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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 50-290-A-10

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Techniques anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale

anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale G Reuter Résumé. – Tout acte de dermatologie

G Reuter

Résumé. Tout acte de dermatologie chirurgicale nécessite une anesthésie. La méthode la plus utilisée est l’anesthésie locale ou locorégionale : les méthodes disponibles sont l’anesthésie de contact, l’infiltration périlésionnelle et l’anesthésie locorégionale. L’anesthésie de contact, l’infiltration périlésionnelle et l’anesthésie locorégionale pour les branches terminales du nerf trijumeau (face) et pour les doigts et les orteils sont réalisées par l’opérateur. Leur pratique nécessite une bonne connaissance de la pharmacologie des substances utilisées et de leurs effets secondaires. Les anesthésies des plexus nerveux sont du ressort d’un anesthésiste-réanimateur. Dans certains cas, d’autres techniques doivent ou peuvent être employées : anesthésie par intumescence, rachianesthésie, analgésie, anesthésie générale. L’anesthésie par le protoxyde d’azote, de connaissance fort ancienne, est peut-être une méthode appelée à se développer.

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Mots-clés : dermatologie chirurgicale, anesthésie locale, anesthésie locorégionale, anesthésie par intumescence, analgésie.

Introduction

Le but de l’anesthésie est d’éviter la douleur au cours d’une intervention chirurgicale. Les premières anesthésies ont été réalisées par Morton en 1846 avec de l’éther. En 1844, Colton et Wells démontrent l’activité analgésique du protoxyde d’azote et l’utilisent en dentisterie. Ces premières techniques anesthésiques s’apparentent aux anesthésies générales. En 1860, Niemann isole la cocaïne à partir de la feuille de coca et, en 1884, Freud et Koller l’utilisent comme anesthésiant local. En 1899, Bier applique l’anesthésie spinale à la cocaïne à la chirurgie. La procaïne est synthétisée en 1905 par Einhorn. La lignocaïne est synthétisée en 1943 par Löfgren et Lindquist, premier anesthésiant local efficace avec un minimum de toxicité. Les connaissances sur la pharmacologie des anesthésiants locaux se développent à partir de 1965 et de nouvelles molécules permettent d’étendre les possibilités de l’anesthésie locorégionale.

En dermatologie chirurgicale, tous les modes d’anesthésie peuvent être mis en œuvre, mais le plus souvent, il s’agit d’une anesthésie locale ou locorégionale administrée par l’opérateur. Il est donc essentiel que l’opérateur ait une bonne connaissance du mode d’action et de la toxicité des produits qu’il utilise et des limites dans lesquelles il peut prendre en charge lui-même l’anesthésie de son patient.

Le mode d’anesthésie choisi doit toujours tenir compte :

– de l’acte chirurgical à effectuer : sa durée, sa localisation anatomique ;

– du patient : son âge, son état général, les traitements en cours ;

: son âge, son état général, les traitements en cours ; Georges Reuter : Dermatologue, 12,

Georges Reuter : Dermatologue, 12, Allée de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France.

Tableau I. – Modes d’anesthésie utilisables.

   

Réalisable par

Type d’anesthésie

Remarque

l’opérateur

Contact

Anesthésie superficielle Peut être complétée par une autre méthode

Oui

Locale

 

Oui

Par intumescence

Indications particulières

Oui

Locorégionale

Utile pour la face et les extrémités

Oui pour les branches terminales de la face Pas dans les autres cas

Péridurale et

Indiquée pour des inter- ventions longues sur les membres inférieurs et le périnée

Non

rachianesthésie

Analgésie ou sédation

Risque de dépression res- piratoire

Oui en milieu hospitalier avec possibilité d’inter- vention rapide d’un réani- mateur

Anesthésie générale

 

Non

Anesthésie au protoxyde d’azote

Soumis à autorisation temporaire d’utilisation (ATU) Art L-601-2 du Code de santé publique

Non

– de l’environnement : cabinet, chirurgie ambulatoire en clinique, patient hospitalisé (tableau I).

Le patient doit être amplement informé sur le mode d’anesthésie choisi, la durée de cette anesthésie, les effets secondaires éventuels.

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Anesthésie locale

Techniques anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale

Dermatologie esthétique

Tableau II. – Pharmacodynamie des substances anesthésiques [18] .

L’anesthésie locale est largement utilisée en dermatologie chirurgicale [12] , surtout en infiltration cutanée directe, par contact et pour des blocs nerveux périphériques. Pour obtenir des anesthésies sur de plus grandes surfaces, la technique par intumescence est parfois utile. Ces types d’anesthésies sont habituellement réalisés par l’opérateur.

DÉFINITION ET PHARMACOLOGIE

Les anesthésiques locaux sont des substances qui bloquent de façon réversible la conduction nerveuse. Ils réalisent un bloc de l’influx nerveux en empêchant la dépolarisation de la membrane de la fibre nerveuse. Cet effet est lié à une modification de la perméabilité des membranes nerveuses aux ions Na + et K + , ions dont le transport actif est à l’origine du potentiel d’action des fibres nerveuses. D’un point de vue pratique, il faut noter que l’action bloquante des anesthésiques locaux ne se limite pas aux nerfs mais (pour peu que la concentration soit suffisante) touche toutes les structures excitables : muscles lisses des vaisseaux, myocarde, cellules des ganglions cérébraux. La structure chimique des anesthésiques locaux permet de distinguer deux grandes familles de substances :

– les esters, qui correspondent à la formule générale

CO O (CH 2 )n – N R2
CO
O (CH
2 )n – N
R2

R1

Appartiennent à cette famille, la cocaïne, la chlorprocaïne, la tétracaïne. Ces substances sont métabolisées par des enzymes plasmatiques et les métabolites excrétés par les urines. Les esters ne sont plus employés ;

– les amides, qui correspondent à la formule générale NH CO (CH 2 )n –
– les amides, qui correspondent à la formule générale
NH
CO
(CH
2 )n – N
R1

R2

Appartiennent à cette famille, la lidocaïne, la mépivacaïne, la prilocaïne, la bupivacaïne et l’étidocaïne. Ces substances sont métabolisées dans le foie par des enzymes microsomiales. Les anesthésiants locaux sont des bases faibles, partiellement ionisées. Le rapport de concentration entre les molécules ionisées et non ionisées dépend du pH du milieu. Les molécules non ionisées sont les seules qui sont transportées jusqu’à la fibre nerveuse à travers la myéline car seule cette forme est liposoluble. Ce sont les molécules qui sont ionisées qui induisent l’interruption de la conduction nerveuse ; cette forme de la molécule est hydrosoluble. Les molécules non ionisées sont lipophiles et donc transportées à travers la membrane cellulaire ; ensuite, en fonction du pH intracellulaire se crée un équilibre entre forme ionisée et non ionisée, la forme ionisée étant la forme active. Le rapport des concentrations entre forme ionisée et non ionisée dépend du pKa (constante propre à chaque molécule) et du pH du milieu. L’équilibre entre les deux formes est régi par l’équation :

pH = pKa + log (concentration forme libre/concentration de la forme ionisée).

R

R R N H R N H + R R Forme libre Forme ionisée
R
R
N H
R
N
H +
R
R
Forme libre
Forme ionisée

Quand le pH de la solution augmente, la concentration en forme ionisée s’élève. Le pKa de la plupart des anesthésiques locaux est compris entre 8 et 9.

PHARMACODYNAMIE ET ACTIVITÉ ANESTHÉSIQUE (tableau II) [9]

Puissance anesthésique

La puissance analgésique et la toxicité de ces substances sont rapportées par convention à la procaïne (qui n’est plus utilisée), mais

   

Puissance

 

Anesthésique

Toxicité

analgésique

Durée d’action

Procaïne

1

1

45-60 minutes

Lidocaïne

2

4

60 minutes-3 heures

Bupibacaïne

10

16

3-30 heures

Étidocaïne

10

16

2-18 heures

Mépicavaïne

2

4

1-6 heures

cette méthode permet de comparer les substances entre elles. La puissance anesthésique est corrélée à la lipophilie de la molécule. La classification est élaborée in vitro sur des nerfs isolés.

Latence d’action

Elle dépend des propriétés physicochimiques de chaque molécule ; elle est corrélée à la dose et à la concentration avec de très grandes variations individuelles.

Durée d’action

Elle varie en fonction de la molécule et de la voie d’administration (quasi immédiate en injection intradermique à 2 heures pour l’anesthésie de contact).

Facteurs modifiant l’activité anesthésique

– Dose : c’est la dose totale administrée qui conditionne la qualité et la durée de l’anesthésie plus que le volume ou la concentration.

– Adjuvants vasoconstricteurs : ils permettent une action prolongée

et une diminution de la résorption sanguine, et diminuent les concentrations plasmatiques donc les effets toxiques de surdosages

(effets portant essentiellement sur le système nerveux central).

– Modifications de pH de la solution : l’alcalinisation par adjonction

de bicarbonate de sodium diminue la douleur à l’injection due à

l’acidité du produit. L’acidité locale des tissus infectés diminue l’efficacité des anesthésiants locaux [21] .

PRODUITS DISPONIBLES

Anesthésie de contact :

– EMLAt crème et patch ; Xylocaïnet visqueuse.

Autres modes d’anesthésie :

produits disponibles en ville :

– lidocaïne : Xylocaïnet solution injectable : 0,5 %, 1 %, 2 % en flacon de 20 mL. Un flacon à 0,5 % contient 100 mg de lidocaïne, à 1 % : 200 mg ; à 2 % : 400 mg ;

– Xylocaïnet adrénaline solution injectable : 1 % et 2 % avec 100 ìg (0,1 mg) d’adrénaline par flacon ;

– Mésocaïnet : 0,5 % et 1 % en ampoules de verre de 5 mL, soit 25 mg et 50 mg par ampoule ;

– Lidocaïne Aguettantt : 0,5 %, 1 % et 2 % en flacons de 20 mL,

et ampoules de 5 mL pour la solution à 1 % ;

– Lidocaïne adrénaline Aguettantt avec 0,20 mg d’adrénaline

pour 20 mL à 1 % et 0,25 mg pour 20 mL à 2 %. Les produits

Aguettant ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ;

produits réservés à l’usage hospitalier :

– bupivacaïne : Marcaïnet solution injectable : 0,25 % et 0,50 % en flacons de 20 mL. Un flacon à 0,25 % contient 50 mg de bupivacaïne et un flacon à 0,50 % en contient 100 mg ;

– Marcaïnet adrénaline ; solution injectable : Marcaïnet à 0,5 % avec 0,1 mg d’adrénaline par flacon ;

– Bupivacaïne Aguettantt et Bupivacaïne adrénaline

Aguettantt avec des présentations et doses identiques à celles de la Marcaïnet ;

Dermatologie esthétique

Techniques anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale

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Tableau III. – Doses maximales admises [11] .

Produit

Adulte

Enfant

Lidocaïne

4,5 mg/kg

2,5 mg/kg

Lidocaïne + adrénaline

7,0 mg/kg

3,0 à 4,5 mg/kg

Bupivacaïne 0,5 %

175

mg

0

Bupivacaïne 0,5 % + adrénaline

250

mg

0

– Chlorhydrate de bupivacaïne Dakota Pharmt à 0,25 % et 0,5 % en flacons de 10 mL ;

– étidocaïne : Duranestt à 1 % et Duranesttadrénaline à 1 % avec 0,1 mg d’adrénaline par flacon de 20 mL ;

– mépivacaïne : Carbocaïnet à 1 % et 2 % en ampoules de 20 mL ;

– ropivacaïne : Naropeinet en ampoules à 2 mg, 7,5 mg et 10 mg/mL ;

produits réservés à l’usage dentaire :

– articaïne : Alphacaïne-SPt.

SÉCURITÉ D’UTILISATION

Deux éléments sont essentiels.

– Ne pas injecter en intravasculaire, d’où l’importance de l’aspiration avant injection.

– Ne pas dépasser les doses maximales admises (tableau III).

MÉTHODES D’ANESTHÉSIE LOCALE

Anesthésie de contact [5, 17]

L’anesthésiant est déposé sur la peau ou sur une muqueuse. Ce type d’anesthésie est utile pour des gestes très superficiels, l’action anesthésiante étant limitée à une profondeur n’excédant pas 1 mm. Sur les muqueuses, les solutions ou gels de lidocaïne sont efficaces et permettent ensuite de compléter l’anesthésie par injection. Sur la peau, le seul produit actif actuellement disponible est un mélange eutectique 1 de lidocaïne et de prilocaïne (EMLAt) dans une émulsion huile dans eau. La durée d’application dépend du site à anesthésier : 90 à 120 minutes sur la peau, 5 à 10 minutes sur les muqueuses. Les doses recommandées sont de1à2 mL/10 cm 2 de peau. Il faut tenir compte des quantités administrées par voie transcutanée si l’anesthésie est complétée par une injection d’anesthésiant dans le calcul de la dose totale administrée pour ne pas atteindre des doses toxiques. Le produit a des propriétés méthémoglobinisantes et est contre-indiqué chez des patients prenant de la dapsone, des sulfamides, du métoclopramide et chez le nourrisson en association avec le paracétamol [16] .

Anesthésie par infiltration locale [22]

C’est la technique le plus souvent utilisée en dermatologie chirurgicale. L’injection se fait lentement avec une aiguille fine de 30 G pour limiter la douleur à l’injection. L’injection se fait d’abord au niveau de la jonction dermohypodermique en circonscrivant la zone à anesthésier, puis plus profondément dans l’hypoderme en aspirant avant d’injecter pour éviter une injection intravasculaire. L’anesthésie peut être complétée par une injection intradermique. L’injection intradermique donne une anesthésie quasi immédiate, mais est douloureuse si l’anesthésie est débutée par elle.

(1) Un mélange eutectique est un mélange de deux substances cristallisées dont la mixture devient fluide à température ambiante.

L’anesthésie par infiltration a tendance à déformer les tissus ; il est donc utile de dessiner au crayon dermographique l’intervention projetée. Ce type d’anesthésie est habituellement réalisé avec de la lidocaïne à 1 % avec, en l’absence de contre-indication, une solution adrénalinée. L’adrénaline permet d’utiliser des quantités plus faibles

d’anesthésiants et diminue le saignement du champ opératoire.

L’hémostase doit être rigoureuse si l’adrénaline est utilisée car il y a

un risque de saignement secondaire. L’utilisation de préparations adrénalinées est théoriquement contre- indiquée aux extrémités, doigts et orteils. À ce niveau, il existe une riche vascularisation anastomotique, qui normalement n’expose pas au risque de nécrose ; néanmoins, chez un patient diabétique ou artéritique, un tel risque n’est pas exclu, en particulier aux orteils.

Particularités en fonction du site anatomique

Dans certaines localisations, la ponction transcutanée est douloureuse :

– extrémité des doigts ou des orteils ;

– pointe et aile du nez ainsi que la columelle ;

– lèvres ;

– régions palmoplantaires.

Pour les doigts, les orteils, le nez et les lèvres, une anesthésie par bloc de branche est préférable. Pour les régions palmoplantaires, une injection initiale profonde poussée très lentement permet de diminuer la douleur. Dans certains sites, l’anesthésie a la réputation d’être difficile à réaliser et est appréhendée par le patient :

– organes génitaux masculins et féminins ;

– région mamelonnaire.

Pour ces sites, une anesthésie de contact préalable supprime la douleur pour peu que l’injection soit faite lentement.

Anesthésie locorégionale [22]

L’anesthésie locorégionale consiste à injecter un anesthésiant local au voisinage d’un nerf, d’un plexus nerveux ou d’un ganglion nerveux pour obtenir une anesthésie dans la zone innervée par la structure nerveuse visée. Ce type d’anesthésie permet d’anesthésier des zones bien plus vastes que par infiltration tissulaire. Des quantités relativement faibles d’anesthésiant sont efficaces. L’anesthésie des grands plexus nerveux (cervical, brachial, sacré) ou des grands tronc nerveux des membres (bloc sciatique, bloc huméral) ou du ganglion de Gasser pour la V e paire crânienne, tout comme les anesthésies intraveineuses des membres sous garrot, sont des techniques qui ne sont accessibles qu’en bloc opératoire effectuées par un anesthésiste. Sont utiles pour le dermatologue :

– les anesthésies tronculaires des branches terminales de la V e paire de nerfs crâniens. Il s’agit des blocs des nerfs :

– sus-orbitaire ;

– sous-orbitaire ;

– mentonnier.

Ces blocs permettent de réaliser des anesthésies dans les territoires de la face. Leur réalisation est simple et connaît peu d’échecs.

– L’anesthésie tronculaire des nerfs digitaux ou des orteils peut être

réalisée par un opérateur entraîné, mais est de réalisation délicate et connaît des échecs dans un pourcentage non négligeable de cas.

– Pour la main, bloc au niveau du poignet :

– nerf médian ;

– nerf radial.

nerf ulnaire ;

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Dermatologie esthétique

1 2 3 4
1
2
3
4

1 Branches terminales du nerf triju-

meau. Innervation sensitive de la face. 1. Ganglion de Gasser ; 2. nerf frontal ; 3.

nerf sous-orbitaire ; 4. nerf mandibulaire.

V1 V2 V3
V1
V2
V3

2 Territoires sensitifs de la face.

– Pour le pied, bloc à la cheville :

– nerf tibial postérieur ;

– nerf saphène externe.

Anesthésies locorégionales de la face [10, 20]

Rappel anatomique

L’innervation sensitive de la face est assurée par le nerf trijumeau ou V e paire de nerfs crâniens. Les branches, au nombre de trois, sont issues du ganglion de Gasser (fig 1, 2).

– Le nerf ophtalmique : participe à l’innervation de la face par ses trois branches terminales :

– le nerf lacrymal pour l’innervation du tiers externe de la paupière supérieure et de l’angle externe de l’œil ;

– le nerf frontal qui pénètre dans la partie superficielle de la face par le foramen sus-orbitaire pour l’innervation du reste de la paupière supérieure, la région frontale et la région temporale ;

– le nerf nasal pour l’innervation de l’espace intersourcilier et le dos du nez.

– Le nerf maxillaire : il pénètre dans la face par le trou sous-

orbitaire et devient nerf sous-orbitaire, qui innerve la paupière

inférieure, la face latérale du nez et la lèvre supérieure.

– Le nerf mandibulaire, pénètre dans la face par le trou mentonnier

et innerve les téguments d’une partie des joues, de la lèvre inférieure et du menton.

Foramen sus-orbitaire, trou sous-orbitaire et trou mentonnier sont situés sur une droite passant par le centre de la pupille (fig 3).

Bloc dans le territoire du nerf ophtalmique

Bloc du nerf frontal : il émerge de l’orbite par le foramen sus- orbitaire palpé à 2 cm de la racine du nez, sur l’arcade sourcilière, et

à 2 cm de la racine du nez, sur l’arcade sourcilière, et 3 Points d’émergence des

3 Points d’émergence des

nerfs frontal, sous-orbitaire et mentonnier, alignés avec le centre de la pupille. 1. Trou sus-orbitaire ; 2. trou sous-orbitaire ; 3. trou mentonnier.

sus-orbitaire ; 2. trou sous-orbitaire ; 3. trou mentonnier. 4 Anesthésie tronculaire du nerf fron- tal.

4 Anesthésie tronculaire du nerf fron-

tal. 1. Nerf frontal externe ; 2. nerf frontal in- terne.

se divise en trois rameaux : frontal externe, frontal interne et supratrochléaire. Le foramen sus-orbitaire est inconstant, parfois remplacé par une simple encoche.

Le patient doit être couché à l’horizontale, la tête en position centrale, l’opérateur placé derrière la tête, regardant les pieds du patient. Le sourcil est récliné vers le bas.

L’aiguille de 30 G est enfoncée au niveau du foramen sus-orbitaire à l’aplomb de la pupille, centrée puis retirée de 1 mm pour ne pas cathétériser le foramen afin de ne pas léser le nerf ; 3 mL de lidocaïne à 1 % sont injectés pour le bloc du nerf frontal externe, puis l’aiguille est pivotée pour raser la table externe de l’os vers la racine du nez et une injection traçante est réalisée avec 2 mL de produit pour bloquer le nerf frontal interne (fig 4).

L’anesthésie intéresse le front et la région temporale.

Les incidents possibles sont rares : diffusion de l’anesthésiant vers le muscle releveur de la paupière supérieure, responsable d’une parésie transitoire ; lésion neuronale par compression en cas d’injection dans le canal.

Bloc dans le territoire du nerf maxillaire

Le nerf sous-orbitaire débouche dans la fosse canine par le trou sous- orbitaire localisé sous le rebord orbitaire inférieur à 2 cm en dehors de l’aile du nez.

Le trou sous-orbitaire est situé à l’aplomb de la pupille.

Deux voies d’abord sont possibles, transcutanée et orale.

– Voie transcutanée (fig 5, 6) : le point de ponction est à 0,5 cm en dessous du trou qui est facilement palpé et à 1 cm en dehors de l’aile du nez, aiguille de 30 G dirigée légèrement en haut et en dehors.

– Voie orale (fig 7) : le point de ponction est entre l’implantation de

la prémolaire et de la première molaire, dans le sillon gingivojugal, aiguille de 30 G enfoncée parallèle aux dents jusqu’au contact osseux et retirée de 1 mm.

Dermatologie esthétique

Techniques anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale

 

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Anesthésie tronculaire

  50-290-A-10 8 Anesthésie tronculaire du nerf mentonnier : voie percutanée. 1. Trou mentonnier. 9

du nerf mentonnier : voie

percutanée. 1. Trou mentonnier.

du nerf mentonnier : voie percutanée. 1. Trou mentonnier. 9 Anesthésie tronculaire du nerf mentonnier :

9 Anesthésie tronculaire du nerf mentonnier : point de poncture cutané (flèche).

Bloc du nerf mandibulaire : bloc du nerf mentonnier

Le nerf mentonnier sort de la mandibule par le trou mentonnier, repéré au niveau de l’apex de la première prémolaire. Deux voies d’abord sont possibles, transcutanée et orale.

– Voie transcutanée (fig 8, 9) : il faut se placer à la tête du patient et

faire face à ses pieds pour obtenir l’angle correct d’insertion de l’aiguille (30 G). Le trou mentonnier se trouve sur une droite alignée avec les trous sus-et sous-orbitaires. Le trou mentonnier étant repéré, l’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau, dirigée suivant un angle de 45° en dedans, en bas et en avant jusqu’au contact osseux, puis retirée de 1 mm.

– Voie orale (fig 10) : le point de ponction est dans le sillon

gingivolabial entre les implantations de la première et de la deuxième molaire. L’aiguille est enfoncée perpendiculairement

jusqu’au contact osseux et retirée de 1 mm. Territoire anesthésié : lèvre inférieure, menton. Incidents possibles : paresthésie par injection canalaire.

Bloc anesthésique des doigts et des orteils

Les doigts et les orteils sont innervés par quatre nerfs digitaux, deux dorsaux latéral et médial et deux nerfs palmaires ou plantaires latéral et médial. Pour réaliser un bloc, il faut anesthésier les quatre nerfs en injectant le produit dans la face dorsale et la face palmaire (fig 11). Les blocs nerveux qui viennent d’être décrits sont de réalisation facile ; ce sont les seuls à utiliser en pratique. Le produit utilisé est en général la lidocaïne à 1 %, parfois adrénalinée pour la face si l’opérateur a l’expérience de ces techniques et repère facilement et avec précision les points de ponction. Pour les opérateurs moins entraînés, le produit sans adrénaline diffusant plus, la réalisation du bloc en sera facilitée.

diffusant plus, la réalisation du bloc en sera facilitée. 5 Anesthésie tronculaire du nerf sous- orbitaire

5 Anesthésie tronculaire du nerf sous-

orbitaire (1).

5 Anesthésie tronculaire du nerf sous- orbitaire (1). 6 Point de puncture cutané (flèche) correspondant au

6 Point de puncture cutané (flèche) correspondant au trou sous-orbitaire (partie su-

périeure de la fosse canine).

sous-orbitaire (partie su- périeure de la fosse canine). 7 Anesthésie tronculaire du nerf sous-orbitaire : voie

7 Anesthésie tronculaire du nerf sous-orbitaire : voie orale.

Territoire anesthésié : lèvre supérieure, partie antérieure de la joue, aile du nez et paupière inférieure. Incidents possibles : ils sont rares. Dysesthésies liées à une injection intracanalaire, hématomes dus à une effraction de l’artère infraorbitaire, œdème palpébral ; beaucoup plus rarement, diplopie ou trouble visuel.

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Techniques anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale

Dermatologie esthétique

en dermatologie chirurgicale Dermatologie esthétique 10 Anesthésie tronculaire du nerf mentonnier : voie orale.

10 Anesthésie tronculaire du nerf mentonnier : voie orale.

10 Anesthésie tronculaire du nerf mentonnier : voie orale. 11 Anesthésie tronculaire des doigts. 1. Nerf

11 Anesthésie tronculaire

des doigts. 1. Nerf digital dorsal laté- ral ; 2. artère digitale laté- rale ; 3. nerf digital pal- maire latéral ; 4. nerf digital dorsal médial ; 5. nerf digi- tal palmaire médial.

Pour les doigts et les orteils, des produits non adrénalinés sont utilisés, lidocaïne à 1 % ou bupivacaïne à 0,5 %, ce dernier produit étant plus toxique, et pouvant donner une anesthésie motrice pour laquelle le patient doit être prévenu, mais avec une action plus prolongée que la lidocaïne, ce qui peut limiter la douleur au réveil. Les blocs de la main et du pied sont de réalisation plus délicate et sont sujets à des échecs bien plus fréquents que pour les techniques qui viennent d’être décrites. Leur utilisation n’est pas recommandée en pratique courante.

Temps de latence des anesthésies tronculaires

Le temps de latence pour la prise d’une anesthésie tronculaire est supérieur à celui d’une anesthésie par infiltration locale. Ce temps de latence est variable en fonction du site anatomique, de chaque individu, de la précision anatomique de l’injection. Il peut varier entre 2 et 15 minutes en moyenne.

Anesthésie par intumescence (2)

Cette technique a été utilisée à l’origine pour effectuer des liposuccions sans anesthésie générale ; elle a été développée en France par Namias, Letessier et Cartier. Cette technique anesthésique peut s’appliquer avec ou sans sédation associée à d’autres techniques opératoires comme les liftings de la

(2) Ce paragraphe est largement inspiré du texte de Namias aujourd’hui disparu, qui a été un des promoteurs et un précurseur de l’utilisation de cette technique.

face, la phlébectomie [4] , les dermabrasions du visage, la chirurgie de la calvitie, la prise de greffes de grande surface. L’anesthésie par intumescence consiste à injecter de grandes quantités de fluides anesthésiants très dilués avec de l’adrénaline également très diluée. Les solutions anesthésiantes sont injectées dans les tissus cibles, soit manuellement, soit à l’aide d’une pompe à l’aide de microcanules à bout mousse. Cette technique permet de dépasser les doses maximales prescrites pour les anesthésies classiques en les étendant jusqu’à 35 mg/kg de lidocaïne.

Préparations

Différentes préparations peuvent être utilisées :

– solution à 0,1 % de lidocaïne et à 1/1 000 000 d’épinéphrine :

– 1 000 mL de sérum salé à 9 % ;

– 50 mL de lidocaïne à 2 % ;

– 1 mL d’épinéphrine à 1/100 ;

– 12,5 mL de solution de bicarbonate de sodium à 8,4 % ;

– solution à 0,05 % de lidocaïne et à 1/1 000 000 d’épinéphrine :

– 1 000 mL de sérum salé à 9 % ;

– 50 mL de lidocaïne à 1 % ;

– 12,5 mL de solution de bicarbonate de sodium à 8,4 %.

– 1 mL d’épinéphrine à 1/100.

Inconvénients et incidents

Le principal inconvénient de la technique est la distorsion des tissus dont il faudra tenir compte lors de l’intervention. Des accidents mortels [14] ont été décrits pour des doses importantes injectées, certains opérateurs ayant préconisé des doses maximales de lidocaïne de 55 mg/kg ; l’analyse de ces accidents graves révélant des symptômes de surdosage avec un effet toxique sur le système nerveux central.

Douleur et injection des anesthésiants locaux [15]

L’injection d’anesthésiants locaux est douloureuse ; cette douleur est attribuée à l’acidité des solutions commerciales. Les solutions adrénalinées sont plus acides (pour la conservation de l’adrénaline) que les solutions non adrénalinées et par conséquent l’injection plus douloureuse. Le pH des solutions commerciales d’anesthésiant local peut être ramené à 7,3 par adjonction de bicarbonate de sodium (100 mEq/L) et l’injection d’une telle solution diminue la douleur à l’injection. La préparation se fait habituellement en extemporané. La douleur est également réduite par l’utilisation d’aiguilles de petite calibre (30 G) et par une injection lente. Anesthésies locales, locorégionales des branches sous-cutanées terminales de l’innervation sensitive de la face et anesthésie par intumescence sont des modes d’anesthésie administrés habituellement par l’opérateur. Les autres méthodes anesthésiques nécessitent la présence d’un anesthésiste et se font en principe au bloc opératoire.

Rachianesthésie et anesthésie péridurale [13]

Leur mise en œuvre se fait par un anesthésiste et nécessite une consultation préanesthésique. Le développement de l’hospitalisation de jour et de la chirurgie ambulatoire a largement contribué au développement de ces techniques. La rachianesthésie est particulièrement indiquée pour la chirurgie vulvaire, la chirurgie proctologique (hémorroïdes) et la chirurgie des membres inférieurs (stripping et éveinages).

Dermatologie esthétique

Techniques anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale

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L’anesthésie péridurale n’a pas d’indication dans le domaine de la dermatologie chirurgicale.

Sédation [7, 8]

DÉFINITION

Cette technique utilise des drogues identiques par leurs mécanismes à celles utilisées en anesthésie générale. La sédation se différencie de l’anesthésie générale par la conservation du réflexe respiratoire. La sédation est souvent utilisée en conjonction avec une anesthésie locale ou locorégionale. La sédation légère est un état minimal de dépression de la conscience où le patient respire spontanément et est capable de répondre de façon normale à des ordres verbaux. Cette technique peut s’avérer utile pour des interventions au laser comme le resurfaçage du visage ou des procédés chirurgicaux à visée esthétique, la pratique de certains lambeaux de recouvrement. À condition de bien sélectionner les patients, la sédation est une méthode d’analgésie très utile. Le dermatologue qui veut y recourir doit bien connaître les critères de sélection des patients qu’il adressera à l’anesthésiste ; il doit également avoir une connaissance des drogues utilisées et de leurs effets secondaires potentiels.

CRITÈRES DE SÉLECTION DES PATIENTS

Il est important de connaître les antécédents du patient, ses traitements actuels éventuels. Il est prudent de récuser les patients ayant des problèmes médicaux non encore entièrement évalués. Les patients sélectionnés devraient être de statut 1 ou 2 selon les critères de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) (tableau IV). En cas de procédure ambulatoire, ou d’hospitalisation de jour, le patient doit pouvoir joindre un des médecins de l’équipe rapidement pendant les premières 24 heures. Le patient doit être accompagné pour rejoindre son domicile, il ne doit pas conduire lui-même un véhicule.

Tableau IV. – Sélection des patients avant sédation selon les critères de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).

Statut ASA

Critères

1

État de santé normal

2

Maladie métabolique sans gravité ou organique bien compensée

3

Maladie métabolique mal équilibrée ou organique mal compensée

4

Maladie invalidante

5

Affection avec risque vital

PRODUITS UTILISÉS

Il faut disposer de produits analgésiants et de leurs antagonistes (tableau V).

EFFETS SECONDAIRES

– Risque de basculer vers un état d’anesthésie générale avec perte

de la conscience et arrêt respiratoire impliquant la mise en place

d’une respiration assistée.

– Nausées et vomissements pendant la période de réveil.

La sédation bien conduite est fort utile pour certains procédés de dermatologie chirurgicale. Les facteurs essentiels d’une bonne sécurité de la méthode sont une sélection rigoureuse des patients, une équipe bien entraînée à cette méthode et la possibilité de faire face rapidement aux complications dans des locaux adaptés. Cette technique d’analgésie peut être utilisée en association avec une anesthésie locale ou locorégionale.

Anesthésie générale

Elle est de moins en moins utilisée en dermatologie chirurgicale, sauf chez l’enfant où elle s’avère quelquefois nécessaire.

Anesthésie au protoxyde d’azote

C’est une méthode d’anesthésie fort ancienne qui a été appliquée à la dentisterie dès 1863. Les dentistes des États-Unis l’ont beaucoup utilisée et certains l’utilisent encore. Actuellement, c’est un mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote, commercialisé sous le nom de « MEOPA », qui est utilisé surtout par les services d’urgences. Du fait d’une utilisation détournée à visée de stupéfiant, il a en France, depuis le 30 mars 1998, le statut de médicament sans autorisation de mise sur le marché (AMM). Son utilisation est donc soumise à une procédure d’autorisation temporaire d’utilisation (ATU). Dans l’avenir, ce produit sera peut-être utilisé pour réaliser des interventions sous sédation. Le produit semble pouvoir être utilisé avec sécurité [1, 3] , en particulier chez l’enfant, avec peu d’effets secondaires [6, 19] .

Cas particulier de l’anesthésie chez l’enfant [2, 23]

Chez l’enfant, l’anesthésie topique ne pose pas de problèmes particuliers à condition de respecter les doses maximales admissibles et les contre-indications. Elle est souvent insuffisante pour réaliser le geste projeté.

Tableau V. – Produits sédatifs utilisés.

Classe thérapeutique

Dénomination commune internationale

Propriétés

 

Doses

Benzodiazépines

Midazolam

Excellent sédatif

IV

: 0,025 à 0,1 mg/kg

IM

: mêmes doses à administrer 20 à

30 minutes avant intervention

Antagonistes des benzodiazépines

Flumazénil

Suppression partielle ou totale de l’effet des benzodiazépines

IV

:

0,2 mg en

15 secondes, puis 0,1 mg à

répéter si nécessaire

Barbituriques

Thiopental

 

IV

: 3 à 5 mg/kg

 

Opiacés agonistes

Morphine

Analgésie postopératoire

IV

: 2 à 4 mg

 

Mépéridine

IV

: 0,5 à 1 mg/kg

Fentanyl

 

Opiacés antagonistes

Naloxone

Suppression de l’effet des opiacés agonistes

IV,

IM, SC : 0,4 à 2 mg

Hypnotiques sédatifs

Propofol

Action rapide

IV

: 2,5 à 10 mg

 

Anesthésiants généraux

Kétamine

Effets secondaires désagréables

IV

: 5 à 10 mg

 

IV : intraveineux ; IM : intramusculaire ; SC : sous-cutané.

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Techniques anesthésiques utilisées en dermatologie chirurgicale

Dermatologie esthétique

L’anesthésie locale par injection est tout à fait réalisable avec de la lidocaïne à 1 % adrénalinée. La dose maximale injectable avant l’âge de 12 ans est de 3 mg/kg ; après 12 ans, les doses sont identiques à celles de l’adulte. Chez les enfants de moins de 5 ans, l’anesthésie locale est d’utilisation difficile et il faut avoir recours à une anesthésie générale ; l’hospitalisation de jour est alors une bonne indication. L’anesthésie au protoxyde d’azote sous forme de MEOPA, si elle obtient une AMM, est parfaitement applicable chez l’enfant et pourra dans le futur constituer une alternative à l’anesthésie générale. Quand une anesthésie est projetée chez un enfant, quelle que soit la méthode utilisée, il est essentiel d’expliquer toute la procédure aux parents et à l’enfant lui-même avec un langage qui lui est accessible. Il faudra savoir susciter les questions de l’enfant s’il n’en pose pas spontanément. Pour une anesthésie locale, il est souhaitable d’autoriser la présence d’un des parents pendant l’intervention (il faut prendre le risque d’avoir à faire face à un malaise vagal du parent présent). Pour une anesthésie générale, l’utilisation de masques colorés et/ou parfumés aide à l’induction.

Il faut aussi autoriser l’enfant à emmener un nounours, une poupée ou son chiffon préféré en salle d’intervention et veiller, en cas d’anesthésie générale, à ce qu’il le retrouve dès le réveil.

Conclusion

Pour les actes de dermatologie chirurgicale, l’anesthésie est souvent pratiquée par l’opérateur. Il est essentiel qu’il connaisse parfaitement les produits utilisés, leurs effets secondaires et la manière d’y faire face. La formation continue dans ce domaine est fondamentale car les techniques de traitements des accidents évoluent rapidement. L’analgésie-sédation ne doit être pratiquée qu’en bloc opératoire avec, de préférence, la présence ou la possibilité d’intervention rapide d’un anesthésiste-réanimateur. L’utilisation du protoxyde d’azote, à condition qu’elle reçoive une AMM en bonne et due forme avec des indications précises, est une méthode d’avenir, en particulier pour les interventions chez l’enfant. En respectant des règles de sécurité simples et en disposant de locaux et de matériel adaptés, les actes de dermatologie chirurgicale sont pratiqués avec un minimum de complications.

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