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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-390-A-10

50-390-A-10

Traitement des achromies


par transplantation de mlanocytes
Y Gauthier

Rsum. La rparation chirurgicale dune achromie permanente conscutive la disparition ou labsence


des mlanocytes pidermiques peut tre ralise de diffrentes manires. En effet, les mlanocytes qui
proviennent dune zone pigmente peuvent tre apports au niveau dune tache dpigmente selon deux
modalits : soit aprs transplantation de peau totale ou dun piderme pigment (minigreffes, greffes
ultraminces, greffes de toits de bulles ), soit aprs transplantation dune suspension cellulaire
(kratinocytes et mlanocytes). Le choix de la technique doit tenir compte de lorigine de la dpigmentation,
de son volutivit, de son tendue et du mode dexercice du praticien.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : mlanocytes, transplantation, vitiligo, pibaldisme, achromies secondaires.

Introduction
Les mlanocytes sont en place ds la 11e semaine de vie intrautrine au niveau de la couche basale de lpiderme et de la paroi
des follicules pileux. Ils drivent de prcurseurs (mlanoblastes) qui
ont migr de la crte neurale vers la peau. Lunit de mlanisation
de Fitzpatrick (1 mlanocyte/36 kratinocytes) associe deux types
cellulaires ayant un potentiel mitotique bien diffrent. Le potentiel
mitotique lev des kratinocytes facilite le renouvellement
pidermique, ainsi que la cicatrisation dune ventuelle perte de
substance. Les drivs de la crte neurale (mlanocytes et neurones)
se multiplient peu. La reconstitution de la population mlanocytaire
pidermique est toujours problmatique aprs une destruction
massive et, dans certains cas, peut ne pas seffectuer du tout. On
comprend alors pourquoi certaines dpigmentations persistent
indfiniment. Un phnomne de compensation fonctionne malgr
tout dans certains cas et des changes peuvent se faire entre le
rservoir folliculaire et le rservoir pidermique. Les mlanocytes
du rservoir folliculaire vont ainsi migrer et venir recoloniser un
piderme priv de cellules pigmentaires. Cette repigmentation peut
seffectuer spontanment ou bien tre dclenche par une
photothrapie qui ralise une stimulation de la multiplication et de
la migration des mlanocytes folliculaires. En cas dchec de ce
processus et en cas de persistance de la dpigmentation, une
transplantation mlanocytaire peut tre envisage. Dune manire
schmatique, on peut distinguer deux types de techniques de
greffes :
greffe de peau totale ou dpiderme, qui va cder dune manire
centrifuge des mlanocytes aprs implantation dans la zone
dpigmente : greffe tissulaire ;
greffe de mlanocytes isols provenant dune simple
trypsinisation dun piderme pigment : greffe cellulaire.

Greffes tissulaires
Spencer et Tolmach [23] ont t les premiers, en 1952, raliser avec
succs, chez un mme patient, la transplantation au niveau dune
zone achromique de mlanocytes provenant dune zone
normalement pigmente. Depuis, de nombreuses variantes
techniques que nous allons passer en revue ont t publies.
GREFFES DE PEAU TOTALE PRLEVE AU PUNCH :
MINIGREFFES

Technique (fig 1)

[4, 5, 8, 10, 15, 21, 22]

Ce traitement sinspire de celui pratiqu au niveau du cuir chevelu


pour la correction de lalopcie androgntique par minigreffes.
Au niveau de la zone donneuse
Une anesthsie locale permet de prlever sans douleur au punch de
trs nombreux fragments de peau totale, au niveau de la cuisse ou
de la zone fessire, choisie habituellement comme zone donneuse.
Les punchs utiliss actuellement ont un diamtre de plus en plus
petit (1,5 2 mm). Aprs les prlvements, lhmostase est
facilement obtenue, ainsi que la cicatrisation, avec un pansement
compressif.
Au niveau de la zone receveuse
Les minigreffons sont implants dans des puits pralablement
pratiqus tous les 4 5 mm au niveau de la zone dpigmente. Un
pansement simple permet dobtenir une cicatrisation rapide au bout
de 8 10 jours. Un traitement complmentaire par photothrapie ou
hliothrapie est en gnral ncessaire pour obtenir la coalescence
des zones pigmentes et une repigmentation totale de la zone
achromique. Lextension pigmentaire partir des minigreffes est
faible et nexcde pas 2 3 mm, ce qui oblige prlever de trs
nombreux minigreffons au niveau de la zone donneuse.

Rsultats
Yvon Gauthier : Attach de consultation, consultation des troubles de la pigmentation, dermatologie,
hpital St-Andr, 1, rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux, France.

Cette technique est efficace pour obtenir la repigmentation dune


surface achromique de 100 150 cm 2 sigeant au niveau des

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gauthier Y. Traitement des achromies par transplantation de mlanocytes. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-390-A-10, 2000, 6 p.

Traitement des achromies par transplantation de mlanocytes

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Dermatologie esthtique

A1
A1

A2

B2

*
C
membres. Elle ne doit pas tre utilise au niveau du visage car
laspect de pavage inesthtique de la zone greffe est invitable.
De plus, il a t observ, dans 40 % des cas, des cicatrices au niveau
de la zone donneuse [18].
GREFFE DPIDERME DE TOITS DE BULLES
[17, 24, 25, 26]

Au niveau de la zone donneuse


Une succion exerce localement au niveau de la peau induit la
formation dune bulle et permet de sparer lpiderme du derme
sans endommager les mlanocytes. Les bulles peuvent tre induites
de deux manires diffrentes :
en milieu hospitalier : un appareil branch sur le vide permet
dobtenir, au niveau dune cupule applique sur la peau, une
pression ngative de 200 mmHg. Cette dpression locale entrane la
formation de bulles dans un dlai de 3 4 heures ;
au cabinet : pour les praticiens qui ne disposent pas dun tel
appareillage, il est possible dobtenir une dpression locale
gnratrice de bulles grce une technique astucieuse [26]. Lembout
dune seringue en plastique de 20 mL est pralablement dcoup, et
lorifice cylindrique de la seringue est directement appliqu sur la
peau. La succion est cre en exerant une traction sur le piston de
la seringue. Cette traction est maintenue durant 2 heures en
bloquant la course du piston de la seringue avec une cale. La qualit
des bulles est comparable celle obtenue avec la technique
prcdente. Lpiderme du toit des bulles est soigneusement
dcoup avec des ciseaux iridectomie en fin de sance avant dtre
greff.
2

B2

*
B

*
B

1 Greffe de peau totale (daprs Ann Dermatol Vnrol 1995 ; 122 : 627-631, avec lautorisation de Masson).
A. Prlvement au punch en zone pigmente (A1) et zone achromique (A2).
B. Implantation dune minigreffe de la zone
donneuse (B1) en zone achromique (B2).
C. Prolifration mlanocytaire centrifuge
partir de la minigreffe.

Technique (fig 2)

*
A

*
A

B1

B1

A2

C1

C2

*
C

Transfert de toit de bulles totale (daprs Ann Dermatol Vnrol 1995 ; 122 :
627-631, avec lautorisation de Masson).
A. Induction de bulles de succion sur zone donneuse (A1) et zone achromique (A2).
B. Dcoupage du toit des bulles en B1 et B2, transfert du toit B1 pigment en zone
B2 achromique.
C. Cicatrisation de la zone donneuse (C1). Incorporation de lpiderme pigment
en zone achromique avec prolifration mlanocytaire centrifuge (C2).

Au niveau de la zone receveuse


La dspidermisation qui ncessite une anesthsie locale est induite
le plus souvent ce niveau en utilisant soit la cryothrapie, soit la
succion. Les toits de bulles prlevs au niveau de la zone donneuse
sont appliqus soigneusement au niveau de la zone dpigmente
pralablement dspidermise. Les greffons peuvent tre maintenus
en place au niveau des zones mobiles (mains, pieds) grce des
sutures. La cicatrisation est obtenue dans un dlai de 8 10 jours,
tant au niveau de la zone donneuse que de la zone receveuse.

Rsultats
Cette technique est efficace et convient pour des surfaces ne
dpassant pas 200 cm2. Les greffons pidermiques doivent tre
appliqus dune manire trs jointive. En effet, la repigmentation
des surfaces dpigmentes persistant entre les zones greffes est
parfois difficile obtenir avec une photothrapie complmentaire.
Lventualit de cicatrices hypertrophiques au niveau de la zone
donneuse a t signale dans 25 % des cas [17].
GREFFES ULTRAMINCES DE PEAU

Technique

[2, 3, 16, 19]

Il sagit dune amlioration de la technique de greffe de Thiersch.


Au niveau de la zone donneuse
En milieu hospitalier, des greffons ultraminces de peau sont prlevs
avec un dermatome lectrique ou pneumatique. Ces greffons ont
une paisseur de 0,1 mm et comportent de lpiderme et du derme
superficiel. La surface prleve correspond approximativement la

Dermatologie esthtique

Traitement des achromies par transplantation de mlanocytes

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zone dpigmente couvrir. Un pansement gras est mis en place


aussitt aprs le prlvement. La cicatrisation est obtenue au bout
de 10 12 jours.
Au niveau de la zone receveuse
La zone dpigmente est pralablement dermabrase. La greffe
ultramince est applique sur la zone ainsi dspidermise. Le
pansement de greffe trs minutieux doit permettre dviter la
dessiccation du greffon, ainsi que son dtachement. Un sjour
hospitalier est souhaitable. Limmobilisation durant 8 jours avec une
attelle des zones greffes des mains et des pieds est ncessaire selon
Kahn [16] pour obtenir de bons rsultats ce niveau. Le pansement
est enlev au bout de 8 jours.

A1
B1

Rsultats
Cette technique chirurgicale assez complexe permet dobtenir assez
rapidement des rsultats satisfaisants au niveau de la zone
receveuse. En revanche, au niveau de la zone donneuse, il existe un
risque de cicatrice hypertrophique et ventuellement dpigmente
dans le cas dun traitement de vitiligo. Des grains de milium sont
observs au niveau de la zone greffe dans 13 % des cas [17].

B2

A2

Greffes cellulaires
Lobjectif principal de ces techniques est dviter le risque dune
cicatrice hypertrophique et dpigmente au niveau de la zone
donneuse et daccrotre lefficacit de la greffe grce lutilisation de
mlanocytes isols.

A3
TECHNIQUE PERSONNELLE (fig 3)

B3

[11, 13]

Les mlanocytes non cultivs proviennent dune simple dissociation


par la trypsine dun piderme pigment. La greffe mlanocytaire
seffectue en deux temps, sur une priode de 48 heures.

Premier jour
Zone donneuse
Le cuir chevelu est choisi comme zone donneuse car on ne provoque
pas de cicatrice rsiduelle ; il ny a pas ncessit de pansement et la
densit mlanocytaire est satisfaisante (1 500 mlanocytes/m2 en
moyenne). Le prlvement superficiel est ralis sous anesthsie
locale avec un petit dermatome au niveau de la zone occipitale. Les
fragments cutans sont immdiatement introduits dans un flacon
strile contenant de la trypsine 0,25 %, et placs au rfrigrateur
4 C durant 18 heures.

Greffe de mlanocytes non cultivs totale (daprs Ann Dermatol Vnrol


1995 ; 122 : 627-631, avec lautorisation de Masson).
Premier jour. Prlvement avec dermatome au niveau de la zone donneuse de fragments
cutans superficiels (A1). Induction avec azote liquide de bulles sur zone achromique
greffer (B1).
Deuxime jour. Dissociation dermopidermique, prparation de la suspension cellulaire (kratinocytes + mlanocytes) (A2). Injection de la suspension cellulaire dans les
bulles (B2).
Rsultats. Au 40e jour (A3), taches pigmentes avec tendance la coalescence au niveau des zones greffes. Au 90e jour (B3), repigmentation de la lsion aprs coalescence
des zones greffes

Zone receveuse
Au niveau de la zone achromique greffer, on pratique avec un
appareil de cryothrapie des applications dazote liquide des
points trs rapprochs (distants au maximum de 0,5 0,8 cm). De
cette manire, on dispose le lendemain, soit dune bulle unique
recouvrant la zone dpigmente, soit de multiples bulles trs
rapproches. Un pansement gras est mis en place jusquau
lendemain.

Deuxime jour
Il est consacr la prparation de la suspension cellulaire et la
greffe cellulaire. La suspension cellulaire est ralise 15 20 min
avant la greffe, aprs dissociation dermopidermique avec des
pinces fines. Les mlanocytes et les kratinocytes provenant de la
trypsinisation de lpiderme sont mis en suspension (fig 4) dans
quelques centimtres cubes dune solution nutritive (acides amins
et vitamines) utilise au cours des cultures. Aprs avoir vid le
contenu des bulles, on pratique avec une seringue insuline dans
chaque bulle plusieurs injections de 0,1 mL tous les 5 mm. Le patient
doit rester immobile durant 30 min. Par la suite, un pansement gras

Suspension cellulaire mixte comprenant des kratinocytes et des mlanocytes


avant transplantation.

est mis en place. Il est renouvel toutes les 48 heures durant 8


10 jours. Une bauche de repigmentation est observable au bout de
1 mois 1,5 mois au niveau de la zone greffe. Pour obtenir une
bonne coalescence, il est parfois ncessaire de recourir une
hliothrapie complmentaire.
3

Traitement des achromies par transplantation de mlanocytes

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TECHNIQUE OLSSON-JUHLIN

Dermatologie esthtique

[20]

Vitiligo segmentaire du
visage.

Quelques modifications ont t apportes la technique prcdente,


le principe restant le mme.
Au niveau de la zone donneuse
Le prlvement est ralis sous anesthsie locale au niveau de la
rgion fessire avec un dermatome.
Prparation de la suspension cellulaire
Les fragments pidermiques sont mis incuber dans une solution
de trypsine 0,25 % durant 1 heure, 37 C, puis rincs dans une
solution dinhibiteur de trypsine. Aprs dissociation dermopidermique, la suspension cellulaire obtenue est centrifuge. Avant
dtre injects, les mlanocytes et kratinocytes pidermiques sont
mis en suspension dans quelques centimtres cubes de milieu de
culture DM EM/F12 additionn avec des antibiotiques et un facteur
de croissance le basic fibroblast growth factor.
Zone receveuse

Vitiligo segmentaire
4 mois aprs transplantation cellulaire selon technique personnelle.

La zone receveuse est dspidermise par une dermabrasion ralise


sous anesthsie locale topique (crme Emlat). La suspension
cellulaire est rpandue doucement sur la zone dermabrase laide
de seringues insuline. Les cellules sont alors recouvertes avec un
film de collagne et un pansement humide. Le patient doit rester
immobile en milieu hospitalier durant 5 heures. Les premiers
pansements sont effectus au bout de 8 jours.
RSULTATS

Les deux techniques ont la mme efficacit et permettent dobtenir


la repigmentation de zones achromiques dont la surface ne dpasse
pas 200 cm2. Il na pas t observ dincidents au niveau de la zone
donneuse. Au niveau de la zone greffe, une hyperpigmentation
transitoire de type inflammatoire peut persister durant plusieurs
mois avant de sestomper. Le principe des deux techniques est le
mme : permettre lincorporation au niveau de lpiderme
dpigment de mlanocytes provenant dune simple trypsinisation
de lpiderme de la zone donneuse. En revanche, le droulement de
lacte chirurgical, la trypsinisation, ainsi que le mode de
transplantation cellulaire, sont diffrents.

Indications
Toutes les zones achromiques dpourvues de mlanocytes dont la
surface est modre devraient pouvoir bnficier thoriquement
dune transplantation mlanocytaire. Dans la pratique, ce nest pas
aussi simple et il faut tenir compte du processus qui a abouti
labsence ou la disparition des mlanocytes de lpiderme.
VITILIGO

Cest une dpigmentation acquise dont la pathognie est encore


mystrieuse et qui touche 1 % de la population. Au cours de
lvolution du vitiligo, les mlanocytes des rservoirs pidermiques
et ventuellement folliculaires sont progressivement dtruits. Sous
le terme de vitiligo, on regroupe deux entits qui sont bien
diffrentes sur les plans clinique et volutif : le vitiligo segmentaire
et le vitiligo gnralis.

Vitiligo segmentaire (fig 5)


Caractres cliniques
Le vitiligo segmentaire est unilatral et asymtrique. Il touche plus
frquemment les enfants que les adultes. La dpigmentation stend
progressivement ou rapidement au niveau dune zone segmentaire
qui a pu tre assimile un dermatome, puis sarrte. Les
mlanocytes des rservoirs pidermiques mais aussi folliculaires
4

sont dtruits comme en tmoigne la leucotrichie frquemment


observe sur les zones dpigmentes. Le vitiligo segmentaire est trs
rarement associ chez un mme patient au vitiligo gnralis. Il ne
rpond pas habituellement aux thrapeutiques mdicales
(photothrapie et corticothrapie) et les cas de repigmentation
spontane sont rares. Le phnomne de Koebner est absent au
niveau du dermatome considr.
Transplantation mlanocytaire (fig 6)
Le vitiligo segmentaire est la meilleure indication dune greffe
mlanocytaire car la dpigmentation est stable. Une fois la
repigmentation totale obtenue, le risque de dpigmentation
secondaire est pratiquement nul. Si la surface dpigmente dpasse
les 200 cm2, on peut raliser plusieurs sances de transplantation de
mlanocytes non cultivs ou prfrer lutilisation de mlanocytes
cultivs ou de greffes ultraminces. Lorsque le vitiligo segmentaire
touche un enfant, il est souhaitable dattendre ladolescence avant
de raliser ce traitement. Au niveau des paupires, des muqueuses
labiales et gnitales, la prudence simpose et bon nombre dauteurs
prfrent sabstenir.

Vitiligo gnralis : vitiligo vulgaris


Caractres cliniques
La dpigmentation est maculaire bilatrale et frquemment
symtrique, atteignant au dbut en priorit les extrmits et le
visage. Lvolution est capricieuse et imprvisible, et la rpartition
des macules varie bien souvent dun individu un autre. Le
phnomne de Koebner est facilement retrouv dans la gense dun
bon nombre de macules dpigmentes [12] . La destruction des
mlanocytes affecte aussi bien les rservoirs pidermiques que
folliculaires.

Traitement des achromies par transplantation de mlanocytes

Dermatologie esthtique
Transplantation mlanocytaire

Lvolution imprvisible du vitiligo gnralis dont la pathognie


demeure encore mystrieuse doit inciter la prudence. Plusieurs
conditions sont requises avant denvisager une transplantation :
chec des traitements mdicaux (photothrapie) aprs une priode
dau moins 1 an ;
stabilit du vitiligo depuis au moins 2 ans, vrifie au besoin par
des photographies ;
possibilit dattnuation ou dviction des stimulations
mcaniques de forte intensit (frictions ou pressions) au niveau de
la tache susceptible dtre greffe ;
macules dpigmentes ne dpassant pas 200 cm2 ;
test pralable avec minigreffe (facultatif) prconis par Falabella.
Si ces conditions sont remplies, la transplantation mlanocytaire a
de bonnes chances de russir. Cependant, il existe un risque de
dpigmentation secondaire partiel ou total de la zone greffe dans
25 % des cas dans les mois ou annes qui suivent. Ces
dpigmentations secondaires peuvent tre attribues la persistance
au niveau de la zone greffe de facteurs gnrateurs de phnomne
de Koebner (frictions nergiques, pressions continues) [12, 14], mais
aussi lvolutivit propre du vitiligo.
PIBALDISME

Caractres cliniques
Le pibaldisme est une hypomlanose transmise sur le mode
autosomique dominant et caractrise par la prsence, ds la
naissance, de macules dpigmentes du tronc, des membres avec
une mche blanche frontale. La rpartition des taches nest pas
franchement symtrique. Il semble que lanomalie rsulte dune
mutation sur le gne C Kit qui contrle la migration des mlanocytes
partir de la crte neurale.
Transplantation mlanocytaire
Le pibaldisme est une bonne indication pour la transplantation
mlanocytaire, car la dpigmentation est stable et il ny a pas de
risque de dpigmentation secondaire. La repigmentation des lsions
achromiques en gnral trs tendues ncessite la mise en uvre de
techniques ralisables uniquement en milieu chirurgical (greffes
ultraminces ou greffes de mlanocytes cultivs).

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ACHROMIES SECONDAIRES

Caractres cliniques
Les mlanocytes de la couche basale de lpiderme et des rservoirs
folliculaires peuvent tre dtruits, soit dune manire accidentelle
(brlures, traumatisme), soit au dcours dune affection
dermatologique dpigmentante (lupus discode, halo nvus, etc),
mais aussi parfois la suite dun traitement vise esthtique. Une
dermabrasion ou une laserbrasion trop profonde, un peeling au
phnol, une cryothrapie peuvent induire des achromies
permanentes.
Transplantation mlanocytaire
Elle permet dobtenir une repigmentation valable de ce type
dachromie. La migration mlanocytaire en zone cicatricielle est
parfois plus difficile quen peau achromique non lse. Lutilisation
des greffes cellulaires semble prfrable celle des greffes tissulaires.

Ralisation pratique
par le dermatologue
Comme nous venons de le voir, les chances de succs dune
transplantation mlanocytaire dpendent dune part de la bonne
excution de la technique, mais aussi du bon choix de lindication.
Raliser un geste chirurgical sur une macule dpigmente de vitiligo
gnralis mrite rflexion. Le choix de la technique de
transplantation doit tre guid par le mode dexercice du praticien :
au cabinet ou en milieu hospitalier.
La technique de minigreffe et ventuellement le transfert de toit de
bulles (induites avec une seringue) sont ralisables au cabinet. Un
bon entranement la prparation et la manipulation dune
suspension cellulaire est ncessaire avant denvisager avec des
chances de succs la pratique de greffes cellulaires. Les greffes
dpiderme ultraminces ne sont praticables quen milieu hospitalier.
La dure ncessaire la ralisation dune transplantation
mlanocytaire est longue (1 4 heures). Le droulement de lacte
chirurgical seffectue dans une mme journe, ou bien peut tre
chelonn sur 2 jours. Il nexiste pas actuellement de cotation pour
les greffes mlanocytaires la nomenclature des actes
dermatologiques.

Rfrences

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Traitement des achromies par transplantation de mlanocytes

Dermatologie esthtique

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