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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-390-A-12

50-390-A-12

Traitement des achromies par greffe


de mlanocytes cultivs
Y Gauthier

Rsum. Les progrs rcents raliss dans le domaine de la culture des cellules pigmentaires autologues
humaines ainsi que dans la reconstitution dpidermes quivalents ont fait envisager des applications en
thrapeutique. Cest ainsi que des greffes de mlanocytes cultivs et dpidermes quivalents comportant des
mlanocytes ont permis dobtenir la repigmentation dachromies de grande surface dorigines diverses. Bien
que spectaculaires, ces techniques sont encore exprimentales et ont t ralises sur un nombre restreint de
patients. Leur ralisation est longue, minutieuse, et ncessite lassistance dun laboratoire trs spcialis.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : greffes de mlanocytes, achromies, cultures de mlanocytes, vitiligo, hibaldisme.

Introduction
Des cultures pures de mlanocytes non tumoraux ont t obtenues
pour la premire fois en 1982 grce linhibition de la prolifration
des kratinocytes et des fibroblastes [5]. Dans un premier temps, ces
cultures ont t uniquement destines la recherche fondamentale :
tude de la prolifration et de la migration des mlanocytes, tude
de la rponse mlanocytaire aux ultraviolets (UV), aux hormones,
etc. cette poque, lutilisation en thrapeutique des mlanocytes
cultivs ntait pas pensable car les milieux de culture contenaient
des facteurs mitognes nocifs. Au fil des annes, les facteurs
mitognes artificiels ont t progressivement abandonns et
remplacs par des facteurs naturels ne prsentant pas a priori de
danger immdiat et ultrieur pour le patient greff. Durant cette
mme priode, les travaux de Green [9] ont rendu possible la
production intensive dpiderme quivalent htro- et autologue
pour le traitement des brls. Les premiers pidermes quivalents
ne possdant pas de mlanocytes ne prsentaient pas, par ce fait,
dintrt pour le traitement des achromies. La production des peaux
quivalentes comportant une double population, kratinocytaire et
mlanocytaire, est possible depuis 1992. Mais seuls quelques
laboratoires spcialiss sont capables de raliser des cultures
intensives de mlanocytes et de fournir des peaux quivalentes
comportant des mlanocytes pouvant tre utiliss des fins
thrapeutiques.

De la culture des mlanocytes


la reconstitution dpiderme
avec des mlanocytes
CULTURE DES MLANOCYTES

[11]

Les mlanocytes ne prolifrent pas aussi bien que les kratinocytes


dans les milieux de culture conventionnels. Lignorance de leurs
besoins mtaboliques a fait que la culture des mlanocytes a

Yvon Gauthier : Ancien chef de clinique, attach de consultation, , service de dermatologie, hpital SaintAndr, 1, rue Jean-Burgnet, 33000 Bordeaux, France.

longtemps t gne par des cellules plus nombreuses et se divisant


plus vite : les kratinocytes et les fibroblastes. En 1982, Eisinger et
Marko [5] ont mis au point une mthode permettant la culture pure
intensive de mlanocytes en prsence de phorbol ester et de toxine
cholrique. Le phorbol ester, sous la forme de PMA (phorbol-12myristate-13-acetate) ou de TPA (4-O-methy-12-tetradecanoyl-phorbol13-acetate), qui sont des promoteurs tumoraux, inhibe la croissance
kratinocytaire tout en favorisant lattachement et la prolifration
mlanocytaire. La toxine cholrique, outre son rle de mitogne
mlanocytaire, a un effet inhibiteur sur la croissance fibroblastique
en augmentant le taux dacide adnosine monophosphorique (AMP)
cyclique intracellulaire. Les mlanocytes cultivs sur ce milieu de
culture ont t utiliss uniquement pour des travaux de recherche.
De nombreuses variantes de ce systme ont t par la suite
proposes avec labandon progressif de lutilisation des mitognes
artificiels. Laddition dextrait pituitaire par Gilchrest [8] au milieu
MCDB153 destin la culture des kratinocytes a permis une
supplmentation en facteurs de croissance essentiels pour les
mlanocytes. Halaban [10, 11] a identifi un des facteurs essentiels des
extraits pituitaires comme tant le BFGF (basic fibroblast growth
factor) scrt dune manire naturelle par les kratinocytes.
Donatien et al [4] en 1993 ont mis au point une technique de cultures
de mlanocytes nutilisant pas de mitognes artificiels. Les produits
dorigine bovine ont par ailleurs t carts en raison de lpidmie
dencphalite spongiforme, si bien que les techniques actuelles de
culture de mlanocytes permettent dobtenir la croissance de cellules
dans des conditions relativement physiologiques compatibles avec
leur utilisation en thrapeutique.
RECONSTITUTION DPIDERME
AVEC DES MLANOCYTES

Dans un premier temps, des pidermes peu diffrencis ont t


reconstitus sur une lattice de collagne et en prsence de
mlanocytes cultivs, ce qui a permis De Luca et al [3] dtudier les
interactions entre les kratinocytes et les mlanocytes, ainsi que le
positionnement et la fonction des mlanocytes. La reconstitution
dpiderme avec mlanocytes sur dermes tus selon la technique de
Prunieras [19] a permis de faire de gros progrs. En effet, grce cette
technique, la diffrenciation pidermique est nettement meilleure,

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gauthier Y. Traitement des achromies par greffe de mlanocytes cultivs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie Dermatologie esthtique, 50-390-A-12, 2000, 4 p.

Traitement des achromies par greffe de mlanocytes cultivs

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A

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B

Dermatologie esthtique

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C

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D
E
Greffe de mlanocytes cultivs. Technique (avec lautorisation de Masson, Ann dermatol Vnrol 1995 ; 122 : 627-631).
A E. Prlvement au dermatome de fragments cutans au niveau de la zone donneuse fessire. Trypsinisation. Mise en culture 3 semaines. Dermabrasion de la zone achromique greffer. Greffe de mlanocytes cultivs sur zone achromique dermabrase.

les mlanocytes sont correctement positionns au niveau de la


jonction dermopidermique, ils sont dendritiques et fonctionnels.
Topol [20], Bessou et al [1] ont pu vrifier, sur ce type dpiderme
reconstruit, que le transfert des mlanosomes aux kratinocytes
seffectuait normalement aprs irradiation par les UVB. Lpiderme
ainsi reconstruit possde des qualits comparables celles dun
piderme de peau normale. Ceci a incit Falabella [7] greffer un
piderme quivalent reconstruit in vitro sur des macules
achromiques de vitiligo.

Techniques de greffes
GREFFES DE MLANOCYTES CULTIVS

[2, 12, 13, 15]

Technique (fig 1)
Zone donneuse
Les prlvements de peau de 5 6 cm2 sont raliss en utilisant un
dermatome au niveau de la rgion fessire. Ces fragments de peau
sont confis immdiatement un laboratoire spcialis en vue dune
culture des mlanocytes. Le patient est reconvoqu 3 semaines aprs
pour la ralisation de la greffe mlanocytaire.
Zone receveuse
ce niveau les mlanocytes cultivs doivent avoir accs directement
la couche basale pour pouvoir simplanter et tre intgrs
ultrieurement lpiderme noform. La dspidermisation de la
zone receveuse peut tre effectue selon trois modalits : par
dermabrasion, par laserabrasion, ou par induction de bulles.

Dermabrasion
Elle est habituellement ralise grce une anesthsie locale topique
(crme Emlat) qui est parfois insuffisante pour obtenir une analgsie
convenable. La profondeur de la dermabrasion est satisfaisante
lorsque lon observe un saignement en nappe. Aprs quelques
minutes de compression manuelle, lhmostase est ralise. Les
mlanocytes en suspension dans quelques millilitres de milieu de
culture (fig 2) sont rpandus doucement laide dune seringue la
surface de la zone dermabrase (700 1 000 cellules/mm2). On
applique immdiatement aprs un pansement semi-permable
humect avec du milieu de culture. Ce pansement est complt avec
un pansement compressif maintenu en place par des bandes
adhsives. Par la suite, le repos au lit est impratif durant 24 heures.
Le premier pansement est ralis au bout de 8 10 jours lorsque le
pansement semi-permable se dcolle spontanment.

Culture pure de mlanocytes avant greffe (clich aimablement fourni par MF Harmand et A Naji).

au cours de la dermabrasion. Sur la zone receveuse ainsi prpare,


les mlanocytes en suspension sont rpandus. La ralisation du
pansement ainsi que les suites sont similaires celles dcrites pour
la technique prcdente.

Induction de bulles
Linduction sur la zone dpigmente dun dcollement pidermique
par la cryothrapie doit tre pratique la veille de la greffe de
mlanocytes. On a avantage conserver le toit de la bulle qui va
faire office de pansement naturel durant 72 heures. Les mlanocytes
en suspension sont injects dans la bulle de proche en proche de
manire obtenir une rpartition homogne. Le patient doit rester
immobile durant 30 40 minutes, le temps que les mlanocytes
sattachent la zone dspidermise. Un pansement gras maintenu
par un pansement compressif est mis en place. Le sjour hospitalier
nest pas ncessaire. Les pansements sont renouvels toutes les
48 heures durant 15 jours. Par rapport aux techniques prcdentes,
ce procd de dspidermisation prsente des avantages. En effet, le
clivage dermopidermique est anatomique . Les mlanocytes
greffs sont immdiatement entours de facteurs de croissance et
peuvent simplanter et se multiplier rapidement comme dans une
bote de culture. Lorsque plusieurs sances de greffes de
mlanocytes cultivs sont ncessaires, il est possible de conserver
des mlanocytes dune fois lautre dans de lazote liquide [17].

Laserabrasion

Rsultats

Elle est ralise sous anesthsie topique locale. Ce type de


dspidermisation a pour avantage dviter le saignement rencontr

Olsson et Juhlin [16] ont rapport les rsultats des greffes de


mlanocytes cultivs quils ont pratiques chez 100 patients porteurs

Dermatologie esthtique

Traitement des achromies par greffe de mlanocytes cultivs

de vitiligo. La repigmentation a t totale dans 40 % des cas, partielle


dans 42 % des cas. La technique a chou dans 18 % des cas. Il na
jamais t observ de dpigmentation ni dincidents au niveau de la
zone donneuse. Au niveau de la zone greffe, un rythme surajout
la repigmentation peut persister pendant plusieurs mois avant de
sestomper. Les checs de la technique peuvent tre imputs
lvolutivit du processus dpigmentant, mais aussi une
dermabrasion trop superficielle. En effet, lapprciation du niveau
de la dermabrasion est trs approximatif. Sil persiste une couche
pidermique au-dessus de la jonction dermopidermique,
limplantation des mlanocytes ne pourra se faire et la greffe
chouera. Pour cette raison, nous prfrons utiliser le clivage
dermopidermique secondaire la cryothrapie. Par ce moyen, les
mlanocytes ont directement accs la jonction dermopidermique.

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Pibaldisme :
zone
achromique du genou et de
la face antrieure de la
jambe

GREFFES DPIDERME RECONSTITU


AVEC DES MLANOCYTES

Technique

[7, 20]

Zone donneuse
Le prlvement est ralis sous anesthsie locale au niveau de la
zone fessire. Les fragments cutans sont confis immdiatement au
laboratoire charg de la culture et de la reconstitution dpiderme.
En labsence dincidents, toujours possibles ds que lon aborde les
techniques de culture, lpiderme comportant des mlanocytes peut
tre utilis au bout de 3 semaines.

Repigmentation dune
surface de 300 cm2, 4 mois
aprs greffe de mlanocytes
cultivs sur zone achromique pralablement dermabrase.

Zone receveuse
La dspidermisation pralable de la zone dpigmente est ralise
24 48 heures avant la greffe par application dazote liquide. Le toit
de la bulle unique qui recouvre la zone dpigmente avant la mise
en place de la greffe pidermique est soigneusement dcoup. La
manipulation dpiderme de culture est toujours dlicate.
Lpiderme de culture est recueilli sur une compresse vaseline et
recoup en fonction de la taille de la zone greffer. Lpiderme
reconstitu est dpos sur la zone dpigmente dspidermise. Par
la suite, un pansement occlusif complt dun pansement compressif
est mis en place pour assurer un contact intime entre le greffon et la
zone receveuse. Une immobilisation dune dure de 24 heures est
ncessaire. Le pansement est refait au bout de 8 jours et maintenu
pendant 15 jours. La repigmentation peut tre dcele ds le 20e jour,
aprs examen en lumire de Wood, et est visible au bout de 1 mois.

Rsultats
Les publications ont port sur un petit nombre de patients porteurs
de vitiligo. Il na pas t signal dincidents au niveau de la zone
donneuse. Au niveau de la zone receveuse, les repigmentations ne
sont pas toujours totales. La mise en place de lpiderme de culture
est longue, dlicate et minutieuse. Le rsultat cosmtique semble
satisfaisant.

Indications
Elles sont similaires celles des simples transplantations
mlanocytaires cellulaires ou tissulaires. Ces techniques trs
exprimentales ont pour objectif de permettre la repigmentation de
surfaces achromiques de grande surface 300 500 cm2.

La greffe dpiderme reconstitu au niveau de zones dermabrases


du dos des mains donne dans limmdiat dexcellents rsultats mais
il est encore trop tt pour juger de lvolution long terme de ces
zones greffes.
PIBALDISME

Cest une bonne indication car les zones dpigmentes sont stables
et couvrent une surface importante (fig 3, 4).

VITILIGO

ACHROMIES SECONDAIRES

Le vitiligo segmentaire de grande surface demeure une excellente


indication. En revanche, les taches de vitiligo gnralis doivent tre
stables depuis au moins 2 ans avant denvisager un tel traitement.

Dans un cas non publi, nous avons obtenu un bon rsultat aprs
greffe de mlanocytes cultivs sur des cicatrices achromiques de
brlure du visage.
3

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Traitement des achromies par greffe de mlanocytes cultivs

En pratique
Les techniques utilisant des mlanocytes cultivs ou des pidermes
reconstitus avec mlanocytes pour repigmenter des zones
achromiques semblent en thorie trs judicieuses. Cependant,
quelques difficults ont fait faire marche arrire certains auteurs
promoteurs de ces techniques. En effet, la culture intensive de
mlanocytes vise thrapeutique, et encore plus la production
dpiderme reconstitu, ncessitent laide de laboratoires spcialiss
trs peu nombreux lchelon europen. La phase chirurgicale de la
greffe est longue, minutieuse. Il en est de mme de la surveillance
postopratoire.

Dermatologie esthtique

Sur le plan de lthique, la greffe de mlanocytes cultivs a pu faire


lobjet de critiques [6] en raison de la prsence dans les milieux de
culture de stimulants de la prolifration mlanocytaire. En rponse
ces critiques, Olsson [6] a prcis que le seul stimulant utilis tait
le BFGF, qui existe ltat naturel au niveau de la peau o il est
scrt par les kratinocytes et ne prsente pas de nocivit.
Au total, il est encore trop tt pour dire si ces techniques encore
exprimentales ont un rel avenir. Leur ralisation ncessite
lassistance de laboratoires trs entrans. Il faut souligner par
ailleurs que ce type de traitement est trs dispendieux en temps
pour le ou les praticiens et ventuellement en argent pour le patient.

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