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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-D-14

50-370-D-14

Surfaage par laser CO2


Suivi pr- et postopratoire. Comment
rduire les risques de complications ?
Rsum. Depuis le dbut de lutilisation des lasers dans le surfaage cutan, nous avons assist une
volution de la gestion du suivi pr- et postopratoire dans le but damliorer le confort des patients, de
faciliter les soins aprs le traitement et de minimiser les risques de complications.
En propratoire, une prvention per os des infections cutanes lHerps simplex virus est systmatique et
poursuivie jusqu rpidermisation. La prparation cutane se limite la photoprotection pendant 1 mois.
En postopratoire, les pansements ferms semi-permables semblent avoir de nombreux avantages et sont
plus largement prconiss que les pansements ouverts. Ds la deuxime semaine suivant le traitement laser, il
est conseill dintroduire un topique dpigmentant afin de prvenir les hyperpigmentations qui sont
frquentes aprs le surfaage au laser CO 2 . Ces hyperpigmentations, lorsquelles surviennent, sont
transitoires. Elles ncessitent lapplication de topiques dpigmentants et photoprotecteurs pour acclrer leur
disparition.
Lhyperactivit cutane rencontre aprs le traitement par laser CO2 puls ncessite pendant plusieurs mois
lutilisation de crmes de prfrence sans conservateur, sans parfum et sans filtre solaire chimique, afin
dviter les eczmatisations qui prolongent lrythme.
La dure totale de lrythme postlaser semble diminuer quand on utilise des pansements ferms, lorsquon
vite les facteurs irritants externes, mcaniques ou chimiques, et lorsque le patient ne dveloppe pas de
dermite de contact.

S Angel

2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : pansements ouverts, pansements ferms, prvention des infections, cran total, traitements
dpigmentants locaux.

Introduction
Le but du suivi pr- et postopratoire est daugmenter le confort du
patient, de faciliter les soins et de minimiser les risques de
complications (tableau I) (fig 1 5).
Tableau I. Tableau rcapitulatif des complications postopratoires
du laser CO2 puls.
Complications
Hyperpigmentation (fig 1)

Traitements
Topique dpigmentant
Photoprotection

Hypopigmentation
Rosac

Cyclines per os

Grains de milium

Exrse

rythme persistant > 4 mois (fig 2)

Crme molliente, sans conservateur,


sans parfum

Peau ractive (tiraillement, scheresse,


eczmatization)

Photoprotection

Cicatrice hypertrophique (fig 3)

Dermocorticode

Infections :
bactrienne (fig 4)
virale herptique (fig 5)
candidosique
Ectropion de la paupire infrieure

1
Antibiotique adapt
Valaciclovir per os
Antifongique local, per os si foyer
digestif
Chirurgie

Sylvie Angel : Dermatologue-vnrologue, 9, avenue Secrtan, 75019 Paris, France.

Hyperpigmentation 1 mois postlaser.

Depuis le dbut de cette technique de surfaage cutane, de


nombreux protocoles sont proposs, de nouveaux pansements
valus, ce qui traduit la difficult trouver les soins idaux.
Cependant, la plupart des auteurs et les tudes rcentes semblent
dgager quelques principes ; en ce qui concerne les soins
propratoires, aucun traitement local na permis de minimiser les
hyperpigmentations et lrythme postlaser.
Le traitement prventif des pousses dherps est tout fait efficace
et doit tre systmatique [2, 21, 26, 27].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Angel S. Surfaage par laser CO2. Suivi pr- et postopratoire. Comment rduire les risques de complications ? Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-370-D-14, 2000, 6 p.

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rythme et purpura 2 mois


postlaser.

Cicatrice hypertrophique dbutante de la lvre suprieure 10 jours


postlaser.

Soins propratoires
SOINS LOCAUX

La prparation de la peau a demble t propose pour le surfaage


cutan au laser par comparaison aux peelings chimiques [25].
Cette prparation a essentiellement pour but de diminuer le risque
dhyperpigmentation transitoire qui est la complication la plus
frquente.

Prvention des hyperpigmentations

Herps tendu pribuccal 7 jours postlaser.

Celles-ci sont rencontres en moyenne dans 30 % des cas, toutes


localisations et tous phototypes confondus [15, 18, 19, 27].
Diffrents protocoles ont t proposs :
hydroquinone : 2 4 % ;
acide glycolique : 10 20 % ;
acide rtinoque : 0,025 % ; crme 0,025 % et 0,05 % ;
seul ou en association : prparation de Kligman [ 2 , 1 2 ]
(hydroquinone 5 %, acide rtinoque 0,1 %, hydrocortisone 1 %).
Intuitivement, la frquence des hyperpigmentations chez les patients
prpars ne semblait pas diminuer.
Des tudes rcentes ont finalement appuy cette impression.
Ltude la plus rcente [27] a compar 100 patients (de phototypes
I-III) ayant subi un surfaage cutan au laser CO2. La prparation
cutane tait la suivante, au moins pendant 2 semaines avant le
laser :
25 patients avaient appliqu une crme acide glycolique 10 %
deux fois par jour ;
25 patients avaient appliqu une crme hydroquinone 4 % et
une crme acide rtinoque 0,025 % deux fois par jour en alternance ;

Infection Pseudomonas 6 jours postlaser.

En ce qui concerne les soins postopratoires, les diffrents


paramtres permettant une bonne cicatrisation font quactuellement
les pansements ferms semblent assurer les meilleurs rsultats.
Nous allons passer en revue tous ces soins, leur gestion, leurs
avantages et leurs inconvnients.
2

50 patients navaient rien appliqu (groupe contrle).


Lvaluation tait pratique 4 et 12 semaines postlaser par des
photographies comparatives et deux lectures en double aveugle.
La priode dapparition des hyperpigmentations se situait entre la
troisime et la cinquime semaine postlaser, et il ny avait aucune
diffrence significative sur lincidence des hyperpigmentations dans
les diffrents groupes avec ou sans prparation cutane.

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Les mcanismes daction de ces molcules sont discuts.


Lacide rtinoque en prparation cutane des techniques de
peelings ou de dermabrasion mcanique a montr une acclration
de la rpithlialisation [4, 9, 10, 16, 22, 25], mais il ny a pas dtude sur la
diminution ventuelle des hyperpigmentations postinflammatoires.
Lhydroquinone est cytotoxique pour les mlanocytes. Elle altre la
structure des mlanosomes et diminue leur synthse par inhibition
de la tyrosinase. Cependant, il semble que lhydroquinone ne touche
que les mlanocytes superficiels qui vont tre limins lors des
premiers passages au laser. Les mlanocytes responsables des
hyperpigmentations postinflammatoires sont plus profonds dans le
derme, probablement au niveau dunits folliculaires partir
desquelles le derme superficiel et lpiderme vont tre repeupls.
Certains auteurs [15, 26, 27] rapportent que, paradoxalement, leffet
irritant possible de lhydroquinone et de lacide rtinoque va
induire une dermite qui peut majorer lhyperpigmentation
postinflammatoire.
Lacide rtinoque et lacide glycolique sont connus pour diminuer
ladhsion cornocytaire. Lacide rtinoque diminue la
concentration de mlanine par un mcanisme inconnu jusqu
prsent. L aussi, les hyperpigmentations postlaser observes
proviennent probablement de mlanocytes plus profonds dans le
derme.
Si ces diffrents produits ne sont donc pas utiles en prparation
avant le surfaage au laser CO2, ils sont introduits systmatiquement
dans les soins postopratoires.
crans solaires
Il est recommand de les utiliser au moins 15 jours avant le
surfaage cutan. Il ny a pas dtude disponible, mais il semble
logique de ne pas stimuler les mlanocytes avant une technique qui
va gnrer une inflammation ayant tendance crer des
hyperpigmentations.
Lcran solaire utilis doit prsenter des indices de protection leve
couvrant les rayonnements ultraviolets (UVA et les UVB, si possible
ne contenant pas de filtres chimiques, de conservateurs et de
parfums [26].

Ces traitements sont dbuter 1 2 jours avant le laser et


prolonger pendant 10 jours.

Prvention de lrythme prolong


Acclration de la cicatrisation

La rpithlialisation survient entre le septime et le dixime jour


selon la profondeur de photoablation tissulaire.
On dispose de deux moyens de cicatrisation : les pansements ferms
ou les pansements ouverts.

Lacide rtinoque a t propos pour prparer la peau en tant


quacclrateur de la rpithlialisation et en tant que stimulant de
la synthse de collagne, mais celle-ci semble trs infrieure celle
engendre par le laser CO2 lui-mme.
Lacide rtinoque affine galement lpiderme et permet une
meilleure pntration de produits chimiques. Cependant, la
pntration du rayonnement laser CO2 ne semble pas tre modifie.
Il a galement t rapport [15, 24] que lirritation cutane due lacide
rtinoque pouvait prolonger lrythme postopratoire et favoriser
des intolrances cutanes.
Aucun traitement propratoire na permis de raccourcir la dure
de lrythme postopratoire. Cependant, lviction des topiques
irritants vite daugmenter ou dentretenir cet rythme.
SOINS GNRAUX

Antibiotiques
Ils sont moins utiles quun bon suivi postopratoire.
Lexcellente vascularisation du visage lui confre de bonnes dfenses
antibactriennes, mais la rgion pribuccale notamment peut tre
lorigine de surinfection bactrienne.
Ils sont plus frquemment prescrits de faon systmatique dans les
pays anglo-saxons [14, 15, 23, 26].
Habituellement, il sagit de cphalosporine ou drythromycine
dbute le jour de lopration et pendant 10 jours.

Strodes
Ils ont pour but de diminuer ldme postopratoire. Ils sont plus
frquemment prescrits dans les pays anglo-saxons : dexamthasone
en intraveineuse 8 mg le jour de lintervention, puis relais par
prednisone 100 mg/j pendant 3 jours [26].
Il nexiste pas dtude dans le cadre du surfaage au laser CO2. Mais
des tudes au cours dintervention de chirurgie plastique ont montr
une diminution de ldme, surtout priorbitaire [ 2 0 ] . Leur
prescription ncessite une couverture antibiotique per os.

Soins postopratoires
SOINS LOCAUX

De nombreux protocoles ont fait lobjet de publications et encore


plus nombreux sont ceux utiliss par les diffrents lasristes et
nayant pas forcment t publis.
On distingue les soins postlaser immdiats jusqu la
rpithlialisation et les soins distance.

Soins postlaser immdiats

Pansements ferms
La cicatrisation postlaser est une cicatrisation de brlure et lon
considre que les meilleures conditions sont ralises en milieu
humide avec des pansements semi-occlusifs. Les diffrents
paramtres : pH, temprature, pCO2, pO2 et la prsence de facteurs
de croissance semblent plus favorables quavec des pansements
ouverts.
Diffrents pansements sont notre disposition :
gels de polyurthane (Flexzant aux tats-Unis, Lumidermt en
France) [5, 26] ;
membrane de silicone perfore (Biobranet, Silont) ;

Ils ont pour but la prvention des infections et ldme


postopratoire.

dautres, comme des membranes de polythylne (N-Terfacet aux


tats-Unis) ont galement t tests [7, 23] ;

Antiviraux

les hydrocollodes minces sont parfois utiliss.


Une publication rcente [26] sur les soins postlaser avec des
pansements semi-occlusifs de type mousse de polyurthane
(Flexzant) met en avant les avantages et les inconvnients de ces
soins au plan mdical, psychologique et financier.
Lutilisation de Flexzant est indique dans le tableau II.
la fin du surfaage cutan, le pansement est appliqu sur la peau
sche.
Il est retir j1. Lexsudat est nettoy au srum physiologique et la
peau de nouveau sche.

Actuellement, il y a un consensus car de nombreux auteurs ont


montr que mme chez des patients sans antcdents de rcurrence
herptique, on avait observ des pousses aprs les techniques de
surfaage cutan.
Les traitements actuellement proposs sont [14, 23, 26] :
Acilovir : 400 mg trois fois par jour ;
Valaciclovir : 500 mg x 2/j ;
Famvir : 250 mg x 1/j.

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Tableau II.
Avantages

Inconvnients

Rpithlialisation plus rapide, sans crotes

Cot : environ 600 F par pansement

Douleurs rduites

Dure des soins et changement de pansement ncessitent du personnel mdical supplmentaire

Patient moins impliqu dans les soins

Pansements inesthtiques : ils peuvent gnrer de lanxit chez les patients

Patient moins anxieux car ne doit pas grer ses soins tout seul

Patients claustrophobes : il faut enlever les pansements

Soins pratiqus par le personnel mdical form


moins de risque infectieux
diagnostic prcoce si complication

Mobilit de la rgion pribuccale : entrane parfois le dplacement du pansement

Socialement
le patient peut communiquer avec lquipe soignante et les autres patients au
moment des soins
les rapports avec le personnel soignant sont meilleurs

Dplacement pour les soins


parfois compliqu et onreux pour les patients habitant loin
il est conseill de rester sur place pendant les 10 jours postlaser

Llimination des topiques antibiotiques entrane moins de risque de sensibilisation


cutane
La pression du pansement sur la peau entrane un contrle de lexsudat et de
linflammation

Un nouveau pansement est mis en place et gard jusqu j7-j10 tant


que le pansement colle.
Avant de le retirer, le patient prend une douche et un shampooing
antiseptique et vient se faire ter le pansement ainsi humidifi.
Le patient applique une crme cicatrisante non grasse et non
irritante.
Une cicatrisation de bonne qualit est observe, ainsi quun meilleur
confort des patients.
Dans une autre publication [14] , les auteurs utilisent comme
pansement le Biobranet qui est un film de silicone perfor avec un
tulle de Nylont et du collagne porcin de type I incorpors.
Le pansement est laiss en place 6 jours. Les 3 premiers jours, il est
recouvert de compresses maintenues par un filet. Les compresses
sont changes une fois par jour aprs nettoyage au srum
physiologique.
Les jours suivants, des pulvrisations deau thermale sont
pratiques. Le pansement est retir au sixime jour, aprs nettoyage
sous la douche avec un savon antiseptique.
Cette tude sur 85 patients montre une rpithlialisation rapide
6 jours.
Jusqu j14, une pommade non irritante base de cartilage bovin
10 % est applique.
Lrythme a t valu 2,4 et 12 semaines postlaser et montre :
2 semaines : pour 82 % patients, pas drythme ou rose lger ;
4 semaines : pour 94 % patients, pas drythme ou rose lger ;
12 semaines : pour 100 % patients, pas drythme ou rose lger.
Il est noter que le nombre de passages au laser ou la profondeur
dablation cutane ne sont pas prciss dans cette tude.
Un autre film de silicone perfor est galement utilis aprs les
surfaages cutans, aux tats-Unis comme en France : il sagit du
silicone. Il est surtout pratique pour les visages complets car il existe
un modle prdcoup (fig 6).
Il est mis en place en postlaser immdiat sur une peau nettoye et
sche.
Il est maintenu en priphrie par des Stri-Stripy puis des
compresses et un filet type Surgifixt n 6 est mis en place.
Les pulvrisations deau thermale sont pratiques toutes les 3
4 heures. Les compresses sont changes aprs chaque nettoyage.
Si le pansement glisse et que des zones traites sont mises nu, il
faut appliquer une pommade antibiotique peu allergisante.
Le pansement est retir au troisime jour.
4

Pansement Silont mis en place la fin du surfaage au laser CO2 puls.

Les soins consistent alors, aprs le nettoyage avec leau thermale,


appliquer une pommade cicatrisante ou antibiotique peu
allergisante et peu irritante. Un mlange Fucidinet pommade et
vaseline pure, par exemple, en France.
On observe une rpithlialisation rapide vers le septime jour.
Pansements ouverts
Il sagit dune cicatrisation dirige par application de pommades
cicatrisantes ou antibiotiques [8, 17]. Ils sont de moins en moins utiliss
au profit des pansements semi-occlusifs dont nous avons vu les
avantages.
Le choix doit porter vers des produits peu sensibilisants, peu
irritants.

Dermatologie esthtique Surfaage par laser CO2. Suivi pr- et postopratoire. Comment rduire les risques de complications ?
Tableau III. Suivi pr- et postlaser CO2 puls.
Avantages

Inconvnients

Bon march pour le patient et le


praticien

Soins souvent insuffisants, conduisant


un desschement et la formation de
crotes avec risque cicatriciel

Pratique pour les patients se dplaant


difficilement

La nuit, lexsudat non limin colle aux


tissus et entrane des saignements

Pour les patients souhaitant grer


eux-mmes leurs soins

Augmentation de la frquence de lacn,


des grains de milium et des infections
bactriennes ou fongiques
Plus douloureux
Soins mal faits par mauvaise comprhension ou apprhension des patients toucher leur peau
Risque dallergie de contact aux antibiotiques car les allergnes sont plus facilement en contact avec les cellules de Langerhans
Dmangeaisons involontaires la nuit qui
peuvent crer une cicatrice
Anxit de voir sa peau et peur quelle
ne redevienne jamais normale

En France, un mlange de Fucidinet pommade et de vaseline pure


est utilis, associ un nettoyage soigneux leau thermale toutes
les 3 heures.
Une tude [26] avait valu cette mthode et montrait lutilisation de
topiques antioxydants, galement value(tableau III).
Dans une tude, un topique la vitamine C [1] a t appliqu aprs
surfaage cutan au laser CO2.
Dans une autre tude, un mlange dantioxydants (vitamine E
4 %, acide pyruvique 4 %, lcithine 6 %, acides gras) [17] a t utilis
aprs surfaage cutan au laser Erbium Yag.
Ces deux tudes montrent une cicatrisation rapide, peu de formation
de crotes et un rythme moins important que dans le groupe trait
sans antioxydants.

Soins distance
Aprs la rpithlialisation, les soins sont destins assouplir et
hydrater la peau, diminuer lrythme et viter les
hyperpigmentations.
Soins mollients
Jusqu la deuxime semaine postlaser, les applications de crme
mollientes doivent tre frquentes.
Il est souhaitable dutiliser des crmes peu irritantes et non
allergisantes, sans conservateur et sans parfum afin dviter les
dermites de contact qui prolongent lrythme. En cas deczma de
contact, un traitement par dermocorticodes doit tre conseill.
Lutilisation de topiques antioxydants, notamment la vitamine C,
est parfois conseille. Il serait intressant dvaluer par une tude
leur effet sur lrythme postlaser distance de la cicatrisation.
Il faut viter les crmes trop grasses occlusives qui favoriseraient
lacn ou les grains de milium.
Soins dpigmentants
Un cran solaire dindice lev, couvrant les UVA et les UVB, de
prfrence sans filtre chimique, sans conservateur et sans parfum,
doit tre appliqu toutes les 2 heures en cas dexposition.
Les produits vise dpigmentante sont introduits au 14e jour.

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On utilise :
Pour les phototypes I-II : hydroquinone 2 % acide glycolique 10 %,
une fois par jour pendant 6 semaines, puis diminuer.
Si une pigmentation survient, on associe si possible une crme
lacide rtinoque 0,05 % ou lon passe une application
biquotidienne.
Pour les phototypes III-IV : hydroquinone 2 %-acide glycolique
10 %, deux fois par jour ou une fois par jour en association une
crme lacide rtinoque 0,05 %, et hydrocortisone locale pendant
6 semaines, puis diminuer.
Si une hyperpigmentation survient, utiliser une prparation
lhydroquinone 2 5 % avec de lacide rtinoque 0,1 % et de
lhydrocortisone 1 %.
Maquillage
Il peut tre appliqu ds le dixime jour postlaser. Une crme
hydratante est applique en premier. Une base jaune [26] ou verte,
applique en couche trs fine et estompe lponge ou au doigt,
permet dabsorber le rouge et de diminuer lrythme. Celle-ci peut
tre supprime ds que lrythme sestompe. Un fond de teint
compact est ensuite appliqu et estomp.
Il faut utiliser avec modration ces produits couvrants chez les
patients acniques.
Progressivement, lorsque lrythme diminue, un fond de teint
fluide ou une crme teinte peuvent tre utiliss pour le maquillage.
SOINS GNRAUX

Les antiviraux sont poursuivis pendant 10 jours. Les antibiotiques,


lorsquils sont prescrits, sont poursuivis pendant 5 jours. Les antiinflammatoires strodiens, lorsquils sont prescrits, sont poursuivis
pendant 3 jours. Les antalgiques sont habituellement inutiles,
surtout lorsquon utilise des pansements semi-occlusifs.
On peut si ncessaire utiliser propactamol et dextropropoxyphne
pendant quelques jours.

Conclusion
Pour obtenir un meilleur confort pour le patient, une bonne qualit de
cicatrisation avec le minimum deffets secondaires, il semble que
certaines rgles dans le suivi pr- et postopratoire simposent.
En propratoire : la prparation cutane savre inutile. Seule la
protection solaire dans le mois prcdant le surfaage semble
raisonnable ; la prvention des infections Herps virus doit tre
systmatique sous forme per os dbute 24 heures avant le laser et
poursuivie pendant 10 jours.
En postopratoire : les pansements ferms avec des matriaux semiocclusifs semblent assurer la meilleure cicatrisation la fois en rapidit
et en qualit ; on observe moins dinconfort pour les patients, moins de
manipulation, donc moins de risques infectieux, et par consquent
moins de risques cicatriciels [6, 13, 26] ; aprs la rpithlialisation,
lutilisation de crmes hydratantes, cicatrisantes non irritantes, non
allergisantes et non huileuses, vite des rythmes prolongs et des
pousses dacn ou de grains de milium. Elle permet la peau de
retrouver sa souplesse ; il est conseill de rintroduire une haute
protection solaire avec des produits, sans conservateur, sans parfum et
sans filtre chimique ; le maquillage adapt est conseill ds le dixime
jour.
En mettant en application tous ces principes, ainsi quune information
et une participation correctes du patient, on obtient de bons rsultats et
une bonne satisfaction la fois du patient et du praticien.
Dans lavenir, dautres produits cosmtiques ou de nouveaux
pansements nous permettront peut-tre de minimiser encore les suites
opratoires du laser CO2 puls.

Rfrences
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Surfaage par laser CO2. Suivi pr- et postopratoire. Comment rduire les risques de complications ? Dermatologie esthtique

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