de
fumes et renouvellement rapide de lair de la pice ;
utilisation de blouses et champs opratoires usage unique
(cest--dire que les blouses sont changes chaque patient) ;
gants ;
masque (+ cagoule si VIH positif ou HVC positif) ;
dcontamination de tout le matriel prsent dans la salle en fin
de sance, sans oublier la dcontamination des lunettes
personnelles si elles ont seulement servi de protection lors de
lutilisation dun laser CO2.
Dtatouages au laser Q-switch : cf supra, sauf aspiration de
fumes.

Dermatologie esthtique

Scurit dans lutilisation des lasers

Un masque chirurgical standard parat suffisant pour prmunir du


risque infectieux, tel que le montre ltude de Sawchuk [30]. Pour
arrter les fines particules qui pourraient tre irritantes pour larbre
bronchique, Baggish [3] prconise un masque qui arrte les particules
jusqu 0,1 m ; des masques chirurgicaux avec un feuillet
intermdiaire dit masque chirurgical laser rpondent cet
objectif, mais il est vident que loprateur respire galement par

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les cts du masque ; de tels masques sont-ils rellement oprants et


plus protecteurs que les masques standards , in fine, alors quils
sont largement plus onreux ? linverse, les masques tanches
la respiration latrale (masques dits en bec de canard ), sont
tellement inconfortables quau bout du compte ils ne sont pas
correctement ports ; donc, en pratique, ils ne nous paraissent pas
recommander.

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