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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-350-A-10

50-350-A-10

Traitement de lhyperhidrose
en dehors des antisudoraux
D Lambert

Rsum. Lionophorse permet le passage transcutan dlectrolytes. En prsence deau du robinet, elle
reprsente un traitement fiable de lhyperhidrose palmoplantaire idiopathique. Aprs un dbut laborieux,
cette technique fut amliore et scurise [36, 38, 39]. Dsormais, les appareils sont banaliss, quils soient
branchs sur le courant secteur, sur piles ou sur accumulateurs rechargeables. Classiquement, trois sances
de 20 minutes par semaine, durant 4 semaines, avec une intensit de 20 mA pour 50 V sont suffisantes. De
trs bons rsultats sont obtenus dans 85 % des hyperhidroses palmoplantaires de gravit moyenne. Les
problmes de scurit des appareils rsolus, les incidents restent exceptionnels et les traitements seffectuent
domicile. Certaines hyperhidroses svres non contrles par ionophorse, seront des indications de la
sympathectomie transthoracique endoscopique. La toxine botulique pourrait constituer une alternative dans
les annes venir.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : ionophorse, hyperhidrose palmoplantaire, sueur, sympathectomie, thoracique endoscopique,


toxine botulique.

Introduction
Lefficacit limite des antitranspirants dans lhyperhidrose
idiopathique a suscit la mise au point de techniques plus
performantes comme lionophorse et la sympathectomie
transthoracique.

transcutan dlectrolytes ! OMalley [27] amliorait la technique et


prcisait que la distribution des lectrolytes dans les tissus tait
proportionnelle lintensit du courant, la dure des sances et
la concentration en lectrolytes. Depuis, les indications se sont
multiplies.
APPLICATIONS THRAPEUTIQUES DE LIONOPHORSE

Ionophorse
DFINITION

Ionophorse, transport dions en grec, se dfinit comme la


migration dions dans un champ lectrique entre deux lectrodes
places dans une solution saline. Fonde sur le principe de
llectrolyse, elle rpond la loi dArrhenius : les ions mus par un
courant lectrique continu se dirigent vers llectrode de signe
oppos. Elle permet la pntration dions de sels solubles par voie
transcutane. Nombreux sont ses synonymes : ionothrapie,
ionthrapie, galvano-ionisation, mdication ionique, ionisation
mdicale. Les Anglo-Saxons parlent de iontophoresis.
HISTORIQUE

Un document de Turnell
datant de 1921 attribue Verati, en 1774,
la premire description de ce procd.
En 1900, le Franais Leduc [22] en dfinissait les lois et les modalits
dutilisation. Sa clbre exprience de lapins branchs en srie fit
cole. Ayant dpos de la strychnine ou du cyanure sur des
lectrodes de mme charge, il pouvait, en fonction du sens du
courant, soit tuer les animaux dans un tableau toxique
caractristique, soit les pargner. Belle preuve irrfutable du passage
[42]

Daniel Lambert : Professeur des Universits, praticien hospitalier, universit de Dijon, dpartement de
dermatologie, centre hospitalier universitaire Bocage sud, 2, boulevard du Marchal de-Lattre-de-Tassigny,
21034 Dijon cedex, France.

Sloan, en dermatologie [40], en recense un grand nombre. Citons


lionophorse la triamcinolone dans laphtose [23], au calcium dans
les myopathies [18], au salicylate de soude dans les verrues plantaires
[8, 9]
ou les verrues rebelles en mosaque [4], la mthylprednisolone
dans le lichen plan [7], ainsi que lutilisation de lionophorse dans
certaines anesthsies gingivales [7], ou comme alternative aux pricks
tests et intradermoractions [24] . En 1999, Schmidt [33] propose
lionophorse la trtinone dans les cicatrices atrophiques dacn.
LIONOPHORSE DANS LHYPERHIDROSE
IDIOPATHIQUE

En 1936, Ichihashi [17], le premier, proposait lionophorse dans


lhyperhidrose. Shelley [36], en 1948, recommandait leau du robinet
et notait un effet bnfique plus marqu lanode.
Boumann [2] proposait de placer les lectrodes dans des bacs spars,
faisant transiter le courant lectrique lintrieur du corps humain.
En 1968, Levit [25] codifiait la mthode dans lhyperhidrose
palmoplantaire. Shrivastava [38], en 1977, confirmait lefficacit et
lexcellente tolrance de leau du robinet comme solution.
MODALITS PRATIQUES

Appareillage
Le gnrateur de courant lectrique est conu selon les normes
europennes de scurit : 93/42/CEE, correspondant aux
dispositions de la loi du 18 janvier 1994 et du dcret 95-292 du 16
mars 1995.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lambert D. Traitement de lhyperhidrose en dehors des antisudoraux. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie
et Dermatologie esthtique, 50-350-A-10, 2000, 4 p.

Traitement de lhyperhidrose en dehors des antisudoraux

50-350-A-10

Dermatologie esthtique

Retirer tout objet mtallique conducteur : alliance, bague, montre,


bracelet, bijoux.
Ne jamais mettre la peau au contact dune lectrode.
Ne pas retirer la main du bac pendant le passage du courant.
Une dcharge lectrique dsagrable apparatrait.
Recouvrir les pertes de substance, plaie, fissure, crevasse, de
vaseline ou de crat de Galien, pour viter des douleurs locales.

Contre-indications

Pour des raisons mdicolgales, la prsence de mtal (prothse,


plaques, strilet mtallique) reste une contre-indication, de mme
que le port dun pacemaker, larythmie complte, la grossesse et les
troubles de la sensibilit cutane des zones traiter (hypoesthsie
ou anesthsie). La collaboration active du sujet est ncessaire au bon
droulement du traitement. Jeunes enfants et handicaps mentaux
ne peuvent en bnficier. Une alarme (sonnette) sera la disposition
du patient. Elle est incorpore sur certains appareils.

Appareil Idromed.

Conduite du traitement

Appareil Ionomat.

Les mains et les pieds placs dans les bacs sont recouverts deau du
robinet [ 1 9 , 2 5 ] . Le contact mis, lintensit est augmente
progressivement avec le potentiomtre de 0 10, puis de 10
20 mA [14]. En cas de dysesthsie, ne plus augmenter lintensit. Les
enfants acceptent rarement des intensits suprieures 13 mA, ce
qui est cause dchecs. En fin de sance, diminuer lintensit avant
de couper le courant. Les bacs sont nettoys avec des dsinfectants
habituels (eau de Javel dilue).

Dure et rythme des sances


Un potentiomtre permet de moduler lintensit de 0 20 mA. Les
deux bornes du gnrateur sont relies des lectrodes protges
pour viter un contact direct avec la peau. Le courant est transmis
au sujet par un milieu de conduction, leau du robinet contenue dans
des bacs spars. Une fois le circuit ferm, le mouvement des ions
pour se rendre dune lectrode lautre traverse le patient. La teneur
deau du robinet en Cl et Na+ est suffisante, ladjonction de sel
inutile. Linversion de polarit est manuelle ou automatique. Depuis
les annes 1980, de nombreux appareils ont t commercialiss
(Anidro, Drionic, Galva 102, Hidrex, I2m, Ionomatic). En 1999, en
France, deux marques ont obtenu un certificat de conformit selon
les nouvelles normes ; il sagit de Medicamat avec lappareil
Idromed (fig 1) et AED avec lappareil Ionomat (fig 2).

Modalits techniques
Lalimentation seffectue sur courant secteur, piles ou accumulateurs
rechargeables. Lutilisation du courant secteur est classique, les
appareils modernes fiables ntant pas plus dangereux quun fer
repasser, un rasoir lectrique ou un sche-cheveux condition de
les utiliser correctement.
Accumulateurs et piles ont meilleure presse mais le traitement est
plus onreux. Reinauer [31] a propos de remplacer le courant continu
par un courant alternatif de 4,3 kHz ou de 10 kHz. Pour une
efficacit identique, un meilleur confort, il supprime le risque de
choc lectrique [32].

Variations selon le site


Dans le traitement des paumes ou des plantes, les bacs ou les
compartiments tampons saturs deau [6] contiennent les lectrodes
avec un dispositif de protection : grille plastique ou de matire non
conductrice. Pour traiter les aisselles, Midtgaard [26] utilise une balle
de gaze de la taille dune balle de tennis enveloppe dune plaque
de plomb de 10 8 0,2 cm, elle-mme isole du patient par une
peau de chamois. Lensemble est maintenu dans le creux axillaire
par un adaptateur en caoutchouc.

Prcautions dutilisation
Outre les prcautions lmentaires lies lutilisation de tout
appareil lectrique, certaines rgles sont respecter.
2

Trois sances de 20 minutes par semaine pendant 3 4 semaines


permettent dobtenir une euhidrose satisfaisante [43]. Lentretien, avec
une sance hebdomadaire, simpose si on veut viter quen 1 mois
lhypersudation rapparaisse. Bonerandi [3] note, chez 36 sujets, 90 %
de rcidives en 3 5 semaines. Cette thrapeutique nest que
suspensive. Les rares succs dfinitifs sexpliquent par lassociation
de troubles psychiques prdominants.

Lieu de traitement
Dcouvrir un appareil ionophorse se fait dans un lieu mdicalis
(hpital, clinique, infirmerie librale) pour tester et apprcier
lefficacit du procd (cotation K3 en srie). Convaincus, les patients
peuvent acqurir lappareillage pour tre traits domicile [16].
EFFETS INDSIRABLES

Les incidents sont rares et discrets : prurit, rythme, sensation de


cuisson, dysesthsie (picotement, fourmillement, engourdissement),
rares hyperhidroses compensatrices temporaires. Lhyperhmie
cutane peut tre contrle par labsorption de 500 mg dacide
actylsalicylique [1]. Plus rare est lapparition deczma [3, 36], de
phlyctnes [43] , de sensations de brlures [15] ou de douleurs
musculaires. Les brlures lectriques restent exceptionnelles. Elles
sexpliquent par des contacts peau-lectrode, ou par un dfaut de
protection, avec apparition dun arc lectrique [20].
RSULTATS

Les rsultats sont bnfiques dans les hyperhidroses palmoplantaires


modres : 90 % pour Shrivastava chez 30 sujets [38], 100 % pour
Vayssariat chez 11 patients [43], 84 % pour Midtgaard chez
25 patients [26], 91 % pour Lambert chez 100 patients [21] et 92 % pour
Desnos chez 93 patients [3]. Pour des raisons pratiques, les rsultats
sur les aisselles sont moins bons (70 %) [15].
MCANISME DACTION

Thorie du bouchon
Shelley et Horvath, ds 1950, rendaient lafflux dlectrolytes
responsable dune irritation avec obstruction des ostiums
glandulaires : thorie du bouchon corn ostial, aujourdhui
conteste [36].

Traitement de lhyperhidrose en dehors des antisudoraux

Dermatologie esthtique

Thorie du gradient lectrique

RSULTATS

Un trouble fonctionnel transitoire rendrait les glandes sudoripares


insensibles aux stimulus pharmacologiques. Hzle [14], par une
injection intradermique de 0,1 mL de pilocarpine 0,1 %, ne peut
dclencher de scrtion sudorale si la paume a pralablement t
traite par ionophorse. Un blocage de la pompe sodium serait
responsable de linhibition de lexcrtion sudorale ou dun arrt de
la neurotransmission. De mme, Stolman, en 1987 [41], adopte la
thorie du gradient lectrique, une barrire physiologique lectrique
tant plus vraisemblable quun bouchon anatomique.
RECOMMANDATIONS PRATIQUES

[19]

Atteinte axillaire
Antitranspirants et ionophorse ont rduit le nombre dinterventions
chirurgicales sur les aisselles. Les formes svres avec hyperhidrose
palmaire bnficient de la sympathectomie transthoracique.

Atteintes palmaires
Lionophorse contrle les hyperhidroses moyennes [43, 44]. Les formes
graves sont confies aux chirurgiens thoraciques. Les injections de
toxine botulique donnent des rsultats transitoires.

Atteintes plantaires
Lionophorse amliore les formes mineures. Dans les formes
svres, la chirurgie sympathique lombaire reste interdite. Les
injections de toxines botuliques seraient efficaces.

Sympathectomie transthoracique
endoscopique
Les checs de lionophorse peuvent bnficier de la chirurgie
dexrse des ganglions thoraciques sympathiques.
PRINCIPE

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[5, 45]

Lhyperhidrose idiopathique localise est sous la dpendance des


fibres sympathiques cholinergiques. Les formes invalidantes
rsistant lionophorse vont bnficier dune sympathectomie
rgle. Lexrse des ganglions sympathiques T2, T3 et T4 supprime
lhyperhidrose palmaire isole. Dans les atteintes palmoplantaires,
elle est aussi partiellement efficace sur les plantes, de faon
imprvisible. Lexrse de T5 est bnfique dans latteinte axillaire
associe. La sympathectomie lombaire disproportionne par rapport
la gne initiale nest pas ralise.
TECHNIQUE

Sous anesthsie gnrale, une ventilation unipulmonaire par


intubation bronchique slective permet doprer successivement des
deux cts. Les abords classiques par thoracotomie ou cervicotomie
sont dfinitivement abandonns au profit de la voie endoscopique.
Deux orifices de moins de 7 mm permettent lintroduction du
matriel dinsufflation pleurale relay par la fibre optique connecte
une camra, et des instruments chirurgicaux. La simple
coagulation expose aux rcidives. Lexcision tronculaire du nerf
favorise les hypersudations compensatrices. Lexcision des branches
collatrales [10, 28] permettrait de les viter.

Sur latteinte palmaire, leffet est spectaculaire, avec 92 99 % de


succs [5, 10, 45] ; une deuxime intervention permet deffacer les rares
checs [10, 11]. Dans latteinte axillaire, la russite varie de 80 90 %.
Certains patients peuvent retourner chez eux le jour mme [29].
COMPLICATIONS

[30]

Par voie endoscopique, panchement pleural et pneumothorax sont


rares, facilement rduits par le drainage. La douleur postopratoire
classique des 3 premiers jours peut saccompagner dune sensation
doppression thoracique. Les algies dorsales rsiduelles durent
souvent 3 semaines. Deux effets secondaires sont bien prciser au
patient :
lapparition dune ptse de la paupire suprieure, signe de
Claude Bernard-Horner, due lirritation du ganglion stellaire,
sobserve dans 0,3 1 % des cas. Normalement transitoire, elle est
toujours impressionnante [5, 11] ;
lhypersudation compensatrice du tronc ou des membres
infrieurs [35] la chaleur sobserve une fois sur deux [5, 10, 11, 12, 13] et
gne 5 % des oprs. Les squelles esthtiques sont minimes.
Ainsi, cette technique efficace et sre doit-elle tre rserve aux
formes invalidantes. Son pourcentage dchecs est faible.
En 1999, C Nicolas et lquipe nancenne ont prsent une srie
originale de 77 femmes dont lhyperhidrose plantaire avait t traite
par sympathectomie endoscopique lombaire (SEL). En raison des
risques thoriques djaculation rtrograde, ce traitement nest pas
ralisable chez lhomme. Chez la femme, son efficacit est de 98,5 %
avec peu deffets secondaires. Lors dune clioscopie
rtropritonale, le sympathique lombaire est abord au bord mdial
du psoas et les troisime et quatrime ganglions lombaires sont
rsqus. Il sagit de la premire srie mondiale dhyperhidrose
plantaire traite par SEL avec des rsultats trs encourageants.

Alternative thrapeutique nouvelle

[34, 37]

Utilise depuis 1980 dans de multiples indications neurologiques et


ophtalmologiques, la toxine botulique bloque la libration
prsynaptique dactylcholine au niveau de la jonction
neuromusculaire des muscles stris do son intrt dans certaines
hyperhidroses. Ainsi des injections sous-cutanes de toxines
botuliques type A (BTX-A) rduisent la production de sueur lors
dhyperhidroses localises, de mme que de sueurs gustatives et
dans le syndrome de Ross. La dose optimale ncessaire pour les
paumes ou les aisselles est de lordre de 30 80 units de Botoxt.
Ds le troisime jour aprs linjection, une amlioration est note,
leffet maximal tant observ aprs une semaine. Il se maintient
ensuite entre 4 6 mois, ncessitant alors une nouvelle srie
dinjections. Des incidents sont possibles type de douleur
linjection (intrt dune anesthsie locale), de petits hmatomes avec
faiblesse passagre des muscles de la main. La femme en priode
dactivit gnitale doit recevoir une contraception efficace. Grossesse
et lactation reprsentent des contre-indications. Il sagit dun
traitement nouveau, simple, efficace (96 % defficacit) pouvant
reprsenter une bonne alternative pour les hyperhidroses plantaires
en particulier. Les injections sont rparties sur toute la surface
traiter (15 20 pour une paume).

Rfrences

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Traitement de lhyperhidrose en dehors des antisudoraux

Dermatologie esthtique

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